תוצאת חיפוש

אמיר קריבוי, ארסניי פינקלשטיין, ערן רוטמן, עידו לייש, זאב תא-שמע, אזיק הופמן, אופיר שיין, יואב יחזקאלי, צביקה דושניצקי, אריק איזנקרפט

ענף רפואת אב"כ, חיל הרפואה, צה"ל

מאז מלחמת איראן-עיראק בשנות ה-80' של המאה הקודמת לא תועד שימוש מלחמתי בציאניד, אולם לאחרונה הוזכר שמו כחומר איום בטרור. כך, לדוגמה, נחשפה בשנת 2002 מזימה של פעילי אל-קאעידה לפזר ציאניד ברכבת התחתית בלונדון. איום מסוג זה צובר תאוצה לנוכח התגברות אירועי טרור בעולם בכלל ובישראל בפרט, ולנוכח איומים מפורשים מצד בכירים באירגוני הטרור העולמי על כוונתם להפעיל נשק כימי. תסריט של הרעלה המונית בציאניד, אם כך, אינו דמיוני.

התיסמונת הקלינית של הרעלת ציאנידים היא מורכבת, מגוונת ואינה ברורה מאליה לצוות המטפל. הטיפול בהרעלת ציאניד נמצא בבחינה מתמדת ואין לגביו תמימות-דעה בעולם. מוסכם כי הטיפול הרפואי בנפגעים בזירת האירוע ובבתי-החולים צריך להינתן במהירות, להיות זמין, ומחייב לרוב גישה לתוך-הווריד ומתן בהזלפה איטית. נתונים אלו מציבים מיכשול בבואנו לטפל באירוע רב-נפגעים מסוג זה.

מצאנו לנכון לבחון שוב את הנחיות הטיפול הרפואי בהרעלת ציאניד, לנוכח המחקר שנערך בתחום בעולם. במאמר הנוכחי מדווח על מנגנון הרעילות של הציאניד, מפורטים המאפיינים הקליניים של ההרעלה ומובאים פרוטוקולים לטיפול הנהוגים בעולם. בהתבסס על נתונים אלו, מובאת בזאת הצעה לפרוטוקול לטיפול רפואי בנפגעים מאירוע הרעלה המוני בציאניד.

אורי רובינשטיין^1,2, יעקב שכטר¹, נחמה שרון¹, רות טלניר¹, יעקב אמיר³

¹מח' ילדים, ²היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים לניאדו, קרית צאנז, נתניה, ³המח' לאישפוז ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

שחפת היא עודנה מהמחלות הנפוצות בעולם עם שיעור תחלואה ותמותה מהגבוהים מבין המחלות הזיהומיות. צורת ההדבקה מחייבת פעולה נמרצת לאיתור נשאים וחולים אחרים, וכן מעקב צמוד בזמן הטיפול.

מדווח להלן על זוג תאומים שחלו בשחפת בתוך-הסימפונות ( Endobronchial tuberculosis) לאחר שנדבקו מקרוב משפחה חולה. בשני הילדים ובקרוב המשפחה בודדו חיידקי  Mycobacterium tuberculosis . האיבחון והמעקב האפידמיולוגי בוצעו בשיטת  Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP). הטיפול ניתן בשיטת ההשגחה הישירה – השיטה המומלצת על-ידי אירגון הבריאות העולמי. הצלחת הטיפול נבעה משיתוף-פעולה הדוק בין הצוות הרפואי במחלקות האישפוז ומירפאות בתי-חולים, המרכז לאיבחון וטיפול בחולי השחפת (מלש"ח), וצוות הרופאים והעובדים הסוציאליים בקהילה.

לסיכום, מדווח במאמר הנוכחי על המהלך הקליני והטיפול בחולים, תוך ציון הקשיים שעמדו בפני הצוות המטפל. כן נסקרות השיטות החדשות לאיבחון גנטי של מחלת השחפת ויישומן לצרכים אפידמיולוגיים ואחרים.

