תוצאת חיפוש

Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer: A Validation Study and Preliminary Results

Aviram Nissan, Ram M. Spira, Roland Chisin, Oded Zamir, Diana Prus, Martin Klein, Mahmoud Badriyyah, Herbert R. Freund

Departments of Surgery. Biophysics and Nuclear Medicine, and Pathology. Hadassah University Hospital Mount Scopus and Hebrew University - Hadassah Medical School, Jerusalem

Introduction: Sentinel lymph node biopsy (SLNB) has been recently proven to be an accurate staging method for breast cancer, replacing axillary lymph node dissection (ALND) in selected cases. We present our initial experience and the process of introduction and implementation of SLNB in a University Hospital setting.

Material and methods: 46 SLNB were performed in 42 consecutive female patients with invasive breast cancer. Treatment included 0.4mCi-2mCi of Tc-99m rhenium colloid injected either 2 hours before surgery (0.4 mCi) or the night before surgery (2 mCi). Four milliliters of Patent Blue V were injected peritumoral 10 minutes prior to skin incision in all patients. Following SLNB all women underwent subsequent ALND. Sentinel nodes were processed both with multiple (10-15) H&E sections and immunohistochemistry with cytokeratin antibodies stain.

Results: Blue dye, isotope or the combination of both identified 43/46 (93%) of the sentinel lymph nodes. ALND was performed only unilaterally in 4 patients with bilateral breast cancer bringing the total evaluable SLNB to 39. In the 39 patients in whom the sentinel node was successfully identified and underwent ALND, the SLNB was true positive (TP) in 17/39 (44%) true negative (TN) in 20/39 (51%) and false negative in 2/39 [(5%), both T2 lesions] with overall accuracy of 95%. In the last 10 cases all sentinel nodes were successfully identified with 70% TP and 30% TN.

Conclusions: Experience with at least 30-40 consecutive cases for safe implementation of SLNB in clinical practice. Specific training and dedication is required for the entire team involved, including surgeons, nuclear medicine physicians and technicians and pathologists.  

Laparoscopy as Part of the Management of Gynecologic Neoplasms - Report of Our Clinical Experience

Yehuda Ben David, Moshe Bustan, Eliezer Shalev

The Department of Obstetrics and Gynecology, HaEmek Medical Center, Afula

Introduction: Surgery is the treatment of choice in most early stages of cervical cancer and advanced stages of ovarian cancer. Failing to preoperatively diagnose para-aortic and parametrial metastases in cervical cancer or a non-resectable, ovarian cancer, may results in a superfluous laparotomy.

Aim: To evaluate the advantage of using laparoscopy in cervical and ovarian cancer.

Patients and Methods: Study population includes patients with ovarian or cervical cancer referred between 1997-1999. A CT scan and a trans-vaginal sonography were used to detect involvement of pelvic and para-aortic lymph nodes, parametrium and other metastases. In patients with cervical cancer, para-aortic lymph node dissection was laparoscopically performed. When para-aortic nodes were negative and parametrium was clear, radical hysterectomy and pelvic lymph nodes dissection was conducted through laparotomy. When para-aortic lymph nodes or parametrium were positive, patients were referred for radiation therapy. In ovarian cancer patients, the upper abdomen and the pelvis were examined laparoscopically to evaluate the possibility of optimal debulking surgery. Staging was done for patients who were not candidates for optimal debulking surgery and second debulking surgery was considered.

Results: Nine patients with stage lb-lla cervical cancer were included. Preoperatively, 2 of them were suspected for lymph node involvement. Following laparoscopy one was confirmed to have para-aortic lymph node involvement and the other did not. In the remaining 8 patients, one was found to have parametrial involvement and laparotomy was avoided, while the rest were treated surgically.

Eighteen ovarian cancer patients were included in this study. Laparoscopy revealed an extensive disease in 7 patients and therefore staging laparoscopy was completed. In the remaining 11 patients, laparotomy was performed, operable disease was found and complete debulking surgery was conducted. In only one patient of the 11 complete debulking surgeries was not possible.

Conclusions: In accordance with the experience and skills of the surgical team, we propose utilizing laparoscopy in cases where laparotomy may be avoided.

