תוצאת חיפוש

יורם אפשטיין^1,2, יאיר שפירא^1,3

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המרכז האוניברסיטאי אריאל

ויסות טמפרטורת גרעין גוף בתחום ההומאוסטטי מהווה גורם יסוד בשמירה על יציבות הסביבה הפנימית ותפקוד תקין של מערכות הגוף. בסקירה הנוכחית אנו מתרכזים בשאלה האם ניתן להגדיר נפגעי כוויה עמוקה, המצויים בשלב הכרוני של הפגיעה (חודשים רבים עד שנים רבות), כלוקים באי סבילות לחום כאשר הם חשופים לעומס חום, והאם מצב זה – הנרכש בעקבות הכוויה – הוא זמני או קבוע. הממצאים בספרות המדעית נשנים לאורך השנים ומצביעים על כך, שיכולתם של נפגעי כוויה לאזן את טמפרטורת גופם, כאשר הם חשופים לעומס חום, נפגעת במידה משמעותית. לכן, ניתן לקבוע בבירור שנפגעי כוויה הם בעלי סבילות ירודה לחום.

מידת הפגיעה בוויסות החום תלויה בהיקף שטח הכוויה, ככל שהכוויה נרחבת יותר, כך קטנה היכולת לווסת את חום הגוף. הסיבה לפגיעה בוויסות החום המלווה כוויה נרחבת ועמוקה, היא חוסר במצע כלי דם ובבלוטות זיעה בשטח הפגוע, וכן באזורים שבהם מושתל שתל עור בעובי חלקי. בנוסף, כלי הדם באזור השתל (עד כמה שהם מצויים) אינם מגיבים לגירוי העצבי הבתר-סינפטי. הפגיעה ביכולת להפיג חום אינה חולפת עם השנים. תהליך של אקלום לחום באנשים בעלי כוויה נרחבת, הוא חלקי ביותר ואינו משפר במידה רבה את הסבילות לחום.

מנחם אוברבאום¹, יוסף ליסי², קורנליוס גרופ³

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה ורצפת האגן, המערך לגסטרו-כירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

ניתן לזהות את הניסוי הקליני הראשון כבר בתקופת התנ"ך: בספר דניאל מוזכר כי דניאל ניזון במשך עשרה ימים מזירעונים ומים, במטרה לבדוק אם יורע מצבו כתוצאה מהמזון הדל. במאה ה- 15 בדק המנתח הצרפתי אמברואז פרה תערובת של טרפנטין, חלמון ביצה ושמן שושנים כטיפול בפצעי קרב. ניסוי קליני זה הוא אולי הניסוי המשמעותי הראשון שדווח עליו. במאה ה-19, ערך הרופא הבריטי ג'יימס לינד את הניסוי הפרוספקטיבי המבוקר הראשון עם קבוצות מקבילות, וזיהה את ההשפעה המונעת של פירות הדר מצפדינה. זמן קצר לאחר מכן השתמש הבריטי ג'והן הייגרט לראשונה בתרופת אינבו (Placebo) במסגרת ניסוי קליני. כחמישים שנה מאוחר יותר ניסה הרופא האמריקאי אוסטין פלינט תרופת אינבו כדי ללמוד על המהלך הטבעי של מחלה.

הראשון שהבין את חשיבות הניסויים ההשוואתיים (Comparative studies) היה הפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנאר. הוא נחשב לאבי השיטה המדעית המבוססת על תצפיות עיבוד הנתונים ובחינת ההיפותזות. ברנאר העריך מאוד את המחקר הקליני של החוקר הצרפתי פייר-שרל-אלכסנדר לואיס, שנחשב בצדק לאחד מאבות האפידמיולוגיה המודרנית, וזה ששילב לראשונה את הסטטיסטיקה במחקר הקליני. מוקדם יותר התפרסמו הדיווחים הראשונים על הקצאה אקראית בניסויים קליניים. הרופא הפלמי יוהן בטיסטה ון הלמונט  היה הראשון שנקט בשיטה זו בעבודתו. עדויות לא מעטות על ההתמודדות עם בעיית ה- Selection bias אנו מוצאים בספרות הרפואית של סוף המאה התשע-עשרה-תחילת המאה העשרים. עבודתו של חתן פרס נובל, הדני יוהנס פיביגר, על הטיפול בנסיוב בקרמת (דיפתריה), היא אולי הבולטת שבהם. רק באמצע המאה הקודמת התפתחה ההבנה, כי לאינבו יכולה גם להיות השפעה ביולוגית. בנושא זה יש להזכיר את עבודתו של האמריקאי הנרי ביצ'ר.

