תוצאת חיפוש

הכשרה רפואית מבוססת יכולות (או כישורים) היא מודל שעשוי לתת מענה לאתגרים ולחסרונות הקיימים במודלים העכשוויים של חינוך רפואי, ולמעשה למקצוע הרפואה בכלל. עיקר השימוש במודל החינוך הרפואי מבוסס היכולות היה עד כה בתוכניות לימודי הרפואה, ללא המשכיות לשלב ההתמחות או לעיסוק הרפואי בפועל. בסקירה זו נציג את השימוש שאנו עושים במודל ההתמחות מבוססת היכולות, על מנת לתכנן ולהטמיע תכנית התמחות-על חדשה ברפואת היילוד והפג (ניאונטולוגיה) בישראל. התוכנית כוללת ארבע אבני דרך דרכן יעברו המתמחים עד להסמכה. באבני דרך אלו משולבות הזדמנויות להתנסות מעשית וקבלת משוב וכן סדנאות לפיתוח היכולות בהתאם לשלב ההתמחות. בנוסף להכשרת המתמחים, התוכנית כוללת הכשרת מנחים מלווים (מנטורים) שיסייעו למתמחים במהלך ההתמחות, ויהיו סוכני השינוי במחלקות להטמעת וקבלת התוכנית החדשה. כלי הערכה והתערבות פותחו כדי לסייע למנטור להעריך את ההתקדמות של המתמחה לאורך שלבי ההתמחות וכבסיס למשוב למתמחה. בנוסף לכלים אלו, פותחו מדדים נוספים שיסייעו לנו להעריך את היתרונות ומידת היעילות של התוכנית. מטרת התוכנית אינה רק שיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, אלא גם יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין, ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות רבה יותר של מערך הניאונטולוגיה בישראל.

התמחות מבוססת תוצאים מחליפה בהדרגה מתכונות התמחות קיימות. הצורך בשינוי פני ההתמחויות נובע משינויים באופן עבודת המתמחים וחשיפתם לזירות הלימוד, בהיקף הידע הרחב הנדרש כיום בהתמחות, בשימוש נרחב בטכנולוגיות מתקדמות (בחדר הניתוח), וכן בצורך בפלטפורמות הוראה חדשות להנגשה וללימוד במהלך ההתמחות, לנוכח הנטל האדמיניסטרטיבי הפוגע בפרק הזמן הנדרש לעבודה קלינית והוראה בד בבד עם ההתמחות. השינוי במבנה ההתמחות מחייב את הצבתן של אבני דרך (משימות ידע ומיומנויות), ושימוש בכלי הערכה ובחינה למידת רכישת הידע והמיומנות. חדר הניתוח הוא זירת ההכשרה למיומנויות טכניות ומיומנויות אחרות של המתמחים בכירורגיה.

הקדמה: התמקצעות רופאים על ידי ביצוע התמחות וקבלת תואר מומחה היא תנאי הכרחי להבטחת איכות הטיפול הרפואי. התמקצעות כזו משמשת את המוסדות הרפואיים והאקדמיים כערובה לכישוריהם של הרופאים המועסקים אצלם, מבטיחה את מחויבות הרופאים לציבור, ואף מקושרת עם תוצאות רפואיות חיוביות. יחד עם זאת, פיצול המקצוע טומן בחובו סכנה לאיבוד רצף הטיפול הרפואי ולהסתכלות הכוללנית על המטופל, וכן לכשל מערכתי כגון בריחה ממקצועות בסיס חיוניים ועלות כלכלית גבוהה.

מטרה: במאמר זה ביקשנו לעמוד על תהליך ייסודו של מקצוע התמחות חדש בישראל, ובכלל זה על השיקולים בעת קבלת ההחלטות על ייסודו ועל המגמות בנושא זה בשנים האחרונות.

שיטות: איסוף מידע מתוך פרוטוקולים של דיונים במוסדות המועצה המדעית העוסקים בייסודם של מקצועות התמחות חדשים, החקיקה הרלוונטית ונתונים מספריים מתוך מאגר המידע של הר"י. ניתוח המידע בוצע איכותנית באמצעות שיטת ניתוח תבניות.

