תוצאת חיפוש

במאמר זה, אנו סוקרים את ההתפתחויות הטכנולוגיות בתחום ניתוחי הלב המבוצעות במטופלים בשנות ה-80 לחייהם. טכנולוגיות אלו כוללות ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting), מכשיר לביצוע אנסטומוזות קריבניות (פרוקסימליות) של הוותין, סקירת על שמע אפיאאורטלית תוך ניתוחי, השתלת מסתם ותין בצנתור והגנה על המוח במהלך ניתוחי לב. 

מילות מפתח: ניתוחי לב; סקירת על שמע אפיאאורטלית; קשישים; ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה; השתלת מסתם ותין (אאורטה).

ניגוד אינטרסים: גיל בולוטין מכהן כיועץ מדעי לחברת "קרדיוגרד", המוזכרת בסקירה זו.

 

דלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל N-methyl-D-aspartate (NMDA), היא תסמונת המאופיינת בתסמינים נירו-פסיכיאטריים חדים המופיעים לרוב לאחר מחלת חום, עם מהלך הדרגתי ומתקדם, ומלווים בעדות מעבדה או דימות לתהליך דלקתי פעיל. חלק ניכר מהחולים מציגים בהמשך פגיעה נירו-קוגניטיבית נמשכת, וחלקם מתים מפגיעה זו.  

בשנים האחרונות נמצא שמחלה זו יכולה להתבטא גם בגיל הילדות, באופן ראשוני או כסיבוך משני לזיהום במוח בנגיף שלבקת פשוטה (הרפס סימפלקס). אבחון וטיפול מוקדמים שיפרו משמעותית את סיכויי ההחלמה של המטופלים, ומנעו היווצרות סיבוכים ונזקים ניכרים.

למיטב ידיעתנו, לא דווח עד עתה על המחלה בילדים בישראל. אנו מדווחים במאמרנו על שישה חולים בין הגילים 14-1 שנים, שטופלו בין השנים 2014-2011 במרכזים הרפואיים שניידר ואסף הרופא על רקע דלקת מוח חדה, עם מהלך קליני המחשיד לדלקת מוח הנגרמת על ידי נוגדן כנגד הקולטן ל-N-methyl-D-aspartate (NMDA). במאמר מועלות סוגיות ודילמות אבחוניות, ומוצגות הנחיות קליניות לאבחון וטיפול מוקדמים. המאמר נועד להעלות את מודעות רופאי הילדים לתסמונת זו.

הקדמה: המיספרוטומיות הן טיפול נרחב כנגד כפיון (אפילפסיה). בניגוד לניתוחי כריתה ממוקדים, בניתוח זה שואפים להשיג ניתוק מלא של ההמיספרות, הכרוך גם בניתוק הסיבים התפקודיים של ההמיספרה החולה. למרות זאת, טיפול זה מקובל בהוריות מסוימות, עם תוצאות קליניות טובות.

מטרות: הצגת תוצאות ניתוחי המיספרוטומיות בילדים במרכז שלישוני ארצי.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי הכולל חולים שנותחו בין השנים 2014-2001. גיל החולים בזמן הניתוח היה 10 חודשים עד 18 שנים וכולם עברו ניתוח המיספרוטומיה לטיפול בכפיון עמיד.

תוצאות: 14 ילדים נכללו בעבודה זו. האטיולוגיות העיקריות של הכיפיון (האפילפסיה) כללו דלקת מוח (אנצפליטיס) על שם רסמוסן (5), דיספלזיה קורטיקלית של ההמיספרה (3) ואוטם המוח (2). שישה ילדים נותחו בעבר. כל הילדים נותחו להמיספרוטומיה בגישה פריאינסולרית. ילד אחד הוא תושב חו"ל ואיננו במעקב. מתוך 13 הילדים האחרים, בתשעה לא היו פרכוסים מאז הניתוח, בשלושה היו פרכוסים נדירים, וילד אחד לקה בפרכוסים תכופים (אך מופחתים בהשוואה למצבו טרום הניתוח). הטיפול הממוצע בתרופות נוגדות פרכוסים פחת במחצית לעומת התקופה הטרום ניתוחית. כלל הילדים היו ללא החמרה נירולוגית או שחל בהם שיפור הדרגתי בתפקוד מאז הניתוח, הן מוטורי והן קוגניטיבי/שפתי. במקרה אחד היה סיבוך זיהומי שלא גרם לפגיעה נירולוגית, אך הצריך ניתוח נשנה.

