תוצאת חיפוש

גלעד טוויג, יניב שרר ויהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הסתמנות בעור היא אחד הביטויים העיקריים של תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוסופליפידים (תנכ"פ1; (Anti-phospholipid syndrome, כאשר ב-41% מחולי תנכ”פ היא מהווה את הביטוי הקליני הראשון של המחלה [1]. בשל שכיחות זו הועלתה לאחרונה ההצעה להכליל חלק מהביטויים בעור בין אבני הבוחן לאיבחון תנכ”פ [2]. יחד-עם-זאת, ההכרה בנגעים אלו היא בעלת חשיבות קלינית מעבר להעלאת תנכ”פ כאבחנה אפשרית. העובדה, שב-25%~ מכלל חולי תנכ”פ מקדימים הנגעים בעור את התרחשותו של אוטם נרחב [1], יוצרת חלון אפשרויות להפחתת התחלואה בתנכ”פ. המטרה בסקירה זו היא לדווח על הנגעים המרכזיים המהווים את הביטויים בעור של תנכ”פ, יחסם לשאר הביטויים בתיסמונת והגישה הטיפולית בהם.

בועז מושקוביץ, יקיר שגב, ולדימיר סופוב, ניר חורב, דויד גרושר, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, המח' לרפואה גרעינית, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן כמותי את השפעת ריסוק אבני כיליה בגישה מילעורית (ראכ"מ)¹ על תיפקוד כללי ומקומי של הכליות באמצעות סריקה כמותית של קליטת Tc-dimercaptosuccinic acid (DMSA) על-ידי הכיליה, תוך הסתייעות במכשיר טומוגרפיה מחשבית (Single Photon Emission Computerized Tomography-SPECT).

שבעים-ותישעה חולים מיועדים לראכ"מ עברו הערכה כמותית של קליטת Dimercaptosuccinic Acid (DMSA), מהם 42 (53%) גברים ו-37 (47%) נשים בגיל ממוצע של 47± 16. הערכות ראשוניות בוצעו לפני תהליך הראכ"מ, והמעקב בוצע לאורך 1.5-24 חודשים לאחר ביצוע הראכ"מ. מבין 79 החולים שעברו ראכ"מ בגישה לקוטב כיליה עליון או תחתון, ב-60 חולים (76%) חושב בנפרד תיפקוד הכליות המקומי של הקוטב השני באותה הכיליה.

לא ניצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בין קליטת הכיליה לפני טיפול ראכ"מ ולאחריו (11.9%±5% לעומת 11.6%±5%; t=0.9, P=0.368, בהתאמה). נפח הכיליה המתפקד בכיליה שעברה טיפול היה ירוד במעט, מ-235 סמ"ק ±62 סמ"ק ל-224 סמ"ק ±59 סמ"ק (t=2.7, P=0.011). אחוז המנה המוזרקת למ"ל ריקמת כליה בכיליה שעברה טיפול לא נפגע באופן משמעותי סטטיסטית (0.051± 0.02 לעומת 0.053± 0.02; t=0.86, P=0.296). בהערכת תיפקוד כיליה מקומי בכיליה שעברה ריסוק ניצפתה ירידה משמעותית סטטיסטית בנפח הכיליה המתפקד באזור שעבר ראכ"מ (91 סמ"ק± 30 סמ"ק לעומת 82 סמ"ק± 27 סמ"ק; t=2.64, p=0.013). באשר לאחוז המנה המוזרקת לנפח כיליה, לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין האזור שעבר טיפול בראכ"מ לאזור שלא עבר טיפול באותה כיליה (0.049± 0.02 לעומת 0.05± 0.02; t=0.693, P=0.494). תיפקוד הכיליה הנגדית נותר ללא שינוי (13.4%± 5.2% לעומת 13.6%± 4.8%; t=0.68, P=0.5).