תוצאות: בשני העשורים שחלפו בין השנים 2019-1999, נוסדו בישראל שלושה מקצועות התמחות חדשים לגמרי, בהם רפואה דחופה (1999), רפואה לשיכוך כאב (2008) ורפואה פליאטיבית (2012). הוחלט על ייסוד שני מקצועות התמחות חדשים: נוירו-רדיולוגיה פולשנית ומחלות מטבוליות, אשר תהליך ייסודם טרם הושלם. תחום התפתחות הילד הצטרף להתמחות קיימת בנוירולוגיית ילדים בשנת 2008 והפך לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מסלול התמחות ברפואה דחופה-ילדים נפתח בהתמחות ברפואה דחופה (2008) ומסלול בריאומטולוגית ילדים (2013) נפתח בהתמחות בריאומטולוגיה. עמדנו על הטיעונים שתמכו בייסוד המקצוע, ועל התנאים המקדימים שנדרשו לצורך כך ופירטנו את אבני הדרך בתהליך ההכרה במקצוע, בהם – הליך של חלוצי המקצוע וההכרה במחלקות.

מסקנות ודיון: מגמת התפתחותם של מקצועות רבים יותר וספציפיים יותר תמשיך, ככל הנראה, להתקיים גם בעתיד. מגמה זו תמשיך להציב בפניה של המועצה המדעית את האתגר המורכב של קבלת החלטה בדבר ייסודו של מקצוע התמחות ופתיחת מסלולי התמחות חדשים.

רקע: כל בוגרי הפקולטה לרפואה נדרשים לעבור שנת סטאז' בטרם יקבלו רישיון לעסוק ברפואה. על פי מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים שמדווחים על ידי הסטז'רים, ניתן להבחין בשוני משמעותי בין המחלקות ובתי החולים השונים. שוני זה תלוי גם במוסד שבו למד הסטז'ר את לימודי הרפואה.

מטרה: לתאר שלוש התערבויות לשיפור איכות שנת הסטאז'.

שיטות: ראשית, כל הסטז'רים שלמדו בחו"ל ללא קשר לשפת האם נדרשו לעבור ריאיון (בטרם תחילת הסטאז'), שבמהלכו הציגו בפני שני רופאים בכירים חולה שאותו ראיינו כשעה קודם לכן. הסטז'ר נדרש להפגין ידע סביר בדיבור, קריאה וכתיבה בשפה העברית, בדגש על מונחים רפואיים בסיסיים. שנית, ביום הראשון של הסטאז' במחלקות הפנימיות, השתתפו הסטז'רים באוריינטציה בנושאים שונים, כולל קליניים ומנהלתיים. שלישית, בסוף הסבב במחלקות הפנימיות השתתפו הסטז'רים במפגש אינטראקטיבי שנועד להקנות כלים לבחירת הקריירה העתידית ברפואה.

תוצאות: ראשית, במהלך שלוש השנים הראשונות, 101 סטז'רים שלמדו בחו"ל עברו את המבחן בעברית, מהם 89 (88%) עברו בפעם הראשונה, השאר עברו את המבחן בפעם השנייה או השלישית כעבור 3-1 חודשים שבמהלכם נדרשו לשפר את כישורי השפה העברית שלהם. מתוך 31 הנשים, 30 (97%) עברו בפעם הראשונה, בהשוואה ל-59 מתוך 70 הגברים (84%) ( .(p=0.065עשרים-ושבעה מתוך 28 הסטז'רים היהודים (96%) עברו את המבחן בפעם הראשונה בהשוואה ל-62 מתוך 73 (85%) הסטז'רים הלא יהודים (p=0.99). הרופאים במחלקה הפנימית שעבדו עם הסטז'רים דיווחו על שיפור משמעותי ביכולתם של בוגרי חו"ל להשתתף בכל הפעילויות מהיום הראשון במחלקה. שנית, בסיומו של יום האוריינטציה, 137 סטז'רים מילאו משוב שהכיל התייחסות ל-12 נושאים שונים; רמת ההסכמה עם נושאים אלו סומנה על Likert scale שנע בין 1 (נמוך) ל-5 (גבוה מאוד). הציונים נעו בין 4.2±0.1 ל-4.7±0.6. רמת הסכמה גבוהה ורמת הסכמה גבוהה מאוד לנושאים השונים נעה בין 79% ל-96%. שלישית, 96 סטז'רים מילאו משוב לאחר שהשתתפו בדיון האינטראקטיבי לגבי הקריירה העתידית שלהם, בסיום הסבב במחלקות הפנימיות. המשוב כלל התייחסות לחמש שאלות על נושאים שהועברו במהלך הדיון. רמת ההסכמה עם נושאים אלו נעה בין 3.8±0.8 (בנוגע לשאלה "האם המפגש הרחיב את הבנתך לגבי האפשרויות והמגבלות בבחירת הכיוון בעתיד?") לבין 4.5±0.7 (בנוגע לשאלה "מה מידת החשיבות לקיום הסדנה?"). ניתוח לתת-קבוצות הראה שיש הבדלים משמעותיים בין סטז'רים לסטז'ריות (הסטז'רים סברו שהסדנה הייתה חשובה יותר מכפי שסברו כך הסטז'ריות, P<0.01) ובין בוגרי חו"ל לבוגרי הארץ (p <0.001).

