תוצאת חיפוש

גליה ברקאי¹, גבריאל גוטמן², ניר שר-לוריא², חן הופמן³, צבי שפירר¹

¹בית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא לילדים, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת שריטת החתול נגרמת על ידי החיידק Bartonella henselae, המועבר לאדם מחתולים דרך שריטה או על ידי פרעושים. ב-90% מהחולים נגרמת מחלת שריטת החתול הקלאסית, הכוללת הופעת זיהום של קשרית לימפה, בסמוך לאזור השריטה. הסתמנויות אחרות כוללות חום ממושך, מורסות בכבד ובטחול, דלקת פנים הלב, מעורבות מערכת העצבים המרכזית ועוד. מובאת במאמרנו פרשת חולה בת שש שנים שפיתחה דלקת בחוליה המותנית השנייה (L2) עם מורסה על קשיתית (Epidural abscess), כתוצאה מזיהום ב- Bartonella henselae שהתבטא תחילה ככאבים התקפיים במותן שמאל, ללא כאבי גב או חום גבוה. לאורך תהליך האבחון הילדה החלימה, ללא צורך בניקוז המורסה או בטיפול אנטיביוטי.

סקירת הספרות מעלה, שמתוך טווח ההסתמנויות הרחב של מחלת שריטת החתול, מעורבות השלד נדירה. למרות זאת, כאשר מתפתחת דלקת של העצמות, החוליות הן אתר שכיח, ובנוסף שכיחה התפרצות הזיהום לרקמות הסמוכות. אין בנמצא עבודות שנבדקה בהן יעילות משטרי טיפול שונים, אולם כל החולים שדווח עליהם עד כה טופלו במישלב תרופות אנטיביוטיות עם שיעורי החלמה גבוהים ביותר. לנוכח פרשת החולה המוצגת כאן, נשאלת השאלה: האם שיעורי ההחלמה הגבוהים קשורים למשטר הטיפול או שמא הם מבטאים מהלך טבעי טב (Benign) של המחלה?

נועה רוזנברג

מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

במוצאי שבת ה-14 ביולי, 2012, במהלך ציון שנה למחאה החברתית הישראלית שהחלה ביולי 2011, הופץ מכתב שכתב משה סילמן, שקץ בחייו. הוא השאיר מכתב זה לנוכח תחושתו, שדלתות כל מוסדות הסיוע לנזקקים נסגרו לפניו. מיד לאחר הפצת מכתבו הצית עצמו לנגד קהל המפגינים. כשבוע לאחר מכן, נפטר משה סילמן מכוויותיו.

בחלוף 48 שעות מאירוע ההצתה העצמית של משה סילמן במהלך ההפגנה החברתית, הגיעו לחדר המיון במרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, תשעה בני אדם לאחר ניסיון אובדני. בקבוצה הראשונה היו שניים מתוך תשעת הניסיונות האובדניים, שהם "לחם חוק" של הפסיכיאטרים בכל חדר מיון בבית חולים כללי או פסיכיאטרי, קרי אנשים עם תחלואה פסיכיאטרית מג'ורית.
 

יעקב קוגן¹, אלכסנדר אברוטין¹, סווטלנה טורקוט¹, בוריס גולצמן¹, חיים יוספי², שמואל אורן¹

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

,

רקע: הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם ריאתי בעבודה הקלינית אינו נדיר. המטרה בעבודתנו זו הייתה לבדוק את שכיחות ההשמנה ותסמונת חילוף החומרים (Metabolic syndrome) בקרב חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, במיוחד אלה ללא מחלות לב-ריאה או מחלות כלי דם משמעותיות.

