תוצאת חיפוש

רקפת צ'רניסקי ואליס מרקיציו

שיעור הלוקים בסרטן הפה גדל והולך; עם זאת, לא חל שיפור משמעותי ביכולת הטיפול בחולים אלה ובשיעור הישרדותם. למרות שחלל-הפה קל לבדיקה, רוב החולים מאובחנים בשלב מתקדם של המחלה, שהפרוגנוזה גרועה. שיפור המודעות בקרב האוכלוסייה, בעיקר בקרב העוסקים ברפואה, מהווה גורם משמעותי בהגדלת הסיכויים למניעת המחלה, לגילוי מוקדם שלה ולהגדלת תוחלת חייהם של הלוקים בה. במאמר זה נסקרים בקצרה האפידמיולוגיה, גומרי הסיכון והטיפול בלוקים במחלה, ומפורט תהליך גילוי המחלה באמצעים שונים, תוך הדגשת חשיבות הגילוי המוקדם של נגעים טרום-ממאירים וממאירים.

אבראהים מרעי ויהודה שינפלד

מינוציקלין נוספה לרשימת התרופות העלולות לגרום לזאבת או לתיסמונת דמוית-זאבת. מינוציקלין נפוצה כטיפול ארוך-טווח בפצעי-בגרות, ומכאן החשיבות שבמודעות לסיכונים שבטיפול בתרופה זו. שיעור הסיכון להתהוות זאבת אידיופתית לאחר טיפול במינוציקלין אינו ידוע, אך הוא ככל הנראה נמוך. מובאת בזאת פרשת חולה בת 26, שטופלה במינוציקלין כנגד פצעים ועקב הטיפול לקתה בתיפרחת (rash) ובסימנים סרולוגיים של מחלת הזאבת (נוכחות נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין וכנגד דנ"א). המטרה במאמר זה היא להעלות את רמת המודעות לסיבוך זה כתוצאה מטיפול במינוציקלין.

שמואל עברון, אוסקר סדן, טיבריו עזרי ומרק גלזרמן

תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (תכח"נ) (AIDS) פרצה לפני כעשרים שנה, אך למרות זאת היא ממשיכה להתקדם לקראת פנדמיה. מעל 50 מיליון בני-אדם נדבקו במחלה ו-20 מיליון נפטרו ממנה. שני שלישים מכלל 36 מיליון הנשים של נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) (נכח"נ) מצויים באפריקה.

במדינת ישראל דווח עד דצמבר 2000 על 2,843 נשאים ו-165 חולים. אולם מספר הנשאים הוא ככל הנראה גדול יותר.

בהנחה שמספר הנשאים ימשיך לעלות, יש לצפות למספר גובר והולך של נשאיות נכח"נ הרות המגיעות לחדרי הניתוח או לחדרי הלידה. על המילדים, המרדימים והמנתחים להיות מודעים למחלה ולהכירה היטב, על-מנת להיות מודעים לכל השלכותיה על שיטות ההרדמה וליחסי-הגומלין בין חומרי ההרדמה לתרופות הניתנות לחולות אלה.

כמו-כן, מידע לגישות הטיפוליות החדשות כלפי יולדות, המבוססות על המיטען הנגיפי ודרגת החיסון של נשאיות נכח"נ או החולות בתכח"נ החיוני להפחתת שיעור ההדבקה. על הצוות הרפואי המטפל מוטלת האחריות לבצע הליכים טיפוליים בצורה בטוחה, תוך נקיטת אמצעי הזהירות הנדרשים.

צביה זליגמן ואבי בלייך

התעללות מינית בתקופת הילדות היא תופעה שכיחה אשר לה השלכות קשות בתקופת הבגרות, שעלולות לפגוע בתחומי בריאות ותיפקוד שונים. מחקרים בתחום הטראומה הנפשית הובילו לפיתוח דגמים (models) טיפוליים עבור מטופלים שהיו בילדותם קורבנות לפגיעה מינית, בעקבות ההכרה בצרכים המיוחדים של מטופלים אלה.