מסקנה: מגוון התערבויות משפיעות באופן חיובי על האיכות והיעילות של שנת הסטאז' כפי שמדווח על ידי הסטז'רים עצמם.

גליומה הסננתית נמוכת-ממאירות (diffuse low grade glioma) היא שאת ראשונית הסננתית של המוח הגדלה באופן איטי, אך עקבי, ועוברת בסופו של דבר התמרה ממארת לגליומות בעלות דרגת ממאירות גבוהה. כיום, לא ניתן ליצור הכללה בגישה הטיפולית לשאתות אלו. למעשה, הודות למספר משתנים גנטיים וקליניים, קיים פער רחב בגישות הטיפוליות בין מטופלים שונים. פער זה מחייב התאמה אישית של הטיפול לאורך זמן. למרות התקדמות משמעותית באפיון המולקולארי של שאתות אלה בשנים האחרונות, לא קיים טיפול אונקולוגי (חיסוני או ביולוגי) מכוון מטרה לשאתות אלה. יחד עם זאת, מזה כשני עשורים חל היפוך מגמה בגישה הטיפולית, וההמלצה כיום היא לבצע כריתה נרחבת בניתוח, ככל שניתן, כקו טיפול ראשון. הרצון לשמור על תפקוד גבוה של המטופלים לאורך תקופה ממושכת (הישרדות כללית ממוצעת של 15 שנים), במקביל לרצון לדחות את ההתמרה הממארת רחוק ככל שניתן, הוביל לעלייה משמעותית בביצוע ניתוחי ערות במטופלים אלה. בזמן ניתוח ערות, המטופל מבצע מטלות תפקודיות בסיסיות תוך כדי גירוי חשמלי של האזור המנותח. בטכניקה זו מתבצעת כריתה של השאת בהתאם לגבולותיו התפקודיים (ולא רנטגניים-אנטומיים), מצב המאפשר כריתה רחבה אך בטוחה, תוך שמירה על רמת תפקוד גבוהה של המנותח. כריתה זו בניתוח מותאמת באופן אישי למטופל, תוך התחשבות הן במאפייני השאת והן בשאיפות המטופל. הטיפול בחולים הלוקים בגליומה הסננתית נמוכת-ממאירות הוא ארוך טווח, וההתאמה האישית מתבצעת בכל צומת החלטות שבו נדרשת הערכה מחדש של האיזון העדין בין מצבו התפקודי של המטופל ובין התקדמות השאת מבחינה אונקולוגית. במאמר זה נסקרות אפשרויות הטיפול המותאם אישית בחולים עם גליומה הסננתית נמוכת ממאירות, ומודגשת בו חשיבות ניתוחי הערות במטופלים אלו.

דלקת זיהומית מקוקסיאלה בורנטי (Q fever) יכולה להסתמן כמו מחלה אוטואימונית או רימטולוגית, כפי שהודגם בפרשת החולה במאמר זה. המחלה התבטאה כקריוגלובולינמיה עם הרס נרחב של מסתם הוותין. במסגרת אבחנה מבדלת יש להביא בחשבון זיהום בקדחת Q, העלול לסבך את מהלך המחלה ואף לגרום לסיבוכים מסכני חיים.