מסקנות: ניתוחי המיספרוטומיה משנים את המהלך הטבעי של מחלות פרכוסיות המיספריות העמידות לטיפול בתרופות. התוצאות מבחינת התקפי כפיון ותפקוד מוגדרות כטובות.

דיון וסיכום: על ניתוחי המיספרוטומיות להיות חלק מאפשרויות הטיפול המועדפות בחלק מהילדים עם מחלת פרכוסים משנית לפגיעה בהמיספרה. למרות ניתוק המיספרה שלמה של המוח, השיקום הנירולוגי מאפשר שיפור התפתחותי ונירולוגי. מידת השיקום תלויה במידת הנזק הנירולוגי טרום הניתוח, ולכן חשוב לבצע את הניתוח בשלב מוקדם.

הקדמה: נפרופתיה שמסוכרת (Diabetic nephropathy) היא גורם מוביל לאי ספיקת כליות סופנית. בנוסף לגורמי הסיכון הקלאסיים לנפרופתיה שמסוכרת, מתבררים כיום גורמי סיכון נוספים הקשורים בתהליכי דלקת וקרישיות. אחד הגורמים המעורבים בתהליך הקרישה הוא ADAMTS13 – אנזים האחראי לפירוק של החלבוןVon Willebrand Factor (VWF). VWF ו-ADAMTS13 נקשרו לאחרונה לסוכרת ולאי ספיקת כליות. בחולי סוכרת נמצא מיתאם חיובי בין רמות ADAMTS13 בפלסמה לבין תפקוד הכליות. בשנים האחרונות מצטברות הוכחות לכך שחסר בוויטמין D מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת ותחלואה קרדיווסקולארית. במחקרי In vitro שנערכו במעבדתנו, נמצא כי תוסף ויטמין D לתאי אנדותל בסביבה דמוית סוכרת הפחית את ביטוי הגנים המעורבים בתהליך הדלקתי.

מטרות: הערכת ההשפעה של סביבה דמוית סוכרת על ביטוי ADAMTS13 בתאי אנדותל והשפעת תוסף ויטמין D על ביטוי ADAMTS13.

שיטות מחקר: תאי אנדותל הופקו מווריד שליה אנושי וגודלו בסביבה דמוית סוכרת (תוצרי גליקציה 200 מק"ג/מ"ל, סוכר 250 מ"ג/ד"ל( למשך 24 שעות בשילוב ויטמין D בריכוז פיזיולוגי של 10^-10 ממול/ליטר. קבוצת הביקורת כללה תאים שנחשפו לרמות סוכר של 100 מ"ג/ד"ל. בתום הניסוי, נבדקו רמת החלבון של ADAMTS13 והפרשת הציטוקינים הדלקתיים IL6 ,IL8.

תוצאות: בקבוצת התאים שגודלו בסביבה דמוית סוכרת הודגמו עלייה משמעותית ברמת הציטוקינים הדלקתיים וירידה משמעותית ברמת ADAMTS13 בהשוואה לקבוצת הבקרה. תוסף של ויטמין D פעיל לתאי האנדותל שגודלו בסביבת דמוי סוכרת הוביל לעלייה ברמת ה-ADAMTS13 ולירידה משמעותית סטטיסטית ברמת הציטוקינים הדלקתיים.

דיון ומסקנות: ייתכן שהביטוי המופחת של DAMTS13 בתאי אנדותל שנחשפו לסביבה דמוית סוכרת מעורב בפתוגנזה של קרישיות יתר ובתחלואה קרדיווסקולארית עקב סוכרת. העלייה ברמת ה-ADAMTS13 עם התוסף של ויטמין D עשויה להפחית את התהליך הדלקתי ואף את הסיכון הקרדיווסקולארי בחולי סוכרת.

הקדמה: רוב המידע בנושא פרפור פרוזדורים מקורו ברשמים המבוססים על נתוני הקהילה. מעט ידוע על פרפור חדרים בחולים המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית.

