תוצאת חיפוש

כִּפְיוֹן (מחלת האפילפסיה) הוא מחלה שכיחה הקיימת בכ-1% מהאוכלוסייה, ילדים ומבוגרים כאחד. היא מאופיינת בהתקפים חוזרים ובלתי צפויים של פעילות חשמלית לא תקינה במוח. כשליש מהמטופלים מפתחים עמידות לטיפול התרופתי וחווים התקפי כפיון חוזרים חרף טיפול מיטבי. ההתקפים החוזרים במטופלים אלו מובילים לרוב לירידה קוגניטיבית, לשינוי התנהגותי, לפגיעה קשה באיכות החיים, ולסיכון מוגבר לחבלה ותמותה. לכן, האיגוד הבינ"ל לכִּפְיוֹן  ממליץ על הפניית מטופלים אלו למרכזי כִּפְיוֹן  ייעודיים לצורך הערכה לקראת ניתוח כִּפְיוֹן.

כל מטופל המופנה למרכז עובר הערכה לצורך אפיון וזיהוי סוג הכִּפְיוֹן, ומיקום מוקד הכפיון. ההערכה כוללת בדיקת נוירולוג מומחה לכִּפְיוֹן , וידיאו EEG ו-MRI של המוח. במידת הצורך, מתבצעות בדיקות נוספות על מנת להשלים את הבירור. במטופלים שבהם מוקד הכפיון אינו מוגדר דיו על ידי בדיקות אלו, מבוצע ניטור חודרני על ידי הכנסת אלקטרודות למוח למספר ימים. בסיום ההערכה מתקיים דיון בפורום רב מקצועי, שבו מתגבשת ההמלצה על סוג הניתוח המתאים למטופל.

עם עליית גיל הנשים בכל העולם, לא מעט נשים בתקופת גיל חדילת האורח חוות מצב של צניחת איברי האגן ללדן וברמות חומרה שונות – הן בשל עבודה גופנית קשה במהלך חייהן, והן בשל אנמנזה של לידות לדניות מרובות ולעיתים מסובכות. מצב זה פוגע ביכולת התפקוד היומיומי של הנשים הסובלות מבעיה זו ובאיכות חייהן. טיפול במצב זה הוא ניתוח לכריתת איברי המין הפנימיים או תיקון הדופן הקדמי או האחורי של הלדן, בהתאם למאפיין האנטומי של הצניחה, תוך קיבוע הלדן באגן. טיפול זה אינו זמין ומובן מאליו לרוב אוכלוסיית הנשים הנזקקות לו, ובעיקר במדינות העולם השלישי או במדינות שבהן שיעורי העלות של הביטוח הרפואי גבוהים ולא תמיד כוללים אפשרות של הצעת טיפול זה על חשבון המבטח הרפואי. הטיפול השמרני בבעיה זו הוא השמת טבעות מסוגים שונים (השכיחה שביניהן היא הטבעת על שם פסארי) בלדן האישה, המאפשרות קיבוע של איברי האגן הצנוחים.

במאמר הנוכחי, אנו עוסקים בהיבטים שונים של הטיפול בטבעות אלו. ככלל, הטיפול בטבעות תוך-לדניות נמצא כיעיל ונוח מבחינת הנשים המשתמשות בהן. ננקטת גםשיטה לשימוש בטבעות אלו למניעת לידה מוקדמת בנשים הרות, אם כי יעילותן של טבעות לדניות בנסיבות אלו שנויה במחלוקת.

אישה בת 67 שנים התקבלה להרדמה כללית יזומה לצורך החדרת אטב למסתם הדו-צניפי (Mitral clip). כחלק מהליך ההרדמה, האישה עברה צינרור תוך-קני במהלך שגרתי, אך זמן קצר לאחר מכן התדרדרה נשימתית והחלה לפתח נפחת תת עורית צווארית וחזית. עיבוד נוסף בעזרת צילומי בית חזה וברונכוסקופיה, העלה כי החולה סובלת מקרע באורך 6 ס"מ בדופן אחורית של קנה הנשימה. החולה הובהלה לחדר ניתוח לצורך תיקון ראשוני של הקרע בסיוע ממברנת חמצון חוץ גופית (ECMO), עם התייצבות ראשונית במצבה, אך כעבור 11 ימים נפטרה מסיבוכי אלח דם.