בית חולים כללי שבו מחלקות אשפוז, מכוני אבחון, מרפאות חוץ, חדרי ניתוח ויחידות לטיפול נמרץ, הוא מפעל מורכב שמטרתו לטפל בחולים בכל שלבי מחלתם, החל במניעת מחלות בבריאים והמשך באבחון וטיפול. בית החולים הוא אחד מהמפעלים המורכבים ביותר מבחינת מבנהו הארגוני ומטלותיו. אבחון וטיפול ברפואה הם תהליכים מורכבים, עם שלבים רבים, בהם חלקים רבים של טכנולוגיה מתקדמת נסמכת מדע. במחקרים שנערכו בארה"ב הודגם, כי מספר מקרי התמותה הקשורים ישירות לסיבוכים באשפוז ולתקלות בטיפול הרפואי נע בין 98,000 ל-241,454 בשנה. אבחון או טיפול שגויים הם גורם התמותה השלישי בארה"ב לאחר תמותה ממחלות לב וסרטן. איכות הטיפול נתפסת כיעד מובן מאליו. ככל שהתרופה יעילה יותר, כך השפעתה על המחלה טובה יותר וההחלמה מובטחת. בטיחות הטיפול איננה תמיד מובנת מעליה ואינה מובאת תמיד בחשבון.

הצוות הרפואי נדרש לדווח על כל תקלה, קטנה כגדולה, על אירועים חריגים, על אירועי זקיף מחד גיסא ועל אירועי "כמעט ונפגע" מאידך גיסא. לדיווחים ערך רב ללמידה מערכתית, מתוך הנחה בסיסית, כי שינויים מערכתיים ימנעו את רוב הטעויות וכי על המערכת למנוע מראש אפשרויות שונות של טעות אנוש. ההנחה הבסיסית היא כי לטעות זה אנושי, וכי לא מחפשים אשמים בטעות אלא רוצים למנוע את הטעות הבאה.

בהתאם לחזון המוסד, תכניות העבודה והיעדים שלו מחייבים תוכנית עבודה שנתית המיועדת לשמירה על בטיחות הטיפול וניהול סיכונים. לתוכנית שלושה פרקים עיקריים: עשייה רטרוספקטיבית, טיפול בתלונות ותביעות ועשייה פרוספקטיבית ופרואקטיבית. קיומה של תוכנית בטיחות וניהול סיכונים במוסד רפואי תקדם את בטיחות הטיפול באופן משמעותי, תמנע תקלות וטעויות ובסופו של דבר תביא לירידה בתחלואה ובתמותה כתוצאה ישירה מהטיפול בקרב חולים מאושפזים.  

רקע: פרישה ממקום העבודה מהווה נקודת מפנה ושינוי משמעותי באורח החיים עבור אנשים שרוב חייהם עבדו. חיים ללא עבודה, מסגרת חברתית, תעסוקה, תוכן ותחושת נחיצות פוגעים בדימוי העצמי ובזהות האדם, המרגיש שהפרישה נכפתה עליו רק בשל הגיעו לגיל מסוים הנקוב בחוק.

מטרת המחקר: לבחון את תופעת המשך עבודתם של רופאים לאחר גיל הפרישה במסגרות הציבוריות והפרטיות השונות.

שיטה: נערך מחקר איכותני שבו הנתונים נאספו באמצעות ראיונות עומק חצי מובנים המאפשרים שילוב של שאלות מרכזיות קבועות מראש, לצד גמישות וחופש לפתח דיאלוג ולהעלות שאלות נוספות במהלך הריאיון. אוכלוסיית המחקר כללה 20 רופאים ורופאות בעלי תחומי התמחות שונים, שהגיעו לגיל הפרישה וממשיכים לעבוד. המרואיינים נשאלו שאלות על עבודתם, האם הכינו עצמם לפרישה, האם היו להם חששות מהפרישה, מדוע החליטו להמשיך לעבוד, עד איזה גיל הם מעריכים כי ימשיכו לעבוד ועוד.

