תוצאת חיפוש

הקדמה: צנרור הקנה (אינטובציה) הוא פעולה שימושית כחלק מהנשמת חולה בחדרי ניתוח וביחידות טיפול נמרץ. את צינור ההנשמה ניתן להחדיר לקנה דרך הפה או דרך האף. צנרור קנה אף מאפשר לבצע ניתוחים בחלל הפה ביתר קלות מאשר צנרור קנה פומי, ולכן הוא  שימושי בניתוחים לטיפול בדום נשימה חסימתי. מטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי מועדים ביתר לתמט דרכי נשימה עליונות במהלך הניתוח ובשעות הראשונות שלאחריו. לכן, יש לדאוג ביתר שאת לדרכי אוויר פתוחות במטופלים הללו כולל חללי האף. על פי סקירת הספרות, לא נבדקה עד כה מידת החסימה באף הנוצרת כתוצאה מצנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

מטרות: בדיקת השינוי בתנגודת האפית בטווח הקצר לאחר צנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

שיטות מחקר: 44 נבדקים המועמדים לניתוח אלקטיבי שאינו בראש או בצוואר. הנבדקים סווגו אקראית לשתי קבוצות. בראשונה בוצע צנרור קנה פומי ובשנייה בוצע צנרור קנה אף. ערכי תנגודת האף בכל נבדק, נבדקו באמצעות רינומנומטריה קדמית לפני הניתוח וזמן קצר לאחריו. הבדיקה בוצעה על פי המלצות הוועדה האמריקאית לסטנדרטיזציה של רינומנומטריה.

תוצאות: לא נמצא הבדל בערכי תנגודת האף לפני ואחרי צנרור קנה בשתי הקבוצות. צנרור קנה אף נמצא כמבטל את מנגנון המחזוריות הטבעית של השינוי במידת החסימה האפית.

מסקנות: הן צנרור קנה פומי והן צנרור קנה לזמן קצר הן פעולות בטוחות אשר אינן משפיעות באופן משמעותי על תנגודת האף בטווח הקצר שלאחר ניתוח. נמצא גם, כי צנרור קנה מבטל את השינוי הטבעי בתנגודת האף החד צדית בטווח הקצר.

דיון וסיכום: בעבודתנו, לא נמצא שצנרור קנה אף גורם לחסימה מוגברת באף בהשוואה לצנרור קנה פומי. לכן, ניתן להשתמש בצנרור קנה אף בבטחה גם במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה. יש מקום למחקר נוסף להערכת השפעת הרדמה כללית וצנרור קנה אף במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בפרט ועל תנגודת האף לטווח הארוך בכלל.

מטרות: אפיון קבוצת מטופלי סחרחורת סיבובית עם ממצא של ניד סיבובי-גיאוטרופי בעת בדיקת roll test ,(RT) המתעצם בעת בדיקת Dix- Hallpike  (DH).

חולים ושיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים אשר לקו בסחרחורת סיבובית והופנו לבדיקה במרפאת סחרחורת, במרכז רפואי שלישוני. במסגרת הערכה נאורוטולוגית מלאה במרפאה, בוצעו שתי בדיקות עוקבות: RT ואחריה DH. נערכה השוואה במאפיינים של מטופלים משתי קבוצות: קבוצה א' – מטופלים עם בדיקת RT שלילית ו-DH חיובית (ממצא המאפיין BPPV שמקורו בתעלה החצי עגולה האחורית –(pBPPV ; קבוצה ב' – שבהם נצפה ניד סיבובי-גיאוטרופי ב-RT, עם בדיקת DH חיובית והתעצמות הניד. המטופלים בשתי הקבוצות טופלו בנקיטה על שם Epley (הזזת גבישי סידן בתעלה האחורי), כמקובל במטופלים הלוקים ב-pBPPV. אם הניד לא פסק לאחר נקיטה אחת, זו בוצעה שוב, עד חלוף הניד. חולים טופלו במפגשים חוזרים לפי צורך עד שהיו ללא תסמינים והבדיקה הייתה תקינה.