פרשת חולה זו מציגה סיבוך נדיר של ניהול נתיב אוויר אשר דורש ערנות גבוהה מצד צוותים רפואיים. במאמר זה נסקור את הנושא ונרחיב כיצד ביכולתנו לזהות מקרים דומים בעתיד, למנוע אותם או לטפל בהם במקרה הצורך.

רקע: סחרחורת היא תלונה שכיחה הכוללת מגוון מצבים המתוארים כחוסר יציבות או אשליה של תנועה סיבובית. השכיחות של התקף סחרחורת במהלך החיים מוערכת בעד 30% באוכלוסייה וכ-5% מסך הפניות לרופא משפחה הן בשל סחרחורת. האבחנה המבדלת רחבה ויכולה לערב את האוזן הפנימית, מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית, בעיות לב ועוד. בעוד שמקרים שגרתיים ניתן לאבחן ולטפל ברפואה הראשונית (רופאי משפחה) או שניונית (רופאי אף אוזן וגרון) בקהילה, קיימים מצבים שבהם מומלץ להפנות את המטופלים למרפאת סחרחורת שלישונית – בשל אבחנה לא ברורה, חוסר שיפור לאחר טיפול תרופתי או פיזיותרפיה, רקע רפואי מורכב עם פגיעה במספר מערכות המקשה על יכולת הפיצוי, סחרחורת כרונית, הפרעה וסטיבולרית דו-צדדית ועוד. לכן, הקמנו מרפאת סחרחורת ושיווי-משקל שלישונית, רב-תחומית, בקריה הרפואית רמב"ם לבריאות האדם שתיתן מענה לאותם מצבים בלתי שגרתיים.

מטרה: להציג את שנת הפעילות הראשונה במרפאה השלישונית לסחרחורת ושיווי משקל.

שיטה: נערך מחקר רטרוספקטיבי מבוסס רשומות רפואיות של כל המטופלים שהופנו למרפאה.

תוצאות: 123 מטופלים, שמהם 76 (62%) נשים בגיל ממוצע של 56 שנים (19-85, 16±) נבדקו במרפאה החל מהאחד באוקטובר 2020 עד 31 באוקטובר 2021. טרם בדיקתם, 79 שנים (64%) מטופלים הופנו מרופא אף אוזן גרון בקהילה עקב תלונות של סחרחורת או חוסר שיווי משקל ממקור שאינו ברור. סך הכול 49 (40%) מהמטופלים חוו את התלונות מזה מספר שנים ו-61 (50%) מהמטופלים על בסיס יומיומי. בקרב 56 (45.5%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה ממקור וסטיבולרי, וב-67 (54.5%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה ממקור מרכזי או אחר. בקרב 20 (36%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה יותר מסיבה אחת. האבחנות הווסטיבולריות השכיחות היו סחרחורת תנוחתית התקפית טבה (BPPV ,Benign paroxysmal positional vertigo) ומחלת מנייר. האבחנות השכיחות ביותר מסיבה מרכזית או פונקציונאלית היו צילחה (מיגרנה) וסטיבולרית ו-PPPD (Persistent postural perceptual dizziness). שיפור בתסמינים נצפה בקרב 29 (88%) מהמטופלים לאחר טיפול בפיזיותרפיה וסטיבולרית במרפאה השלישונית במרכז הרב תחומי לעומת 8 (50%) מטופלים שטופלו בקהילה (p value < 0.05). פיזיותרפיה נמצאה כטיפול יעיל יותר במטופלים צעירים בני פחות מ-65 שנים ובמטופלים עם פגיעה וסטיבולרית, אשר החלו טיפול בששת החודשים הראשונים מהופעת התסמינים (p value < 0.05). לעומתם, מטופלים עם תחלואת רקע (בעיקר נוירולוגית או קרדיווסקולרית) השתפרו פחות (p value < 0.05).

