תוצאת חיפוש

גדי סגל¹, ניקי ליברמן², שמואל קלנג², נאוה זיגלמן-דניאלי³, ענת בית-אור³, ברוך קליין⁴, ליאור שושן-גוטמן⁵

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, ³מכבי שירותי בריאות, ⁴מרכז רפואי מאיר, שירותי בריאות כללית, ⁵אונקוטסט – טבע, אדבנטסט

מחבר מכותב:

גדי סגל

מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, איכילוב, תל אביב

דוא"ל: [email protected]

הצהרת ניגוד עניינים: ד"ר גדי סגל הוא המנהל הרפואי של חברת מדידקטיק בע"מ, המעניקה שירותי ייעוץ לחברת טבע ובכלל זה גם ליחידת הדיאגנוסטיקה אונקוטסט-אדבנטסט טבע.

רקע: מוטציות משפעלות באונקוגן K-RAS ניתנות לאיתור בשיעור גבוה מכלל השאתות האקראיות (Sporadic tumors) של הכרכשת. קיום המוטציות הללו מאפשר לתא הממאיר להתרבות באופן שאינו תלוי בגירוי חיצוני, על ידי גורמי גדילה המשפעלים קולטנים ממברניים. לכן, תרופות ביולוגיות כדוגמת Cetuximab, המנטרלות את פעילות הקולטן הממברני של גורם הגדילה האפידרמי EGFR אינן יעילות כאשר קיימת מוטציה משפעלת של האונקוגן K-RAS.

מטרות: כימות ואפיון המוטציות המשפעלות של האונקוגן K-RAS במדגם גדול של דגימות רקמה שנלקחו משאתות אקראיות בכרכשת בקרב אוכלוסיית ישראל.  

שיטות: ניתוח תוצאות השימוש בערכה לזיהוי ישיר של מוטציות ידועות מראש באונקוגן K-RAS ב-419 דגימות רקמה שהועברו ליחידת האבחון של טבע ישראל, אונקוטסט-אדבנטסט, במהלך השנים 2009-2007.

תוצאות: שימוש בערכת בדיקה ישירה למוטציות ידועות (Therascreen: K-ras Mutation Kit) העלה שיעור כולל של 44.8% מוטציות בשאתות אקראיות של הכרכשת באוכלוסיית ישראל. מרבית המוטציות הללו (82.4%) ממוקמות בקודון 12 ומיעוטן בקודון 13. תוצאות אלה מצויות במיתאם עם פרסומים מסדרות מודרניות באוכלוסיות ממדינות שונות.

מנאר שחאדה-חטיב^1,*, נועה וינשטיין¹, רפאל כראל¹

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

*עבודה זו מושתת על עבודת המסטר, בבית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

מחבר מכותב:

רפאל כראל

בית הספר לבריאות הציבור

אוניברסיטת חיפה

טלפון: 04-8288636

פקס: 04-8288637

דוא"ל: [email protected]:

רקע תלונות נשימתיות מסוג גנחת (Asthma) אינן נדירות בקרב עובדים החשופים לאבק קמח במהלך עבודתם. שיעור ניכר מהתלונות הנשימתיות שמקורן בתנאי העבודה אינן מאובחנות, והדבר מביא לאי זיהוין כפגיעות בעבודה על כל המשתמע מכך.

מטרות: לנסות ולקבוע מהו שיעור התלונות הנשימתיות בקרב עובדי מאפיות מסורתיות (מאפיות לפיתות) במגזר הערבי, ולבחון את הקשר שלהן עם חשיפה לאבק קמח במהלך העבודה.

שיטות: נערך מחקר חתך שבו נבדקו התלונות הנדונות באמצעות שאלון יעודי, בקרב 111 עובדי מאפיות מתוך כ-20 מאפיות ביישובים ערביים בגליל.

תוצאות: הממצאים העיקריים היו שכל העובדים במאפיה המסורתית חשופים לאבק קמח, רובם צעירים יחסית ומעל 50% מהם מעשנים. כמחצית מהעובדים מתלוננים על הפרעות נשימתיות (יותר במעשנים). כשני שלישים מהלוקים בהפרעות נשימתיות חוששים שתלונותיהם קשורות עם חשיפות לאבק קמח. נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין תלונות נשימתיות לבין גיל (או ותק בעבודה), עישון וחשש מנזקי בריאות הקיימים בעיסוק זה. העישון מהווה גורם מערפל עיקרי המקשה על אישוש הקשרים בין הפרעות אלה לבין גורם תעסוקתי.