לסיכום, למרות ירידה משמעותית סטטיסטית בנפח הכיליה המתפקד בכיליה שעברה ראכ"מ, לא ניצפתה כל ירידה באחוז החומר שעבר קליטה ובאחוז המנה המוזרקת לנפח ריקמת הכיליה. לפיכך, ראכ"מ אינו פוגע בתיפקוד הכיליה הכללי והמקומי בטווח הזמן הקצר. עם זאת, נדרש מחקר עם מעקב ארוך-טווח בחולים עם כיליה שעברה ראכ"מ.

_____________________________________

¹ ראכ"מ – ריסוק אבני כיליה בגישה מילעורית

מיכאל מילרד, גיא הידש, אלכסנדר קסטין, אליאס אסחאק, בעז מושקוביץ ועופר נתיב

המח' לאורולוגיה המרכז הרפואי בני-ציון והמרכז הרפואי עמק

כיום אין הסכמה גורפת  בהוריות לטיפול בחולים הלוקים באנגיומיוליפומה (אמ"ל)1 של הכיליה, ולא ברור האם יש צורך בטיפול התערבותי (תיסחוף בצינתור וניתוח) או שאפשר להסתפק במעקב בלבד. המטרה במחקר הייתה לבדוק את התוצאות ארוכות-הטווח בחולים שעברו ניתוח משמר נפרונים (נמ"נ)2 עקב אמ"ל של הכיליה.

בין השנים 1993-2001 עברו 13 חולים כריתה חלקית של הכיליה עקב אמ"ל של הכיליה במרכז הרפואי בני-ציון. התיקים הרפואיים של חולים אלו נסקרו רטרוספקטיבית, ונאסף מידע קליני והיסטופתולוגי. בין החולים 12 נשים וגבר אחד, והגיל הממוצע 55 שנה.

במטופל אחד הלוקה אחד הלוקה ב-Tuberous sclerosis אובחנו שאתות דו-צדדיות ורב-מוקדיות. מטופל אחר התקבל עם הסתמנות קלינית של הלם עקב דימום אחור-ציפקי ועבר נמ"נ דחוף. בסך-הכל לקו שמונה חולים בתסמינים שונים במהלך האיבחון. ממוצע גודל השאת היה 5.5 ס"מ (נע בין 2.5-13 ס"מ). באף אחד מהחולים לא היה צורך בכריתת כיליה מלאה. שני חולים עברו כריתה של יותר משאת אחת באותו ניתוח. במקרה אחד בלוטת יותרת-הכיליה הייתה מוקפת בשאת, ולכן נכרתה יחד עם השאת במהלך הניתוח. לא נרשמו סיבוכים נוספים. ארבעה חולים נזקקו למנת דם. משך האישפוז הממוצע היה תישעה ימים (טווח 9-12 יום). ממוצע משך המעקב היה 26 חודשים (טווח 6-62 חודשים), בתקופה זו לא נראו סימנים של הישנות השאת או החמרה בתיפקוד הכליות. חולה אחד לקה באמ"ל בכיליה הנגדית, חולה אחד לקה בבקע בצלקת הניתוח וחולה נוסף המשיך לסבול בכאבים במותן.

לסיכום, מתוצאות מחקר זה עולה, שניתוח משמר נפרונים הוא שיטה בטוחה ויעילה לטיפול באנגיומיוליפומה של הכיליה.

________________________________

1 אמ"ל – אנגיומיוליפומה

2 נמ"נ – ניתוח משמר נפרונים

עידו שולט (1), ליאור לבנשטיין (2), מרינה אוקופניק (3), אורית שיינין (2), אריה דרוגן (2)