במאמר הנוכחי אנו מציגים את פעילות היחידה לטיפול במבוגרים שנפגעו בילדותם מהתעללות מינית. יחידה זו פועלת יותר משלוש שנים במיסגרת השירות הפסיכיאטרי במרכז הרפואי סוראסקי. שלוש פרשות החולים המוצגות במאמר זה מהוות דוגמה לפעילות המערך הטיפולי הבין-תחומי ביחידה ולדגם התיאורטי המנחה פעילות יחידה זו.

קיום יחידה טיפולית זו במרכז רפואי כללי, מאפשר גישה למיגוון רחב של נפגעים ומספק טיפול משולב, נפשי ורפואי, לבעיות השונות בהן לוקים הנפגעים. ההתמקדות בפסיכותרפיה היא על ייצוב נפשי, חיזוק הכוחות הנפשיים והסתגלות טובה יותר לטראומה ולהשלכותיה. ליווי המטופל והנחיה בין-תחומית של אנשי המקצוע על-ידי המטפל, מאפשרים טיפול רפואי נכון ונאות בבעיות רפואיות אופייניות, כמו בתחום הגינקולוגיה, בהפרעות אכילה ועוד.

אלכסנדר גרינשפון, ראיה באואר, מרדכי מרק ורוברטו מסטר

במאמר זה מובאת סקירה של 116 נבדקים, שנעשתה לצורך הערכת כשירותם הנפשית לשאת כלי ירי אישי, מובאות תוצאות בדיקות אלה על בסיס ניתוח טופס מובנה. תוצאות הסקר מצביעות על דגם (profile) הנבדקים המבקשים רשיון לשאת כלי ירי: גברים, נשואים, הורים, עם השכלה תיכונית. הסיבה לבקשה היתה סכנת חיים במקום העבודה או במקום המגורים. בדיון על תוצאות אלה הועלו השערות על הדרך שבה מבוצע הליך לקבלת הרישיון לכלי ירי. לבסוף מובאת המלצת המחברים על ריכוז הערכת נושא הסיכון שבנשיאת כלי ירי במסגרת אחת מרכזית.

מירב אינגביר, דב פריימרק, יהודה אדלר

המכון לשיקום הלב והשירות לחולי אי-ספיקת לב, בית החולים תל-השומר ואוניברסיטת תל-אביב

העובדה כי חולי אי ספיקת לב לוקים בנשימה מחזורית (periodic) בזמן השינה, דווחה לראשונה על ידי Cheyne בשנת 1818. אולם רק לאחרונה הוסבה תשומת הלב הראויה להשלכותיה של תופעה זו על הלוקים באי ספיקת לב, והוחל בניסיונות טיפול ראשוניים באמצעים שונים: מתן חמצן לילי, טיפולים תרופתיים שונים שנועדו לייצב את מערכת הנשימה, וטיפולים תרופתיים אחרים שמטרתם להעלות את מיקטע הפליטה של חדר שמאל.

נשימת צ'יין סטוק (נצ"ס) Cheyne Stokes respiration (CSR) היא הפרעה נשימתית, בעיקר בזמן שינה, המתבטאת בהפסקות נשימה מרכזיות נישנות בדגם tidal volume של crescendo-decrescendo, מזה זמן רב ידוע, כי תופעה זו קיימת בחולי אי ספיקת לב, אולם רק בשנים האחרונות נעשו מחקרים שנועדו לאמוד את שכיחותה בקרב חולים אלו ואת השלכותיה על תוחלת חייהם ואיכותה. במחקר פרוספקטיבי שנערך על ידי Javaheri וחב' נמצא, כי ב-45% מבין 42 חולי אי-ספיקת לב יציבים עם מקטע פליטה נמוך, נמדד חוסר-ותת-נשימה (apnea-hypopnea-index) לשעה הגבוה מ-20. במחקר אחר נמצא, כי 51% מהלוקים באי-ספיקת הלב לקו בנצ"ס משמעותית.