איריס דותן¹, יהודה חוברס², דניאל רחמילביץ'³, עירית חרמש⁴, אלכסנדרה לביא⁵, ערן ישראלי⁶, אמיר קרבן⁴, מיטשל שוואבר¹, שמואל אודס⁷, רמי אליקים⁴,

¹מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ⁴מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵מרכז רפואי בני-ציון, חיפה, ⁶בית החולים האוניבסיטאי של "הדסה", עין-כרם, ירושלים, ⁷מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

התרופה אינפליקסימאב (infliximab) מורכבת מנוגדנים חד-שבטיים כנגד TNF-α הניתנים כטיפול במחלת קרוהן ולאחרונה גם בדלקת כרכשת מכייבת (Ulcerative colitis). יעילותה של תרופה זו בטיפול במחלות מעי דלקתיות היא רבה. יחד עם זאת, קיים דיון לגבי הגישה הטיפולית המיטבית לטיפול, ובמקביל מצטבר מידע על השפעות-לוואי וסיבוכים אפשריים של אינפליקסימאב בפרט, ושל הגישה הטיפולית של חסימת TNF-α בכלל. בשל עובדות אלו יזם האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה יום עיון שמטרתו דיון בבעיות הקליניות השכיחות בטיפול באינפליקסימאב בחולים עם מחלות מעי דלקתיות. הכוונה היתה להציג את הניסיון הקליני המדווח בספרות ואת הבעיות הכרוכות בו לגבי מספר היבטים של הטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות, להציע קווים מנחים שיאפשרו גישה מושכלת המתבססת על ראיות ולדון בהם במסגרת שכללה גסטרואנטרולוגים בעלי ניסיון בטיפול באינפליקסימאב במחלות אלו.

הנושאים שנדונה הם: 1) פרוטוקולים טיפוליים; 2) טיפול אחזקה במחלת קרוהן; 3) מניעת זיהומים; 4) פוטנציאל טיפולי בדלקת כרכשת מכייבת. נושאים אלו משקפים בעיות מעשיות שקהיליית הגסטרואנטרולוגים נתקלת בהן במהלך הטיפול השוטף בחולים עם מחלות מעי דלקתיות – בעיקר מחלת קרוהן. מדדים נוספים לבחירת הנושאים שנדונו היו ההשלכות המעשיות העשויות להיות להחלטה כזו או אחרת על מדיניות הטיפול וקיום ספרות איכותית נרחבת בנושא. במאמר הנוכחי מסוכמים הספרות, החומר העובדתי שהוצג, תמצית הדיון וכן הצעות קבוצות עבודה ייעודיות שהוקמו לצורך יום העיון לגבי הנחיות לטיפול באינפליקסימאב במחלות מעי דלקתיות.

מתי וטרמן¹, אמיר קרבן^1,2, שולה נשר¹, בתיה וייס⁴, רענן שמיר^2,3,  רמי אליקים^1,2

המכון לגסטרואנטרולוגיה¹, היח' לגסטרואנטרולוגיה ילדים³, המרכז הרפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון², חיפה, היח' לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי ספרא, תל-השומר⁴

מחלות מעי דלקתיות (ממ"ד)¹ נגרמות משילוב של גורמים גנטיים, אימונולוגיים וסביבתיים. למרות התקדמות המחקר וגילוי הגן NOD2/CARD15 ביותר מ-40% מחולי קרוהן, לא נמצאו במרבית חולי הממ"ד מוטציות בגנים מזוהים. הגן לאינטרליקין-13 (א"ל 13)² ממוקם בסמוך לאתר IBD5, על-פני כרומוזום 5q31, הנמצא בתאחיזה לקרוהן. חשיבותו של א"ל 13 נמצאה במחלות דלקתיות כרוניות ולאחרונה גם בחולי ממ"ד. מתוך כ-70 מוטציות שונות בגן לא"ל 13, מוטציה אחת, +2044G/A, המקודדת לחלבון א"ל 13 עם חומצת אמיניות גלוטמין במקום ארגינין, נמצאה קשורה במחלות דלקתיות שונות, אולם תפקידה בממ"ד לא הוגדר עד כה.

המטרה במאמר הייתה לבדוק קשר אפשרי בין הפולימורפיזם +2044G/A בגן לא"ל 13 לבין עלייה בסיכון לחלות בממ"ד ולקשר אפשרי עם מאפיינים קליניים ייחודיים במחלות אלה.