תוצאות: רופאים רבים דיברו על כך שבמקצוע הרפואה הניסיון הוא אחד המשאבים החשובים ביותר, ולכן פרישה בגיל 67 שנים, כשהם בשיאם, נתפסת כפרישה כפויה ושרירותית. בנוסף, כל הרופאים דיברו על חשש מפני ירידה ברמת החיים בשל הפנסיה הנמוכה שלה הם זכאים. כמו כן, מאחר שמקצוע הרפואה תובעני כל כך מבחינת שעות העבודה, לחלק ניכר מהם אין עיסוקי פנאי ואלטרנטיבה לעבודה. בהיות מקצוע הרפואה מרכזי כל כך בזהותם, הפרישה עלולה לגרום לפגיעה בזהות.

מסקנה: למרות הלחץ הרב המאפיין את העבודה במערכת הרפואה הציבורית, מרבית הרופאים בוחרים להמשיך לעבוד לאחר גיל הפרישה. הם מתקשים לוותר על זהותם המקצועית, על מעמדם, ומביעים צער על כך שהמערכת לא השכילה לנצל את ניסיונם רב השנים.

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.

זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח (LAI AP) פותחו בעיקר במטרה לשפר את הדבקות בטיפול בקרב מטופלים הלוקים בסכיזופרניה, להפחית את שיעורי ההישנות ו ולצמצם את מספרם הגבוה של האשפוזים החוזרים הקשורים להפסקת הטיפול. נערכו מספר מחקרים המשווים בין זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח לבין תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, בהם מחקרים אקראיים מבוקרים RCTs (הנחשבים ל"תקן הזהב" במערך ניסוי קליני) שהראו בדרך כלל כי ל-LAI AP אין יתרון על פני תרופות פומיות, בעוד שמחקרי תצפית מצביעים על יתרונן. ככל שמערך המחקר פרגמטי יותר, כך סביר יותר כי יתגלה יתרון ל-LAI AP לעומת טיפול פומי.

כיוון ששיעור המטופלים שכיום מטופלים ב-LAI AP קטן משיעור המטופלים שאינם דבקים בטיפול, ניתן לטעון כי קיים תת-טיפול מובהק ב-LAI AP. הטיפול בזריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח נעשה בעיקר במטופלים עם התסמינים החמורים ביותר, הדבקות הגרועה ביותר בטיפול, מספר האשפוזים הרב ביותר, והתוצאות הגרועות ביותר, דהיינו בשלבים המאוחרים יותר של המחלה. עם זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך, כי מטופלים בשלבים המוקדמים של המחלה יכולים להפיק תועלת רבה יותר מטיפול ב-LAI AP, כאשר ההפרעה ניתנת יותר לטיפול, תוך מניעת הישנותם של התקפים ואשפוזים חוזרים והיא עשויה לטמון בחובה את היתרונות הגדולים ביותר.

כדי להוכיח את יתרון LAI AP על פני תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, התפתח סוג חדש של מערך ניסוי קליני המשלב את התכונות של מחקרים נטורליסטיים ושל RCTs. מערך מחקרי שכזה נקרא מחקר מבוקר אקראי פרגמטי.

דוגמה למחקר כזה היא מחקר EULAST (The European Long-acting Antipsychotics in Schizophrenia Trial). זהו מחקר עוקבה (cohort) אקראי הכולל מעקב נטורליסטי אחר מטופלים הלוקים בסכיזופרניה הנמצאים בשלב מוקדם של המחלה. תוצאות המחקר יוכלו לשפוך אור על יתרונות של השימוש ב-LAI AP לעומת תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות.

בהשראת מודל שפותח בתחילת שנות ה-70 בארה"ב לטיפול באנשים אשר נמצאים בעיצומו של משבר נפשי, לרוב פסיכוטי, הוקם בספטמבר 2016 בירושלים "בית סוטריה" הראשון בישראל. מטרתו של הבית היא למנוע את הצורך באשפוז, להציע קהילה טיפולית תומכת ולסייע לאדם לחזור למעגלי החיים בקהילה באופן מיטבי. הטיפול בבית מתאפיין בהעדר כפייה מכל סוג, לרבות שימוש בתרופות, במספר נמוך של דיירים ביחס לכוח האדם ובמניעת הפנמת הסטיגמה הכרוכה לעיתים בטיפול פסיכיאטרי. מודל זה זכה להכרה מצד משרד הבריאות בספטמבר 2017 תחת השם "בית מאזן", ומאז הקמתו של הבית נוספו עוד ארבעה בתים מאזנים בארץ. נציג שלוש דוגמאות לטיפול שהתנהלו בבית.