מסקנות: יש מקום לערוך ניטור סביבתי (חשיפה לאבק קמח) וביולוגי (תפקודי ריאה והערכה קלינית) למגזר עובדים זה, שכיום אינו נמצא במערך פיקוח רפואי-תקופתי, מאחר שאין תקנה מחייבת בנדון (לגבי כלל העובדים במאפיות בישראל).

ענת גוז-מרק¹, נועם זביט^2,5, יורם רוזנבך^2,5, שרה מורגנשטרן⁴, דנה רזניק^2,3, קרן דוידסון^2,3, רענן שמיר^2,5, גילת לבני^1,5

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ³היחידה לתזונה ודיאטה - מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁴המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין-קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: דלקת ושט אאוזינופילית היא מחלה דלקתית ששכיחותה נמצאת במגמת עלייה. במחלה זו, רירית הוושט מוסננת על ידי אאוזינופילים. התסמינים האופייניים הם קשיים בבליעה, תסמינים דמויי החזר קיבה-ושט, ובפעוטות גם הפרעה בשגשוג. אנדוסקופיה ובדיקה פתולוגית נדרשות לאבחנה. הפתוגנזה מוסברת בחלקה מנטייה לאלרגיה ולתופעות של רגישות-יתר, ולכן הטיפול כולל לרוב הימנעות מאלרגנים בתזונה וסטרואידים מקומיים או מערכתיים.

מטרות: סיכום הניסיון במרכז שלישוני לרפואת ילדים עם ילדים ומתבגרים שאובחנו כלוקים בדלקת ושט אאוזינופילית, במטרה לדווח על התבטאות המחלה ודרכי הטיפול בה, ולסייע בהעלאת המודעות למחלה בקרב ציבור הרופאים.

שיטות: מחקר תיאורי-רטרוספקטיבי, שבו נסרקו תיקי החולים שטופלו במוסדנו בחמש השנים האחרונות ואובחנו כלוקים בדלקת ושט אאוזינופילית. נאספו פרטים דמוגרפיים, מידע אודות תלונות החולים, בדיקות מעבדה ובדיקות עזר, ותיאור ממצאים אנדוסקופיים והיסטופתולוגיים. בנוסף, רוכזו נתונים אודות הטיפול התרופתי והתזונתי שהותאם לחולים, והתגובות לטיפול.

תוצאות: אובחנו 15 ילדים ומתבגרים עם דלקת ושט אאוזינופילית. הגיל הממוצע בעת האבחון היה תשע שנים (טווח 16-0.7 שנים), והתלונה הנפוצה (60%) הייתה קשיי בליעה. ברוב החולים (9/12) הייתה עדות לאלרגיה לרכיבי תזונה. מרבית החולים טופלו בסטרואידים מקומיים. הטיפול התזונתי כלל הוצאת רכיבים אלרגניים מהתזונה, ולעיתים הצריך טיפול בלעדי בתרכיבי מזון אלמנטליים. תגובות טובות נצפו ברוב החולים שטופלו בסטרואידים (8/11). טרם הצטברו מספיק נתונים בנוגע לתגובה לטיפול תזונתי לאורך זמן.

מסקנות: דלקת ושט אאוזינופילית גורמת לקשיים באכילה, להפרעה משמעותית באיכות חייהם של ילדים ומתבגרים, ולעיתים אף להפרעה בשגשוג. רמת חשד גבוהה היא אבן הבסיס לקביעת אבחנה מוקדמת וטיפול. חובה להפנות לגסטרואנטרולוג ולבצע ביופסיות מהוושט. קיים קשר עם אלרגיה לרכיבי תזונה, ותגובה טובה לטיפול בסטרואידים. שילוב הטיפול עם שינויים תזונתיים נראה מבטיח, אך דרוש מחקר נוסף לבחינת תוצאות ארוכות-טווח.