רן בליצר^1,2, אפרת שדמי^1,3

¹המחלקה לתכנון מדיניות בריאות, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

במרץ 2010 אושרה רפורמת הבריאות בארה"ב, המהווה את השינוי המשמעותי והגדול ביותר במערכת הבריאות האמריקאית בחמישים השנים האחרונות. הרפורמה באה לתת מענה לשתיים מהבעיות החמורות של מערכת הבריאות האמריקאית: (1) ההיקף הגדול של אוכלוסייה ללא ביטוח בריאות, (2) והאמרת ההוצאה הלאומית (רובה פרטית) לבריאות המגיעה לכדי 16% מהתוצר המקומי הגולמי.

שינויים משמעותיים שיחולו במערכת הבריאות האמריקאית בעתיד הקרוב והרחוק, עשויים להשפיע מעבר לגבולות מערכת הבריאות האמריקאית, הן על המדע (לדוגמה, מימון למחקרים במסגרת הערכת אפקטיביות של התערבויות (Comparative effectiveness research) והן על ההתפתחות הטכנולוגית (לדוגמה, קידום רשומה רפואית ממוחשבת).

מדינת ישראל יכולה ללמוד לקחים חשובים מהרפורמה בארה"ב ומהגורמים שהובילו לצורך בחקיקתה.השיטה הקיימת בישראל טובה בבסיסה ועודנה מקור לגאווה וחיקוי, אך חתירה תחת אושיותיה עלולה לגרום לתוצאות שליליות דומות. הישענות יתר על הוצאה פרטית לבריאות ופגיעה באטרקטיביות של העיסוק ברפואה במוסדות הציבוריים (בקהילה ובבתי החולים) תגרומנה להחלשת מערכות אלה, תחזקנה במקביל את המערכות הפרטיות, תפגענה באיכות ובנגישות לרפואה ציבורית ברמה נאותה, ותתרומנה לפערים ההולכים וגדלים בבריאות ובצריכת שירותי בריאות. במאמר זה נסקרים עיקרי הרפורמה האמריקאית והשלכותיה האפשריות על מערכת הבריאות בישראל.
 

יעל קשת¹, ערן בן-אריה^3,2

¹המכללה האקדמית גליל מערבי, ²התוכנית לרפואה משולבת באונקולוגיה, השירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה

הקדמה: "רפואה משלימה" היא שם כולל לשיטות מגוונות לטיפול בבריאות, ביניהן שיטות ריפוי שמקורן משויך לתרבויות שונות. אחד מעקרונות היסוד שעליהם מושתתת הרפואה המשלימה הוא פלורליזם תרבותי, דהיינו פתיחות להיבטים תרבותיים שונים לגבי בריאות, חולי והטיפול בו. בשני העשורים האחרונים שולבו מספר שיטות רפואה משלימה בתוך ארגוני הבריאות בישראל.

המטרה במחקר: הייתה לבחון האם שיטות הרפואה המשלימה המשולבות בארגוני הבריאות תואמות להעדפות אוכלוסיות אתניות שונות בישראל.

שיטת המחקר: המחקר נערך בצפון ישראל, באזור חיפה והגליל, שבו אוכלוסייה אתנית מעורבת, הכוללת כ-55% יהודים וכ-41% ערבים. בסקר טלפוני נבדקו שיטות רפואה משלימה המוצעות על ידי מרפאות ארבע קופות החולים והושוו לממצאי מחקר קודם על העדפות מטופלים בשבע מרפאות קהילה בצפון.

תוצאות: ארבע קופות החולים מציעות מגוון של 24 שיטות שונות ב-58 מרפאות. הנפוצות ביותר הן רפלקסולוגיה, רפואה סינית כולל דיקור, עיסוי, שיאצו, טווינה, הומיאופתיה ונטורופתיה. שיטות אלו תואמות בחלקן לשימוש הדומה של יהודים וערבים ברפואה סינית, ובטיפולי מגע ותנועה. רפואת צמחים, כחלק מהרפואה העממית-מסורתית המועדפת לטיפול על ידי האוכלוסייה הערבית, כמעט שאינה מקבלת מענה במרפאות לרפואה משלימה, כמו גם חלק מהעדפות האוכלוסייה היהודית.