מסקנות: מרפאת סחרחורת שלישונית עם צוות רב-תחומי יכולה לתת מענה למקרים של סחרחורת עמידה ו/או אבחנה לא ברורה. חלק עיקרי בטיפול ובשיקום כולל פיזיותרפיה וסטיבולרית ויש להתחיל אותה מוקדם ככל האפשר מרגע הופעת התסמינים.

האנושות חוותה לאורך ההיסטוריה תנודות אקלים טבעיות, אך שינויי האקלים המתרחשים כיום עתידים להתעצם במהלך המאה ה-21. התהליך המתמשך של שינוי האקלים (Climate change) הוא חלק מהמציאות של תקופתנו, ונכון להתייחס אליו כמשבר אקלים (Climate crisis) משום השלכותיו הניכרות בכל מארג החיים בכל רחבי כדור הארץ. למשבר האקלים קשר הדוק למשבר הנקסוס (Nexus) אנרגיה-מים-מזון.

ליקמיה לימפובלסטית חדה היא השכיחה מבין המחלות הממאירות בילדים ושיעורה כ-25% מכלל מחלות הסרטן בילדות. בעשורים האחרונים הושגה התקדמות ניכרת בשיעורי הריפוי ממחלה זו, משיעור של כ-10% בשנות ה-60 של המאה הקודמת ועד מעל 90% כיום. התקדמות אדירה זו הושגה בזכות מחקרים קליניים פרוספקטיביים גדולים, אשר הביאו לפיתוח הדרגתי של משלבים כימותרפיים יעילים ומותאמים לדרגת הסיכון של המחלה, לאסטרטגיות טיפול מונע למערכת העצבים המרכזית ולשיפור בטיפול התומך. בשנים האחרונות הושגה הבנה מעמיקה של הבסיס הגנטי של ליקמיה לימפובלסטית חדה, ופותחו שיטות להערכה מדוייקת של התגובה לטיפול על ידי מעקב סדרתי אחר שארית המחלה המינימלית. בתתי-סוג מסויימים של לל"ח נמצאו מטרות גנטיות שניתן לתקוף באופן ממוקד מטרה, כגון ליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג פילדלפיה, ששיעורי הריפוי שלה השתפרו באופן דרמטי עקב שילוב של מעכבי טירוזין-קינאזה עם כימותרפיה, וכן סוגים ספציפיים של ליקמיה לימפובלסטית חדה "דמויית-פילדלפיה". אולם למרות ההתקדמות הגדולה שחלה בריפוי ליקמיה לימפובלסטית חדה בילדות, עדיין נותרו אתגרים משמעותיים. השפעות לוואי של כימותרפיה עלולות להיות מסכנות חיים לטווח הקרוב, ועלולות לפגוע באיכות החיים לטווח הארוך. שיעורי הריפוי של ילדים עם מחלה עמידה או מחלה שנשנתה עדיין נמוכים. הגורמים הללו הובילו להכנסתם של מספר תכשירים אימונותרפיים לטיפול בליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג  B-ALL נשנית או עמידה לטיפול: בלינטומומב Blinatumomab, נוגדן ביספציפי ל-CD19 המבוטא על פני תאי B ול-CD3 המצוי על תאי T, אינוטוזומבInotuzumab ozogamicin, נוגדן כנגד CD22 המצומד לתרופה ציטוטוקסית ו-Chimeric antigen receptor (CAR) T cells.  בזכות תכשירים חדישים אלו, הושגו בליקמיה לימפובלסטית חדה מסוג B-ALL נשנית או עמידה שיעורי השגת הפוגה גבוהים יותר, עם פחות השפעות לוואי רעילות לעומת הכימותרפיה המקובלת. בעתיד הקרוב יוגדר מקומה המדוייק של האימונותרפיה בטיפול בליקמיה לימפובלסטית חדה בילדות, הן בקו הראשון של הטיפול והן בליקמיה לימפובלסטית חדה נשנית או עמידה לטיפול.