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

היוג'ניקה התפתחה בשלהי המאה ה-19 במיוחד באנגליה, ומבשרה היה פרנסיס גלטון. עיקרה בניסיון של 'הדרוויניזם החברתי' להשוות בין ההתפתחות החברתית-אנתרופולוגית להתפתחות הביולוגית על פי דרווין, שגרסה כי 'מלחמת הקיום' בטבע גורמת לתהליך של 'בררה טבעית' והישארות 'המחוננים ביותר'. היוג'ניקה טענה שגם בחברה האנושית יש פרטים וגזעים. מנגנון זה מופר בשל פעילות החסד המגנה על החלשים, ולכן פרטים לא מתאימים מתרבים וגורמים להחלשת המין האנושי. לכן יש לנקוט באמצעים של 'ברירה מלאכותית', כדי לאזן את ההשפעה השלילית של היעלמות 'הבררה הטבעית'. תורת גלטון הכתה גלים, ו'חברות יוג'ניות' קמו במדינות רבות כדי לקדם  מדיניות של השבחת הגזע (הלבן) על ידי פיקוח על הילודה: קידום לידות של 'מתאימים' ומניעת לידות של 'לא מתאימים' על ידי חקיקת חוקי נישואין, עיקורים ואף השמדה פיזית כהמתות חסד.

העיקור היה שיטה מועדפת. עד 1935 היו חוקי עיקור במדינות רבות באירופה, אמריקה ואסיה. בשוודיה בוצעו 62,000 עיקורים, ובארה"ב חוקקו חוקי עיקור ב-27 מדינות ועוקרו למעלה מ-64,000 בני אדם.

התפישות היוג'ניות הקצינו בגרמניה. הנאצים ראו בארים גזע עליון שיש לדאוג להתרבותו, תוך מניעת התרבותם של גזעים נחותים על ידי הפסקת לידות, עיקור או השמדה. בשנת 1933 אושר 'החוק למניעת צאצאים לחולים במחלות תורשתיות' והוקמו 'בתי דין לבריאות תורשתית' שהוסמכו להורות על עיקור.

פותחו שיטות שונות לעיקור: תחילה עיקרו וסירסו בניתוחים, אשר גרמו לסיבוכים קשים ולשיעור תמותה גבוה. בחיפוש אחר שיטות המוניות ומהירות הציע בראק להשתמש בקרני רנטגן בהקרנה ישירה של אברי הרבייה. שיטה זו נוסתה על ידי שומאן בבלוק 10 באושוויץ על כ-1,000 בני אדם, עם סיבוכים של כוויות, צפקת (Peritonitis), אלח דם (Sepsis) ומוות. בהמשך הציע בראק לנקוט בשיטת הונאה שנקראה 'שיטת האשנב'. המועמדים לעיקור נקראו למלא טפסים, ובעומדם ליד הדלפק היו מקרינים את אברי הרבייה שלהם ללא ידיעתם. שיטה אחרת פותחה על ידי קלאוברג – שעיקרה החדרת חומרים מעכלים לחלל הרחם והרס הרירית במלואה. נעשה גם ניסיון בתמציות הצמחCaladium Singuinum  שבמינונים גבוהים גורם לעקרות. הניסוי הופסק, בעיקר בשל קושי לגדלו או לייבאו.

נעמי ווין-רביב¹, רחל דקל², מיכה ברחנא^1,3, שי לין^1,4, ליטל קינן-בוקר^1,5 

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה, ²בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת בר אילן, ³רישום הסרטן הלאומי, משרד הבריאות, ⁴היחידה לאפידמיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

רקע: הקשר בין חסך קלורי לסרטן השד נחקר בעיקר בקרב אוכלוסיות לא יהודיות באירופה, שנחשפו לדרגות שונות של חסך קלורי במהלך מלחמת העולם השנייה (להלן מלה"ע ה-2). הערכת החשיפה לרעב של יהודים במהלך מלה"ע ה-2 מורכבת ביותר, הן מבחינת הזמן שחלף והן מבחינת משך החשיפה ושונותה.

מטרות: לבחון מדדים ייעודיים חדשים לאומדן החשיפה לחסך קלורי, המותאמים לאוכלוסייה היהודית ששהתה באירופה בזמן המלחמה, ולבדוק את ישימותם בקרב שורדות שואה המתגוררות בישראל.

שיטות: אוכלוסיית המחקר התבססה על מדגם נוחות של שורדות שואה ילידות 1945-1926, חולות ושאינן חולות בסרטן השד, המתגוררות בישראל. איסוף החולות היה פרוספקטיבי, במסגרת המרכז הרפואי רמב"ם בחיפה. איסוף קבוצת הבקרה התנהל במקביל בקהילה. הנכללות במחקר הוחתמו על טופס הסכמה מדעת וענו בראיון פנים-אל-פנים על שאלון שכלל התייחסות למשתנים דמוגרפיים, מילדותיים ואחרים וכן לחשיפה לרעב במהלך מלה"ע ה-2. לכל נכללת במחקר חושב מדד חשיפה פרטני לרעב שהתבסס על מקומות השהות במהלך המלחמה. כמו כן, הוערכו תסמיני הרעב במהלך התקופה הרלבנטית, ונבדק הדיווח הסובייקטיבי לגבי תחושת הרעב, גובה ומשקל בתחילת המלחמה ובסיומה.