מסקנות: שיטות רפואה משלימה, המקובלות כטיפול במדינות מערביות, משולבות בארגוני הבריאות, לעומתן, שיטות מקומיות עממיות-מסורתיות אינן משולבות בקופות החולים. השיטות המשולבות תואמות יותר להעדפות האוכלוסייה היהודית מאשר הערבית.

דיון: במאמרנו נדונים מספר גורמים המשפיעים על שילוב שיטות מסוימות ואי שילוב אחרות.

לסיכום: הרפואה המשולבת יכולה להוות צוהר לשילוב שיטות טיפול רפואי עממיות מקומיות בארגוני הבריאות בישראל, כמו טיפול בצמחי מרפא מקומיים ואנדמיים שהשפעתם נחקרה. לפיתוח הרפואה המשולבת כמרחב משותף יהודי-ערבי ייתכנו יתרונות רפואיים וחברתיים-תרבותיים בצמצום פערי הבריאות בישראל.

איל מזרחי*¹, עידית ליברטי², עירית צדק³, מרקו הררי⁴, מיכאל פריגר⁵, שאול סוקניק⁶

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המחלקה לרפואה פנימית ה' ומרפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון והמרכז להידרותרפיה שער הנגב, באר שבע, ⁴מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ⁶המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

מחבר מכותב:

שאול סוקניק

מחלקה פנימית ד'

בית החולים האוניברסיטאי סורוקה

באר שבע 84101

טלפון: 6469162 -08

פקס : 6467413 -08

דוא"ל ssukenik@bgu.ac.il

רקע: טבילה במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגים משמעותיים במספר מערכות, כולל במערכת האנדוקרינית. עד כה דווח במחקרים ספורים, כי טיפול בלניאולוגי מפחית את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

מטרה: לבדוק את השפעתה של טבילה חד-פעמית במי  ים המלח ובמים רגילים על רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

שיטה: 14 חולי סוכרת מסוג 2 ושישה מתנדבים בריאים טבלו  במי בריכה פעמיים בהבדל של שבועיים: פעם אחת בבריכת מי ים המלח ופעם שנייה בבריכת מים רגילים. המים בשתי הבריכות היו מחוממים לאותה הטמפרטורה של 35 מ"צ ומשך הטבילה בשתיהן היה 20 דקות. לאחר כל טבילה נלקחו שלוש דגימות דם מכל חולי הסוכרת ומהבריאים. הדגימה הראשונה נלקחה מיד לפני הטבילה, השנייה מיד עם סיומה והשלישית כעבור שעה מסיומה. בכל אחת מדגימות הדם נבדקו המדדים הבאים בדמם של הנכללים במחקר: רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide. 

תוצאות: חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי הסוכרת לאחר הטבילה במי  ים המלח. רמת הסוכר ירדה מערך התחלתי של 163±32.44 מ"ג/ד"ל לפני הטבילה לערך של 151±28.85 מ"ג/ד"ל עם סיומה, ולערך של 0141.38±34.6 מ"ג/ד"ל לאחר שעה מסיום הטבילה. הירידות בין הטבילה הראשונה לשנייה, בין השנייה לשלישית ובין הראשונה לשלישית היו בעלות מובהקות סטטיסטית: p=0.006 ,p=0.024 ,p=0.005, בהתאמה. הירידה ברמת הסוכר לאחר הטבילה במי הבריכה הרגילים הייתה פחותה ולא הגיעה לידי מובהקות סטטיסטית, למעט בין הטבילה השנייה לשלישית. לא נצפו שינויים משמעותיים בערכי האינסולין, הקורטיזול וה- c-peptide  בחולי הסוכרת ובבריאים לאחר הטבילות. 

מסקנות: טבילה חד-פעמית במימי ים המלח מפחיתה את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2 יותר מאשר טבילה במי בריכה רגילים.