שרית אשכנזי, טליה לוי, ציון בן-רפאל

מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

זה כשני עשורים מושקע מאמץ רב בפיתוח תכשירים סינתטיים המעכבים את פעילות ההורמון פרוגסטרון. מראשית פיתוחם עוררו תכשירים אלה מחלוקת מאחר ושימושם הראשון היה לצורך הפסקת הריון בשלביו המוקדמים. מעכבי הפרוגסטרון הפכו את תהליך הפסקת ההריון לזמין יותר תוך שמירה על פרטיות מרבית ונוצר חשש שמא התהליך יהפוך לבלתי מבוקר וייעשה שימוש לרעה בתכשירים אלה.

מיפפריסטון, המכונה גם RU 486 (Romainville, France, Roussel-Uclaf) הוא סטרואיד סינתטי בעל תכונות אנטי פרוגסטטיביות ואנטי גלוקוקוטיקואידיות. תכשיר זה יוצר לראשונה ב-1981 ומאז נעשה בו שימוש בתחומים שונים בגינקולוגיה ובמיילדות. מלבד יתרונותיו בהשראת הפלה, מיפפריסטון נמצא יעיל גם בדיכוי מחלת רירית הרחם (endometriosis), בהקטנת שרירנים ברחם, וכאמצעי למניעת הריון. מיפפריסטון מסייע גם בהבשלת צוואר הרחם ובהשראת לידה בשליש השני והשלישי להריון.

בסקירה זו מובא מיגוון האפשרויות הטיפוליות הכלולות בטיפול במיפפריסטון בתחום הפוריות, הגינקולוגיה והמיילדות. לאחרונה, הותר הטיפול במיפפריסטון במישלב עם פרוסטגלאנדין מיזופרוסטול על ידי משרד הבריאות לצורך הפסקת הריון ש לעד גיל 49 ימים. לאור זאת, עיקר הדגש בסקירה יהיה על הטיפול במיפפריסטון בהוריה זו.

מנחם פישר, אורלי תיבון-פישר

מרכז בריאות האשה, קרית שמונה, המח' לרפואה תעסוקתית, גליל עליון וטבריה, שירותי בריאות כללית מחוז צפון, החברה לרפואת נשים בקהילה

נשים מהוות כיום כמעט מחצית מכוח העבודה בעולם המערבי, בישראל, מהוות נשים 46% מכוח העבודה האזרחי, רובן אימהות ולמעלה ממחציתן בגיל הפוריות. כמעט כל הנשים ההרות ממשיכות לעבוד בעת ההריון, כ-75% מהן גם מעבר לשבוע ה- 35-34 להריון.

[...]

השפעת העבודה וסביבת העבודה על בריאות האשה מהווה מרכיב חשוב ביותר בבריאות הציבור בכלל ובנשים הרות בפרט. ובכל זאת לא זכה נושא זה עד כה להתייחסות הראויה, ואינו מוזכר כלל בתוכנית ההתמחות ברפואת נשים או ברפואת המשפחה ובתוכניות ללימודי המשך.

המטרה בסקירה זו היא להביא מידע עדכני בניסיון לענות על שאלות שכיחות בנושא, המוצגות על ידי נשים עובדות, צוותי רפואה, מעסיקים ובעלי עניין אחרים בתחום.

דניאל זיידמן, מוטי גולדנברג

מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי חיים שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כירורגיה לאפארוסקופית מקובלת כיום כגישה בעלת יתרונות מוכחים לביצוע מרבית הניתוחים הגינקולוגיים. עם זאת, מגבלות טכניות עדיין מקשות על מנתחים רבים לאמץ את השיטה הלאפארוסקופית בבואם לבצע ניתוחים מורכבים יותר, כמו כריתת שרירומות או כריתת רחם. אחת הבעיות העיקריות המקשות על ביצוע ניתוחים באמצעות לאפארוסקופיה היא הצורך ביצירת שדה ניתוח מספק בחלל הבטן, השיטה הנפוצה ביותר להרמת דופן הבטן ודחיקת המעי היא ניפוח הבטן עם גאז פחמן דו-חמצני (CO₂), כלומר, יצירת אוורת הצפק. שיטה זו יוצרת קשיים עקב הצורך למנוע דליפת גאז מחלל הבטן במהלך הניתוח. הדבר מחייב עבודה עם כלי ניתוח מיוחדים המוחדרים דרך טרוקרים עם שסתומים חד-כיווניים, ומקשה על פינוי ריקמה מחלל הבטן והאגן וביצוע תפירה כירורגית. בנוסף, פתיחת כיפת הלדן בעת ניתוחים גינקולוגיים, כמו כריתת רחם, מובילה לדליפה מהירה של הגאז מחלל הבטן.