תוצאות: מדד החשיפה האישי לרעב היה גבוה (ושיקף חשיפה גבוהה יותר) בקרב קבוצת המחקר לעומת הבקרה (ציון ממוצע של 141.06 לעומת 130.07, בהתאמה). אותה מגמה נצפתה לגבי ממוצע תסמיני הרעב (ציון ממוצע של 4.89 בחולות לעומת 3.56 בבקרה) ובדירוג הדיווח הסובייקטיבי של תחושת רעב (2.75 לעומת 2.40, בהתאמה). ממצאים אלו לא היו מובהקים סטטיסטית. בשל חוסר בנתונים לא נותחו הדיווחים שנגעו לגובה ולמשקל.

מסקנות: כלי המחקר הייעודיים להערכת חשיפה לרעב במהלך מלה"ע ה-2 נמצאו מתאימים להערכת הבדלים בין קבוצת מחקר לקבוצת בקרה במחקר המשך.
 

אורי ניצן¹, שאולי לב-רן^1,2, שמואל פניג^1,2

¹המרכז לבריאות הנפש שלוותה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

התנאים שבהם ניתן להעניק טיפול רפואי לאדם ללא הסכמתו, מוסדרים בחוק טיפול בחולי נפש התשנ"א-1991 ובחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996. הניסיון הקליני מלמד, שהחוק אינו נותן מענה מיטבי כאשר מטופל מתנגד באופן פעיל לקבלת טיפול חירום בבית חולים כללי. לא אחת הרופא עומד נבוך מול המטופל ו/או בני משפחתו, מבלי שיוכל ליישם באופן מושכל את החוק, או לחלופין, ליישם את החוק ברמה הקונקרטית.

במאמר זה אנו סוקרים את מערך החוקים שלפיו פועלים הרופאים בכלל ופסיכיאטרים בפרט, בבואם להחליט על טיפול בחולה בניגוד לרצונו במתאר של בית חולים כללי. נתאר מקרה קליני המעלה שאלות מהותיות באשר לחוק הקיים, ונדון בו ובמקרים מורכבים אחרים שבהם נשקל מתן טיפול בכפייה לאדם שאינו לוקה 'במחלת נפש'. כמו כן, נציע דרכים לייעל את ההתמודדות עם מצבים מורכבים אלה – הן במישור העבודה הקלינית והן במישור המשפטי.

¹היחידה לניתוחי כבד, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²יחידת ההשתלות, החטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: ניתוח עקב גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM - Colorectal Liver Metastases), מהווה כיום את ההוריה הנפוצה ביותר לניתוחי כבד ונחשב לטיפול הבחירה (Standard of care). התפתחות טכנולוגיית הדימות והאמצעים לטיפול בהרס מקומי (טה"מ),  (LAT – Local Ablative Therapy) באמצעות גלי רדיו (RFA – Radio-Frequency Ablation), או באמצעות גלי מיקרו( Microwave ablation), מאפשרת לכאורה חלופה ראויה לא ניתוחית. טכניקות אלה אכן מיושמות בשכיחות עולה ללא תשתית המבוססת על ראיות.

שיטה: סקירה שיטתית וביקורתית של הספרות הזמינה והמעודכנת בנושא, דירוג הרפואה מבוססת-הראיות (EBM – Evidence Based  Medicine), ודיון בגורמים המשפיעים על המגמה לאימוץ טה"מ כקו טיפול ראשוני ב-CRLM, חרף היעדר גיבוי מדעי כמקובל.

תוצאות: לא נמצאה סקירה שיטתית ברמה גבוהה של השוואה איכותית, 1a. נמצאה עבודה מבוקרת אקראית אחת ברמה 1b (RCT-Randomized control study) עם ליקויים משמעותיים. שלושה 'מחקרי קבוצה' ברמה 2b (Cohort studies) הכוללים ניסיון לתיאום בקבוצות ההשוואה (Risk adjustment), מצביעים על יתרון ניכר ובולט לכריתה על פני טה"מ, גם בהיבט שליטה מקומית וגם בהישרדות לטווח הארוך.