תוצאות: במהלך 2012 נבדקו במרפאת הסחרחורת במרכז רפואי סורוקה 91 מטופלים שאובחנו כלוקים ב-pBPPV. מתוכם, 69 השתייכו לקבוצה א' ו-22 לקבוצה ב'. הגיל הממוצע בשתי הקבצות היה 59 שנים. נמצא הבדל משמעותי בהרכב המגדרי של הקבוצות, ושיעור הזכרים בקבוצה א' היה 22% לעומת 45% בקבוצה ב'. בהשוואת הקבוצות, נמצאו ההבדלים מובהקים נוספים: (1) משך התסמינים )בימים) עד האבחנה – 43.2 בקבוצה א' ו-22.3 בקבוצה ב'; (2) שיעור המטופלים שבהם נקיטה אחת על שם Epley העלימה את ניד העיניים האופייני (77.4% בקבוצה א' ו-23.4% בקבוצה ב') . לא נמצא הבדל בין הקבוצות במאפיינים הבאים: (1) מספר מפגשי הטיפול שנדרשו עד לריפוי (מפגשים שבהם נמצא צורך לבצע נקיטה חוזרת על שם Epley) (1.6 בקבוצה א' ו-1.54 בקבוצה ב'); (2) שיעור החולים שנרפאו לאחר ביקור בודד במרפאה (63.7% בקבוצה א ו 61.9% בקבוצה ב').

מסקנות: הופעת ניד עיניים סיבובי-גיאוטרופי, גם בבדיקת RT מצביעה, ככל הנראה, על מחלת pBPPV עם הסתמנות קלינית קשה יותר, המצריכה טיפול עם מספר נקיטות על שם Epley גבוה יותר מזה שבוצע במטופלים שבהם מבחן ה-RT היה תקין. חומרת התסמינים במטופלים אלו, מובילה, ככל הנראה, לפנייה מהירה יותר למרפאת סחרחורת שלישונית ולאבחון מוקדם יותר. אף עם פי כן, התגובה לטיפול דומה בשתי הקבוצות.

חיוני להבדיל את החולים בקבוצה ב' מחולים עם BPPV ממקור התעלה החצי עגולה האופקית, המציגים ממצאים שונים בבדיקה ודורשים טיפול תנוחתי אחר.

על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO), מתים בכל שנה בעולם כמיליון איש מהתאבדות. השיעור העולמי הוא 10.7:100,000 מקרי אובדנות בשנה שמהווים 1.4% מכלל מקרי המוות. על פי דו"ח אובדנות בישראל שנעשה באגף המידע במשרד הבריאות (2017), שיעור ההתאבדויות באוכלוסיה הכללית עומד כיום על 6.3:100,000 בשנה, כ-500 איש

שירותי המניעה לאם ולילד, "טיפת חלב", כפי שנקראו מראשית ימיהם בארץ ישראל, מבוססים על מסורת רבת שנים של שירות איכותי המבטיח את בריאות הציבור בישראל. מטרת המאמר היא הסתכלות בכלים היסטוריים על העשייה והמוסדות המייסדים, וזאת בשל הוויכוח המתחדש לגבי מיקומו של השירות המונע במבנה מערכת הבריאות.

משלחת רפואית של "הדסה" שהגיעה לארץ לאחר מלחמת העולם הראשונה, בשנת 1918, היא שהביאה לארץ את המודל של מרפאות "טיפת חלב". עד אז שירותי רפואה מונעת לאם ולילד ניתנו על ידי קופת חולים הכללית, כחלק ממכלול השירותים לחבריה משנת 1911 ועד הצטרפותה להסתדרות בשנת 1920. את שירותי הרפואה המונעת במודל של מרכזי בריאות שהתמקדו באם ובילד ביססה הדסה לראשונה בשנת 1921. תחנה שהוקמה בעיר העתיקה ונוהלה על ידי ברטה לנדסמן, שמאוחר יותר הייתה לאחות הראשית של הדסה בירושלים. לאור הצלחתה הוחלט להרחיב את המודל למקומות נוספים.