אבראהים מרעי, יאיר לוי, יהודה שינפלד,

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה אוטואימונית מערכתית, המערבת את כל האיברים, במיוחד את מערכת עצבים המרכזית וההיקפית, הריאות, הלב, הכליות, העור, הקרומים הנסיוביים ומרכיבי הדם. המחלה שכיחה יותר בנשים ולא ידוע הגורם האטיולוגי הגורם להתפרצותה, אך הוא קשור במספר גנים האחראיים על התגובה החיסונית. בעשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנה של מחלת הזאבת ובטיפול בלוקים בה. עובדה זו תרמה לשיפור בשיעור ההישרדות ובאיכות-החיים של חולי זאבת.

השיפור בפרוגנוזה תלוי בגורמים רבים: מצב חברתי-כלכלי, רפואה מתקדמת ונגישות לטיפול רפואי. שלושה היבטים של המחלה דרושים לקביעת הפרוגנוזה: פעילות המחלה, נזק מצטבר, מצב בריאותי ואיכות חייו של החולה.

מרדכי שטלריד (1), מיכל הרן (1), אברהם קלפפיש (1), יואב לוריא (2), סטיב מלניק (3),

(1) המכון להמטולוגיה, (2) המכון לגסטרואנטרולוגיה, (3) המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי קפלן

כימותרפיה בלוקים במחלות לימפופרוליפרטיביות שהם גם נשאי דלקת כבד B, עלולה לגרום להתעוררות דלקת כבד B, ובעקבות זאת למוות עקב אי-ספיקת כבד.

במאמר זה מובאות 2 פרשות חולים שטופלו לאחרונה בכימותרפיה ולקו בסיבוך זה. החולה הראשונה אובחנה עם לימפומה אימונובלאסטית וטופלה במישלב כימותרפיה ProMACE CytaBOM. בעקבות הטיפול חלה התעוררות של דלקת כבד B, ובסיום הטיפול הופיעה דלקת כבד סוערת עם יתר-בילירובינמיה, תת-אלבומינמיה, הפרעות קרישה ומיימת.

החולה השני הוא גבר בן 34 שאובחן שלוקה ב- T ALL, טופל במישלב BFM 95 ובמהלך הטיפול לקה בדלקת כבד B. שני החולים טופלו בלמיבודין והחלימו. מתן למיבודין למטרת מנע בהמשך, איפשר כימותרפיה בחולה הראשונה לאחר הישנות מחלת הלימפומה והמשך טיפול לפי מישלב BFM 95 בחולה השני. טיפול בלמיבודין מפסיק את שיכפול הנגיף המחולל דלקת כבד B, וכך נמנע שיפעול המחלה בעקבות כימותרפיה. כמו-כן, למיבודין מקל ככל הנראה את עוצמת המחלה בחולים שלקו בדלקת כבד B עקב שיפעול.

אסף ניני, מרינה אנוק, ערן דולב,

המח' לרפואה פנימית ה', ביה"ח איכילוב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

גאמא הידרוקסיבוטיראט (גה"ב) הוא סם לא מוכר לרופאים רבים. לאחרונה עולה שיעור הצורכים סם זה עקב השפעותיו המרגיעות והמעוררות מינית. אולם השפעותיו של סם זה עלולות להוביל לאי-ספיקה נשימתית ואף למוות. במאמר זה מדווח על הרעלת גה"ב עם סקירת הספרות בנושא, תוך שימת דגש על הפארמאקודינמיקה, ההשפעות קליניות וההלצות לטיפול בלוקים בהרעלת גה"ב.

מרינה מוטין, עפר קרן, חיים רינג

בית-חולים לוינשטיין, מרכז שיקום, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ייעוד הטיפול שיקומי הוא לשפר את איכות חייו של אדם שנפגע, על-מנת שיוכל לחזור לקהילה ולתפקד בה באופן עצמאי במידה המרבית האפשרית. לשם השגת מטרה זו, משלבת הרפואה השיקומית טיפול כוללני של צוות רב-תחומי. עבודות ספורות הוקדשו לבחינה של מידת התועלת של המערך הטיפולי במטופלים בכלל ובנפגעי אירוע מוחי בפרט.