סקירה בודדת ברמה 3a, מצביעה על אפשרות להשגת שליטה מקומית בטה"מ דומה לזו המושגת בכריתה, בנגעים עד שלושה ס"מ, באמצעות טה"מ המבוצע בניתוח, אך התוצאות ארוכות הטווח נחותות משמעותית ונובעות בחלקן מתמהיל חולים שונה. סדרות ברמה 3b ו-4 מצביעות על מגמות שונות וסותרות, המקשות על הסקת מסקנות.

מסקנות: היישום הגדל והולך של טה"מ לצורך גרורות בכבד שמקורן בכרכשת ובחלחולת (CRLM), מבוסס על ראיות ברמה 4 או 5 ('ניסיון אישי', 'עיקרון פיסיולוגי'), ולפיכך אינו מהווה תחליף ראוי לכריתה, שהיא שיטת 'טיפול הבחירה'. 

אילת הלוי, שרה קיויתי, הדסה גולדברג-שטרן,  אבינועם שופר

המחלקה לנוירולוגיה של הילד, בית חולים שניידר לילדים, פתח תקווה

תסמונת West, שדווחה על ידי West בבנו שלו בשנת 1841, מוגדרת כשלישייה של פרכוסים מיוקלוניים שנקראים עוויתות בגיל הינקות (Infantile spasms – IS), ממצאים אלקטרוגרפיים אופייניים הנקראים 'היפסאריתמיה', ועצירת התפתחות פסיכו-מוטורית ופיגור שכלי. הסימנים כה אופייניים, שניתן היה לחשוב שהתסמונת נגרמת על ידי מנגנון מסוים אחד, אך למעשה קיימת הטרוגניות רבה של גורמים לתסמונת, המלצות למספר טיפולים שונים ופרוגנוזה לא אחידה. תסמונת West הוכרה רשמית כתסמונת פרכוסית של גיל הינקות (ILAE Task Force, 1989). עוויתות בגיל הינקות (Infantile spasms) הם תסמונת הכפיון (האפילפטית) השכיחה ביותר בגיל הינקות – כ-50% מכלל אירועי הכפיון בגילים חודש עד שנה. היארעות  התסמונת היא 1:3200-3500 לידות חי.

למרות שההגדרה ברורה ומוחלטת, השונות הרבה של הגורמים לתסמונת, של ההסתמנות הקלינית ושל הממצאים האלקטרואנצפלוגרפיים, מקשה על קביעת המלצות ברורות לטיפול ולקביעת מתודולוגיה למחקרים. מטרתנו בסקירה זו היא להציג בפני הקורא מהי מודיפייד-היפסאריתמיה, מהם הגורמים ומהי הפרוגנוזה בעוויתות תסמיניות בגיל הינקות, ולהדגיש את חשיבות הזיהוי המוקדם של היפסאריתמיה מסוג זה לפי התקדמות הממצאים באא"ג.

¹היחידה לקרישת הדם, בית החולים רמב"ם, חיפה, ²המרפאה לקרישת הדם ולהמטולוגית ילדים, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הריון הוא מצב של קרישיות יתר נרכשת. קיים קשר בין סיבוכי הריון שונים לתרומבופיליה. בין הסיבוכים ניתן למנות: קדם עווית הריון (Preeclampsia), מות עובר ברחם, עיכוב בגדילה תוך רחמית והיפרדות שלייה.

במאמרנו זה מוצגת עבודה מקורית של שיטת ניקוד, לדירוג חומרת הסיכון לסיבוכי הריון בנשים עם תרומבופיליה, מובא הבסיס הביולוגי והאפידמיולוגי לקשר בין סיבוכי הריון ותרומבופיליה, ומוצגת דרך הטיפול האפשרית. 

לבסוף, לצורך הדגמה, נידונה פרשת חולה שלקתה בתרומבופיליה משולבת – גנטית ונרכשת, ומתוארים סיבוכי הריון חמורים שהובילו למצב מילדותי חמור.