בשנת 1922 נחתם הסכם בין הקופה ל"הדסה" אשר לפיו אמורות היו אחיות "הדסה" להעניק את השירות במרפאות הקופה. השיתוף לא עלה יפה, ומשנת 1924 הפעילה הקופה את השירות באמצעות הצוותים הרפואיים שלה. ראשי הקופה ראו יתרון בעובדה שהשירות ניתן במשולב על ידי רופא המשפחה במרפאה, שהכיר הן את האם והן את הילד, וזאת כחלק מתפישה חברתית. הרחבת הרפואה המונעת וקרוב לוודאי שגם התחרות בין המוסדות הביאו להצלחה.

סמוך להקמת המדינה הייתה התמותה בארץ ישראל מהנמוכות בעולם, ועמדה על 48 פטירות ל-1,000 לידות חי, שהייתה הנמוכה ביותר בעולם. זהו שיפור משמעותי, שכן בשנת 1927 לדוגמה עמדה התמותה בארץ ישראל על 108 ל-1,000 לידות חי והייתה מהגבוהות בעולם. עם קום המדינה, העבירה הדסה את התחנות שבניהולה להפעלת משרד הבריאות, ואילו הקופה המשיכה במודל המשולב שבו האמינה. בשנת 1957, היו בידי קופת חולים הכללית 198 תחנות לאם ולילד ו-323 מרפאות כפר, שגם בהן ניתנו שירותי "טיפת חלב" בפיקוח משרד הבריאות.

משרד הבריאות אף הוא האמין בשילוב כפי שמצוטט מנכ"ל המשרד ד"ר חיים שיבא באותם ימים: "אין להפריד רפואה מונעת מריפוי". כל הצדדים החזיקו בדעה כי יש לאחד את הטיפול הרפואי והשירות המונע. חילוקי הדעות נגעו רק לקורת הגג שתחתיה יש לאחד את השירותים. מעל לכל ספק וויכוח עולה, כי למדינת ישראל עמדו ושירותים מפותחים של רפואה מונעת, שתרומתם ניכרה במיוחד בשנים של עלייה המונית ולאחר קום המדינה.

בשנים האחרונות שב לשולחן הדיונים נושא העברת טיפות החלב לקופות, אך המהלך נדחה ולמעשה עד היום לא הושלם, ונשאר חלק מהתוספת השלישית לחוק בריאות ממלכתי.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

הכנסת תרופה חדשה, חיסון או ביצוע ניסוי קליני בתרכיב חדש, מחייבים כיום הקמת מערך מבוקר של ניסוי מדעי בהתאם לאמנת הלסינקי, חוק בריאות ממלכתי, חוק זכויות החולה ונוהלי משרד הבריאות.

הקמת ארגון הבריאות העולמי, WHO, בשנת 1946 תרמה נדבך חיוני לבסיס האיתן של העקרונות לביצוע מחקרים רפואיים הקיימים כיום. תרומה עיקרית הייתה למציאות שנוצרה לאחר מלחמת העולם השנייה ובעקבות משפטי נירנברג. אמנת הלסינקי גובשה רק 18 שנים מאוחר יותר בשנת 1964.

בימים הראשונים לקיומה תקפה את מדינת ישראל הצעירה מגיפה קשה שהפילה קורבנות רבים – מרביתם ילדים וצעירים. מגפת שיתוק הילדים, פוליו מיאליטיס (פוליו), נחשבה אז חשוכת מרפא.