(1) מח' נשים ויולדות, בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, (2) מח' נשים ויולדות, (3) המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מובאת בזאת פרשת חולים, תאומים סיאמיים עם מומים רבים בהריון שלישייה עצמוני. בת 20 שנה, הריון ראשון, ילדה בלידה לדנית בשבוע ה-22 להריונה ילוד זכר חי במשקל 425 גרם ללא מומים, ומייד לאחר מכן תאומים סיאמיים מסוג Pygopagus במשקל 525 גרם. באחד מהתאומים ניצפו אומפלוצלה, היעדר אוזניים, חיך ושפה שסועים ופנים דיסמורפיים, בשני ניצפו תווים דיסמורפיים והיעדר פתח פי-הטבעת. ציוני האפגר של השלישייה היו 2/0. השיליה הייתה מסוג מונוכוריוני ביאמניוטי ועורק יחיד בחבלי השורר של שני התאומים הסיאמיים. ניתן לאבחן תאומים סיאמיים בבדיקת על-שמע בשליש הראשון להריון. בהיעדר אבחנה מוקדמת בהריון זה, אירעה לידה מוקדמת בשלב שלא איפשר את הישרדות העובר התקין.

דורית שמואלי, ורדה גרוס-צור

היח' לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים

מתילפנידאט, הפסיכוסטימולנט המוכר בשמו המסחרי הנפוץ ריטלין, הוא התרופה העיקרית הניתנת כטיפול בהפרעת קשב וריכוז (הק"ר). מתילפנידאט הוכח במחקרים רבים לאורך עשרות שנים כתרופה יעילה ובטוחה. למרות זאת, רבים, הן בקרב הציבור הרחב והן בקרב המטפלים מהתחומים השונים, הנרתעים מנטילת תרופה זו. בנוסף, חלק מהילדים שאינם מגיבים לטיפול במתילפנידאט, חלק מהמטופלים לוקים בהפרעות-לוואי הגורמות להפסקת הטיפול, וחלק מהמטופלים נזקקים לטיפול בתרופות למשך שעות רבות, בעוד שתרופות הריטלין הנפוצות הן קצרות-טווח יחסית. סיבות אלה הביאו לצורך במציאת חלופות לריטלין. עד לאחרונה החלופות הזמינות לא נימנו עם קו הטיפול הראשון בהפרעה, ולא נתנו מענה מספק לבעיות שפורטו. לאחרונה, הוחל בשיווקן של תרופות חדשות המהוות חלופה הולמת לריטלין. במאמר זה נסקרות התרופות החדשות העיקריות וחלק מהתרופות הוותיקות יותר. נדון בפסיכוסטימולנטים החדשים קונצרטה, שהיא מתילפנידאט ארוך-טווח במיוחד, אדרל, שהיא תערובת של נגזרות אמפטמינים, ודקסדרין (דקסאמפטמין). נציג את המידע המחקרי העדכני לגבי התרופות החדשות, יתרונותיהן וחסרונותיהן. נזכיר את הסיילרט (פמולין, ניתאן), פסיכוסטימולנט שהיה עד כה אחת החלופות העיקריות, אולם בעייתי הן מבחינת השפעות-הלוואי הקשות שנגרמו מנטילתו והן מבחינת ההשפעה הטיפולית. כן נדון בתרופה חדשה נוספת, שאינה נמנית עם הפסיכוסטימולנטים – סטרטרה (אטומוקסטין), ונדווח בקצרה על תרופות נוספות שהועלו לאורך השנים כחלופה טיפולית לריטלין. התרופות החדשות לא זו בלבד שאינן יעילות ובטוחות כמו ריטלין, אלא שמעצם היותן "לא ריטלין" מפיגות חלק מן ההתנגדות הבסיסית לטיפול בתרופות בהק"ר, התנגדות שעיקרה מכוון לריטלין עצמו. בנוסף, תרופות אלה מספקות מענה לאותם פלחי אוכלוסייה שאינם מגיבים לריטלין או שלקו בהשפעות-לוואי מהטיפול.