השירות לאי ספיקת לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

אי ספיקת לב סופנית היא מצב קיצוני, המתאפיין בהחמרה בלתי הפיכה של המחלה ובהיעדר שיפור בתפקודו של החולה למרות נקיטת כל אמצעי הטיפול המקובלים. השיפור באמצעי הטיפול הביא לירידה ניכרת בתמותה ממחלות לב חדות, והוביל להארכת תוחלת החיים ולעלייה משמעותית במספר הלוקים באי ספיקת לב סופנית. הסבל העצום של חולים אלה ובני משפחותיהם הביא להכרה בדבר נחיצות שירות טיפול משולב תומך (Palliative) ואשפוזי (Hospice). גישה טיפולית רב-תחומית זו, המציבה את החולה במרכז העשייה, הוכרה והוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי ואומצה לאחרונה גם על ידי משרד הבריאות הישראלי, תוך דרישה ממבטחי הבריאות להרחיב ולהטמיע שירות זה גם בישראל.

מטרות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית כוללות הקלה מרבית על הכאב ושאר התסמינים, הימנעות מהחשה או דחייה של המצב הסופני הצפוי, תוך תמיכה בהמשך שיגרת חיים ונוחות, התייחסות להיבטים נפשיים ורוחניים של החולה, ומתן תמיכה לבני המשפחה המתמודדת עם החולה הסופני.



הקווים המנחים להכללת חולי אי ספיקת לב סופנית במסגרת טיפול תומך אשפוזי, מתייחסים לחולים עם תפקוד לב סיסטולי לקוי העונים לקריטריונים הבאים: חומרת המחלה (דרגה IV לפי סיווג ה-NYHA), מידת החמרתה בששת החדשים האחרונים, אי-התאמת החולה לחלופות טיפוליות מתקדמות, והעדפה של טיפול המקנה נוחות על פני טיפולים מאריכי חיים.



הטמעה והרחבה של שירות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית, הן צורך חיוני שיש להחיל על כל הנזקקים לו בישראל.

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

במסגרת 'כלל 30 הדקות' נקבע, כי יש לבצע ניתוח לחיתוך הדופן תוך 30 דקות מרגע קבלת ההחלטה ועד לביצועה בפועל, אם הועלה חשד לסבל של העובר. כלל זה אומץ על ידי חברות מקצועיות ברוב מדינות המערב, למרות שאינו מגובה במחקר מוצק.

ל 'כלל 30 הדקות' משמעות משפטית כבדת משקל אם הרופא חרג מן הזמן הנקוב בכלל זה. בסקירה זו נבחנים מקורותיו של 'כלל 30 הדקות' והספרות העדכנית העוסקת בנושא, ומועלות הצעות לשינוי שעיקרן הכרה בצורך ליישם כלל זה בניתוחים בהולים (Emergent), אך לא בניתוחים דחופים ((Urgent.

אנדה מסלר, גיל זלצמן

חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הפרעת אישיות גבולית והפרעה דו-קוטבית הן שתי אבחנות פסיכיאטריות שכיחות, אשר עקב קווי הדימיון ביניהן ושכיחות התחלואה המשותפת, יש הרואים בהן ספקטרום אחד ולא שתי ישויות אבחוניות נפרדות. בין הנקודות המשותפות לשתי אבחנות אלו ניתן למנות: אימפולסיביות, חוסר יציבות רגשית ורגזנות. על מנת להכריע בוויכוח הנוגע לשתי אבחנות מרכזיות אלו בקרב פסיכיאטרים ורופאים מתחומים שונים, נערכו לאחרונה מספר מחקרים בנושא.

רמת האימפולסיבית והעוינות נמצאה גבוהה יותר בקרב הלוקים בהפרעת אישיות גבולית ללא קשר לציר הראשון. מעבר לכך, בחלוקה עדינה יותר לסוגים שונים של אימפולסיביות, הודגם דפוס אימפולסיביות שונה בשתי ההפרעות, כמו אימפולסיביות בתחום קשב בהפרעה דו-קוטבית. אימפולסיביות ידועה כמנבאת אובדנות בשתי ההפרעות, ולכן קיומה מהווה תמרור חשוב.

לעומת רמת דיכאון דומה בין הקבוצות בבדיקה אובייקטיבית, הלוקים בהפרעת אישיות גבולית תיארו עוצמות גבוהות יותר של תסמינים דיכאוניים סובייקטיביים מבחינה קוגניטיבית וחרדתית – נתון העולה בקנה אחד עם הידוע בנוגע לרגישותם של  הלוקים בהפרעת אישיות גבולית למצבים רגשיים שליליים. בסך הכל, נראה שהתכונות שנבדקו מאפשרות לקבוע שתי אבחנות נפרדות: הפרעת אישיות גבולית והפרעה דו-קוטבית מסוג II. במחקרים אחרים לא נמצא הבדל סטטיסטי בין שתי הקבוצות, למרות שהלוקים בהפרעת אישיות גבולית הציגו ערכים גבוהים יותר בשאלונים מובנים בנושא מצב-רוח מאשר הלוקים בהפרעה חד-קוטבית. מחקרים מבוקרים ורחבי היקף נוספים נדרשים לבירור שאלה אבחונית וקלינית זו.