כשהתפרצה המחלה בארץ, היקף התחלואה היה כ-0.1% מכלל התושבים. מאוכלוסייה של 1,200,000 איש חלו כ-1,500 בפוליו בשנת 1950. שלוש עונות ברציפות היכתה המגיפה והפילה מעל 3,000 קורבנות. שיעור התמותה עמד על 10%.

מומחים, שרלטנים ומחפשי-תהילה רבים הציעו בארץ את המצאותיהם בתחום – משחות, תרופות ומחקרים שונים שיביאו "מזור" לילדים החולים. מול אלו עמד משרד הבריאות הצעיר בפרץ בנחישות.

הניסוי היחיד שערך משרד הבריאות הסתיים אומנם ללא הצלחה, אך היה מלווה במערך מחקר ובקרה שלא היו מביישים את טובי החוקרים כיום. הניסוי בזיבאלין נערך בתחילת שנות השישים, לאחר שהוכנס חיסון נגד שיתוק ילדים לשגרה והמגיפה חלפה.

מטרת המאמר היא להציג את משקלן של האתיקה הרפואית, הנורמות והמוסר, שאפיינו את ההתמודדות עם המגיפה, בימים שבהם עדיין לא היו חוקים ונהלים במערכת הבריאות.

העידן הדיגיטלי שינה את חיינו לבלי הכר, כולל את תחום הבריאות והרפואה. המחשב, הטלפון הנייד החכם, התקשורת הדיגיטלית, הרשתות החברתיות, יישומונים, הרשומה הרפואית הממוחשבת, זמינות המידע הרפואי במרשתת, ייעוץ רפואי מרחוק בוועידת חוזי וכלים רבים אחרים מתקדמים בצעדי ענק. דומה ששינויים אלה מותירים את הרופאים מאחור, בעוד שהציבור מאמץ טכנולוגיות אלו בנפש חפצה. המאמר מפרט את מאפייני העידן הדיגיטלי בבריאות, את מקומה של ישראל בכלל וברפואה בפרט כמובילה בחדשנות טכנולוגיית המידע ברפואה, את התחומים השונים שבהם הוא מתבטא, את הכישורים הנוספים שהעידן הדיגיטלי מחייב מרופאי ההווה והעתיד, ואת הסוגיות האתיות שהוא מעורר. בהמשך, מוצעת מפת דרכים להשגת הכישורים הנוספים בשלבי מעגל החיים המקצועי השונים ובמסגרת חינוך רפואי מוכוון מיומנויות, יחד עם חזון של רופא ורפואת העתיד.

לסיכום, מובעת תקווה שרופאי ישראל יחזרו להוביל את המהפכה ברפואה ובבריאות שהעידן הדיגיטלי מבשר.

רקע: כל בוגרי הפקולטה לרפואה נדרשים לעבור שנת סטאז' בטרם יקבלו רישיון לעסוק ברפואה. על פי מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים שמדווחים על ידי הסטז'רים, ניתן להבחין בשוני משמעותי בין המחלקות ובתי החולים השונים. שוני זה תלוי גם במוסד שבו למד הסטז'ר את לימודי הרפואה.

מטרה: לתאר שלוש התערבויות לשיפור איכות שנת הסטאז'.

שיטות: ראשית, כל הסטז'רים שלמדו בחו"ל ללא קשר לשפת האם נדרשו לעבור ריאיון (בטרם תחילת הסטאז'), שבמהלכו הציגו בפני שני רופאים בכירים חולה שאותו ראיינו כשעה קודם לכן. הסטז'ר נדרש להפגין ידע סביר בדיבור, קריאה וכתיבה בשפה העברית, בדגש על מונחים רפואיים בסיסיים. שנית, ביום הראשון של הסטאז' במחלקות הפנימיות, השתתפו הסטז'רים באוריינטציה בנושאים שונים, כולל קליניים ומנהלתיים. שלישית, בסוף הסבב במחלקות הפנימיות השתתפו הסטז'רים במפגש אינטראקטיבי שנועד להקנות כלים לבחירת הקריירה העתידית ברפואה.