מנחם רותם¹, דניאל אלבירט², זאב שטגר² (בשם קבוצת מחקר הדסלורטדין ישראל)

¹היח' לאלרגיה אסתמה (גנחת) ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק עפולה, ²המח' לרפואה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז הרפואי קפלן רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א)¹ (Chronic idiopathic urticaria [CIU]) היא תופעה שכיחה ומתסכלת המאופיינת בהישנות של תיפרחת מגרדת מפושטת במשך תקופה העולה על שישה שבועות. המחלה פוגעת באופן משמעותי באיכות-חייו של המטופל. חוסמי הקולטן להיסטמין מסוג H1 מקלים בדרך-כלל על הגרד של חולים עם חרלת כרונית, והם מומלצים כקו הראשון לטיפול בחולים אלו. בחלק מהחולים טיפול זה אינו יעיל דיו. המטרות במחקר היו לבחון את יעילות הטיפול בדסלורטדין בחולים ישראלים עם חכ"א.

לצורך זה נערך מחקר פתוח, רב-מרכזי, ב-10 מרכזים שונים בישראל. לאחר סקירה של חולים מתאימים במשך 3-14 ימים, טופלו חולים מתאימים בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 4 שבועות. שאלון למדד איכות-החיים (DLQI) וחומרת החרלת נבדקו לפני תחילת הטיפול ולאחריו, ובכל שבוע במהלך ארבעת שבועות המחקר.

מאה-וארבעה (104) מטופלים בגילאים 19 עד 85 שנה (ממוצע ± סטיית-תקן 45.6 ± 15.6) עם חרלת בדרגת חומרה בינונית גויסו למחקר זה וטופלו בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 28 ימים. החולים טופלו בעבר בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1) עם הטבה חלקית בלבד. ניצפה שיפור קליני ניכר בתיפרחת (Rash) וכן בכל אחד מעשרת המדדים בשאלון איכות-החיים של המטופלים. כן ניצפו שיפור בפוריות המטופלים בעבודה, וירידה משמעותית בתלונות ובתסמיני החרלת, ובכללם גודל הנגעים בעור ומספרם. בסיכום כללי של התגובה לטיפול נמצא, כי 51% מהמטופלים דיווחו על הקלה מלאה או משמעותית במצבם, ורק 20% מהם דיווחו על היעדר הקלה. על השפעות-לוואי, שניתן לייחסן לדסלורטדין, דיווחו 12 חולים, מתוכם דיווחו 10 על השפעות-לוואי קלות, ורק 2 חולים דיווחו על כאב-ראש קשה אשר גרם להפסקת הטיפול.

לסיכום, הטיפול בדסלורטידין בחולים עם חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א) בישראל נמצא יעיל, ולכן הוא מומלץ כטיפול בחולים אלו.

¹ חכ"א – חרלת כרונית אידיופתית.

רונן ש' גולד, אסנת גרוץ, יוסף ב' לסינג, דוד גורדון

היח' לאורו-גינקולוגיה וריצפת האגן, בית חולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לידה לדנית היא אחד מהגורמים העיקריים לאי-נקיטת צואה (אנ"צ) בנשים. בעבר נטו לייחס אנ"צ לאחר לידה בפגיעה עצבית בריצפת האגן ובשרירי שוער פי-הטבעת עקב הלידה. אך כיום ידוע, כי נזק מכאני מהווה אף הוא מרכיב חשוב ביותר לפגיעה זו, בייחוד כאשר התסמינים מופיעים בשלב מוקדם. כגורמי-סיכון משמעותיים לקרעים נמצאו לידת מלקחיים, לידה ראשונה, משקל ילוד מעל 4 ק"ג ומצג עורף אחורי. בקרב 42% מהנשים אירע הקרע למרות ביצוע אפיזיוטומיה פסטרו-לטרלית. חשיבות ביצוע אפיזיוטומיה למניעת קרעים בחיץ-הנקביים שנויה במחלוקת. לנוכח זאת, תשומת לב הרופא המטפל צריכה להיות בראש ובראשונה למניעת הבעיה על-ידי הימנעות מלידות טראומתיות, ולאחר-מכן זיהוי מוקדם של נזקים ורכישת מיומנות בתיקון פגיעות בשוער פי-הטבעת.