מטרות: לאפיין דמוגרפית וקלינית את החולים עם פרפור פרוזדורים המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית, את מדיניות הטיפול בהם, בהתמקדות בטיפול בנוגדי הקרישה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על הגיליונות הרפואיים של המטופלים במרכז רפואי שלישוני. קבוצת המחקר כללה מטופלים שאובחנו עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי הלב שאושפזו בפרק זמן של שלושה חודשים עוקבים. המדדים שנאספו היו: גיל ומגדר, תחלואה נלווית, סיבות האשפוז; ערך ממוצע של המוגלובין, טסיות דם וקריאטינין; רמות INR; _CHA2DS2 –VASC score ו-HASBLED score ; הגישה הטיפולית בהתקבלות (קבלה) ובשחרור מבחינת קצב הלב, והטיפול בנוגדי קרישה ומעכבי טסיות דם.

תוצאות: קבוצת המחקר כללה 404 מטופלים, סך הכול 735 אשפוזים. גיל ממוצע היה 12±76 שנים, מחציתם גברים. התחלואה הנלווית העיקרית הייתה יתר לחץ דם (73%). רוב החולים (90%) אובחנו כלוקים בפרפור פרוזדורים עוד בטרם אשפוזם והיו בסיכון גבוה לאירוע תסחיפי (CHA₂DS₂-VASC≥ 3- 86%) ולדימום (HASBLED≥3 - 79%). בעת התקבלותם למחלקה, ב-3/4 מהחולים עם אנמנזה של פרפור פרוזדורים, ניתן טיפול להאטת קצב הלב וב-45% לא ניתן טיפול בנוגדי קרישה. הגישה הטיפולית בקצב הלב ובנוגדי הקרישה לא השתנתה משמעותית במהלך האשפוז. שיעור הטיפול בנוגדי קרישה לא היה שונה משמעותית בהשוואה בין ערכי ה-CHA₂DS₂-VASC. הגורם המכריע לטיפול בנוגדי קרישה בשחרור היה טיפול בנוגדי קרישה עוד בטרם האשפוז.

במשך עשרות שנים הדעה הרווחת הייתה כי הסיבה לשיתוק מוחין נעוצה בקושי במהלך הלידה. תחלואי הילודים שלקו בשיתוק מוחין נקשרו באופן אינטואיטיבי לסיבוכים בלידה. האחריות והאשמה הונחו בקלות ראש, בפזיזות מדעית ובצדקנות, לפיתחם של רופאים, רופאות ומיילדות מסורים, שהואשמו על לא עוול בכפם בכך שלא מילאו את תפקידם כראוי. כמעט שאין אח ורע בעולם הרפואה לעלילת דם מדעית מעין זו, אשר לפיה צוות רפואי מואשם במעשה או במחדל, בפגיעה במטופל לאורך שנים רבות וללא תימוכין מדעיים. במאמרו המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', סוקר בליקשטיין (Blickstein) את התימוכין המדעיים אודות הקשר בין תשניק בלידה ובין שיתוק מוחין, ומפריך את הטענה הרווחת כי סיבוכים בלידה הם הסיבה היחידה לשיתוק מוחין. למעשה, מהעובדות המדעיות עולה כי רק מתי מעט מאירועי שיתוק המוחין נגרמים עקב סיבוכים בלידה.           

להבנת ההתפתחות של שיתוק מוחין מלידה יש חשיבות משני טעמים: הראשון – האפשרות לשינוי גישות טיפוליות למניעת אירועים נוספים, והשני – רפואי-משפטי המאפשר לבתי המשפט לקבוע אם שיתוק מוחין נגרם מהתרשלות שהתרחשה במהלך לידה. בשנת 1999 פורסמה עמדת כוח משימה ובה שורה של אמות מידה (קריטריונים) במטרה לקבוע קשר סיבתי בין נסיבות הלידה לבין שיתוק מוחין. המסמך האוסטרלי עודכן בשנת 2003 על ידי כוח משימה אמריקאי, שאומץ על ידי כל הארגונים הרפואיים המתאימים ועודכן שוב בשנת 2014. מסמכי הקונסנזוס מבוססים על ההיגיון ששיתוק מוחין הוא סופו של תהליך, אשר מתחיל באירוע היפוקסיה במהלך הלידה, ממשיך בלידה של ילוד בתשניק, מתפתח להסתמנות נירולוגית סגולית של הילוד בסמוך ללידה ומסתיים בפגיעה נירולוגית סגולית. ככל שנערכים יותר מחקרים בתחום זה, כך מקבלים משנה תוקף העקרונות שהובילו לקביעת אמות מידה לקשר סיבתי בין נסיבות לידה לבין שיתוק מוחין.    