מתן זר¹, אריה  לינדנר², אלכסנדר גרינשטיין‎³, דן ליבוביץ²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מאמר זה מתבסס על עבודת הגמר של מתן זר לקבלת התואר דוקטור ברפואה באוניברסיטת תל-אביב

מספר הפרסומים ואיכותם מהווים מדד לפעילות אקדמית של רופאים. בדומה לכך, ניתן ללמוד מקצב הפרסומים הרפואיים ממדינה מסוימת על היקף המחקר הרפואי ואיכותו במדינה הנבדקת, ובעקיפין על רמתה הרפואית. לשם הערכת היקף המחקר הרפואי בישראל מבחינת פרסום מאמרים, השווינו את קצב פרסום מאמרים שמקורם בישראל במקצועות האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה במהלך שני עשורים לנתונים המקבילים ממדינות אחרות.

שיטות: בחרנו מספר עיתונים מובילים בתחומי האורולוגיה, הקרדיולוגיה והאורתופדיה. ערכנו חיפוש מחשבי במאגר הנתונים של מדליין (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) אחר כלל הפרסומים שמקורם בישראל בין השנים 2009-1990 בעיתונים האמורים. השווינו את הנתונים מישראל לנתונים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה. השינוי בקצב הפרסומים משך השנים נבדק באמצעות תסוגה (רגרסיה) ליניארית. איכות הפרסומים נבדקה על ידי הכפלת האימפקט פקטור של כל עיתון במספר הפרסומים באותו עיתון.

תוצאות: קצב הפרסומים הממוצע באורולוגיה בישראל עלה רק בשיעור של 32.7% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה גדולה יותר: 199%, 115%, 184%, 180% ו-227%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורולוגיה מישראל היה 0.51 לעומת 0.78, 0.95, 0.78, 0.87 ו-0.94, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.31 לעומת 0.81, 0.75, 0.92, 0.73 ו-0.92, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע בקרדיולוגיה בישראל עלה בשיעור של 26% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה 46%, 35%, 76%, 80%, ו-309%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים בקרדיולוגיה מישראל היה 0.45 לעומת 0.78, 0.54, 0.62, 0.13 ו-0.75, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.3 לעומת 0.47, 0.36, 0.48, 0.01 ו-0.78, בהתאמה.

קצב הפרסומים הממוצע באורתופדיה בישראל עלה בשיעור של 9.3% בעשור השני לעומת העשור הראשון. לעומת זאת, העלייה בקצב הפרסומים מאיטליה, צרפת, גרמניה, מצרים וטורקיה באותה תקופה הייתה בשיעור של 69%, 121%, 173%, 140% ו-296%, בהתאמה. מקדם התסוגה של קצב הפרסומים באורתופדיה מישראל היה 0.02 לעומת 0.62, 0.64, 0.78, 0.34 ו-0.71, בהתאמה. מקדם התסוגה של השיפור באיכות הפרסומים מישראל היה 0.05 לעומת 0.67, 0.62, 0.75, 0.31 ו-0.66, בהתאמה.

מסקנות: בתחומי האורולוגיה והאורתופדיה, ישראל מפגרת אחר כל המדינות שנבדקו מבחינת השיפור בקצב הפרסומים ואיכותם. בקרדיולוגיה, קצב ואיכות הפרסומים מישראל עולים על אלה ממצרים, אך נחותים מכל יתר המדינות. בעולם של התרחבות מהירה בידע ובמחקר הרפואי, ישראל נותרת מאחור.

נסרין חסון¹, עבד אגברייה², ישי לוי¹

¹המחלקה לרפואה פנימית ד', הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה,  ²המכון האונקולוגי, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

דרמטומיוזיטיס היא מחלת שריר דלקתית עם מאפיינים בעור. מחלה זו עשויה ללוות מחלות ממאירות שונות, בעיקר אדנוקרצינומה. תסמונת פארא-ניאופלסטית בצורת דרמטומיוזיטיס שכיחה יותר בקרב גברים מעל גיל 45 שנים. ברוב החולים, הממאירות מתפתחת עד שלוש שנים לאחר הופעת המחלה, למעט סרטן השחלות, שיכול להופיע מאוחר יותר. יש הצדקה לערוך בירור לממאירות לרבות בדיקות סקר לחולים מבוגרים בסיכון עם דרמטומיוזיטיס. הבדיקות צריכות לכלול בירור מעבדתי ודימותי מקיף.