בעבודה הנוכחית נמדדה מידת השיפור שחל בתיפקוד של חולים במהלך אישפוז שיקומי. היכולת לתפקד נמדדה באמצעות מבחן FIM. בנוסף, נמדד מהי כמות הטיפול שניתנה לכל מטופל. כמות טיפול או מנת טיפול הוגדרה כ- 15 דקות של מגע ישיר בין המטפל למטופל. הבחינה של מנת הטיפול שניתנה נבדקה באופן סמוי הן מהמטפל והן מהמטופל. הטיפולים שלגביהם בוצעה המדידה היו בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, תיקשורת, תירגול פעילות יומיומית. כל הטיפולים ניתנו על-ידי צוות סיעודי. נמדדה רמת התיפקוד בסמוך להתקבלות לאישפוז השיקומי ולפני השיחרור. נבדקו בנפרד הפעילות המוטורית ופעילות התיפקודים הקוגניטיביים. כמו-כן, נבחן באופן סטטיסטי אם היה קשר בין מנת הטיפול (בכל תחום בנפרד) לבין השיפור שחל בתיפקוד.

באוכלוסיית הנבדקים נכללו 30 חולים שאושפזו לשיקום לאחר אירוע מוחי ראשון. הגיל הממוצע היה 64 שנים ו- 60% מהנבדקים היו גברים. מהלך האישפוז הממוצע היה 74 יום. נבדקה רמת התיפקוד עם ההתקבלות לאישפוז השיקומי ובסמוך לשיחרור, כאשר נבדקו בנפרד היכולת המוטורית והתיפקודים הקוגניטיביים.

הקשר בין כמות הטיפול בפיזיותרפיה לשיפור המוטורי לא היה בעל משמעות סטטיסטית; אפשר להסביר זאת בעובדה שנכללו בעיבוד גם חולים במצב קשה, שטופלו במשך תקופה ארוכה ללא שיפור משמעותי. לעומת זאת, נמצא קשר ישיר בין כמות הטיפולים בריפוי בעיסוק לבין השיפור בתיפקוד.

אחת המסקנות מנתוני העבודה היא, שאם קיים עניין לחזק את הקשר בין כמות הטיפול לבין שיפור בתיפקוד, יש לאפשר למטפלים להתאים את כמות הטיפול בהתאם לצורכי המטופלים. במתן השירות הנוכחי מוגבלת היכולת לווסת את כמות הטיפול בידי צוות השיקום. מאידך, לקביעה מהם הצרכים הטיפוליים השלכות אתיות, מוסריות וכלכליות רבות משמעות. מומלץ שהחלטות כבדות שמקל אלו לא יוטלו על המטפל, אל ייקבעו על-ידי מעצבי מדיניות הבריאות.

נעמי צירולניקוב, מרדכי שוחט,

המכון לגנטיקה, מרכז רפואי רבין ומרכז שניידר לרפואת ילדים, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות מתפתחת טכנולוגיה חדישה בתחום הגנטיקה הניסויית: טכנולוגיה של "צ'יפים גנטיים" (microarry technology), המאפשרת סריקה רחבה של גנים המתבטאים בתאי הגוף השונים. התפתחות זו נעשית במקביל לפרוייקט גנום האדם, שמטרתו למפות את כל הגנים של האדם. טכנולוגיה זו עושה שימוש מרבי במאגרי המידע של הגנום – החל משמרים וחיידקים וכלה בגנום המורכב של האדם. תרומתה משמעותית במיוחד בחקר תפקידם של הגנים השונים.

טכנולוגיית הצ'יפ הגנטי מאפשרת בדיקה מקיפה ויסודית של שאלות רבות ומגוונות על החומר התורשתי, והיא יעילה יותר מכל שיטות הניתוח המוכרות. לכן, לטכנולוגיה זו יישומים נרחבים ברפואה הקלינית. בפועל, השיטות עדיין מורכבות מכדי שהרופא יוכל להסתייע בהן בעבודתו היומיומית. אך לא ירחק היום וטכנולוגיה זו תהיה זמינה במשרדו של כל רופא, ותוכל לסייע לא רק לאיבחון מהיר ומדויק, אלא גם להתאמה אישית של הטיפול לכל חולה. במאמר זה מדווח על טכנולוגיית הצ'יפ הגנטי, ויובאו דוגמאות ליישומים השונים של טכנולוגיה זו בתחום הרפואה.