המופיליה היא מחלת דמם מולדת עם חסר בגורם קרישה (פקטור 8 או 9, בחולי המופיליה מסוג A או B, בהתאמה) ונטייה לדימומים חוזרים, בייחוד לשרירים ומפרקים, אשר עלולים לגרום לפגיעה אורתופדית בגיל צעיר. בשנים האחרונות, חלה פריצת דרך עצומה בטיפול במחלת ההמופיליה. בניגוד לטיפול עד כה שהיה מבוסס על הזרקות חוזרות של תרכיזי קרישה לווריד (כדי להחזיר לדם את גורם הקרישה החסר). כעת מועלות אפשרויות לטיפול משפר קרישה הניתן בזריקות לתת עור בלבד, עם שיפור ניכר באיכות חיי החולים. 

המולקולות החדשות המשמשות לטיפול בהמופיליה פועלות על ידי עידוד הקרישה או עיכוב מעכבים טבעיים של מערכת הקרישה, כדי לשפר משמעותית את ייצור קרישי הדם. בעשור האחרון פותחה אפשרות לריפוי מלא (גנטי) של המחלה הן בהמופיליה A והן בהמופיליה B, וכעת מתנהלים בעולם ניסויים קליניים רבים הבודקים השפעות של ריפוי גנטי על מחלת ההמופיליה.

בסקירה זו, אנו דנו באפשרויות החדשות הקיימות כיום לטיפול והרלבנטיות שלהן לטיפול הנוכחי והעתידי בחולי המופיליה בעולם ובישראל, כולל הטיפול בתרכיזי קרישה חדשים, ארוכי טווח, טיפול בתרופות שאינן תרכיזי קרישה וניתנות בהזרקה לתת עור, בדגש על הנוגדן הביספציפי לפקטור 9 ו-10, אמיסיזומאב, וריפוי גנטי של מחלת ההמופיליה.

הקדמה: בעוד ששיעורי החלמה בקרב ילדים עם מחלות ממאירות הם גבוהים, חלק משמעותי מהשאתות הטמומות (Solid tumors) נחשבות קשות לטיפול. אחת מבשורות המהפכה הגנטית של העשורים האחרונים היא היכולת לזהות שינויים מולקולריים בגידולים בטכניקות ריצוף מהדור החדש, next generation sequencing (NGS). שימוש בשיטות אלו מאפשר במקרים מסוימים התאמה של טיפול ייעודי בשאתות שאינן מגיבות לטיפול אונקולוגי מקובל. מעבר לכך, טיפולים ייעודיים אלו מתאפיינים בפחות השפעות לוואי מכימותרפיה. מלבד הרחבת טווח אפשרויות הטיפול בשאתות קשות לטיפול, טכניקות NGS עשויות לסייע בביסוס אבחנות פתולוגיות ולעיתים גם בזיהוי תסמונות עם נטייה לסרטן. שיעור גילוי שינויים מולקולריים, ובמיוחד אלו הנחשבים כמשפיעים על מסלולי התרבות, התמיינות והישרדות תאים, בשאתות ילדים, הוא נמוך יחסית. התועלת בשימוש ב-NGS בשק”ל בילדים אינה ברורה.

מטרות המחקר: הערכת התועלת שבביצוע בדיקות NGS בשאתות קשות לטיפול בילדים.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית של השימוש ב-NGS בילדים עם שאתות קשות לטיפול במחלקה להמטו-אונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה, תוך תיעוד המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של המטופלים, השינויים המולקולריים שנמצאו בשאתות, השפעתם על החלטות הצוות המטפל, והתועלת למטופלים ובני משפחותיהם כתוצאה מהחלטות אלו.

תוצאות: מינואר 2018 ועד אוגוסט 2020 בוצעו בקרב 43 ילדים עם שאתות קשות לטיפול או קושי באבחנה 47 בדיקות NGS. בקרב 18 (38.3%) מהילדים קיבל הצוות המטפל החלטות בהתאם לתוצאות הבדיקות וב-10 (21.3%) מהם ההחלטות הניבו תועלת לחולים. בשלושה (6.4%) ילדים הייתה תגובה קלינית לטיפול מוכוון מטרה, ב-4 (8.5%) נקבעו אבחנות פתולוגיות וב-3 (6.4%) זוהו שינויים בתאי הנבט, שהובילו לאבחנה סופית של תסמונות נטייה לסרטן. תועלת אפשרית הוגדרה בעוד 7 (14.9%) ילדים.