שיטה: נבדקו בגישה רטרוספקטיבית גיליונות רפואיים של 91 חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, מתוך מטרה להגדיר סיבות להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תוצאות: 64% של החולים היו נשים, הנשים היו יותר מבוגרות מגברים – 76.5 שנים מול 74.0 שנים. ה-MI  של הנשים היה גבוה יותר – 37.0 מול הגברים 30.07. הסיבות השכיחות ביותר ליתר לחץ דם ריאתי קשה בחולים שאושפזו במחלקה פנימית היו: אי ספיקת לב קשה (45.1%), מחלת ריאות כרונית (16.5%), או שילוב של שתיהן (%12.1). 11% מהחולים לקו בהשמנה חולים ללא גורם תחלואה משמעותי ליתר לחץ דם ריאתי שמקורו בלב, בריאות או בכלי הדם. קבוצה זו התאפיינה בשכיחות גבוהה של סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, פרפור פרוזדורים והפרעה דיאסטולית בתפקוד חדר השמאלי.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על קשר אפשרי בין תסמונת חילוף החומרים ובין התפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

יפעת עבדי-קורק,¹ יהושע שמר^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²אסותא מרכזים רפואיים

התפיסה הרווחת היא שתרופות חדשניות, מתקדמות ויקרות מהוות פריצת דרך רפואית, ועל כן יעילותן הקלינית גבוהה באופן משמעותי מהחלופות הישנות. אולם תפיסה זו מחייבת בחינה. כך, לדוגמה, עולה מנתונים של 281 תרופות חדשות אשר הוגשו למימון ציבורי בסקוטלנד בשנת 2009 ונבחנו על ידי קונסורציום התרופות בסקוטלנד (SMC)¹, כי חציון תוספת התועלת של תרופות אלה בהשוואה לחלופות הנמצאות במימון ציבורי, במונחים של שנות חיים מתוקננות לאיכות (Quality Adjusted Life Years – QALYs) היה 0.097 QALYs בלבד – ערך השקול לחודש אחד בלבד בבריאות מלאה [1].

^{Medicines Consortium – SMC) 1 – גוף המייעץ לשירותי הבריאות הלאומיים (National Health Services – NHS) בנושא התועלת הקלינית (Effectiveness) והיעילות הכלכלית של תרופות חדשות}

חן מקרנץ ^1,2, יובל חלד ^1,2, יאיר שפירא ^1,4, יורם אפשטיין ^1,3, דניאל ס' מורן ^1,2,4

בחסות החברה לרפואת ספורט – קבוצת העניין בפיזיולוגיה וחיל הרפואה

¹מכון הלר למחקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²היחידה לפיזיולוגיה צבאית, מקרפ"ר, חיל הרפואה, צה"ל, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון

במהלך פעילות גופנית, תהליכים פיזיולוגיים ומטבוליים משפיעים  על מאזן הנוזלים והמלחים בגוף. אובדן נוזלים, בעיקר בזיעה, שאינו מפוצה כראוי בשתייה, עלול להתבטא בהתייבשות. ההסתמנות הקלינית במצב של התייבשות תלויה בכמות הנוזלים שאבדו, ככל שדרגת ההתייבשות חמורה, ניתן לצפות בפגיעה קשה יותר בתפקודים הגופניים והקוגניטיביים של המתאמן. מומלץ לשתות מים בכמויות קטנות ולעיתים קרובות. על מנת לעודד צריכת נוזלים, חשוב שהשתייה תהיה קרירה, טעימה, נגישה ולא מוגזת.

במהלך פעילות גופנית יכולת הכליה להפריש מים נפגעת, ולכן קיים סיכון לרווית יתר ולהתפתחות של תת נתרן בנסיוב (היפונתרמיה), בעיקר במצבים של שתייה ביתר. אובדן נתרן בזיעה והתפתחות היפונתרמיה כתוצאה מכך מופיעים בעיקר בפעילויות מאומצות הנמשכות מעל ארבע שעות. הסתמנות קלינית של היפונתרמיה מופיעה לרוב בריכוזי נתרן שמתחת ל-130 מילימול/ליטר. על מנת להימנע מהיפונתרמיה, יש להימנע משתיית יתר, ובפעילויות ממושכות (מעל 4 שעות) יש להשלים את כמויות הנתרן האובדות בזיעה באמצעות ברות (Diet) מתאימה. צריכת מלחים וסוכרים כחלק מהתזונה עדיפה על פני צריכת משקאות ספורט או תוספת נתרן חיצוני.