מרדכי בולקובשטיין (1), נתן לדרמן (2), מתתיהו ברקוביץ (1)

היח' לפארמקולוגיה קלינית (1), ביה"ח אסף-הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, אגף הרפואה (2), קופת-חולים מאוחדת

תכשירים ממשפחת הקווינולונים משווקים מזה שנים רבות בשוק התרופות בישראל ובעולם. מידע רב הצטבר על בטיחותם של התכשירים מקבוצה זו, השפעות-הלוואי השכיחות שדווחו בעקבות נטילת קווינולונים הן בדרכי-העיכול, בעור ובמערכת העצבים.

אולם השפעת-הלוואי המדאיגה ביותר שניצפתה בעקבות נטילת תכשירים מקבוצת הקווינולונים היא הארכת קטע QT באק"ג, כולל דיווחים על מטופלים שחלו ואף נפטרובשל הפרעות-קצב חדריות. בשל דיווחים אלה נפסלו לשיווק שני קווינולונים חדשים – ה- sparfloxacin וה- grepafloxacin.

לאחרונה שווקו בשוק התרופות בישראל שני תכשירים חדשים ממשפחת הקווינולונים – ה- levofloxacin וה- moxifloxacin. בסקירה זו נסכם את הידוע על בטיחותם של תכשירים אלה ועל השפעות-הלוואי הנגרמות מנטילתם, לאור הניסיון שנרכש במהלך השנים בטיפול בסוגים הקודמים של קווינולונים.

רם סילפן, אברהם אמיר, דניאל האובן,

המח' לכירורגיה פלסטית וכוויות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חסר בעור לכיסוי רקמות רכות מהווה בעיה שכיחה שעימה מתמודד המנתח הפלסטי המשחזר. חסרים אלה ניתנים לעיתים לסגירה ראשונית, אולם כשאפשרות זו אינה קיימת, בשל חסר נרחב בעור, מן צורך להתמודד עם השיחזור בשיטות שונות. לשם כך הוצעו מתלים מקומיים ומרוחקים עוריים ופציו-עוריים רבים, ואף היתה הסתייעות במתלים חופשיים בשיטת המיקרו-כירורגיה.

לעור נטייה להתרחב. תכונה זו ידועה לנו מזה אלפי שנים. עובדה זו, דווקא בשל היותה ברורה מאליו, היתה אולי הגורם לכך שהשכלנו לנצל תכונה זו בתחום ניתוחי השיחזור רק בשנים האחרונות. דוגמה לכך היא מתיחת דופן הבטן לנשים לאחר הריון – שבמהלכו עור הבטן נמתח בתגובה לרחם הגדל והולך.

משלמדנו על תכונותיו הגמישות של העור, היתה זו רק שאלה של זמן עד לניצול נטייתו העור להימתח והסתייעות במרחיבי רקמות לצורך ניתוחי שיחזור מודרניים.

הטיפול במרחיבי רקמות הוא פשוט יחסית, אולם הוא מצריך תשומת-לב רבה. מן הצורך לתכנן באופן קפדני את מיקומו של המרחיב ולערוך בדיקות נישנות ותכופות לאישור תקינות המרחב ולמילויו מחדש.

למרות שההסתייעות במרחיבי רקמות בניתוחים של ילדים עשויה להביא לפיתרונן של בעיות שיחזור רבות, נחשב טיפול זה עד לא מזמן כלא-בטיחותי, והוא נקשר בסיבוכים שונים בילדים, דוגמת פגיעה בגדילת השלד הגרמי.

בעשור האחרון חלה התעוררות של ממש בטיפול במרחיבי רקמות בילדים, ואלו נוטלים היום חלק חשוב בניתוחי בילדים ובמתבגרים. יתירה מזאת, מתוצאות מחקרים שונים עולה, כי למרחיבי הרקמות יתרונות דווקא בילדים ובמתבגרים. יתרונות אלו באים לידי ביטוי כשמתבצעת 1) בחירה נכונה של החולה; 2) תיכנון קדם-ניתוחי קפדני; 3) לוח-זמנים קפדני לגבי ניפוח של מרחיבי רקמות.