נכללו במחקר 285 חולי מחלת קרוהן ו-111 חולי דלקת כרכשת מכייבת גויסו למחקר. שיעור ההימצאות של המוטציה +2044G/A נקבע באמצעות תבחינים של אנזימי חיתוך. בוצעה השוואה לשכיחות המוטציה באוכלוסייה של 178 מתנדבים בריאים שהותאמו מבחינת מוצאם האתני. לאחר קביעת הפנוטיפ של חולי  הממ"ד נקבעה שכיחות האללים בתתי-קבוצות מוגדרות מבחינת המאפיינים הקליניים. בוצע ניתוח סטטיסטי של ההבדלים בשכיחות המוטציה דלקת כרכשת מכייבת, מחלת קרוהן ומתנדבים בריאים, ושל ההבדלים בביטוי המחלה בין נשאי המוטציה לחולים שאינם נשאים.

לא נמצא הבדל בשיעור ההימצאות של האלל המוטנטי +2044G/A בגן לא"ל 13 בין חולי קרוהן, דלקת כרכשת מכייבת ומתנדבים בריאים (23.3%, 19.4% ו-19.6%, בהתאמה, P=0.294). לא נמצא קשר בין הנשאות של האלל +2044A לבין מאפיין סגולי של מחלת קרוהן או דלקת כרכשת מכייבת.

לסיכום, לאלל המוטנטי בגן לא"ל 13 +2044G/A אין תפקיד משמעותי בנטייה לחלות בממ"ד או במאפיינים סגוליים של המחלה.

אמיר חיים, תמיר פריטש, ליאור יוספוב, רון ארבל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב

פציעה ברצועה המוצלבת הקדמית של הברך (Anterior cruciate ligament) (להלן רמ"ק)¹ היא חבלה שכיחה, בעיקר בקרב צעירים העוסקים בענפי ספורט המחייבים סיבוב על ציר, שינוי מהיר של כיוון התנועה או קפיצה. מרבית הפגיעות ברמ"ק של הברך (כ-70%) אינן קשורות לחבלה הכרוכה במגע ישיר.

זיהוי גורמי-סיכון חשוב למניעת פציעה זאת. גורמי-סיכון לפגיעה ברמ"ק כוללים גורמים סביבתיים (לדוגמה, מקדם חיכוך גבוה בין הנעל למישטח המגרש) וגורמים אנטומיים (לדוגמה, יחס נמוך בין רוחב השקערורית של עצם-הירך לבין רוחב עצם-הירך וריפיון של המיפרקים). הסיכון לפציעה ברמ"ק גבוה פי 2-8 בנשים בהשוואה לגברים (זאת, למרות שמספר הפציעות הכללי בגברים גבוה יותר מאשר בנשים).

האבחנה מתבססת בעיקר על האנאמנזה של הפציעה והבדיקה הגופנית. נודעת חשיבות גוברת לבדיקת התהודה המגנטית (MRI). לבדיקה זאת רגישות וסגוליות גבוהות, והיא מאפשרת לזהות גם חבלות נילוות, כגון קרעים של הסהרונים (Menisci). לרמ"ק תפקיד חשוב ביציבות הברך. קרע ברמ"ק עלול לגרום לחוסר יציבות של הברך, המוביל לאוסטאוארתריטיס, לקרעים של הסהרונים ולפגיעה קשה בתיפקוד.

ניתוח מאפשר חזרה לתיפקוד מלא תוך זמן קצר. עם זאת, לא ניתן למנוע את הנזק ארוך-הטווח הנגרם בעקבות ניתוח. לכן ההחלטה על סוג הטיפול צריכה להיקבע בהתאם לצרכיו של הנפגע. ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים צעירים העוסקים בפעילות הכרוכה בסיכון גבוה לפגיעה ברמ"ק. הניתוח המקובל הוא שיחזור של הרצועה, שיכול להתבצע בשיטות שונות. אין אחידות-דעה לגבי שיטת הניתוח המועדפת, אך השיטה המקובלת היא ארתרוסקופית עם שתי שיטות שחזור עיקריות: עצם-גיד פיקה-עצם או גידי-מיתר. מומלץ לבצע את הניתוח כעבור לא פחות מארבע שבועות מזמן הפציעה, וזאת כדי למנוע נזק נוסף בעקבות הניתוח.

יניב שילה, יהודית קליינמן, אמנון זיסמן, אמיר פאר*, אריה לינדנר, יורם זיגל

המח' לאורולוגיה, המח' לרדיולוגיה פולשנית^*, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, ישראל

השיטה לריסוק אבנים בגישה מילעורית התפתחה בשנים האחרונות כחלופה לניתוחי כיליה פתוחים בטיפול באבני כיליה מורכבות. כיום מוכרות גישות חדירה שונות למערכת המאספת.  