על מנת להימנע הן מהתייבשות מחוסר שתייה מספקת והן מהיפונתרמיה כתוצאה משתיית יתר, יש להתאים את כמות השתייה לכמות הנוזלים האובדת במהלך הפעילות.  מכיוון שקיימת שונות בין פרטים שונים, וגם באותו פרט קצב איבוד הנוזלים והמלחים תלוי בסוג הפעילות ובתנאי הסביבה – יש להתאים את כמות הנוזלים והמלחים הנצרכת בכל מקרה באופן פרטני, כפי שמפורט בנייר עמדה זה.

נייר עמדה זה מתמקד בתהליכים פיזיולוגיים, בתופעות הקשורות למאזן הנוזלים והמלחים במהלך פעילות גופנית, ובגישות המומלצות למניעתן: התייבשות, רווית יתר ותת נתרן בנסיוב (היפונתרמיה). כמו כן, מובאות המלצות לצריכת נוזלים לפני פעילות גופנית, במהלכה ולאחריה – בהתאם לספרות העדכנית בנושא, ובהסתמך על הניסיון והידע רב השנים שהצטבר במכון הלר וביחידה לפיזיולוגיה צבאית.

אורי גלנטה¹, דורון זגר¹, אברהם ווגשל¹, עמוס כץ², גיא עמית¹

¹בית החולים האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²בית החולים ברזילי והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה:Brain Natriuretic Peptide  (BNP) הוא מנבא משמעותי לתמותה בחולים עם תפקוד ירוד של חדר הלב השמאלי. היות שהפרעות קצב חדריות חמורות כמו הפרעות קצב של החדרים ופרפור חדרים מהוות גורם תמותה משמעותי בחולים אלו, הנחנו שרמות BNP תאפשרנה לנבא היארעות ארוכת טווח של הפרעות קצב אלו.

מטרות: ללמוד את הקשר בין רמות BNP להפרעות קצב חדריות חמורות במעקב ארוך טווח.

שיטות: מעקב אחר 94 חולים עם תפקוד חדר שמאל ירוד במידה בינונית עד קשה, מושתלי Implantable Cardioverter Defibrillator   (ICD). רמות BNP נלקחו בגיוס החולים ובתחקור ה-ICD, ומעקב קליני אחר החולים נערך אחת לשישה חודשים במשך 3.5 שנים.

תוצאות: חולים עם רמות BNP ברבעון העליון חוו באופן מובהק יותר הפרעות קצב חדריות חמורות מאשר בשלושת הרבעונים האחרים יחדיו (OR 2.2 95% C.I 1.2-4.2). בין החולים שהושתלו כהוריה למניעה ראשונית של מוות פתאומי, רמות BNP ברבעון הנמוך ניבאו באופן מובהק שיעור אירועים נמוך.

לסיכום: בעוד שרמות גבוהות של BNP מנבאות היארעות גבוהה של הפרעות קצב חדריות חמורות, רמות נמוכות שלו עשויות לזהות חולים שיפיקו תועלת טיפולית נמוכה מהשתלת ICD.

מורן פז¹, רון אוסלנדר¹, שלומית ריסקין-משיח ^2,1

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל¹, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²המרפאות להריון בסיכון גבוה, המרכזים לבריאות האישה – לין וזבולון, שירותי בריאות כללית, חיפה

הקדמה: סוכרת טרום הריון לא מאוזנת מעלה את הסיכון להפלות ומומים מלידה, בעוד שטיפול וייעוץ טרום הריון מתאימים יכולים לשפר את תוצאות ההריון. 

מטרות: לבדוק את איזון הסוכרת בנשים חולות סוכרת העוברות טיפולי פוריות, שהופנו קודם לכן לטיפול במרפאת הריון בסיכון גבוה, ולהשוותו לנשים שלא טופלו במרפאה זו. 

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי של נשים חולות סוכרת שעברו טיפולי פוריות במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית בין השנים 2009-2008. נתונים על טיפולי פוריות, מרשמים ורמות HbA₁C, וכן נתונים דמוגרפיים, הוצאו מהנתונים הממוחשבים של שירותי בריאות כללית. נתוני הטיפול הרפואי במרפאת הריון בסיכון גבוה לפני טיפולי פוריות הוצאו מנתוני הביקורים במרפאת החוקרת.