תוצאות: ראשית, במהלך שלוש השנים הראשונות, 101 סטז'רים שלמדו בחו"ל עברו את המבחן בעברית, מהם 89 (88%) עברו בפעם הראשונה, השאר עברו את המבחן בפעם השנייה או השלישית כעבור 3-1 חודשים שבמהלכם נדרשו לשפר את כישורי השפה העברית שלהם. מתוך 31 הנשים, 30 (97%) עברו בפעם הראשונה, בהשוואה ל-59 מתוך 70 הגברים (84%) ( .(p=0.065עשרים-ושבעה מתוך 28 הסטז'רים היהודים (96%) עברו את המבחן בפעם הראשונה בהשוואה ל-62 מתוך 73 (85%) הסטז'רים הלא יהודים (p=0.99). הרופאים במחלקה הפנימית שעבדו עם הסטז'רים דיווחו על שיפור משמעותי ביכולתם של בוגרי חו"ל להשתתף בכל הפעילויות מהיום הראשון במחלקה. שנית, בסיומו של יום האוריינטציה, 137 סטז'רים מילאו משוב שהכיל התייחסות ל-12 נושאים שונים; רמת ההסכמה עם נושאים אלו סומנה על Likert scale שנע בין 1 (נמוך) ל-5 (גבוה מאוד). הציונים נעו בין 4.2±0.1 ל-4.7±0.6. רמת הסכמה גבוהה ורמת הסכמה גבוהה מאוד לנושאים השונים נעה בין 79% ל-96%. שלישית, 96 סטז'רים מילאו משוב לאחר שהשתתפו בדיון האינטראקטיבי לגבי הקריירה העתידית שלהם, בסיום הסבב במחלקות הפנימיות. המשוב כלל התייחסות לחמש שאלות על נושאים שהועברו במהלך הדיון. רמת ההסכמה עם נושאים אלו נעה בין 3.8±0.8 (בנוגע לשאלה "האם המפגש הרחיב את הבנתך לגבי האפשרויות והמגבלות בבחירת הכיוון בעתיד?") לבין 4.5±0.7 (בנוגע לשאלה "מה מידת החשיבות לקיום הסדנה?"). ניתוח לתת-קבוצות הראה שיש הבדלים משמעותיים בין סטז'רים לסטז'ריות (הסטז'רים סברו שהסדנה הייתה חשובה יותר מכפי שסברו כך הסטז'ריות, P<0.01) ובין בוגרי חו"ל לבוגרי הארץ (p <0.001).

מסקנה: מגוון התערבויות משפיעות באופן חיובי על האיכות והיעילות של שנת הסטאז' כפי שמדווח על ידי הסטז'רים עצמם.

הקדמה: רימטולוגיה ילדים היא תחום התמחות חדש במדינת ישראל. עד לאחרונה, לא הועסקו שני מומחים בתחום רימטולוגיה ילדים במוסד רפואי יחיד בישראל. מסיבה זו, הוכרו המרכזים הרפואיים מאיר ושערי צדק לצורך התמחות משולבת בתחום, תוך שהמתמחים מקיימים התמחותם בשני המרכזים הרפואיים.

מטרות: במאמר זה מוצגת חוויית ההתמחות ברימטולוגיה ילדים, המשלבת בין שני מרכזים רפואיים בישראל, תוך התייחסות מפורטת לאופיים השונה של המרכזים הרפואיים והשונות במגוון המחלות בשני המרכזים, כך שהם משלימים זה את זה.

שיטות: כדי לאמוד את היקף הפעילות הקלינית והמעשית (ניקורים והזרקות תוך-מפרקיות), הושוו נתוני החשיפה במהלך השנתיים הראשונות להתמחות המשולבת לנתוני החשיפה במסגרת ההתמחות בארצות הברית (ארה"ב), כפי שהשתקף מפרסום ממצאי שאלונים, שנענו על ידי 44 מתמחים בתחום.