עדנה בר-רצון¹, יעקב דרייהר², איתן וירטהיים³, לילי פרלמן³, קרלוס גרוזמן³, זיו רוזנבוים³, אהוד דודסון³

¹חברת הלדור טכנולוגיות מתקדמות בע"מ, ²משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³חטיבת בתי החולים, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

אקרדיטציה היא תהליך שבו גוף חיצוני עצמאי מעריך את הארגון הנותן שירותי בריאות, במטרה לקבוע האם הוא עונה למערך של סטנדרטים ודרישות שמטרתם לשפר את איכות הטיפול. למרות שעד כה המחקר התומך בתועלות של תהליך האקרדיטציה לוקה בחסר, קיימות עבודות שונות המצביעות  על התרומה של תהליך האקרדיטציה לקידום איכות בארגוני בריאות בכלל ובתי חולים בפרט. תהליכי אקרדיטציה שונים ממבדקים אחרים, כמו תהליכי רישוי ומבדקי איכות שנגזרו מעולם התעשייה, כגון ISO. במדינות שונות קיימים גופים הפועלים למתן אקרדיטציה לארגונים הנותנים שירותי בריאות. בארה"ב, הגוף המוביל בתחום זה הוא ה-Joint Commission. בקנדה, הגוף המרכזי הוא Accreditation Canada. באוסטרליה ראוי לציין את ה-Australian Council for Healthcare Standards, ובבריטניה פועל רבות בתחום זה ה-King's Fund. מדינות נוספות באירופה מפעילות תוכניות אקרדיטציה או מצויות בתהליך לקראת הקמת מערכת כזו. בישראל, לא קיימת מערכת אקרדיטציה ממוסדת, אם כי משרד הבריאות עורך מבדק בנושאים ספציפיים ומבדק לקראת חידוש רישיון בית חולים, והמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל עורכת מבדקים לצורך הכרה בהתמחות במחלקות אקדמיות. שירותי בריאות כללית היא הראשונה בישראל אשר הפעילה תהליך אקרדיטציה חיצוני באמצעות ה-Joint Commission International (JCI). שישה בתי חולים של הכללית (העמק, מאיר, סרוקה, קפלן, כרמל ורבין) כבר זכו בהכרה על ידי ה-JCI, ושלושה בתי חולים נוספים פועלים להשגת הכרה דומה. הכללית סחפה לתהליך גם בתי חולים ממשלתיים ובית חולים פרטי.

הפעלה ממוסדת של אקרדיטציה בבתי החולים בישראל אמנם מלווה באתגרים, אך מהווה מהלך מרכזי לקידום האיכות בבתי החולים.

¹מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

רקע: טיפול משולב בנוגדי טסיות דם (אספירין וקלופידוגרל) בהוריות שונות הפך נפוץ. הפסקת הטיפול טרם זמנו עלולה להסתיים בתחלואה ובתמותה. בחולים המועמדים לניתוח מופסק הטיפול בנוגדי טסיות דם, מחשש לדימום סב-ניתוחי, והם נמצאים בסיכון מוגבר בתקופה הסב-ניתוחית. לא בכל החולים מוצדק להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם לצורך ניתוח.

מטרה: ועדה רב תחומית שהוקמה במרכזנו למדה את הנושא וכתבה פרוטוקול מנחה שיוצג בעבודה זו. הפרוטוקול מדריך את הרופא המטפל להכנת החולה הפרטני המטופל בנוגדי טסיות-דם ומועמד לניתוח לפי השלבים הבאים: (1) ניתוח ההוריה לטיפול בנוגדי טסיות-דם (מחלת לב איסכמית, תומכן כלילי, מחלת כלי דם), ובחינת גורמי הסיכון לפקקת המתקיימים אצל החולה, (2) הערכת נפח הדמם הצפוי בניתוח המתוכנן, (3) לאחר שקלול הנתונים משלב (1) ומשלב (2) מתקבלת המלצה האם להפסיק את הטיפול בנוגדי טסיות דם, באיזו מידה ובאיזה תזמון לצורך ביצוע הניתוח, וכן מתי להחזיר את הטיפול לאחר הניתוח, או האם להמשיך ולנתח תוך כדי טיפול נוגד טסיות דם. קיימים גם מקרי קיצון שבהם ההוריה להמשך הטיפול בנוגדי טסיות דם היא חד משמעית, אך רמת הסיכון לפקקת בהפסקתם גבוהה (לדוגמה, חודשיים לאחר החדרת תומכן כלילי מפריש תרופה), ויחד עם זאת לא ניתן לבצע את הניתוח המתוכנן תחת טיפול נוגד טסיות דם או לדחותו עד לסיום הטיפול לפי ההוריה (לדוגמה, כריתת שאת במוח [Brain tumor]). במקרים אלו מופנה החולה לקבוצת מומחים ייעודית.