נבדקו ביצוע בדיקת HbA₁C ורמתו בטווח של שלושה חודשים מטיפולי פוריות, ונערכה השוואה בין נשים חולות סוכרת שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה לפני טיפולי פוריות לנשים שלא טופלו במרפאה זו, אלא קיבלו טיפול שגרתי בסוכרת.

תוצאות: סך הכול היו 230 מחזורי טיפול פוריות בקרב 83 נשים חולות סוכרת, ומהן עשר נשים טופלו לפני כן במרפאת הריון בסיכון גבוה. חציון HbA₁C היה נמוך משמעותית – 6.1% בנשים שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה לעומת 7.1% באלו שלא טופלו בה (p<0.05). בנשים שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה, HbA₁C נמדד ב-84.2% מהמחזורים בטווח של שלושה חודשים מטיפול פוריות לעומת 52.6% מהמחזורים בנשים שקיבלו טיפול שגרתי (p<0.05). בנוסף,  HBA₁C≤7.0%נמצא ב-68.4% מהמחזורים בנשים שטופלו במרפאת הריון בסיכון גבוה לעומת 24.0% בלבד מהמחזורים בנשים שלא טופלו במרפאה זו (p<0.05).

מסקנות ודיון: הטיפול הרפואי בנשים חולות סוכרת העוברות טיפולי פוריות מחייב שיפור. נשים רבות הלוקות בסוכרת עוברות טיפולי פוריות חרף איזון סוכרת לא מיטבי. הפנייה למרפאת הריון בסיכון גבוה לצורך טיפול, משפרת את איזון הסוכרת ויכולה לשפר את תוצאות ההריון.

תמר צור, אייל שיינר

חטיבת נשים ויולדות המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

לאחרונה, מושם בספרות דגש על שני היבטים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי: בטיחות לאם ולעובר, ויעילות הניתוחים במניעת או בהפחתת הסיבוכים המלווים הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר.

מטרת המאמר: בחינת תוצאות הריון של נשים לאחר ניתוחים בריאטריים.

תוצאות: למרות שקיימים מספר דיווחים בספרות על תוצאות מילדותיות גרועות וסיבוכים כירורגיים מאוחרים במהלך הריון, הרי שבמחקרים רחבי היקף ומבוססי אוכלוסייה לא הוכח קשר מסוג זה.

מסקנה: הריונות לאחר ניתוחים בריאטריים הם לרוב בטוחים לאם ולעובר, ואף קשורים בתוצאות מילדותיות טובות יותר לעומת הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר. עם זאת, יש מקום למחקרים גדולים נוספים על מנת לבסס קביעה זו. על הרופא המטפל להכיר את הסיבוכים האפשריים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי, ולהתאים טיפול מתאים כאספקה תזונתית הולמת והתאמת הטבעת לפי הצורך.

אריאל רבל¹, מישל רבל², נרי לאופר¹, אסא כשר²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ²המועצה הלאומית לביו-אתיקה

שימור ביציות בהקפאה פותר בעיות משפטיות ואתיות הכרוכות בהקפאת עוברים שהושגו בהפריה חוץ גופית. יתר על כן, ביציות אלו מאפשרות להאריך את תוחלת הפוריות של נשים המועמדות לכימותרפיה, הפוגעת בתפקוד השחלה. השיטה פותחת אפשרויות טיפול נוספות למטופלות עם גירוי יתר שחלתי או מועמדות לכשל שחלתי מוקדם. הקמת בנק ביציות תבטל את הצורך בהתאמת מחזור הווסת של התורמת והנתרמת, ותאפשר לנשים ולזוגות לדחות את גיל ההולדה לפי רצונם. בסקירה זו מוצגת המהפכה המושגת בזיגוג ביציות, מובא המצב האתי ומפורטות ההשלכות החיוביות והשליליות עבור נשים בפרט והחברה בכלל. 

 

דוד רבינרסון

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, והיחידה לאבטחת איכות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

ההתקדמות העצומה שחלה בשיטות האבחון והטיפול ברפואה, הביאה במקביל להתפתחות השיקולים האתיים. בעיקר נכון הדבר בתחום רפואת נשים, שבמסגרתו העכשווית קיים בידי הרופא המטפל הכוח להעניק חיים באמצעות טיפולי פוריות, או לשוללם על רקע אבחון טרום- ותוך-הריוני של מומים גנטיים ומבניים, וביצוע הפסקת הריון עקב כך.