מובאת במאמרנו פרשת חולה צעיר עם שאת בריאות שהופיע עם תסמונת פארא-ניאופלסטית מלווה בתפרחת בעור, בכאבים ובחולשת שרירים. בנוסף, עלו ממצאי מעבדה והיסטולוגיה אופייניים. מחלת העור ליוותה את התלקחות המחלה הממאירה, והחולה הגיב היטב לשילוב טיפולי של כימותרפיה והקרנות.

המנגנונים האחראיים לתופעה אינם ברורים. ידוע, שקיים דמיון אנטיגני בין רקמת השריר לרקמת השאת עם תגובה אוטואימונית, המתווכת על ידי נוגדנים עצמוניים בחולים עם נטייה גנטית. בודדו מספר מאפיינים מעבדתיים וקליניים ייחודיים המצביעים על סיכון מוגבר לממאירות. במאמר זה מצוטטים מחקרים עדכניים העוסקים באבחון ממאירות בחולי דרמטומיוזיטיס, ומדווח על שכיחות המחלה במחלקות האשפוז בבית חולים רמב"ם בעשור האחרון.

גל דובנוב-רז¹, אליוט בארי², עופר שמר³, נעמה קונסטנטיני⁴

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, בית הספר לבריאות הציבור על שם בראון, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

ניהול אורח חיים בריא הוא הבסיס לבריאות גופנית תקינה. לעיתים, כרופאים וכאנשי צוות רפואי, אנו חשים מוגנים עקב הידע הרפואי שבאמתחתנו. מסיבות אלה ואחרות נוטים לעיתים אנשי הצוות הרפואי לזלזל בבדיקות סקר שגרתיות, בביצוע פעילות גופנית ובשמירה על תזונה נבונה. רופאים אף עלולים לטעות בזיהוי היותם בעלי עודף משקל בעצמם, ולעיתים נמצאו כבעלי הרגלי בריאות פחות טובים מאשר מטופליהם.

על בסיס סקירת הספרות העדכנית בתחום, אנו דנים באורח החיים של הרופא בימינו ובחשיבות שבמודעות לצורך בקיום אורח חיים בריא, הן למען הרופא עצמו והן כהשפעה על מטופליו. אנו מציעים מספר קווים מנחים לשמירה על תזונה נבונה, ביצוע פעילות גופנית ובקרת משקל בתנאי המרפאה ובית החולים. באופן כללי מומלץ להרבות באכילת ירקות ופירות, להעדיף דגנים מלאים, ולצמצם בצריכת שומן רווי, מלח ומשקאות ממותקים בסוכר. יש לצבור לפחות 150 דקות של פעילות גופנית אירובית במהלך השבוע, בתוספת אימונים לשיפור הכוח 3-2 פעמים בשבוע. שילוב זה יגביר לאין ערוך את בריאותו של הרופא, הן למען עצמו והן כחלק ממקצועיותו למען מטופליו.

ג'יזל זנדמן-גודארד^5,2,1*, זאב פלדברין^5,3,2*, שמואל עובדיה^2,1, טטיאנה זובקוב^2,1, אלכסנדר ליפקין^3,2, חוליו וינשטיין⁴

¹מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לכף רגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*ד"ר גודארד וד"ר פלדברין השתתפו באופן שווה בעבודה זו.

מחלת הסוכרת היא הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים לא טראומטית בעולם המערבי. ברגל של חולה סוכרת, כיבים מקדימים ב85%- מהחולים את הקטיעה של הגף התחתון. מאחר שסיבוך בכף הרגל עקב סוכרת הוא כה קשה ומורכב, דרוש טיפול רב תחומי. בסקירה זו מדווח על מודל ארגוני מרוכז, הנותן מענה מיידי לכל אחד מהגורמים המעורבים בהתפתחות סיבוך בכף הרגל ממחלת הסוכרת, ועל אופן הטיפול בסיבוכים אלה.