מסקנות: שימוש ב-NGS עשוי להביא תועלת לילדים עם שאתות קשות לטיפול או עם שאתות שאבחנתן אינה ברורה, בשיעור שאינו זניח, ואף להצלת חיים.

דיון וסיכום: הטמעתן של בדיקות NGS בבירור ובטיפול של ילדים עם שאתות קשות לטיפול היא תהליך המושפע מהיחס בין עלותן לתועלת מהן. אפשר ובחינה של תוצאות מחקר זה תחזק את הטיעון בעד שימוש מושכל בטכניקות גנומיות הללו בילדים עם שאתות אלו.

הטיפול בילדים עם מחלות אונקולוגיות, המטולוגיות והשתלות לשד עצם ניתן תחת קורת גג אחת ברוב המחלקות והיחידות בארץ. השיפור הדרמטי בתוצאות הטיפול בעשורים האחרונים נובע מההבנה הביולוגית של מחלות אלו, שיפור ביכולת האבחון והטיפול שהושג בקבוצות גדולות בינלאומיות שבהן משולבים מדע ביולוגי, התקדמות טכנולוגית ויצירת רישום מסדי נתונים, מחקרים קליניים בטיפול התרופתי וכן בעקבות שיפור בטיפול בקרינה, בניתוח ובטיפול התומך. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי סקירה המצביעים על התקדמות הטיפול בחלק מהמחלות השכיחות בהמטולוגיה ואונקולוגיה ילדים, תוך שימת דגש על בדיקות מולקולריות והשלכותיהן וכן על טיפולים באמצעות תרופות ביולוגיות ואימונותרפיות חדשניות, ומדווח על עבודות הנעשות במחלקות השונות.

השמנת יתר חולנית מוגדרת כמחלה על ידי ארגון הבריאות העולמי, מאחר שהיא מובילה לירידה באיכות ובתוחלת החיים. הוכח כי ניתוחים בריאטריים הם הכלי היעיל ביותר לטיפול בהשמנת יתר חולנית ובמחלות הנלוות אליה. הירידה המשמעותית במשקל מובילה ברוב המטופלים להיווצרות עודפי עור באזורים רבים בגוף שיכולים לגרום לבעיות רפואיות, תפקודיות ונפשיות. הניתוחים להסרת עודפי עור (ניתוחים בתר-בריאטריים) פותרים את הבעיות הרפואיות הנלוות לעודפי העור, ויכולים לשפר את איכות החיים, מדדי הדיכאון ולעזור לשמר את הירידה במשקל לאורך זמן. ניתוחים אלו כוללים הסרת עודפי עור מדופן הבטן, הירכיים, הזרועות, החזה ועוד. המפתח להצלחה הוא התאמת הניתוח הנכון למטופל הנכון בזמן הנכון, ולכן חשוב לבצע הערכה קדם ניתוחית מקיפה, לבנות תוכנית ניתוחים מותאמת אישית (כתלות במחלות הרקע, המצב הנפשי ומערך התמיכה של המטופלים), ולעבוד עם צוות קבוע ומיומן תוך שיתוף פעולה הדוק עם המחלקה לכירורגיה והצוות הבריאטרי, כדי להימנע מסיבוכים ניתוחיים ולקבל תוצאות ניתוחיות מיטביות.

עד כה בוצעו באסותא אשדוד 76 ניתוחים בתר-בריאטריים ב-56 מטופלים (67.1% הסרת עודפי עור מדופן הבטן, 14.47% מתיחת ירכיים, 10.52% מתיחת זרועות, 5.26% הרמת/הקטנת שדיים, 2.63% גינקומסטיה) עם אשפוז ממוצע של 2.24 ימים לאחר הניתוח ושיעור סיבוכים תואם לספרות – 19.73% היפרדות שוליים/בעיות בריפוי פצע, 7.89% זיהום בפצע הניתוח, 13.15% סרומה, 6.75% דמם /דמומת (המטומה), 1.31% נמק בעור שהצריך הטרייה וסגירה. לא היו אירועי DVT/PE ולא אירועי תמותה. במאמר זה, נסקור את הפעילות הבתר-בריאטרית במסגרת השירות הבתר-בריאטרי בבית החולים אסותא אשדוד.