המטרה במחקר הנוכחי הייתה הערכת התחלואה הנגרמת כתוצאה מהגישות השונות למערכת המאספת במהלך ריסוק אבנים מילעורי (להלן רא"מ) ¹והשוואת שיעור הסיבוכים הנגרמים בגישות השונות – דרך קוטב עליון, קוטב תחתון ובגישה דרך מספר קטבים.

לשם כך, נסקרו באופן רטרוספקטיבי תיקיהם הרפואיים של 174 חולים (178 יחידות כיליה) שעברו רא"מ. החולים סווגו לשלוש קבוצות לפי מיקום החדירה לכיליה: קוטב עליון (107 חולים), קוטב תחתון (51 חולים), ומספר קטבים (20 חולים). הנתונים אודות הסיבוכים הושוו בין הקבוצות.

חום לאחר הפעולה נמצא שכיח יותר בקבוצת הקוטב העליון (34%) בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות (25% בכל אחת, P<0.49). נמצא שיעור גבוה יותר של סיבוכים בריאות בקבוצת הקוטב העליון ובגישה דרך מספר קטבים (21% ו-20%, בהתאמה) בהשוואה לקבוצת הקוטב התחתון (2%, P<0.007). שיעור הדימומים והצורך במתן עירויי-דם היה גבוה משמעותית בקבוצת מספר הקטבים בהשוואה לקבוצות דרך קוטב עליון ותחתון (20% לעומת 5% ו-6%, בהתאמה, P<0.05).

לסיכום, בקבוצות הקוטב העליון ומספר הקטבים נרשם מספר רב יותר של תפליטים צידריים בהשוואה לגישה דרך קוטב תחתון. מספר המטופלים עם אובדן דם וצורך במתן עירויי-דם היה דומה בגישות דרך קוטב עליון ותחתון, אך גבוה משמעותית בקבוצה דרך מספר קטבים. הנוחות בגישה דרך קוטב עליון צריכה להישקל אל מול שיעור גבוה יותר של סיבוכים בריאות וסיבוכים זיהומיים בהשוואה לגישה דרך קוטב תחתון.

____________________________

¹ רא"מ – ריסוק אבנים מילעורי.

חיים מצקין¹, ניקולא מבג'יש¹, אמירה שטנגר¹, ראובן אגאי², יוזה חן¹, משה ענבר²

המח' לאורולוגיה¹ ומכון קרינה – מערך אונקולוגי², המרכז הרפואי תל אביב, אוניברסיטת תל אביב

מישלב של קרינה פנימית-ברכיתרפיה מבוססת יוד רדיואקטיבי וחיצונית הוא אפשרות חלופית לטיפולים נרחבים, כגון כריתה או קרינה חיצונית בחולים בסרטן ערמונית עם דרגת התמיינות בינונית ומטה הממוקד בבלוטה. לטיפולים הנרחבים המקובלים השפעות-לוואי ושיעורי הצלחה ביוכימית בינוניים. במאמר זה ברצוננו לדווח על ניסיון ראשוני בישראל בגישה משולבת זו.

במיסגרת טיפולי הברכיתרפיה אשר ניתנו על-ידנו במהלך שש השנים האחרונות, נמנים 56 חולים אשר קיבלו את טיפול המשולב בהוריה שצוינה לעיל. הטיפול המשולב מאפשר מתן קרינה משולבת של 16,000 סנטי-גריי עם מישלב של טיפול הורמוני משלים במשך חצי שנה. המעקב הפרוספקטיבי אחר החולים נעשה תוך הסתייעות בכלי הערכה (שאלונים) מקובלים בסיפרות המקצועית.

הטיפול המשולב ניתן ללא השפעות-לוואי נוספות על הברכיתרפיה בדרכי-השתן או בתיפקוד המיני. לא ניצפו השפעות-לוואי בדרגת חומרה ניכרת באזור פי-הטבעת ומערכת העיכול התחתונה. התוצאות לטווח הבינוני-קצר המבוססות על רמות PSA בדם מעודדות, ואינן נופלות מהמקובל בסיפרות המקצועית לאחר טיפולים נרחבים אחרים.