לכל אדם יש משאבים רוחניים המיטיבים עמו. בעת מצוקה קיים סבל שמקורו בהיבט הרוחני. בעת מחלה עלינו להתייחס ל"כאב הכוללני" של האדם, הכולל גם כאב שמקורו רוחני. "מצוקה רוחנית" הוגדרה כ"פגיעה ביכולת שלך לחוות ולמזג משמעות ומטרה בחיים שלך דרך הקשר שלך עם עצמך, אחרים, אמנות, מוסיקה, ספרות, טבע או כוח עליון". במחקרים שנערכו בישראל ובעולם נמצא, כי שליש מהחולים במחלת סרטן מתקדמת סובלים ממצוקה רוחנית. כמו כן, מעל ממחצית חולי הסרטן ציינו את החשיבות הרבה שהם מייחסים לנושאים תקווה, התמודדות שלווה או משמעות בעת מחלה. במחקרים נמצא קשר מובהק בין מידת הרווחה הרוחנית לבין ייאוש, רצון למות וחשיבה על התאבדות בעת מחלה. כמו כן נמצא קשר בין רווחה רוחנית להישרדות ארוכת טווח ממחלות לב.

ליווי רוחני ניתן היום באופן מצומצם ביותר מעשרה בתי חולים בישראל ובאלפי בתי חולים בחו"ל. בשל מאפייני הליווי הרוחני, לא קל למדוד את מלוא יעילותו ותרומתו של ליווי רוחני למטופלים ובני משפחותיהם באמצעות מחקר קליני. במספר מצומצם יחסית של עבודות נמצא קשר ישיר בין עצם קיומו של שירות ליווי רוחני בבית החולים לבין ירידה בשיעור התמותה בין כותלי בית החולים ועלייה במעבר ממחלקות בית החולים להוספיס. כמו כן, נמצא קשר בין קבלת ליווי רוחני לבין איכות חיים בסוף החיים, ובין התייחסות למימד הרוחני על ידי הצוות הרפואי כולל מלווה רוחני להפחתה משמעותית בהתערבויות רפואיות אגרסיביות לקראת סיום החיים. במחקרים שנבדקה בהם שביעות רצון של מטופלים מאושפזים, נמצא קשר מובהק לקבלת שירותי ליווי רוחני. בשנים האחרונות, שם משרד הבריאות דגש על פיתוח צוותים פליאטיביים בבתי החולים. שילוב של מלווה רוחני כחלק אינטגראלי מהצוות צריך לעלות לדיון במסגרת מאמץ זה.

עד לפני מספר שנים נהוג היה לסווג את סרטן השחלה לשלוש דרגות לפי התמיינות התאים. בשנים האחרונות אומץ הסיווג לשתי רמות לפי המלצות MD Anderson Cancer Center (MDACC), שהראתה שונות נמוכה בין בודקים ובינם לבין עצמם. לפי סיווג זה, סרטן שחלה בדרגה נמוכה שונה משמעותית מסרטן שחלה בדרגה גבוהה. מבחינה פתולוגית, מחלה ממאירה זו מדגימה אינדקס מיטוטי נמוך ואטיפיה גרעינית בדרגה נמוכה. מבחינה מולקולארית, מפגינה שאת זאת בחלק מהחולות מוטציות בגנים KRAS ו-BRAF, המביאים לשפעול המסלול של Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK). ייתכן שלנוכחות המוטציה יש משמעות פרוגנוסטית חיובית; קצב החלוקה איטי יותר ולכן השאת (Tumor) נוטה להתקדם באיטיות עם הישנויות (חזרות) מאוחרות. על סמך דמיון פתולוגי מורפולוגי ומוטציות משותפות שנצפו בשאתות שחלה על גבול הממאירות ובשאתות בשחלה בדרגה נמוכה, נראה שבחלק מהחולות, שאתות על גבול הממאירות (Borderline tumors) מהוות נגע מקדים לסרטן שחלה בדרגה נמוכה.