רקע: מדינת ישראל הסדירה את הטיפול בחולי נפש באמצעות חוק טיפול בחולי נפש – 1991. לפי חוק זה, הסמכות העליונה לכפיית אשפוז כפוי או ביטולו הוטלה על גוף משפטי-שיפוטי (ועדה פסיכיאטרית מחוזית וביהמ"ש מחוזי כסמכות ערעור) ולא על שיקול הדעת הבלעדי של הסמכות הרפואית.

לאחרונה פרסמנו, כי החלטות הרופאים לשחרר חולים המאושפזים בכפייה היו עדיפות משמעותית על פני החלטות הוועדות (לאחר נטרול של גיל, מגדר, אבחנה וכו'), מבחינת חזרה לאשפוז. כדי לברר את הסיבות לעדיפות זו – ערכנו השוואה גיאוגרפית לפי מחוזות ובתי חולים בין החלטות הרופאים לבין החלטות הוועדות.

שיטות מחקר: לצורך ביצוע המחקר התקבלו נתונים מקובץ האשפוזים של משרד הבריאות של כלל המאושפזים – אשר לפחות חלק מהזמן היו מאושפזים בכפייה – ושוחררו מאשפוז בתוקף החלטת ועדה פסיכיאטרית בניגוד לעמדת רופאי המחלקה בשנת 2013 (N=972). לאחר ניפוי בשל גיל (מעל 64 או מתחת 18), אבחנות Z ואבחנות כגון אוטיזם, פיגור שכלי, תמותה, וסטטוס משפטי של צווי אשפוז והסתכלות, נותרו סך הכול 4,636 החלטות (בקבוצת הוועדות N=471 ובקבוצת הרופאים N=4165) המייצגות 3,949 אנשים שונים (בקבוצת הוועדות N=443 ובקבוצת הרופאים N=3506). לשם ביצוע השוואה בנינו מדד איכות אשר מדד את "ההצלחה" ו"הכישלון" של הוועדות והרופאים, המתבסס על מדד שיעורי החזרה לאשפוז לאורך זמן, המקובל בישראל ובעולם כמדד איכות אמין.

תוצאות: מצאנו כי השונות בשיעורי ההצלחה של החלטות הרופאים על פי בתי החולים השונים הייתה נמוכה יחסית (27.1= σ²), בעוד שהשונות בשיעורי ההצלחה של הוועדות הפסיכיאטריות על פי המחוזות הגיאוגרפיים הייתה גבוהה (80.4=σ² ).

מסקנות: מתוצאות המחקר ניתן ללמוד כי שיעורי ההצלחה (כמדד האיכות, כאמור, המתייחס לחזרה לאשפוז בזמנים קצובים ככישלון) של ההחלטות הרפואיות בבתי החולים השונים בארץ יותר הומוגניים, לעומת הפערים המשמעותיים יותר בשיעורי ההצלחה בקבלת ההחלטות בהשוואה בין הוועדות במחוזות השונים (לדוגמה, בין 61.1% במחוז ת"א לבין 86.4% במחוז הדרום). שונות מתונה זו בקרב הרופאים מצביעה על קיומו של שיקול קליני אחיד ומובנה אשר עומד במרכז ההחלטה על שחרור.

על מנת לצמצם את השונות של שיעור ההצלחה ולנסות להגיע למדיניות שחרור יותר אחידה, ניתן לדעתנו לבחון סטנדרטיזציה של הליכי הדיון בוועדות ואימוץ מדיניות מעשית של "פטרנליזם רך" (soft paternalism). פטרנליזם רך מצדיק הגבלות של חירות האדם כאשר מפאת מחלתו פגום שיפוטו בצורה ניכרת ואינו מסוגל לקבל החלטה מושכלת בעניינו.