במאמר זה יובאו ההוריות, השיטה להשתלת המרחיב, יישומיו וסיבוכים עקב הטיפול בילדים. בנוסף יובאו עידכונים ומחקרים עדכניים מהספרות בנושא.

גיל דובנוב, אליוט בארי

המח' למטאבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הבנת תהליך ההזדקנות, ודרך כך הארכת תוחלת החיים ושיפור איכות החיים, מהווים מטרה למחקר רחב היקף. עוד בטרם יפרוץ הדיון בעתיד בדבר אפשרויות הארכת תוחלת החיים, הידע המצטבר בנושא זה תורם להבנת התהוותן של מחלות הקשורות לזיקנה. בבסיס מנגנון ההזדקנות שמור מקום נכבד לקיום נזק חימצוני יומיומי, אם כי ברור כיום כי אין זה הגורם היחיד להתקדמות התהליך: מספר גנים ותוצריהם נמצאו משפיעים על קצב ההזדקנות, ביניהם חלבוני הטלומראזה. נזק חימצוני התגלה כתורם להתהוותן של מחלות הקשורות לזיקנה, כגון מחלות לב, מחלות אלצהיימר ופארקינסון, סוגי סרטן שונים וכד', אם כי נראה שגורמים נוספים משתתפים בתהליך זה. כל התערבות המיועדת להאריך את תוחלת החיים, חייבת להיות מלווה בהפחתת היארעות של מחלות הקשורות לזיקנה, שכן מטרה עילאית היא לא רק להעלות את תוחלת החיים, אלא גם את איכות החיים. בתקופתנו, טיפול במחלת זיקנה אחת מהווה רק גשר זמני עד להופעת מחלה אחרת. בנוסף לנטל התחלואה על החולה ובני-משפחתו, קיים גם נטל כלכלי – הוצאות בתחומי בריאות וסיעוד לכל קשיש בארה"ב מגיעות לעשות ומאות אלפי דולרים. לפיכך, הארכת תוחלת החיים צריכה להיעשות באופן שימגר את המחלות הגיל הקשיש, על-מנת שתתאפשר איכות חיים טובה הן לקשיש והן לבני משפחתו.

בסקירה זו יובא ההסבר המקובל היום על מנגנון ההזדקנות. בנוסף יוצגו מספר דרכים להאטת קצב ההזדקנות: ראשית, צריכה מופחתת של מזון; ושנית, מספר התערבויות גנטיות נבחרות. ייתכן שאחת מדרכים אלו או תגלית כלשהי בעתיד, יהפכו מעיין הנעורים הנעלם.

יוסי רימר (1), יצחק סרוגו (2)

מח' ילדים (1), המח' למיקרוביולוגיה קלינית (2), הטכניון מכון טכנולוגי, ביה"ח בני ציון חיפה

מספר שיא של חולי שעלת (311) בעשרים השנה האחרונות דווח בשנת 1999 על-ידי המחלקה לאידמיולוגיה של משרד-הבריאות. מחקר שנערך על ידי המחברים בשנה זו איפשר בדיקות תבית, סרולוגיה ו-PCR לאיבחון מחלת השעלת בחולים שהופנו על-ידי רופאים מהקהילה. שעלת אובחנה בכ-46% מהחולים שהופנו ושיעור החולים באוכלוסייה המקומית היה כ-15 חולים ל-105. שיעור זה גבוה מהממוצע הארצי המדווח, העומד על כ-2 חולים ל-105. את העלייה בשכיחות המחלה ניתן לייחס לשינוי בתסמיני המחלה הקלאסיים המקשים על האיבחון, לדעיכה המהירה בחסינות ולחוסר-מודעות לתחלואה בגיל המבוגר. מובאת בזאת סקירה על המחלה, איבחונה ודרכי-הטיפול המקובלות כיום.