סרטן שחלה המוגדר בדרגה נמוכה נדיר יותר מסרטן שחלה בדרגה גבוהה; הוא גם נוטה להופיע בנשים צעירות יותר לעומת סרטן שחלה אופייני. אולם ההסתמנות של שני סוגי השאתות דומה מבחינה תסמינית, שלב המחלה (שלבים מתקדמים), הפיזור האופייני, ותוצאות בדיקות המעבדה (עלייה ב-Ca-125) ובדיקות הדימות. הגישה הטיפולית לשאתות אלו מורכבת משילוב של ניתוח לכריתת כל מימצא ממאיר וכימותרפיה. חשיבות פרוגנוסטית נמצאה לנוכחות שארית שאת בסיום ניתוח ראשוני, ועל כן אם המחלה נשנית יש לשקול ניתוח נוסף. בשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים ממוקדים למסלול הגנטי הפגוע (MAPK), שהודגמו בהם תוצאות מבטיחות במחקרים שלב שני (Phase II).

נֵירוֹ-אונקולוגיה עוסקת בשאתות ראשוניות של מערכת העצבים, בעירוב משני של מערכת העצבים על ידי שאתות מערכתיות, בתסמונות פארא-ניאופלסטיות ובסיבוכים נֵירוֹלוגיים של טיפולים אונקולוגיים שונים. מקצוע זה מחייב מעורבות של מומחים מתחומי רפואה שונים כמו נֵירוֹלוֹגְיָה (חקר העצבים), נֵירוֹ-כירורגיה, אונקולוגיה ורדיותרפיה. במרכז דוידוף לסרטן אשר במרכז רפואי רבין, הוקם מרכז לנֵירוֹ-אונקולוגיה. השירות הניתן על ידי היחידה כולל מרפאות מומחים לחולה האמבולטורי, ייעוץ למחלקות אונקולוגיה והמטולוגיה, וכן ייעוץ לכל שאר המחלקות בבית החולים המאשפזות חולים אונקולוגיים עם בעיות נֵירוֹלוגיות. במסגרת המירפאה נבדקים חולים עם שאתות ראשוניות במוח, גרורות במוח ותלונות נֵירוֹלוֹגיות משניות לסיבות שונות, כולל כימותרפיה, הפרעות מטבוליות, גרורות גרמיות ועוד. היחידה עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם מכון הקרינה, ועם המחלקות להמטולוגיה, אונקולוגיה, נֵירוֹ-כירורגיה, דימות (Imaging) ופתולוגיה. הוקמו מערכי עבודה רב תחומיים לדיונים על פרשות חולים והחלטות טיפוליות הפועלים על בסיס שבועי קבוע. בנוסף, רופאי היחידה משתפים פעולה עם מרכזים אחרים ומייעצים באופן שוטף לרופאים מבתי חולים שונים הנזקקים לסיוע של המומחים בתחום הנֵירוֹ-אונקולוגיה. היחידה מעורבת גם במחקר קליני ובמחקר מעבדתי, תוך שיתוף פעולה עם מעבדות מחקר של מרכזים אוניברסיטאיים בארץ ובחו"ל. שיתוף פעולה פורה זה הביא לשיפור הטיפול בחולים האונקולוגיים בכלל ובחולים עם שאתות במוח בפרט ומקדם את נושאי המחקר בתחום הנֵירוֹ-אונקולוגיה.

סיליקוזיס היא מחלת ריאות תעסוקתית שבמהלכה מתפתחת לייפת (פיברוזיס) של רקמת הריאה כתוצאה מחשיפה לסיליקה (לרוב בתצורת גבישים דוגמת קורץ) בעקבות שאיפה. סיליקוזיס היא מחלת ריאות קשה היכולה להוביל לעיתים קרובות לאי ספיקת נשימה מתקדמת, לצורך בהשתלת ריאה או לתמותה. לסיליקוזיס מחלות נלוות המהוות מקור לאתגר אבחוני ולתחלואה נוספת.

למרות היותה ניתנת למניעה על ידי שימוש באמצעי מגן מתאימים, סיליקוזיס נותרה מחלה אנדמית בעולם. בישראל נצפתה בשנים האחרונות התפרצות מגפה של סיליקוזיס, כתוצאה מחשיפה לתוצר המיועד בעיקר לעיצוב משטחי שיש במטבחים העשוי אבן דקורטיבית המכיל אחוז גבוה מאוד של סיליקה, בעיקר מסוג אבן קיסר (94%-93% סיליקה). המטרות בסקירה זו הן לדווח על המגפה (אפידמיה) בישראל, הגורמים לה וכיצד ניתן למנוע התקדמותה, תוך העלאת המודעות בקרב החברה הרפואית לשכיחות המחלה, לתסמיניה הקליניים, למחלות נלוות, למימצאים בבדיקות דימות ולאבחנה מבדלת, על מנת לקדם אבחון וזיהוי מוקדם של סיליקוזיס.