(1,2) ניר פלד, (1,2) צ'רלס נקר, (2) שי אשכנזי, (1) פאול מרלוב

(1) המח' לילודים, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, (2) מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

בשני העשורים האחרונים, נרשמו תנודות חדות בשכיחות העולמית של מחלת העגבת בכלל ועגבת הילוד בפרט. בראשית שנות התשעים, אובחנה עגבת הילוד בכל 1/10,000 לידות של ילודים חיים בארה"ב. התמותה במחלת עגבת הילוד מגיעה לכדי 40% (תוך- וחוץ-רחמית), ואף השורדים לוקים בתחלואה קשה. לפיכך, ממליץ המרכז לבקרת המחלות בארה"ב (CDC) על סקר נוגדנים בלתי סגולי לעגבת לכל אם הרה במהלך השליש הראשון להריון, או בתחילת המעקב ההריוני, הסקר נערך באמצעות תבחין בלתי-סגולי למחולל העגבת, Treponema pallidum, לרוב תבחין VDRL.

נוכח העלייה הנרשמת בשיעור חולים אלה בישראל, דנה סקירה זו במעקב ההריוני וניהול היילוד שאמו בעלת תבחין VDRL המפורש כחיובי.

אילן גל, יגאל וולמן, יוסף הרטוב, גדעון פייט, יוסף לסינג, אריאל יפו

המכון לדימות על-שמע במיילדות ורפואת נשים, ביה"ח ליולדות ליס, המרכז הרפואי ת"א

חשיבות המערכת הוורידית והחזר הדם ללב האדם הבוגר ידועה זה שנים. למעשה, השליטה העיקרית בתפוקת הלב הבוגר נקבעת על פי שינויים בזרימה ובהחזר הוורידיים. מדידות לחצים וזרימות במערכת ההחזר הוורידי ללב, משמשים כלי ניטור יומיומי ביחידות לטיפול נמרץ וטיפולים תרופתיים רבים מיועדים לשיפור זרימה זו במצבי אי-ספיקת לב. עם זאת, הזרימה העוברית וההחזר הוורידי ללב העובר לא נחקרו עד לשנים האחרונות. הסיבה לכך כפולה. ראשית, דגם עובר הכבש לבדיקת זרימת הדם שפותח בשנות השישים ייצג בעיקר, את המערכת העורקית. שנית, זיהוי מדויק של מערכת הזרימה הוורידית קשה יותר טכנית ורק עם פיתוח שיטת דופלר בצבע, ניתן היה להדגים ולמדוד בוודאות את צורת גלי הזרימה של מרכיבי המערכת ולדגום אותם. התפתחות נוספת בשנים האחרונות נובעת מהדגמה מדויקת יותר של המערכת ומאפשרת מדידת זרימת הדם במונחי מ"ל/דקה.

ראיד סלים, זהר נחום, אליעזר שלו

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה והפקולטה לרפואה הטכניון - חיפה

תרומבוציטופניה (ת"ר) מוגדרת כמספר טסיות דם מתחת ל-150,000 למיקרוליטר, ושכיחה ב-7%-5% מההריונות, 75% מכלל מצבי ת"ר בהריון, הם תוצאה של תרומבוציטופניה הריונית (ת"ה), ב-20%-25% מהחולות ת"ר היא חלק מתיסמונת HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) בנשים עם רעלת הריון. ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית (את"ח) מהווה פחות מ-4% מסך אירועי ת"ר בהריון. אבחנה מדויקת חשובה לשם מתן טיפול הולם מחד גיסא, ולשם מניעת פעולות מיותרות ומסוכנות, מאידך גיסא.