בסוף שנת 2002, קיבלה הנהלת המרכז הרפואי החלטה לרכז חולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת במסגרת יחידה אחת. לשם כך, הוקצו ל"יחידה לכף רגל סוכרתית" 10 מיטות המרוכזות בקצה מחלקה פנימית ג' (על מנת להקטין את הסיכון להפצת זיהומים). במסגרת היחידה, החלו לעבוד בשיתוף פעולה יומיומי רופאים פנימאים, אורתופדים, כירורגים למחלות כלי דם, רופאים מהיחידה לסוכרת והיחידה לזיהומים, יחד עם צוות סיעודי שהפך מיומן תוך כדי חשיפה ליועצים נוספים, כגון מנתחים פלסטיים ואורתוטיסטים, והשתתפות בקורסים על הטיפול בסיבוכים בכף הרגל מסוכרת.

במחקר אחד, נבדקו חולים שאושפזו במהלך השנים 2004-2003. סך הכול אושפזו במחלקתנו במהלך השנתיים הללו 210 חולי סוכרת עם כיבים על רקע כף רגל עם סיבוכים מסוכרת. מרבית הכיבים היו בדרגות חומרה גבוהות לפי דירוג ווגנר. במחקר אחר, קטיעות גדולות מתחת לברך ומעל הברך היו בשיעור של פחות מ-8%. מספר הקטיעות הגדולות המוחלט ירד לאחר חמש שנים ממועד היחידה בשיעור של 50% בהשוואה לשנים קודמות.

הטיפול בכף רגל עם סיבוכי סוכרת הוא מורכב. על מנת להצליח ולהקטין ככל האפשר את הצורך בקטיעות, מומלץ לרכז את כל החולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת ביחידה אחת, יחד עם צוות רב מקצועי מיומן וייעודי. הטיפול אינו יכול להתבצע באופן בלעדי ועצמוני על ידי אף אחד מבעלי ההתמחות הספציפית בתחומי הרפואה השונים. 

עידו שולט

המחלקה לרפואת האם והעובר, האגף לבריאות האישה, מרכז רפואי Cedars-Sinai, לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

מבנים וסטיג'יאליים מייצגים איברים שהיו בעלי תפקוד שונה באב קדום. אטביזם הוא מצב המתעורר לאחר שפעול גן קדמון רדום. בגנום ניתן למצוא עדויות אבולוציוניות לגנים שבעבר היו פעילים וכעת אינם מקודדים ליצירת חלבון. גנים ומבנים אלו קיימים בכלל האורגניזמים, צמחים ובעלי חיים. חלק מהמבנים המתחילים להתפתח בעובר מתנוונים בהמשך החיים התוך רחמיים ואינם קיימים בילוד. מבנים אלו הם לעיתים פועל יוצא של תהליך "אבולוציוני" תוך רחמי.

אבי עורי

מרכז רפואי רעות, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תופעות סובייקטיביות המצביעות על הפרעות בדימוי הגוף, מופיעות בבני אדם הסובלים מתוצאות של פגיעות אורגניות (אורתופדיות או נירולוגיות), פגיעות מוח או מחלות נפש. התיאורים קיימים הן בספרות הכללית והן בספרות הרפואית-נירו-פסיכולוגית. תופעות אלה תוארו גם באנשים בריאים המצויים במצבי קיצון של בידוד או לחץ.

ערן הדר^1,2, נרימאן מנסור³, אירית אמבר¹, משה הוד^1,2

¹היחידה לרפואת האם והעובר, בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב,³שירותי הרוקחות, בית החולים על שם בילינסון, מרכז רפואי רבין

הקדמה: לידה מוקדמת מהווה גורם משמעותי לתחלואה ותמותת ילודים. נשים הרות עם תלונות וסימנים המחשידים להתפתחות לידה טרם המועד, עשויות לקבל טיפול תרופתי לעצירת צירים מתוך מגוון רחב של טיפולים אפשריים למניעת ו/או לעצירת לידה מוקדמת. אטוסיבן (Atosiban) היא אחת התרופות הניתנות לעצירת צירים כטיפול בלידה מוקדמת. על פי מחקרים שונים, יעילותה דומה לזו של תרופות אחרות הניתנות באותה הוריה. יתרונה העיקרי הוא במיעוט השפעות הלוואי לנשים ההרות, בעוד שחסרונה הבולט הוא עלותה הניכרת.

מטרות: לנוכח העלויות הגבוהות של אטוסיבן בהשוואה לטיפולים אחרים לעצירת לידה מוקדמת, הוחלט במחלקתנו לעדכן ולרענן את פרוטוקול הטיפול בתרופה, מתוך מטרה לצמצם את העלויות הכרוכות בטיפול בה, מבלי לפגוע באיכות הטיפול הרפואי.