עינת שיינר, דב בריקנר, איילה כנפי, דן שוורצפוקס

הקריה למחקר גרעיני בנגב, המחלקה לרפואת קרינה

אסון צ'רנוביל, התקפות הטרור ואיומיו הבלתי פוסקים העלו את המודעות בישראל ובעולם לאפשרות של אסונות גרעיניים כתוצאה מתאונה או מעשה מכוון. לאחר אסון גרעיני קיים סיכון של פליטת יוד רדיואקטיבי (I¹³¹) לאטמוספירה, פיזורו על שטח נרחב וקליטתו בדרכי-הנשימה. יוד 131 פולט קרינה בעוצמה גבוהה ומתרכז בבלוטת-התריס, עלייה חדה בהיארעות סרטן בלוטת-התריס ניצפתה בקרב ילדים תושבי הסביבה לאחר אסון צ'רנוביל.

לאחרונה החליטה ממשלת ישראל בשיתוף עם פיקוד העורף להקדים ולחלק טבליות לוגול (אשלגן יודיד-KI), למי שעלולים להיות במעגל הראשון של הנחשפים.

סקירה זו נועדה לסכם את הידע שנצבר עד כה בכל הנוגע לשיטות ולטיפולים שנועדו למנוע או למזער את נזקי היוד הרדיואקטיבי במקרה של אסון גרעיני. השיטה היעילה ביותר היא מניעת הקליטה של יוד רדיואקטיבי הניתנת להשגה על-ידי מתן מוקדם ככל האפשר של יוד יציב (לא רדיואקטיבי) בצורת אשלגן יודיד. במקרים של הוריית-נגד, ניתן לטפל בתרופות שאינן מכילות יוד מקבוצת התיונאמידים או באשלגן פרכלוראט.

שלמה משה, מיכאל לוין

המירפאה התעסוקתית, השפלה, מכבי שירותי בריאות, חולון

כאב גב תחתון (כג"ת) הוא מחלה נפוצה מאוד בגילאי העבודה. ההערכה היא כי 60%-90% מהאוכלוסייה הבוגרת לוקים בכג"ת לפחות פעם אחת בחיים. שיעור ההיארעות השנתי של כג"ת עומד על 1%-2%. כג"ת הוא בין הגורמים השכיחים למחלות מקצוע והיעדרות מהעבודה. שיעור גבוה של כג"ת נמצא בקרב עובדים העוסקים בעבודה גופנית מאומצת הכרוכה בהרמת משאות וכן בנהגים. גורמי-הסיכון לכג"ת בעבודה הם עבודה גופנית קשה, הרמת משא כבד, תנוחות עבודה סטטיות המתבצעות לאורך זמן, עבודה בעלת אופי נישנה, כפיפה וסיבוב ועבודה המלווה ברטט. ישיבה ועמידה אינן מהוות גורמי-סיכון לכג"ת. חוסר-שביעות רצון בעבודה, שכר נמוך והשכלה נמוכה נמצאו כמנבאי כג"ת. מתוך המדדים השונים בבדיקות הכניסה לעבודה נמצא, כי רק לתיעוד של כג"ת באנאמנזה של החולה יש ערך מנבא כג"ת.

יצחק שקד

היח' לכירורגיה של עמוד-השידרה, המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

מסיכום מאמרם של ש' משיח ו-מ' לוין, המפורסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', עולה שכיחות גבוהה של כאב גב תחתון בקרב בני-אדם עובדים, בעיקר אלה העוסקים בעבודה גופנית קשה, ושכיחות זו גבוהה יותר בעקבות מאמץ גופני נישנה, בעבודה הקשורה בהפעלת רטט ממושך על הגו, בעומסים חריגים המבוצעים בתנוחות מסויימות ועוד.