אבי בן-הרוש(1), טלי זילברשטיין(2), מרדכי חלק(2), בוריס קפלן(1)

המח' לנשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה(1), החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע(2)

בסוף שנות ה-60, הציגו Driscoll’O וחב', מדבלין, "חבילת" טיפול וניהול פעיל ללידה ראשונה. לבד מתמיכה פסיכולוגית ומעקב צמוד לאורך הלידה, הוכנסו מספר חידושים מהפכניים; פקיעה מלאכותית של קרומי השפיר (amniotomy) ומתן אוקסיטוצין במינונים גבוהים מוקדם בתהליך הלידה, שהוגבלה ל-12 שעות בלבד. מסקנתם היתה אז, ששיטה זאת יעילה למניעת לידה ממושכת. בניגוד לסברה שרווחה שהגבלת זמן הלידה תוביל לשיעור גבוה יותר של חיתוכי דופן (cesarean section), במהלך שנות ה-70 נמצא, שבעוד שברחבי העולם שיעור חיתוכי הדופן עולה והולך, הרי ששיעור זה נותר נמוך יחסית בדבלין. מאוחר יותר, דיווחה אותה הקבוצה מדבלין, כי למעשה ניהול פעיל הוא זה המוריד את שיעור חיתוכי הדופן. מאז, חלוקות הדעות בדבר יעילות שיטת ניהול לידה זאת והישגיה, לעומת ניהול לידה שמרני וברירני יותר. בסקירה זאת, נעמוד על הקשר שבין ניהול לידה פעיל לשיעור חיתוכי הדופן.

שי מרקו, אלעד לרון, משה מזור

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

שיררומות רחם הן שאתות טבות ממקור של שריר חלק ומהוות גורם שכיח לדימום רחמי לא חד.

הן נפרדות מרירית הרחם, אך אינן עטופות קופסית סיבית. הטיפולים המוצעים כיום לחולות בשרירומות, כגון כריתת רחם, כריתת השרירומת עצמה וטיפולים נוספים אחרים, הם בעלי חסרונות. תיסחוף עורק הרחם באמצעות צינתור הוא טיפול חדש שהוצע על ידי Ravina וחב' ב- 1994. תיסחוף עורק הרחם הוא שיטה לא ניתוחית ומהווה כיום נקודת מיפנה בחשיבה הגינקולוגית ובטיפול בנשים עם שרירומות רחם תסמיניות המעוניינות לשמר את יכולת הפוריות שלהן. בשיטה זו מתבצע צינתור עורק הרחם וחסימת זרימת הדם לעבר השרירומות המסופקות על ידו. בסקירה זו מובאת סקירת המחקרים ותוצאותיהם בתחום חדש זה.

התפיסה המקובלת היא, כי חיתוך דופן אלקטיבי אשר נעשה ללא הוריה רפואית הוא פעולה פסולה. בעשור האחרון למאה ה-20, הובעו דעות שחלקו על תפיסה זו והתעורר ויכוח לגבי מקומה של הלידה הלדנית במאה ה- 21. הוויכוח אשר זכה לתהודה תקשורתית רבה החל בבריטניה והתעורר אף בישראל, בה שיעור חיתוכי הדופן עולה בהתמדה. עפ"י הנתונים שנאספו ע"י יו"ר החוג לרפואה סב-לידתית והוצגו בכינוס השנתי האחרון (7 ביולי 2000), היה השיעור הממוצע של חיתוכי הדופן בשנת 1999 כדי 14.6% מכלל הלידות בישראל, פי שלושה מהשיעור בשנת 1977 (5.5%) ובשליש יותר לעומת השיעור חמש שנים קודם לכן (11.3%). בסקירה של בן-הרוש וחב' (בגיליון זה), נדונה השאלה של ניהול לידה פעיל בתקופתנו. לאור הוויכוח לגבי חיתוך-דופן עפ"י בקשת היולדת (cesarean section upon maternal request) נראית שאלה זו לכאורה ארכאית. לפיכך, בצד ניהול לידה פעיל, יש להכיר את הוויכוח לגבי אופייה של הלידה הלדנית במאה ה- 21.

אליהו לויטס

היחידה לפוריות והפריה חוץ-גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יותר ויותר מתבהר הצורך לאבחן ולטפל בחוסר הביוץ. אי-הפוריות היא רק תוצאה אחת, קביעת האבחנה וטיפול בתאם יכולים למנוע תופעות שליליות נוספות לבריאות האשה. תוצאות של חוסר ביוץ כוללות ירידה בצפיפות העצם, ירידה בחימוד (ליבידו), תופעות בלתי רצויות בעור ובשיער, שיגשוג בלתי מבוקר של רירית הרחם (endometrium), מצב קרדיוואסקולרי מעורער ושינויים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים. התוצאות הסוציאליות והפסיכוסוציאליות של חוסר הביוץ לא תמיד בתודעתנו, למרות חשיבותן הרבה. על כן, כדי לייעץ נכון למטופלת, דרושה אבחנה מדויקת, ככל האפשר.