לסיכום, מישלב של קרינה פנימית-ברכיתרפיה וחיצונית בחולים המתאימים, מתאפשר מבלי לגרום לתחלואה נוספת כלשהי, ותוצאותיו הביוכימיות מצדיקות את יישומו. יש להציע את הטיפול כחלופה טובה ומקובלת לאפשרויות הטיפול הנרחבות האחרות.

יפים ברודוב, אמיר סנדץ, שלמה בכר

מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, העמותה הישראלית למנע התקפי לב, המכון לחקר הלב על-שם נויפלד, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

עולים חדשים בישראל עלולים להיות בעלי פרופיל כלילי גרוע, המתאפיין בשכיחות גבוהה של יתר-לחץ-דם, יתר שומנים בדם ועישון. במטרה לבדוק השערה זו, נסקרו 1,490 חולים עוקבים, שלקו באוטם שריר הלב ונכללו בסקר דו-חודשי, שנערך בשנת 2002 ב-26 מחלקות לטיפול נמרץ לב בישראל. מתוך 1,490 החולים, 256 היו עולים חדשים אשר הגיעו לישראל לאחר ה-1 בינואר 1990, והשאר היו תושבים ותיקים. קבוצת העולים החדשים הייתה מבוגרת יותר (12±67.5 שנה) וכללה שיעור גבוה יותר של נשים (30%) לעומת הוותיקים (13±63.6 שנה, P<0.001 ו-21%, P<0.003, בהתאמה). שיעור גבוה יותר של עולים לקו ביתר-לחץ-דם (60%), והיו בעלי רמות גבוהות יחסית של כולסטרול בדם (50±201 מ"ג/ד"ל) ותעוקה בעבר (45%) לעומת הוותיקים (45% P<0.001, 48±194 מ"ל/ד"ל  P<0.05, ו-30% P<0.003, בהתאמה). התערבות כלילית מילעורית (7%) וניתוח מעקפים (4%) בעבר בוצעו בשיעור מופחת בקרב העולים לעומת הוותיקים (14% P<0.005 ו-8% P<0.03, בהתאמה). לעומת זאת, באישפוז הנוכחי, לא נמצא הבדל במשך האישפוז ובגישה הטיפולית כגון טיפול ממס קרישים (תרומבוליטי), התערבות מילעורית ראשונית, צינתור כלילי, טיפול במעכבי קולטן IIb/IIIa וקלופידוגרל. שיעור התמותה המתוקנן לגיל נמצא גבוה יותר בקרב העולים החדשים לעומת הוותיקים, תמותה ב-7 ימים (6.3% מול 4.1%), 30 ימים (9.0% מול 6.3%), 6 חודשים (14.1% מול 10.0%, P<0.05) ושנה (18.0% מול 11.7%, P<0.006). הבדל זה מוסבר חלקית על-ידי שוני משמעותי בתכונות הבסיסיות והתחלואה בטרם האישפוז בין שתי הקבוצות. לאחר ביצוע תיקנון רב-משתנים לגיל, מין, דרגת קיליפ £ 2, תעוקה בעבר, יתר-לחץ-דם, התערבות כלילית וניתוח מעקפים בעבר, לא ניצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בשיעורי התמותה בין קבוצת העולים החדשים וקבוצת הוותיקים.

בסקר הישראלי של אוטם חד בשריר הלב בשנת 2002, לעולים חדשים בישראל היה פרופיל כלילי בסיסי גרוע יותר לעומת הוותיקים, אך טופלו בעת האוטם בצורה שווה עם שיעורי תמותה דומים בהשוואה לתושבים הוותיקים.

נירית בורלא, אמיר אלחלל

המכון לרפואת עיניים גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מחלת ריקציה עלולה לגרום לפגיעה רב-מערכתית ובמצבים קשים אף לתמותה. הסימנים והתסמינים בעיניים יכולים להיות בין הביטויים הראשונים של המחלה בחולים עם זיהום מריקציה. הביטויים בעיניים כוללים גודש בלחמיות, דימומים תת-לחמיתיים, כיבים בקרנית, דלקת הענבייה, בצקת עצב הראייה, דלקת של כלי-הדם ברשתית, דימומים ברשתית ובתת-רשתית, ודלקת כוללת של כל מרכיבי גלגל העין. מובאות בזאת שתי פרשות חולים עם התבטאות בעיניים של מחלת ריקציה.