כן צוין על-ידי המחברים, כי תנאי העבודה וסוג העבודה, רמת ההשכלה וגומרים פסיכו-חברתיים שונים יכולים להגביר את הסיכון ללקות בכג"ת, ואלה גם משפיעים על מהלך המחלה, סיכויי ההחלמה והחזרה לתיפקוד תקין.

שמי קרסו (1), צור ארביב (2), ישי יריב (2), ארז און (1), יצחק אשכנזי (1), יחזקאל לוי (1)

(1) צה"ל, חיל הרפואה, (2) חברת Keys to Knowledge, שפיים

בשנת 2002 הוחלט באגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה בצה"ל להקים תשתית לניהול הידע האירגוני, נבחרו מספר יחידות להנעת התהליך, ביניהן חיל הרפואה. בעבודה זו מובאות התובנות מתהליך בניית מנגנוני ניהול הידע בשירותי הרפואה בצה"ל כאירגון בריאות.

לשם כך נסקרו שירותי הרפואה בצה"ל, התהליכים המרכזיים בהם זוהו ומופו, והמשתתפים המרכזיים בתהליכים אלו רואיינו. על-פי ניתוח זה נבחר תהליך מרכזי להתמקדות בניהול הידע. אותרו בו פערי הידע המשמעותיים, ותוכנן מענה על-ידי שירותי ידע והמלצות תהליכיות ותרבותיות. במקביל נערכו מיפגשים עם גורמי ניהול ידע באירגוני בריאות בישראל, ונסרקו הסיפרות המקצועית והמידע הקיים באינטרנט.

תוצאות המיפוי ותיכנון המענה

התקבלו במחקר תוצאות המיפוי ותיכנון המענה. באירגוני בריאות, מרבית ההחלטות בעלות משמעות קלינית, מינהלית ותקציבית מתקבלות במיפגש הרפואה. בסביבה המשתנה במהירות רבה, למטפל המקצועי יש פערי ידע רפואי-קליני ופערי ידע רפואי-מינהלי, המקנה דרכים ליישום החלטותיו במיסגרת האירגון. השאיפה למתן הטיפול הטוב והיעיל ביותר מחייבת צימצום פערים אלה. לפיכך, נקודת ההתערבות המיטבית היא במיפגש הרפואי, טרם קבלת ההחלטות. הידע הרפואי - הקליני והמינהלי - מגיע ממקורות שונים ובפורמטים מגוונים, קשה לאיחזור פשוט או מלא, אינו מוגש בצורה נוחה לקליטה ויישום, ואינו תמיד מעודכן.

המענה לניהול ידע אירגוני מיטבי במיפגש הרפואי יינתן במסגרת פורטל ידע אירגוני ויתבסס על שישה מרכיבים:

1) הסתייעות בקידוד אבחנות כרכיב תשתית: כמפתח לחיפוש ואיחזור בכלל שירותי הידע; 2) הוראות ועידכוני מדיניות רפואה אירגונית; 3) הוראות ועידכונים קליניים; 4) סל בריאות: ידע קליני ומינהלי; 5) ניהול איכות ברפואה: ניהול סיכונים, בקרת איכות רפואה והדרכה; 6) עמיתים, מומחים ומשוב: מנגנון לחיבור כלל העוסקים ברפואה ראשונית לידי קהילת ידע (תוך הקמת תת-קהילות ייחודיות בתוכה). אימוץ אסטרטגיה זו לניהול הידע מהווה פיתרון כולל המבטיח נגישות מלאה למידע שלם ועדכני וקישוריות מיטבית בין קובעי המדיניות ומיישמיה.

פיתרון זה יכול להביא לשיפור משמעותי באיכות הטיפול, להקטנת סיכונים ולניצול מיטבי של משאבי האירגון.