חלף יותר מעשור עשור מאז פרסום ההוריות הראשונות בתחום מחלות כפורת הלב בשנת 2004 על ידי האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה [1]. במהלך תקופה זו חלה התקדמות ניכרת בתחום מחלת כפורת הלב, הודות למספר לא מבוטל של מחקרים אקראיים כפולי סמיות, וכן מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים אשר נערכו בתחום זה. למרות ההצטברות של מידע חדש, שני איגודים מקצועיים בלבד, האיגוד הספרדי והאיגוד הברזילאי לקרדיולוגיה, הכריזו באופן רשמי על הקווים המנחים לטיפול במחלות אלו, כאשר האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה טרם פירסם הנחיות משלו. לנוכח זאת, נולד צורך במסמך עדכני אשר יסוכם בו הידע בתחום מחלות כפורת הלב ויהפוך אותו לסדרת הנחיות אשר ניתן להטמיע באופן מעשי בעשייה הקלינית. בהתאם לכך, האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה פירסם הוריות מעודכנות לאבחון וטיפול במחלות כפורת הלב [2].

המסמך המלא של ההוריות משנת 2015, שהוא האחרון שפורסם בתחום זה, משקף את ההתקדמות בתחום כפורת הלב: תשעה פרקים (לא כולל נספחים ומראי מקום), קרוב ל-30 תתי פרקים ו-44 עמודים, כאשר מספר פרקים נפרדים נוספו לראשונה במסמך ההנחיות הנוכחי בהשוואה לגרסה הקודמת. לפיכך, המטרה במאמר הנוכחי היא לסכם ולהדגיש את ההבדלים והחידושים המרכזיים בהוריות הנוכחיות לעומת אלו שפורסמו בשנת 2004.

בשנים האחרונות הפכה המדיה החברתית לאמצעי תקשורת מרכזי בחיינו, ונדמה שהפיכתה לכלי תקשורת לגיטימי עם המטופלים שלנו היא רק שאלה של זמן. רגע לפני שנתמסר לחידושי הקידמה, ראוי לבחון את ההשלכות הנובעות משימוש במדיה חברתית לצורך יחסי גומלין (אינטראקציה) עם המטופלים. עלינו להבין מהם השינויים המהותיים והבלתי נמנעים אשר כרוכים בצמצום זמן המפגש הבינאישי לטובת תקשורת באמצעים טכנולוגיים.  

במאמר זה, נדונה הסתירה הבסיסית שבין עקרונות הרפואה המסורתית לבין מאפייני המדיה החברתית, תוך התמקדות בצורך בשמירת הגבולות שבין רופא לחולה, ובחשיבותם של הבעת אמפתיה ושל מגע גופני בקשר הטיפולי. בהמשך נבחנת סוגיית טיב התקשורת המתאפשרת במדיה החברתית, לצד התייחסות לפרופיל האופייני (הטיפוסי) של אוכלוסיית המטופלים, ולמידת יכולתם להיתרם בפועל משימוש בתקשורת דיגיטלית. לבסוף מוצעת האפשרות ש"הקידמה", אשר לרוב אכן מקדמת את תחום הרפואה, דווקא עשויה להיות לה לרועץ בכל הנוגע ליחסים שבין רופא לחולה. 

בדצמבר 2014 המראנו בעלי ואני לשישה חודשים באוגנדה. נסענו על מנת להתנדב בבית החולים המחוזי של מחוז קיבוגה, מן הדלים שבמחוזותיה של המדינה מוכת עוני זו, מחוז שבו למעלה מ-60% מהאוכלוסייה מתקיימת על פחות מדולר ועשרים וחמישה סנטים ליום, ובו תוחלת החיים הממוצעת עומדת על 46.7 שנים (שהן 9.1 שנים פחות מהממוצע הלאומי במדינה). בית החולים המחוזי של קיבוגה משרת את 300,000 תושבי המחוז, מהם 20,000 מתגוררים בבירת המחוז, ואילו השאר הם בעיקר עובדי אדמה המתגוררים בכפרים קטנים ברחבי המחוז, אשר הגישה אליהם מוגבלת ותלוית מזג אוויר.