בסקירה זו מובא מבחר מצבים ברפואת הנשים, המחייבים התייחסות אתית פרטנית, כמשתקף באספקלריית הספרות הרלבנטית העדכנית בנושא. כמו כן מוזכרים נושאים בעלי אופי כוללני יותר, כמו שיקולים אתיים ביחסי עמיתים או במערכת היחסים של מורה ותלמיד המתקיימת במקצוע הרפואה.

הממסד הרפואי מכיר בחשיבות הנושא האתי בהפעלת מערכת השיקולים ברפואה הקלינית, אך המלצותיו אינן בהכרח ישימות בתנאים שבהם מתפקדת המערכת בפועל. מומלץ לפיכך לנסות ולהתאים את ההמלצות האתיות, כך שתהיינה ישימות בתנאים שבהם פועלת המערכת בשטח.

ארז לנג¹, מני אלקלעי², יניב שילה¹, קובי סתיו¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לגינקולוגיה, אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שכיחות סעיף השופכה (Diverticulum) בקרב אוכלוסיית הנשים הכללית היא 5%. בקרב נשים הלוקות בתסמינים שונים הקשורים לדרכי השתן התחתונות השכיחות גבוהה מכך, ובסדרות שונות דווח שהיא מגיעה לשיעור של 40%.

התסמינים הקלאסיים של סעיף השופכה הם טפטוף שתן לאחר השתנה וזיהומים נשנים בדרכי השתן. אולם מגוון התסמינים שיכולים להיגרם בגלל הסעיף הוא גדול וכולל דחיפות ותכיפות בהטלת שתן, שתן דמי, מלאות בדופן הקדמית של הלדן, אי נקיטת שתן, אצירת שתן, כאב בעת ההשתנה, כאב בעת קיום יחסי מין, כאב הממוקם באזור השופכה, והפרשה מוגלתית מהלדן (Vagina).

אמצעי דימות חדשים, כגון תהודה מגנטית, מאפשרים הדגמה אנטומית טובה של סעיפים שבעבר לא זוהו בבדיקות דימות שונות. עם זאת, במרבית הנשים נקבעת האבחנה באיחור ניכר. הסיבה העיקרית לכך היא מודעות נמוכה בקרב אוכלוסיית הרופאים. חשד קליני גבוה, בדיקה גופנית מדוקדקת והפנייה לבדיקות הדימות הנכונות, מאפשרים אבחון וטיפול מוקדם. במאמר זה נסקר הידוע בספרות העכשווית על סעיף השופכה בנשים, ומועלית הבעייתיות האבחונית והטיפולית. אנו תקווה, שהגברת המודעות תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, שימנעו מחולות רבות סבל מיותר.

מרדכי ר' קרמר

מכון הריאה – מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

בשנים האחרונות, חלה התפתחות מדהימה בטיפול התרופתי ביתר לחץ דם ריאתי בזכות מספר טיפולים ייחודיים. קיים כיום מספר מגוון של טיפולים הניתנים דרך הפה, בשאיפה, במתן לתת עור ואף במתן לתוך הווריד. טיפולים אלה האריכו בצורה משמעותית את חיי החולים. בקביעת טיפול, הניסיון הוא לרוב ללכת מן הקל אל הכבד, ובמקרה זה מתרופות חוסמות פוספודיאסטרזה 5 (סילדנפיל) או חוסמות הקולטן לאנדותלין (בוסנטן אמבריסנטן), לשאיפות (אינהלציות) של פרוסטנואידים (איליופרוסט), בהמשך מתן טרפרוסטיניל לתת עור, ובמצבים קשים במיוחד מתן פרוסטציקלינים לתוך הווריד (טרפרוסטיניל ופרוסציקלין).