תוצאות: כל תחומי העיסוק הנדרשים במסגרת ההתמחות בישראל, אך גם אלו הנדרשים בצפון אמריקה ואירופה, מקבלים מענה בתוכנית ההתמחות בישראל. מצאנו, כי שיעור החשיפה הקלינית והיקף ביצוע פעולות חודרניות הם גבוהים במסגרת ההתמחות המשולבת בישראל בהשוואה לזו של ארצות הברית. נמצאה שונות במגוון מחלות בין שני המרכזים, כאשר סוגים שונים של דלקות מפרקים כרוניות וזאבת אדמנתית מערכתית נצפו בשכיחות גבוהה יותר במרכז הרפואי מאיר. לעומתן, קדחת שיגרונית (ריאומטית) ומחלות אוטו-אינפלמטוריות נראו יותר במרכז הרפואי שערי צדק.

דיון: הסיבות האפשריות להיקף החשיפה והשונות בין המרכזים הרפואיים מפורטות במאמר. החוויה הייחודית של ההתמחות המשולבת בתחום רימטולוגיה ילדים בישראל יכולה להציב דוגמה להתמחויות-על נוספות בתחומים רפואיים קטנים, העוסקים במחלות שאינן שכיחות.

רקע: מטרת העבודה הייתה לסקור חבלות בפנים ובלסת כתוצאה מתאונות דרכים (חפ"ל-ת"ד) ולבחון האם שינוי לאורך זמן בגודל האוכלוסייה, בצפיפות כלי הרכב, בתשתיות, באמצעי ההגנה ובתרבות הנהיגה ישפיע על חפ"ל-ת"ד במגזר היהודי והערבי.

שיטות: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של חבלות בפנים ובלסת (חפ"ל) מכלל נפגעי תאונות-הדרכים אשר אושפזו בשנים 2013-2000 במחלקה לכירורגיה פה-ולסתות בבית החולים הדסה עין-כרם.

תוצאות: בקרב 29,997 נפגעים אשר אושפזו בבית החולים בתקופת המחקר נמצאו 705 מקרי חפ"ל-ת"ד, אשר היוו הגורם המרכזי לחפ"ל (41%). הגיל הממוצע עמד על29.9±21.0 , ומרבית נפגעי חפ"ל-ת"ד היו גברים ומהמגזר היהודי (ביחס לנשים ולנפגעים ערבים, 1:4.3 ו-1:1.8, בהתאמה). מרבית הנפגעים היו נהגי מכוניות (41%) לעומת הולכי הרגל (30%). בעוד שמרבית הנפגעים בקרב הולכי רגל היו בקצוות הגילים (בילדים ובקשישים), נהגים נפגעים היו בעיקר בני העשורים השני עד החמישי. מרבית הנפגעים (44%) סווגו בדירוג פגיעה קשה או קשה מאוד (ISS>16). דירוג הפגיעה היה קשה יותר בקרב האוכלוסייה הערבית ובגברים, לעומת יהודים ונשים. מרבית נפגעי חפ"ל-ת"ד בקרב נוסעי רכב (54%) לא חגרו חגורת בטיחות.

השברים השכיחים ביותר בפנים ובלסתות בנפגעי חפ"ל-ת"ד נמצאו בלסת התחתונה (21%), בעצמות האף (20%), בעצם העול (זיגומה, 17%), בארובת העין (16%), בלסת העליונה (15%) ובשיניים (11%). מבין שברי הלסת התחתונה, שבר בסימפיזיס היה השכיח ביותר (30%) ולאחריו שבר סובקונדילרי (24%).



שבר בבסיס הגולגולת בחולי חפ"ל-ת"ד נמצא במתאם ישיר עם נוכחות שבר בלסת העליונה ובארובת העין ובמתאם הפוך עם נוכחות שבר בלסת התחתונה. 