שיטות מחקר: נוהל הטיפול ואופן מתן אטוסיבן הופעל במחלקתנו, החל מיולי 2009, ופורטו בו התנאים הרפואיים והמנהלתיים למתן התרופה. במחקר נערכה השוואה היסטורית בין פרק הזמן שבו יושם הנוהל לבין תקופה מקבילה, שבה לא יושם הנוהל. נבדקו תוצאים הכוללים: הצלחת הטיפול, שיעורי הלידה המוקדמת ועלויות כספיות.

תוצאות: בפרק הזמן שבו הופעל הנוהל, חלה ירידה של כ-40% בעלויות צריכת אטוסיבן במחלקה בהשוואה לתקופה המקבילה טרם הפעלת הנוהל. המשמעות היא חיסכון כספי של 40,032 שקלים חדשים, מבלי שהתרחשה עלייה בשיעור הלידות המוקדמות בפרק זמן זה.

מסקנות: על ידי הפעלת ואכיפת נוהל פשוט, המאפשר פיקוח על הטיפול באטוסיבן, ניתן לקבל חיסכון כספי משמעותי, ללא פגיעה באיכות הטיפול הרפואי.

אריאל רבל¹, מישל רבל², נרי לאופר¹, אסא כשר²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ²המועצה הלאומית לביו-אתיקה

שימור ביציות בהקפאה פותר בעיות משפטיות ואתיות הכרוכות בהקפאת עוברים שהושגו בהפריה חוץ גופית. יתר על כן, ביציות אלו מאפשרות להאריך את תוחלת הפוריות של נשים המועמדות לכימותרפיה, הפוגעת בתפקוד השחלה. השיטה פותחת אפשרויות טיפול נוספות למטופלות עם גירוי יתר שחלתי או מועמדות לכשל שחלתי מוקדם. הקמת בנק ביציות תבטל את הצורך בהתאמת מחזור הווסת של התורמת והנתרמת, ותאפשר לנשים ולזוגות לדחות את גיל ההולדה לפי רצונם. בסקירה זו מוצגת המהפכה המושגת בזיגוג ביציות, מובא המצב האתי ומפורטות ההשלכות החיוביות והשליליות עבור נשים בפרט והחברה בכלל. 

 

תמר צור, אייל שיינר

חטיבת נשים ויולדות המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

לאחרונה, מושם בספרות דגש על שני היבטים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי: בטיחות לאם ולעובר, ויעילות הניתוחים במניעת או בהפחתת הסיבוכים המלווים הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר.

מטרת המאמר: בחינת תוצאות הריון של נשים לאחר ניתוחים בריאטריים.

תוצאות: למרות שקיימים מספר דיווחים בספרות על תוצאות מילדותיות גרועות וסיבוכים כירורגיים מאוחרים במהלך הריון, הרי שבמחקרים רחבי היקף ומבוססי אוכלוסייה לא הוכח קשר מסוג זה.

מסקנה: הריונות לאחר ניתוחים בריאטריים הם לרוב בטוחים לאם ולעובר, ואף קשורים בתוצאות מילדותיות טובות יותר לעומת הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר. עם זאת, יש מקום למחקרים גדולים נוספים על מנת לבסס קביעה זו. על הרופא המטפל להכיר את הסיבוכים האפשריים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי, ולהתאים טיפול מתאים כאספקה תזונתית הולמת והתאמת הטבעת לפי הצורך.

אבי עורי

מרכז רפואי רעות והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ד"ר יעקב מצקביץ' (1966-1887) תיאר עוד בשנת 1913, עם תחילת עבודתו הנוירולוגית, סימן פיסיקלי שקרא לו: "תופעת הקרורליס". בספרות הסלאבית והגרמנית קרוי הסימן על שמו של מצקביץ'. הפקת סימן זה מעידה על נזק לעצב עצם הירך (הפמורלי): "הנבדק שוכב על בטנו, הבודק מרים את הירך ביד אחת, ובעזרת ידו השנייה מכופף את הברך באיטיות. מבחן זה יגרום לכאב חד באיזור הקדמי של הירך והמפשעה".