המנגנונים השונים של קבוצות התרופות השונות מאפשרים גישה סינרגיסטית, בדומה לטיפול במחלות קשות אחרות, כמו מחלות ממאירות, אי ספיקת לב, שחפת ועוד. כיום קיים אלגוריתם טיפולי עדכני אשר מכוון לטיפול משולב במספר תרופות, כאשר טיפול בתרופה מקבוצה אחת אינו יעיל דיו. במאמר זה מובא הידע העדכני שהתפרסם בספרות באשר למשלבי טיפולים עבור חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה. כיום, טיפולים המשולבים במנגנונים שונים מהווים אפשרות טיפולית, כפי שהוכח במספר רב של מחקרים קליניים בינלאומיים, והם מביאים תקווה חדשה ללוקים במחלה קטלנית זו.

שלמה מרסל מוניקנדם^2,1 , מנחם מוניקנדם^3,1

¹המחלקה לרפואת המשפחה ב', מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³בית הספר לעבודה סוציאלית על שם לואיס וגבי וייספלד, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן

עוני ואי שוויון בבריאות מהווים חלק גדל והולך מחוויות הרופא. עוני ואי שוויון משפיעים על אורח החיים, על התחלואה ועל איכות החיים. מחקרים שנערכו בנושא העלו שרופאים מתייחסים אחרת לחולים עניים, אך אינם תמיד מודעים לכך. יחס זה בולט במיוחד בכל הנוגע למתן טיפול בתרופות, אך הוא גם נכון לגבי הפנייה לבדיקות ולתקשורת רופא-חולה. רופאים נוטים להתייחס לחולה עני במונחים כלליים ולא למקרה הפרטני הניצב לפניו. חלק מהרופאים מעדיפים להימנע מטיפול בחולים עניים.

לעומתם, רופאים שגדלו בתוך אוכלוסיה חלשה ורופאים שבאו בעבר במגע עם אוכלוסיה נצרכת, נוטים לטפל יותר בחולים עניים. נמצא, כי סטודנטים לרפואה שטיפלו באוכלוסיה ענייה לפני הלימודים או במהלכם, התייחסו באופן חיובי יותר לחולים עניים לאחר מכן. בנוסף, בתי פקולטות לרפואה שהגו תוכניות מיוחדות לחינוך עם דגש על הטיפול בחולה העני, הצליחו להביא לשינוי תפיסתי והתנהגותי בקרב בוגריהן.

פתרונות לצמצום הפערים הבריאותיים כוללים: מערכת רפואה ראשונית חזקה, העצמת מטופלים, הקמת מסגרות להקטנת אי-השוויון והצדק בבריאות, וצמצום פערים בתשתיות ובאיכות השירות. יש צורך בהגברת המודעות להיבטים הרלוונטיים במפגש של הרופא עם החולה העני ובפיתוח תוכניות מתאימות בחינוך הרפואי .
 

דניאל קפלן^2,1, מיכאל פרינגר^3,2, נועה קליין רקובר^2,1, איה פלג², מרדכי קראוס^2,1, משה פוטרמן^2,1

¹מחלקת אף אוזן וגרון  – כירורגיית ראש וצוואר, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: סיכום מוגבלות מסחרחורת (Dizziness Handicap Inventory –DHI) הוא שאלון מקובל להערכת תפקוד ואיכות החיים של הלוקים בסחרחורת, ולהערכת התוצאות של סוגי טיפולים שונים – בעיקר תוכנית השיקום הווסטיבולרית.

המטרה: להעריך את מהימנות הגרסה העברית המתורגמת של סיכום מוגבלות מסחרחורת (HDHI) בהתבסס על קבוצת מטופלים המבקרים במרפאת סחרחורת שלישונית.

שיטות: שיטת תרגום כפולה יושמה על סיכום מוגבלות מסחרחורת המקורי. במחקר נכללו מטופלים בעלי תסמינים של סחרחורת במשך שישה חודשים לפחות. שאלוני HDHI מולאו על ידי מטופלים בשלוש הזדמנויות: בשעת ההמתנה לבדיקה, מיד לאחר הבדיקה ושבוע לאחר מכן. המהימנות לעקביות הפנימית של כל שאלון, ומהימנות בדיקה/בדיקה נשנית בין השאלונים, נותחו מבחינת התוצאה הכללית של השאלונים ומבחינת התוצאות של כל תת קבוצה: הרגשית, התפקודית והגופנית.