חגית שני, נועם פינק, מאיר מועלם

מח' לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סטרפטוקוקים מקבוצת C הם מזהמים ידועים של חיות הבית והמשק, אך הם פתוגנים נדירים בבני-האדם. זיהום העוצבה על-ידי חיידקים מקבוצה זו הוא חד ובעל תוצאות הרסניות. מדווח בזאת על חולה צעיר שלקה באלח-דם מישני לחיידק זה, עם הסתמנות של זיהום העוצבה. מובאת סקירת ההתבטאויות הקליניות המישניות לזיהום בחיידק זה, הטיפול והפרוגנוזה.

אבנר שחר¹, דנית שחר², יוספה כחל³, דורית ניצן-קלוסקי^3,4,

¹לישכת הבריאות, משרד הבריאות, באר-שבע, ²המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה על-שם דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע, ³שירותי המזון והתזונה, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המח' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

קשישים החווים ירידה במשקל נמצאים בסיכון לתמותה מוקדמת וחוסר תיפקוד. נתונים אלו מהווים סתירה מוחלטת למימצאים הקושרים את מדד מסת הגוף (BMI) למחלות כרוניות באוכלוסיות צעירות יותר.

במאמר זה נסקרו המחקרים שנערכו בנושא שינויי משקל בגיל המבוגר, והשפעתם על תחלואה ותמותה. נסקרו כל המאמרים שפורסמו בעיתונות הרפואית והתזונתית החל משנת 1990.

הנתונים מצביעים על ירידה בלתי מכוונת של כ-5% מהמשקל בשנה כתחילתו של תהליך ההחמרה התזונתית. לגבי מדד מסת הגוף, ברוב המחקרים שנבחן בהם הקשר בין ירידה במשקל תמותה ותחלואה נמצא, כי מדד מסת גוף הגבוה מ-25 מהווה גורם פרוגנוסטי חיובי לבריאות. במחקר רחב-היקף שנערך בהונג-קונג ושבו נכללו 2,032 בני-אדם בגיל 70 שנה ומעלה, נמצא קשר בין משקל כניסה נמוך ותמותה, כאשר משקל כניסה נמוך היווה גורם מנבא עצמאית להופעת מחלה חדשה. בארה"ב נערך מחקר עוקבה רב-מרכזי שנערך בו מעקב אחר 4,714 קשישים ברחבי ארה"ב, ונמצא שיעור תמותה כפול בקרב קבוצה של יורדים במשקל לעומת שארית הקבוצה.

לסיכום, תת-משקל וירידה במשקל הם גורמי-סיכון עצמאיים לתמותה בקשישים. קיימת עדות מדעית מוצקה להשלכתם של אלה על פרוגנוזה, ויש לפתח וליישם שיטות איתור של התופעה בכל המיסגרות הרפואיות המטפלות באוכלוסייה המבוגרת, וכן לבחון מחקרית ויישומית דגמים להתערבות תזונתית יעילה בקרב קשישים בסיכון.

צבי גיל

מירפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי פליגלמן (מזרע), עכו, מכון קדם לפסיכותרפיה, חיפה

בריאות הנפש בישראל עומדת לעבור רפורמה, אשר עיקרה העברת התחום מאחריותו של משרד הבריאות לאחריותן של קופות-החולים, בדומה לנעשה בתחומי הרפואה האחרים, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מזה מספר שנים מתריעים גורמים על האפשרות שהעברה כזו תגרום לירידה בהיקף ובאיכות של הטיפול בתחום בריאות הנפש שציבור המבוטחים יקבל, וזאת בעיקר משום שקופות-החולים תשתדלנה, באופן טבעי, לחסוך במידת האפשר בהוצאותיהן על בריאות נפש: כל מה שלא יהיה הכרחי יקוצץ, והגדרת ה"הכרחי" תותאם לרמת טיפול מיזערית. הדבר צפוי כי תקציב הבריאות הכללי הוא מטיבעו מוגבל, ובריאות הנפש תתחרה בתחומים חיוניים לא פחות של תחומי הבריאות האחרים. בארצות-הברית מנוהל תחום הבריאות בעיקר על-ידי גורמים מבטחים, ובזאת משקף במידה רבה את המצב הצפוי בישראל לאחר הרפורמה המתוכננת. עיון בדיווחים מהסיפרות האמריקאית מלמד על מציאות עגומה, שבה גורמים מבטחים מצמצמים במידה המרבית את הטיפול הנפשי שהם מאפשרים למבוטחיהן, ומגבילים את הנגישות והזמינות שלו. בסופו של דבר נראה כי שיקולים כלכליים מכריעים יותר משיקולים מקצועיים. מאמר זה נועד להתריע על מציאות אפשרית זו, ומזמין למחשבה נוספת על הכיוון שבו צועדת המדיניות בתחום בריאות הנפש בישראל.