בית החולים מכיל 120 מיטות המסווגות לארבע מחלקות (נשים, גברים, ילדים ויולדות), ומאויש בשגרה על ידי רופא תורן מקומי בודד, אשר (אם הוא נוכח) נדרש בעיקר לביצוע ניתוחי חירום של חיתוך הדופן. כך יוצא שרובם המכריע של המטופלים המאושפזים אינם נבדקים כלל על ידי רופא במהלך אשפוזם. בית החולים עובד ללא מים זורמים ובהיעדר אספקת החשמל אמינה.

הצוות הסיעודי, שחלקו הארי עובד ללא הכשרה מספקת, מצוי תמיד בתת איוש משווע, ואמצעים רבים הנדרשים לשהות החולה באשפוז (החל במצעים וסיר לילה וכלה בחלק ניכר מהתרופות) אינם מסופקים על ידי בית החולים. אפשר כי נכון היה להמשיך ולמנות נתונים מערערים על מערכת הבריאות בקיבוגה (כמו העובדה שתמותת הפעוטות במחוז עומדת על 15%, או שכמעט 10% אחוזים מתושבי המחוז חולים בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש – AIDS). יחד עם זאת, הנתונים היבשים מרשימים פחות מסיפוריהם של האנשים שפגשנו.

תרשים אק"ג (אלקטרוקרדיוגראם) בסיסי מורכב מ-12 חיבורים (לידים). Augmented vector right (aVR), חיבור חד קוטבי הנגזר משלוש האלקטרודות המונחות על הגפיים של המטופל, מציג תנועת זרם חשמלי מהלב לכיוון זרוע ימין כרישום חיובי. חיבור זה (aVR) הוא בעל חשיבות קלינית באבחון מצבים שונים כגון: (1) עליות קטע ST כעדות למעורבות של העורק הכלילי השמאלי הראשי בחולה עם תיסמונת כלילית חדה; (2) עליות קטע PR בדלקת לבלב חדה; (3) הופעת גלי R בולטים במטופל עם הרעלת תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת תלת ציקליות; (4) עליות קטע ST ברישום אק"ג בקצב לב מהיר עם מכלול QRS צר יכול לרמז על הפרעת קצב מסוג Atrioventricular reciprocating tachycardia (AVRT) [2,1].

למרות האמור לעיל, קיימת נטייה להתעלם מרישומיו בפלטי האק"ג. הסבר אפשרי לכך נעוץ בעובדה כי בקצב סינוס, הדה פולריזציות של הלב מתרחקות מהאלקטרודה בזרוע ימין, ועל כן הרישום בחיבור זה תמיד יהיה שלילי. אמירה זו נכונה פרט לשני מצבים: Dextrocardia – מום לב מלידה שבו חוד הלב פונה לימין או מצב שבו האלקטרודות של הגפיים הונחו במיקומים שגויים על גופו של המטופל [2].

סך הכול, ב-4%-0.4% מבדיקות האק"ג המתבצעות מתרחשת טעות במיקום חיבורי האלקטרודות על גופו של המטופל. קיימות מספר אפשרויות למיקום מוטעה של האלקטרודות, אך הטעות הנפוצה ביותר היא החלפה בין החוטים המתחברים לזרוע ימין ולזרוע שמאל. מצב שכזה ניתן לאיתור מהיר יחסית על פי שינויים בחיבורים מסוימים, לרבות שינויים ב-aVR. הדרך הפשוטה ביותר היא איתור רישומים חיוביים של גל ה-P ומכלול ה-QRS בחיבור aVR במישלב רישום שלילי של גלי P-QRS בחיבור L1. ניתן להבין, כי הרישומים החיוביים ב-aVR נובעים מכך שהאלקטרודה שהייתה צריכה להיות בזרוע ימין במקור, מוקמה בזרוע שמאל ועל כן הרישום שנצפה ב- aVR מסמל את הרישום האמיתי של חיבור aVL ולהיפך [3, 4].

חיבור שגוי של האלקטרודות עשוי להוביל לאבחון מוטעה של מצבים רבים כגון: הפרעות בהולכה, הגדלת עליות או חדרים, איסכמיה מקומית ואף אוטם שריר הלב [3].