דיון ומסקנות: על פי עבודתנו הנוכחית נמצאה היארעות גבוהה יותר של חפ"ל-ת"ד במגזר היהודי בהשוואה למגזר הערבי. עם זאת, פגיעה רב מערכתית קשה נצפתה יותר בין נפגעים ערבים וזכרים צעירים. הסברים לתוצאות שהתקבלו והשערות לגבי הנסיבות שהובילו אליהן מפורטים במאמר זה.

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.

הקדמה: בעשורים האחרונים נעשה שימוש הולך וגובר בקנביס ותכשיריו למטרות רפואיות ("קנביס רפואי"), ובראשן טיפול בכאב כרוני. דיכאון וחרדה נפוצים בקרב מטופלים הסובלים מכאב כרוני ומהווים גורם סיכון לשימוש לרעה במשככי כאבים אופיואידיים. עם זאת, טרם נחקרה תרומתם להתפתחותו של שימוש לרעה בקנביס רפואי.

מטרות: לבדוק את הקשר בין חומרת דיכאון וחרדה לסיכון לתלות בקנביס בקרב חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס רפואי.

שיטות מחקר: במחקר השתתפו 324 נבדקים הסובלים מכאב כרוני ומטופלים בקנביס רפואי, ללא טיפול מקביל באופיואידים. דיכאון נמדד באמצעות שאלון בריאות המטופל (PHQ-9) המבוסס על הקריטריונים לאבחנה של דיכאון רבא (מג'ורי) לפי ה-DSM-IV, חרדה נמדדה באמצעות שאלון חרדה מוכללת (GAD-7) ותלות בקנביס לפי ה-DSM-IV נמדדה באמצעות שאלון AUDADIS-IV. לצורך בדיקת ההשערות בוצעו רגרסיות לוגיסטית עם בקרה על משתנים סוציו-דמוגרפיים וקליניים.

תוצאות: שכיחותה של תלות בקנביס הייתה גבוהה יותר בקרב נבדקים במרבית הרמות של חרדה ודיכאון לעומת אלו ללא חרדה ודיכאון. עם זאת, לאחר בקרה על משתנים מתערבים נמצא כי נבדקים שענו לקריטריונים של דיכאון חמור היו בסיכון גבוה (יחס צולב מתוקן=5.86) לתלות בקנביס לעומת נבדקים ללא דיכאון, ואילו נבדקים בכל רמות החרדה השונות לא היו בסיכון גבוה לתלות בקנביס בהשוואה לנבדקים ללא חרדה.

מסקנות: דיכאון חמור עשוי להיות גורם סיכון לתלות בקנביס רפואי בקרב חולי כאב כרוני.

דיון וסיכום: לנוכח השימוש הנרחב שנעשה בקנביס רפואי, יש להמשיך ולאתר אוכלוסיות אשר עשויות להימצא בסיכון לפתח שימוש בעייתי בחומר זה.

מבוא: אכלזיה היא מחלה נדירה הגורמת לפרע בליעה (דיספגיה) מתקדמת כתוצאה מחוסר עצבוב שרירי הוושט והיעדר הרפיה של סוגר הוושט התחתון. הניתוח המקובל הוא חיתוך שריר הוושט בגישה לפרוסקופית (מיוטומיה על שם הלר). בשנים האחרונות דווח על גישה אנדוסקופית חדשנית לביצוע מיוטומיה בררנית (Peroral Endoscopic Myotomy – POEM), והמטרה במאמר זה היא להציג את ניסיון היישום של גישה זו במחלקתנו ותוצאותיו.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי הכולל נתונים שהוזנו באופן פרוספקטיבי לגבי כל החולים שעברו POEM במחלקתנו. הנתונים שנאספו כללו: מידע דמוגרפי, גיל, מין, BMI, נתונים הקשורים למהלך המחלה, וכן נתונים הקשורים לניתוח עצמו ולתוצאותיו הבתר ניתוחיות.