המושג הבסיסי להבנת הפתוגנזה של הפרעות ביוץ קשור בהבנת העובדה, שהפרשה פעימתית מתאימה של GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) מההיפותאלאמוס במוח קובעת את מועד הביוץ והווסת. פעימות של GnRH מהירות או איטיות מדי יגרמו לחוסר ביוץ או להרס הגופיף הצהוב השחלתי טרם זמנו...
 

למעלה מ- 40,000 נשים נפטרו בשנה האחרונה מסרטן השד בארצות הברית. עובדה זו מעמידה את סרטן השד כסרטן השכיח ביותר בנשים והשני כגורם לתמותה מסרטן בנשים. נשים מעל גיל 60 הן בעלות הסיכון הגבוה ביותר ללקות בסרטן השד ואוכלוסייה זו היא אוכלוסיית המטרה לרוב המחקרים הקליניים שמטרתם טיפול מונע. הסיכון במהלך שנות החיים ללקות בסרטן שד פולשני הוא בשיעור של 12%, ולכן כל טיפול שיפחית או יגדיל את הסיכון הנ"ל, הוא בעל השפעה חשובה על בריאות האשה. טיפולים המשפיעים על עלייה או ירידה בסיכון לסרטן השד בנשים בעת חדלון הווסת כוללים: טיפול הורמוני חלופי, כריתת שד כטיפול מונע, ומתן טמוקסיפן וראלוקסיפן. בשנה האחרונה, פורסמו מספר מחקרים בנושא, אותם נסקור במאמר זה.

Folic Acid for Preventing Neural Tube Defects

Ziv Gil, Adi Aran, Orna Friedman, Liana Beni-Adani, Shlomo Constantini

Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba; Division of Pediatric Neurosurgery, Dana Children's Hospital, Sourasky Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv

Spina bifida and anencephaly are the most common, serious malformations in neural tube defects (NTD). Randomized trials in the last 2 decades have demonstrated that folic acid, 0.4 mg/d, reduces the incidence of NTD by more than 50%. We investigated the use of folic acid and multivitamins containing folic acid in childbearing women.

Of 221 women interviewed, 67 (30%) regularly took pills containing 0.4 mg folic acid. Women with higher educational levels were more likely to take multivitamins with folic acid than were the less educated (p=0.05). Of the women who took folic acid, only 5 (7.5%) used separate folic acid tablets, before and during their pregnancy. The rest used multivitamins containing folic acid. The 5 women who took folic acid separately were college-educated and nonreligious, and they took multivitamins in addition (p>0.05).

Of the women interviewed, 58 (26.2%) were Bedouin of the Negev. 24 (41.4%) of them took pills containing folic acid on a regular basis. This percentage is higher than that in the Jewish women in the study who took folic acid for prevention of NTD (17%; p=0.038).

Most of the women took folic acid after the first trimester. Only a minority took daily periconceptional folic acid. Multivitamins containing 0.4 mg of folic acid were more popular than folic acid tablets alone. This study emphasizes the need for continuing efforts to increase consumption of folic acid and awareness of its benefits among women of childbearing age.

The Zavanelli Maneuver - Back to the Womb

R. Geist, Y. Yekel, B. Abramov, S. Grisaru, A. Samueloff

Obstetrics and Gynecology Dept., Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem

The Zavanelli maneuver is the manual replacement of a partially-born fetus due to severe shoulder dystocia. It is described in obstetrical textbooks as being among the last to be tried in a series of maneuvers to rescue the fetus with severe shoulder dystocia, as it is considered a very difficult and heroic maneuver. Few obstetricians have seen it and fewer have done it themselves. It is even more rare when a single obstetrician has done the Zavanelli maneuver repeatedly. Therefore, both experienced obstetricians and certainly young residents are fearful when they have to use this maneuver and can lose control in cases of shoulder dystocia.

We have found descriptions of 93 cases of use of the Zavanelli maneuver in vertex presentations. We also describe a recent case in our experience. We conclude that this maneuver is safe and not too difficult to perform even without previous experience. Fetal and maternal complications are few, but there is of course a bias against reporting bad results.

We recommend that every obstetrician become familiar with this maneuver so as to feel sure that it is safe for him to use in severe cases of shoulder dystocia.