רעות פרנס¹, גיא קליינמן¹, חיה כץ¹, דויד האוזר¹, אמיר בוקלמן¹, חנה לייבה¹, הילה קנובלר³, עדנה שכטמן², איילה פולק¹

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²המח' להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון, ³המירפאה המטבולית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

עשרים אחוזים מהמועמדים (20%) לניתוח ירוד לוקים בסוכרת.

הערכת מהלך רטינופתיה שמסוכרת (פגיעת הסוכרת ברשתית) לאחר ניתוח ירוד והשפעת האיזון המערכתי על הרטינופתיה.

נכללו חולי סוכרת שעברו ניתוח להוצאת ירוד. חולים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה או עם רטינופתיה קלה ובינונית סווגו ל-4 קבוצות. בקבוצות א'-ד' נבדקו התנהגות הרטינופתיה, בצקת במקולה (מרכז הראייה ברשתית), השפעת הטיפול בטיפות נוגדות-דלקת, וולטרן-אופטה והשפעת האיזון המערכתי. חולים עם רטינופתיה מתקדמת שטופלה בלייזר טרם הניתוח היוו קבוצה חמישית.

מצב הרשתית הוערך לפני הניתוח ואחריו מבחינה קלינית ואנגיוגרפית. המימצאים ברשתית נוקדו וסווגו לדרגות חומרה. עין אחת נותחה ושימשה למחקר והשנייה לבקרה. בקבוצה ב' הבקרה הייתה חולים שאינם חולי סוכרת שעברו ניתוח ירוד.

בקבוצה א' נבדק מהלך הרטינופתיה בחולי סוכרת ללא או עם רטינופתיה קלה. לאחר הניתוח: ב-66% הודגמה יציבות הרטינופתיה וב-34% החמרה (P<0.005) . עיתוי ההחמרה היה בשישה חודשים הראשונים ב-84% מהחולים. רטינופתיה טרם הניתוח נמצאה כגורם-סיכון להחמרה. חדות ראייה טובה הושגה ב-67%, במיוחד בעיניים שהראו יציבות לעומת החמרה, ובעיניים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה. בקבוצה ב' בצקת במקולה נמצאה ב-50% בקבוצת המחקר וב-8% בקבוצת הבקרה(P<0.005) . ברוב העיניים ללא רטינופתיה לא נוצרה בצקת. בקבוצה ג' 26 עיניים טופלו בטיפות וולטרן ו-24 באינבו. החמרה בבצקת במקולה נמצאה בשיעור נמוך בקבוצת הוולטרן לעומת האינבו(P<0.01) . בקבוצה ד' בנוכחות HbA1C נמוך מ-7.5 מ"ג/ד"ל או שווה לו נמצאה היארעות נמוכה של החמרה ברטינופתיה. בקבוצה ה' בעיניים שטופלו בלייזר לפני ניתוח הירוד, נמצאה החמרה בעיניים המנותחות לעומת קבוצת הבקרה.

לסיכום, מהתוצאות ניתן להסיק כי מומלץ מעקב קפדני אחר הרשתית לאחר ניתוח ירוד, במיוחד בחולים עם רטינופתיה שמסוכרת טרם ניתוח. איזון הסוכרת ומתן טיפות נוגדות-דלקת לאחר הניתוח יכול להקטין סכנת החמרת הרטינופתיה.

רן טיין*, איילה פולק, אמיר בוקלמן, חיה כץ, ראובן פוקרוי, אריאלה לן, רעות פרנס, אייל אלוני, דויד האוזר

מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות

בצקת במקולה היא הגורם הנפוץ ביותר לאובדן ראייה בינוני בקרב חולי סוכרת. הטיפול המקובל בבצקת הוא טיפול בלייזר. לאחרונה פורסמו תוצאות עבודות על הזרקת Triamcinolone acetonide (טריאמצינולון אצטוניד - ט"א) לתוך העין, לחלל הזגוגית, כטיפול לבצקת מקולרית מפושטת שלא הגיבה לטיפולי לייזר קודמים.

המטרות היו לבדוק יעילות ובטיחות במעקב שנה לאחר הזרקה בודדת של  Triamcinolone acetonide לחולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת עמידה לטיפול לייזר.