תוצאות: 31 מטופלים מילאו את כל שלושת השאלונים. המהימנות לעקביות הפנימית של השאלות בשלוש תת הקבוצות: הגופנית, הרגשית והתפקודית בכל אחד בשלושת השאלונים, הייתה גבוהה (מקדם קרונבך אלפא 0.96-0.84). מהימנות הבדיקה/בדיקה נשנית: המיתאם בין סך תוצאות DHI של השאלונים הראשון והשני (באותו יום) העלה מקדם מיתאם של 0.96, ובין השאלונים הראשון והשלישי (בהפרש של 7 ימים) עלה מקדם מיתאם של 0.94, עם ערכי P הקטנים מ-0.01. מקדם המיתאם של תת הקבוצות נע בין 0.93 ל-0.97.

מסקנה: שאלון  HDHI מהווה מבחן מהימן של חולים עם סחרחורת, וניתן ליישמו בטיפול ובדיווח בשפה העברית.
 

איה בידרמן^1,3,4, עמליה לוי^4,2, פסח שורצמן^1,3,4

¹המחלקה לרפואת משפחה, מרכז מחקר סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית-מחוז דרום, באר שבע, ⁴רמב"ם - רשת מחקר ברפואת משפחה, איגוד רופאי המשפחה בישראל

רקע: אישור חופשת מחלה הוא מסמך חוקי, הנותן שחרור רשמי מהעבודה. בישראל, כל אישורי המחלה מונפקים על ידי רופאים ראשוניים. בעת מתן האישור, הרופא מושפע הן מהבעיה הבריאותית שהמטופל לוקה בה והן מסיבות אחרות, כגון מצבו הנפשי של המטופל ומאפייני עבודתו. 

מטרות: לאמוד את הסיבות הגלויות והנסתרות להנפקת אישורים לחופשות מחלה במרפאות רפואה ראשונית בישראל.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שכלל 47 מרפאות ראשוניות עירוניות בישראל. נבדקו מטופלים בגיל העבודה, שביקרו את רופא המשפחה שלהם בתקופת המחקר וקיבלו אישור לחופשת מחלה, וקבוצת ביקורת של מטופלים בגיל העבודה אשר ביקרו באותו יום ולא קיבלו חופשת מחלה. נערך אחר המטופלים מעקב טלפוני באמצעות שאלון מובנה, שנבחנו בו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים, משך חופשת המחלה, מאפייני העבודה של המטופל וההערכה העצמית של מצב בריאותו. הסיבות הנסתרות למתן אישורי המחלה התקבלו משאלון שמולא על ידי הרופא, בעת קבלת הסכמת המטופל להיכלל במחקר.

תוצאות: התקבלו נתונים מ-918 מטופלים, מתוכם 560 שקיבלו אישורי חופשת מחלה ו-358 בקבוצת הבקרה. משך הזמן הממוצע של חופשת המחלה היה 8.22 ± 5.49 ימים, והחציון היה 3 ימים.

הסיבה הגלויה העיקרית לקבלת אישור מחלה הייתה בעיה רפואית חדה (50%) ובקשת המטופל (40%). הסיבה הנסתרת השכיחה ביותר הייתה בקשת המטופל (84%). לעובדים עצמאיים ולשכירים אשר מקבלים תגמול עבור אי-היעדרות מהעבודה, הונפקו באופן משמעותי פחות אישורי מחלה.

במודל תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית נמצא, כי הגורמים הבאים קשורים באופן משמעותי לקבלת אישורי מחלה: גיל צעיר, עובד שכיר, בעל זכאות לתשלום עבור היעדרות בשל מחלה, אינו מקבל תגמול עבור חודש עבודה מלא, כשסיבת הביקור היא מחלה חדה או בקשה לאישור מחלה.

מסקנות: מתן אישורי מחלה הוא  תפקיד שכיח של רופאי המשפחה בישראל. רוב חופשות המחלה קצרות. רופאי המשפחה נענים לבקשת החולה לקבלת אישור מחלה. התקנות והחוקים במקומות העבודה הנוגעים לחופשות מחלה משפיעים על התנהגות המטופלים והרופאים בתחום זה.