הזרקות PRP למפרקים שונים הופכות יותר ויותר פופולריות בעולם. למרות השימוש הגובר בהן, יעילות הטיפול לא הוכחה בצורה חד משמעית. נייר עמדה זה נכתב בשם החברה לכירורגיה של הכתף והמרפק והאיגוד הישראלי לאורתופדיה, במטרה להביא את המידע העדכני הקיים בספרות לידיעת המטפלים ולהדריכם לגבי השימוש ב-PRP.

טסיות דם מפרישות גורמי גדילה כחלק מתפקודן ומעודדות אנגיוגנזה, חלוקת תאים וריפוי. PRP הוא דם אוטולוגי עם ריכוז מוגבר של טסיות. הזרקתו לאיזור מסויים מגבירה מקומית את כמות גורמי הגדילה ומשפרת את תהליכי הריפוי.

קיימים ארבעה סוגי PRP עיקריים: משופעל, לא משופעל, עשיר בליקוציטים ועני בליקוציטים. תפקיד הליקוציטים ב-PRP אינו מובן דיו ועשוי אף לפגוע ברקמה.

פתולוגיות הכתף והמרפק העיקריות שבהן מתבצע טיפול ב- PRP הן טנדינופתיות של השרוול המסובב, קרעים בשרוול המסובב ואפיקונדיליטיס במרפק. הוריות הנגד לשימוש בטיפול הן זיהום, מחלה מערכתית המתבטאת באתר ההזרקה, פתולוגיה בלשד העצם, תרומבוציטופניה, טיפול בסטרואידים וטיפול בנוגדי קרישה.

ברוב המחקרים על טיפול ב-PRP בטנדינופתיה של השרוול המסובב לא הצליחו החוקרים להדגים עליונות על פני טיפולים לא ניתוחיים אחרים. הוכח כי PRP מאפשר ריפוי טוב יותר של קרעים בכל הגדלים בגידי השרוול המסובב, כאשר משמש כאוגמנטציה לתיקון ניתוחי של הקרע. נמצא כי הטיפול מפחית כאב בתקופה שלאחר הניתוח, אך לא נמצא הבדל בתפקוד הכתף במעקב לאחר הניתוח. במחקרים רבי נכללים שנבדקה בהם הזרקת PRP למפרקים שונים, לא הודגמו השפעות לוואי, והם מאששים את בטיחות הטיפול.

הקדמה: בעשור האחרון הטיפול באירוע מוח חד עבר מהפכה. המהפכה החלה עם התחלת הטיפול ממס הקרישים לתוך הווריד והמשיך לטיפול באמצעות צנתור. צנתור באירוע מוח חד, התחיל לקבל תמיכה במחקר רק לפני שלוש שנים. מאז התבסס והלך טיפול זה, ובשנה האחרונה פורסם מחקר המרחיב את חלון הזמנים לטיפול עד ליממה.

מטרות: לבדוק האם השינויים בקווים המנחים גרמו לשינויים מקבילים בשיעור החולים שצונתרו, והאם הניסיון וההתייעלות עם השנים כמרכז שלישוני הביאו לשיפור במהירות הטיפול בחולי אירוע המוח החד בחדר המיון.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי המתבסס על מאגר רשומות אירוע מוח של המרכז הרפואי סורוקה בין התאריכים ינואר 2013 ועד יולי 2017. בוצע ניתוח נתונים של סטטיסטיקה תיאורית וחלק מהתוצאות מוצג בגרפים לאורך זמן על מנת להראות מגמה.

תוצאות: בין ינואר 2013 ועד יולי 2017 אושפזו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה 3,656 מטופלים שאובחן כי לקו באירוע מוח. סך הכול מתחילת תקופת המעקב, נרשמה ירידה של 50 דקות בממוצע בזמן המתנה חציוני ל-CT. מתחילת המעקב ניתן להתרשם ממגמת עלייה מתונה בחולי אירוע המוח שקיבלו טיפול ממס קרישים מ-10% ל-14%. זמן ההמתנה החציוני לקבלת TPA עומד על 50 דקות, ללא עדות לשינוי משמעותי לאורך תקופת המחקר. לאורך תקופת המחקר, הודגמה עלייה של 12% במספר החולים שצונתרו בסורוקה.