נערך מחקר התערבותי פרוספקטיבי השוואתי על סידרת חולים. מיקום: מירפאת בית-חולים אוניברסיטאי. אוכלוסיית חולים: 21 חולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת דו- צדדית; תהליך ההתערבות: מתן זריקה בודדת של ט"א לנוזל הזגוגית;  משתנים עיקריים: חדות ראייה על-פי ETDRS, מידת הבצקת על-פי הערכה קלינית ומדידה בבדיקת דימות במכשיר  RTA, 3 ו-12 חודשים לאחר הזרקה. בנוסף נוטרו השפעות-לוואי: לחץ תוך-עיני והיווצרות ירוד.

שלושה חודשים לאחר ההזרקה ניצפה בקרב קבוצת המחקר שיפור ממוצע בחדות ראייה של 4.7±11.7 אותיות בלוח EDTRS לעומת 0.2±11.4  בקבוצת הבקרה  (P=0.18). שנה לאחר ההזרקה לא ניצפה הבדל בשינוי בחדות הראייה בין הקבוצות. בהערכה קלינית של שטח הבצקת ניצפה שיפור משמעותי בקבוצת מחקר לעומת קבוצת בקרה לאחר 3 חודשים (P=0.0006 )  ושנה (P=0.05 ), אך ב- RTA נמצאה הפחתה בעובי הרשתית בבדיקת 3 חודשים בלבד שאינה בעלת משמעות סטטיסטית (P=0.24). בארבע עיניים מקבוצת המחקר נדרש טיפול נוגד לחץ תוך-עיני לעומת אף לא אחת מקבוצת הבקרה (P=0.054). לא נמצא הבדל בין הקבוצות בהיווצרות הירוד אחרי שנה (P=0.69).

לסיכום, הזרקת ט"א לחלל הזגוגית עשויה לשפר חדות ראייה באופן זמני. השפעת-הלוואי השכיחה היא עליית לחץ תוך-עיני הנשלט במרבית החולים בטיפול מקומי. במעקב שנה לא נמצאה עדות התומכת ברעלנות התרופה בקרב עיניים של חולי סוכרת עם בצקת מפושטת.

* עבודה זו בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

ארסניי פינקלשטיין¹, ערן רוטמן¹, אמיר קריבוי¹, עידו לייש¹, זאב תא-שמע¹, אזיק הופמן¹, יואב יחזקאלי¹

¹חיל הרפואה, צה"ל

הרעלתו של נשיא אוקראינה, ויקטור יושצ'נקו, באמצעות דיאוקסינים, הציתה מחדש את העניין הציבורי בקבוצת חומרים זו. במדינות מתועשות מתרחשת חשיפה מתמדת של בני-אדם לדיאוקסינים, אשר נפלטים לסביבה כתוצרי-לוואי של התעשייה הכימית וממשרפות פסולת. יציבותם הסביבתית והמטבולית גבוהה במיוחד, ולעיתים הם עלולים להימצא ברקמות הגוף שנים רבות לאחר החשיפה. הנציג הרעיל ביותר, ועל כן הנחקר ביותר, של משפחת הדיאוקסינים הוא ה-TCDD (,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin 2 ). דיאוקסינים נחשבים לתירכובות רעילות ביותר במינים שונים של חיות מעבדה, אך לא תועדו עד כה מקרי מוות בבני-אדם כתוצאה מהרעלת דיאוקסינים חדה. עם זאת, חשיפה לדיאוקסינים מלווה בתחלואה רבה. הבולטת ביותר היא הכלוראקנה – מחלה דלקתית של בלוטת החלב בזקיק השערה, אשר מתבטאת בעיקר על עור הפנים. חלק מהדיאוקסינים מוגדרים כקרצינוגנים, וקיימות עדויות רבות על הגברת הסיכון לסרטן (בייחוד לסרטן ריאות) כתוצאה מחשיפה אליהם. בנוסף, ההשפעות ארוכות-הטווח של דיאוקסינים כוללות פגיעה במערכת החיסון ודיכוי שלה, השפעות על מערכת הרבייה, פגיעה בהתפתחות גופנית, נירולוגית וקוגניטיבית בילדים, הגדלת הסיכון לחלות בסוכרת ובמחלות קרדיווסקולאריות, וכן השפעות הורמוניות. פעולת הדיאוקסינים היא דמוית-הורמון, שכן מרבית ההשפעות הרעילות שלהם מתווכות על-ידי קולטן תוך-תאי. הרעילות  שלהם מתבטאת במינון נמוך מאוד. אף-על-פי שידועות  לא מעט תירכובות בעלות  פעילות ביולוגית באותו מינון ואף במינונים נמוכים יותר (לדוגמה, רעלנים ביולוגיים, גזי עצבים ותכשירים רפואיים), דיאוקסינים נחשבים ליוצאים-דופן, שכן מדובר בתירכובות רעילות, שגופנו חשוף אליהן יומיום מהסביבה. עד כה לא פותח טיפול אנטידוטאלי לדיאוקסינים, אלא טיפולים תסמיניים בשילוב שיטות להגברת הפרשתם מהגוף.