תוצאות: במשך חמש שנים בוצעו במחלקתנו 86 ניתוחי POEM, והדגמנו ירידה בציון אקהרט (Eckradt score) הממוצע של המטופלים מ-8.87 לפני הניתוח לממוצע 0.7 בתקופה הבתר ניתוחית המיידית. משך הניתוח הממוצע עמד על 86 דקות ומשך האשפוז הממוצע ארבע ימים. סיבוכים תוך ניתוחיים כללו שני מצבים של פגיעה ברירית הוושט, סיבוכים בתר ניתוחים כללו: ארבעה אירועי דלף מוגבל לתת רירית, חמישה חולים שלקו בפרע בליעה חוזרת וחמישה חולים שלקו מהחזר קיבה-ושט שהצריך טיפול בתרופות.

סיכום: ניתוח POEM מבוצע בעולם מזה כעשור ובמחלקתנו כבר חמש שנים עם שיעור הצלחה של 94.2% ושיעור סיבוכים קטן. שיטה זו תופסת את מקומה בעולם וגם במוסדנו כשיטה המועדפת לטיפול באכלזיה.

הקדמה: פקקת ורידים נדירה בילדים, אך סיבוכיה רבים ואף קטלניים. הקשר בין גורמי הסיכון לפקקת ומשך הטיפול והסיבוכים, נגזרו עד כה על פי מידע בספרות ופרוטוקולים ייעודיים לחולים מבוגרים, לנוכח הסדרות הקטנות יחסית שדווחו עד עתה בילדים.

מחקרים אחרונים על היארעות פקקת ורידים ואירוע מוח (stroke) בילדים הראו כי ייתכן קשר בין היארעות פקקת ונוכחות גורמי סיכון גנטיים לקרישיות יתר, בייחוד כשמשולב בהם גורם סיכון חולף (כגון אשפוז ממושך, מחלה ממארת, צנתר מרכזי).

מטרת המחקר: בדיקת קוהורט שאובחן במרכז שלישוני, כדי לאפיין את מקרי הפקקת ולהעריך את חשיבותם של גורמי הסיכון והשפעתם על סוג הטיפול ומשכו.

שיטת המחקר: איסוף רטרוספקטיבי של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות ומסקנות: בשנים 2017-2014 נאספו בבית החולים לילדים בתל השומר 76 מתוך 150 חולים בפקקת ורידים חדה שהופנו למוסדנו ועברו מעקב מלא. מרביתם אובחנו עם פקקת ורידים בגף העליון. גורמי הסיכון השכיחים היו נוכחות צנתר ורידי מרכזי וסרטן. קרישיות יתר אובחנה בשליש לערך מהמטופלים. מרבית הילדים טופלו בהפרין נמוך משקל לפחות למשך שלושה חודשים, וכ-13% מהם ממשיכים בטיפול נוגד קרישה ממושך מעל שנתיים מתחילת המעקב. גורמי סיכון גנטיים לקרישיות יתר או לנוכחות סרטן לא השפיעו על התוצאה הטיפולית בקבוצת הילדים שחקרנו.

דיון וסיכום: הנתונים בקבוצת המחקר מתאימים לספרות הפדיאטרית ומעידים על כך שמרבית אירועי הפקקת בגיל צעיר קשורים להימצאות צנתר מרכזי וסרטן ולפיכך מופיעים בגף העליון. סוג הסרטן או נוכחות קרישיות יתר לא השפיעו על תוצאות הטיפול, אם כי היו קשורים למשך הטיפול. ניתן לראות כי לגורמי הסיכון חשיבות בפתוגנזה של פקקת ורידים בילדים והם משפיעים על ההחלטות לטיפול ממושך נוגד קרישה.