דיון: ניתן לראות עלייה מתונה בשיעור החולים שמקבליםTPA לעומת עלייה חדה בשיעור החולים המצונתרים, נתונים אלו משקפים באופן ישיר את השינוי בקווים המנחים לטיפול. בנוסף, ניתן לראות שיפור משמעותי בזמן ההמתנה ל-CT בחדר המיון.

מסקנות: השינוי בקווים המנחים בהחלט משתקף בנתוני הטיפול באירועים מוחיים במרכז הרפואי סורוקה.

תלונות סובייקטיביות על ירידה קוגניטיבית הן שכיחות בגילאים המבוגרים. האבחנות המתייחסות למצבים אלו הן ירידה קוגניטיבית התלויה בגיל, הפרעה קוגניטיבית קלה וקיהיון (dementia). ידוע שמצבים רפואיים שונים הם גורמי סיכון לירידה קוגניטיבית. בין גורמים אלו, התרומה של הפרעת קשב לא מאובחנת אינה מובאת בחשבון.

המטרה במחקר הנוכחי היא לבחון האם הפרעת קשב רלוונטית לאבחנה מבדלת בתלונות על ירידה קוגניטיבית בגיל המבוגר.

כלים ושיטות: במחקר נכללו 36 נבדקים, בין הגילים 70-50 שנים, שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב, ו-29 נבדקי קבוצת בקרה נכללו במחקר זה. קבוצת הנבדקים בעלי הפרעת קשב סווגה לשתי קבוצות. בקבוצה הראשונה היו 12 נבדקים שפנו למרפאה בתלונות על ירידה קוגניטיבית או קשיי זיכרון. נבדקים אלו לא אובחנו בעבר כסובלים מהפרעת קשב, אולם הראו תסמינים של קשיי קשב במהלך חייהם וענו על הקריטריון להפרעת קשב לפי ה-DSM-5. תת הקבוצה השנייה ((ADHD-B כללה 24 נבדקים שילדיהם אובחנו כבעלי הפרעת קשב, אשר עונים בעצמם על הקריטריון להפרעת קשב, אולם אינם מתלוננים על ירידה קוגניטיבית.

ההערכה הנוירופסיכולוגית כללה שאלוני קונרס לאבחון הפרעת קשב במבוגרים, שאלון לדיכאון, ומבחנים קוגניטיביים הכוללים מטלות זיכרון סיפורי ((LM- WMS ורשימת מילים (California Verbal Learning Test short form), מטלות הבודקות גמישות מחשבתית וזיכרון עבודה (CANTAB PAL, IED) ומטלת קשב מתמשך (TOVA). המחקר נערך במכון הקוגניטיבי במרכז הרפואי רמב"ם ועבר אישור של ועדת האתיקה.

תוצאות: הנבדקים עם הפרעת הקשב שהתלוננו על ירידה קוגניטיבית הראו ליקוי בתפקודי קשב, בעוד שתפקודם במטלות זיכרון ותפקודים ניהוליים היה תקין. הנבדקים עם הפרעת הקשב ללא תלונות קוגניטיביות, לא הדגימו ליקויים נוירופסיכולוגים כלשהם בתחום הקשב או קשיים נוירופסיכולוגיים אחרים. נבדקים מכל הקבוצות לא מילאו קריטריון להפרעה קוגניטיבית קלה או קיהיון.

מסקנות: יש להביא בחשבון הפרעת קשב כמצב נוסף או חדש באבחנה מבדלת לתלונות סובייקיטיביות על ירידה קוגניטיבית בגיל המבוגר. ההכרה בפרופיל קוגניטיבי והתנהגותי של הפרעת קשב יכול לתרום לאבחנה בין מצב זה למצב של טרום-קיהיון ולעזור בהורייה לטיפול תרופתי תואם. יש צורך במחקר המשך לצורך הבנת הפתופיזיולוגיה והבנת ההשלכות של הפרעת הקשב בגילאים מבוגרים. בבדיקה של האוכלוסיה המבוגרת יש להכליל באבחנה המבדלת אפשרות של הפרעת קשב.