אמיר קריבוי¹, ערן רוטמן¹, עידו לייש¹, אבי גולדברג², אריאל הורביץ², יואב יחזקאלי¹,

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²פיקוד העורף, צה"ל

עם התגברות הטרור בישראל ובעולם עולה חשיבות המוכנות לאירוע טרור המערב חומרים לא קונבנציונליים. שימוש ברעלים כימיים לצורכי טרור הוא תסריט אפשרי שאף התממש בשני אירועים ביפן בשנות ה-90. אירועים אלה העלו את חשיבות המוכנות והערנות לאירועים אפשריים דומים. הצוותים הרפואיים ממלאים תפקיד בעל חשיבות רבה באירוע טרור כימי, מעבר לטיפול בנפגעים, בהיבט של זיהוי האירוע כהרעלה כימית ושל זיהוי התיסמונת הקלינית שבה לוקים הנחשפים, המוביל להיערכות נכונה ומתן טיפול ביעילות ובמהירות. בזירת אירוע טרור כימי יש הכרח להתמגן, הן כנגד חשיפה של דרכי-הנשימה לגז או תרסיס והן כנגד חשיפת העור לנוזל או רסס. צוות שאינו ממוגן אינו יכול לגשת לטפל בנפגע, מחשש שייפגע אף הוא מהחומר בסביבה או מנידוף מישני מבגדי הנפגע. מכאן גם נודע ערך רב להפשטת נפגעים בזירת האירוע, על-מנת למנוע את המשך חשיפתם. ההחלטה החשובה לאחר הזיהוי של אירוע  הרעלה כימי היא האם זוהי תיסמונת קלינית של הרעלה כולינרגית. איבחון של תיסמונת זו, הדומה להסתמנות הקלינית של הרעלת גז עצבים, מוביל להחלטה על קביעת הטיפול האוטומטי הקיים כיום כנגד הרעלת גז עצבים מלחמתי, כבר בזירת האירוע. קביעת אבחנה שאין זו תיסמונת כולינרגית מובילה לטיפול תומך מעיקרו. פינוי מהיר לבית-החולים להמשך טיהור וטיפול מהווה חלק בלתי נפרד מטיפול בנפגעים מכל חומר שהוא. ניהול נכון של אירוע הרעלה כימי מושפע מקבלת החלטות, האמורות להתבצע במהירות וביעילות. אימון ותירגול מוקדמים יגבירו מודעות וערנות, וייתרמו לאינדקס חשד גבוה ולזיהוי מהיר של אירוע לא קונבנציונלי.

ליאור לבנשטיין (1), עידו שולט (2), אמיר פלג (1), בנימין ברנר (3), אריה דרוגן (1) 

(1) מח' נשים וילוד, מרכז רפואי רמב"ם, (2) מח' נשים וילוד, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, (3) היח' להפרעות קרישה, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה 

אישה בת 28 שנה, נשואה ללא ילדים, התקבלה לחדר לידה בשבוע 4+37 להריונה בשל מות עובר ברחם ותיפרחת מפושטת בעור. בלידת מלקחיים נולד ולד מת במשקל 3,700 גרם, ללא מומים חיצוניים.
לאחר הלידה אובחנו היפרדות שילייה מלאה, קרישה תוך-כלית מפושטת, רעלת הריון קשה ואי-ספיקת כליות חדש. בביופסיה של העור מאזור   התיפרחת אובחנו רבדים ופפולות מגרדים (Pruritic) וחרלתיים (Urticarial) של הריון (Pruritic pregnancy–PUPPP). האישה החלימה שבוע לאחר הלידה. במאמר נדון קשר אפשרי בין האבחנה שנקבעה לבין רעלת הריון, היפרדות שילייה ומות העובר.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.