* הכותב הוא פסיכולוג קליני בכיר העובד במשרד הבריאות. עמדתו ניתנת על דעתו ואינה מייצגת את משרד הבריאות.

טל ספיר¹, הוארד כרפ², יהודה שינפלד¹

¹המח' לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²מחלקת נשים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפלות מהוות את הסיבוך השכיח ביותר הקיים בהריונות בקרב נשים. הפלות נישנות יכולות להיגרם ממספר סיבות, לרבות חריגות אימונולוגיות בקרב האישה ההרה וסטיות כרומוזומיות בעובר. להפלות נישנות מספר מאפיינים אוטואימוניים, לרבות נוכחות נוגדנים עצמיים, והן לעתים תסמין של מחלה אוטואימונית. לא ברור האם נוכחותם של הנוגדנים העצמיים היא הסיבה, התוצאה או השפעת-לוואי של הפלות קודמות.

IVIG (Intravenous immunoglobulin) הוא תרקיח המכיל נוגדנים והנוצר מנסיוב נקי של אלפי תורמים בריאים. IVIG ניתן כיום לצורך טיפול במספר מחלות אוטואימוניות. קיימים מספר דיווחים על הטבה בעקבות טיפול ב-IVIG בקרב נשים שחוו הפלות נישנות מסיבה לא ידועה. קיימים דיווחים על הטבה הן ללא תלות באספירין והן בהפריית מבחנה. יחד-עם-זאת, יעילות הטיפול עדיין לא הוכחה באופן חד-מדמעי. יתכן שיש צורך בגדרת תת-אוכלוסייה מוגדרת של נשים העוברות הפלות נישנות, שקיים לגביהן סיכוי גבוה יותר להצלחת טיפול ב-IVIG. בניתוח תת-קבוצה נמצא כי בהפלות נישנות שניוניות (Secondary) עדיף לתת IVIG לאחר השתלת העובר, אך בהפלות נישנות ראשוניות (Primary) עדיף לתת IVIG לפני ההתעברות. מלבד סוג ההפלה (שניונית או ראשונית) נמצאו גורמים נוספים העשויים להשפיע על סיכויי הצלחת הטיפול ב-IVIG מיספר ההפלות הנישנות, גיל האישה ההרה ואופן מתן ה-IVIG.

מנגנוני הפעולה של IVIG בהפלות נישנות הם מורכבים, רבים ולא מובנים במלואם. טיפול ב-IVIG מוביל לוויסות מערכת החיסון במספר מנגנונים, באופן העשוי להעלות את סיכויי ההישרדות של העובר ברחם אימו ולהוריד את הסיכון להפלות. לדוגמה, אחד המנגנונים העיקריים והחשובים של IVIG בהפלות נישנות הוא הפחתה בביטוי ובפעילות תאי ההרג מסוג NK (Cells natural-killer). למימצא זה חשיבות, מאחר שנמצא כי נשים שלא ילדו ולהן מספר גבוה של תאי NK מצויות בסיכון גבוה יותר להפיל.

לסיכום,  IVIG תורם לוויסות מערכת החיסון כשהוא פועל במיספר מנגנונים הפועלים במישלב להשגת השפעה סינרגיסטית. IVIG הוא טיפול אפשרי לנשים שעברו הפלות נישנות עקב חריגות אימונולוגיות.