בנובמבר 2017 נפתחה המחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) בבית החולים הציבורי האוניברסיטאי החדש, אסותא אשדוד. הקמה של בית חולים חדש באשדוד הייתה הזדמנות נדירה להקים מלר"ד מן היסוד, עם תפיסה חדשה בארץ, המבוססת על המודל האנגלו-אמריקאי.

ניתוחי החלפת מפרקים הם מהניתוחים האורתופדיים הנפוצים ביותר, אשר הפכו נגישים לציבור הרחב בתחילת שנות ה-50. במהלך העשורים האחרונים אומנם חלו שינויים בעיצוב המשתלים ובגישות הניתוחיות, אך ובעיקר, בשיקום המהיר ובמערך התמיכה במטופל, לרבות הטיפול התרופתי וההרדמתי ובאמצעי העזר של רובוטים מתקדמים לרופא המנתח. שינויים אלו הובילו לשיפור בבטיחות הניתוח וקיצור זמני האשפוז והשיקום באופן משמעותי. עובדה זו הנגישה אף יותר את הניתוחים הללו לציבור הרחב וכתוצאה גרמה לעלייה מעריכית (אקספוננציאלית) במספר הניתוחים המבוצעים מדי שנה.

בימים אלו מלאו חמש שנים לפתיחתו של בית החולים הציבורי אסותא אשדוד, בית החולים החדש הראשון שהוקם בישראל לאחר עשרות שנים. הספירה החלה מהמועד שבו נפתחו שערי המחלקה לרפואה דחופה, כביטוי לנקודת הזמן בו ניתן היה לראשונה "לנהל" בבית החולים כל חולה מכניסתו למתקן הרפואי ועד להשלמת הטיפול הדפיניטיבי (כמו ניתוח, צנתור לב, אשפוז טיפולי), זאת לעומת טיפול בחולים "נבחרים" (אמבולטוריים, אלקטיביים) בלבד שטופלו בבית החולים בתקופת ההרצה שהחלה כחצי שנה קודם. חמש שנים לאחר פתיחת בית החולים, היכולות המקצועיות ותכולת השירותים גדלה ומגמת הצמיחה נמשכת. במקביל להתרחבות הפעילות הרפואית, גם צמחה הפעילות האקדמית מחקרית במוסד, המסונף לאוניברסיטת בן גוריון. בגיליון זה של "הרפואה" נביא הצצה לפעילות האקדמית.

על פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, קטינה אינה כשירה משפטית לקבל בעצמה החלטה על טיפול רפואי, לרבות נטילת גלולות למניעת היריון, וככלל מתן טיפול רפואי לקטינה ללא יידוע והסכמת הוריה פוגע באוטונומיה ההורית.  עם זאת, במציאות הקיימת בישראל, נערות פונות לעיתים למרפאה ללא ההורים, בבקשה לקבל מרשם לאמצעי מניעה, תוך סירוב לשתף את הוריהן בהחלטה. במאמר זה נסקור את המצב החוקי בעולם המערבי ובישראל, ונתייחס לשיקולים אתיים שאותם ראוי לשקול בעת מתן אמצעי מניעה לקטינה, ברוח אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד. כשנערה פונה לרופא נשים כדי לקבל אמצעי מניעה היא מתנהגת בבגרות ואחריות, ושיקול טובתה ראוי שינחה את הרופא המטפל בה. יש להביא בחשבון את יכולת ההבנה של הנערה, הסיכונים הצפויים מאי-מעורבות ההורים ואף מהפגיעה באוטונומיה ההורית, אל מול הסיכונים הצפויים לנערה ולתהליך הטיפולי כתוצאה משיתוף ההורים בניגוד לדעתה, וכן את הסכנה של היריון לא רצוי כתוצאה מסירוב של המטפל לתת לה אמצעי מניעה. במאמר זה נציע דרכי פעולה למקרים שבהם הנערה הקטינה זקוקה לאמצעי מניעה, אך עומדת על דעתה שלא לערב את ההורים.