השלכות אפשריות: אנו מקווים, כי באיתור נכון של גורמי הסיכון של החולה לפקקת של התומכן מחד גיסא, והערכת הסיכון הניתוחי לדימום מאידך גיסא, על פי הפרוטוקול המוצע, ינוהל הטיפול הסב-ניתוחי בנוגדי טסיות דם באופן מיטבי, ויימנעו אירועי פקקת ו/או דימום ניתוחי.

אורי נץ¹, צבי פרי², ענת חורב³, סולי מזרחי¹

¹מחלקה כירורגית א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ³המחלקה הנוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מטרה: חלק מאירוע המוח (Stroke) מתרחשים בין כותלי בית חולים. האירוע מתרחש לעיתים במחלקה שאיננה מתמקצעת בטיפול באירועים מסוג זה. מטרתנו בעבודה זו  היא להגביר את המודעות לניהול מיטבי של אירועי מוח חדים (Acute strokes) במחלקה שאינה ייעודית לכך.

שיטות: מדווח במאמרנו על פרשת חולה שלקה באירוע מוח חד במחלקה לכירורגיה כללית. על ידי תיאור פרשת חולה זה, מתאפשר לנתח את המלצות ה-AHA לטיפול באירוע מוח חד, תוך התייחסות לקושי בזיהוי וטיפול באירוע המתרחש בין כותלי בית חולים, ומתן המלצות לטיפול באירועים דומים. החולה אושפז במחלקה לכירורגיה בעקבות מורסה באזור פי הטבעת, לאחר שהתלונן על חולשת צד פתאומית.  התקבלה במחלקה החלטה על ביצוע בדיקות סקר להערכת האפשרות של אירוע מוח חד. במבחן אירוע מוח טרום בית חולים של סינסינטי נמצאה בדיקה 'חיובית', ובמבחן סקר טרום בית חולים לזיהוי אירוע מוח של לוס אנג'לס (LAPSS) – נמצאה בדיקה 'חיובית'. לנוכח הממצאים בבדיקות שצוינו לעיל, התקבלה ההחלטה להתייחס למצבו של החולה כאל אירוע מוח חד. מבוצעות טומוגרפיה מחשבית (CT) ובדיקת נוירולוג מיד אחריה, והחולה מקבל טיפול ממס קרישים (תרומבוליטי) כשעה וחצי מהופעת הסימנים. לאחר חמישה ימים במחלקה הנוירולוגית, שוחרר החולה לביתו עם נזק שאריתי קטן.

דיון ומסקנות: על מנת לתת טיפול מיטבי לחולים הלוקים באירוע מוח חד בין כותלי בית חולים, יש להתמקד בנושאים הבאים: (1) הצוות המטפל אחראי להיות קשוב לסימנים היכולים לרמז על אירוע כזה, (2) שתי בדיקות סקר עיקריות המומלצות היום כסיוע לאיתור חולים בעלי סבירות גבוהה לאירוע מוח הן: א. מבחן אירוע מוח (Stroke) טרום בית חולים של סינסינטי, מבחן סקר טרום בית חולים לזיהוי אירוע מוח של לוס אנג'לס (LAPSS). בדיקות סקר אלו יכולות להבנתנו להתאים גם להערכת חולה המאושפז בבית חולים, (3) כאשר בדיקות הסקר 'חיוביות', יש לעשות מאמץ גדול כדי להכניס את החולה למסלול 'מהיר' הכולל טומוגרפיה מחשבית (CT) המוח ובדיקת נוירולוג, שיאפשרו בסופו קבלת טיפול ממס קרישים לחולים המתאימים, בפרקי זמן קצרים ועם התועלת המרבית.