תוצאת חיפוש

יניב ברגר¹, אנדרו פול זבאר¹, אלכסנדר לבדב¹, יוסף לוי¹, אבינועם נבלר¹, דן אדרקה², טליה גולן², עופר פורים³, ברוך ברנר³, מחמוד נאטור¹, מרדכי גוטמן¹

¹מחלקה לכירורגיה ב', ²המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ^1,2,3מסונפים  לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: בשנים האחרונות התפתחה תפישה חדשה לטיפול בגרורות של הצפק  שמקורן בסרטן הכרכשת והחלחולת או התוספתן: כריתה מרבית של השאתות הנראות לעין (Cytoreduction, או טיפול מפחית תאים),  ושטיפת חלל הבטן בכימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית המכונה HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy). המטרה בעבודתנו זו היא להציג בפני הקוראים את ניסיוננו הראשוני בטיפול משולב ומורכב זה.

שיטות: נכללו במחקר כל החולים שעברו טיפול מפחית תאים +HIPEC  במרכז הרפואי שיבא, מאפריל 2009 ועד דצמבר 2011. HIPEC  בוצע בשיטת "הקולוסאום" באמצעות מכונת לב-ריאה, בטמפרטורה של 41 מ"צ. כתרופה כימותרפית טיפלנו ב- Mitomycin-C . משך ההזלפה היה 90 דקות.

תוצאות: הוכללו במחקר 45 חולים (מתוכם 18 גברים) עם שאת ראשונית שמקורה בכרכשת ובחלחולת או תוספתן בקרב 42 חולים ותסמונת פסאודו-מיקסומה צפקית בקרב שלושה חולים. כריתה מלאה של כל השאתות (CC-0) הושגה בקרב 37 חולים (82%). משך האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה שמונה ימים (טווח 5-43). חולה אחד נפטר 90 ימים לאחר הניתוח. שיעור הסיבוכים הסב ניתוחיים (Peri operative) היה 31.1%. משך המעקב החציוני היה 12 חודשים לאחר הניתוח (טווח 36-2), אשר במהלכו 13 חולים נפטרו, בניתוח קפלן-מאייר ההישרדות הכוללת החציונית בקרב חולי סרטן כרכשת חלחולת או תוספתן הייתה 20.2 חודשים ומשך הזמן החציוני להתקדמות המחלה (Progression free survival) היה 16.4 חודשים. במהלך תקופת המעקב נצפתה התקדמות של המחלה בקרב 23 חולים. 

מסקנות: טיפול מפחית תאים במשלב עם כימותרפיה היפרתרמית תוך צפקית לטיפול בגרורות בצפק שמקורן בכרכשת, בחלחולת ובתוספתן, שבוצע ב-45 חולים, הוא ישים, בטוח ומלווה בתחלואה סבירה ובשיעור תמותה נמוך.

¹ ג"צ – גרורות של הצפק/צפקיות.

² סכ"ח – סרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer).

³ פמ"צ – פסאודו מיקסומה צפקית (פריטונאית).

⁴ טמ"ת – טיפול מפחית תאים. 

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

רם אלעזרי¹, מחמוד אבו-גזאלה¹, אריאל רבל², אבי בן-שושן², אברהם י. ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנים האחרונות, אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [1]. עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום, ואילו לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [2]. מובאת במאמר זה פרשת חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה, שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד. הניתוח בוצע על  ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי נשים. משך הניתוח עמד על 100 דקות. במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם. החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח. במאמר זה מובאים פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד בכלל. כמו כן, שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה.

עידית מלניק, איליה ליבשיץ, פיוטר ויינשטיין, בוריס יופה

המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

*המכשיר משווק תחת השם Margin Probe על ידי חברת Dune Medical Devices.

רקע: הגורם הפרוגנוסטי המכריע ביותר לאחר ניתוח משמר שד הוא מעורבות שולי הניתוח. בחולים עם שוליים מעורבים בבדיקה פתולוגית, החולה נאלצת לעבור ניתוח כריתה נשנה. מכאן עולה הצורך בבדיקה בזמן הניתוח להערכת מעורבות השוליים. מכשיר הקרוי "Margin probe" של Dune Medical Devices ומבוסס על ספקטרוסקופיה של תדרי רדיו, הוא כלי ניתוח שפותח למטרה זו. מובא ניסיוננו במרכז הרפואי "ברזילי" באמצעות מכשיר ה-"Margin probe" במהלך הניתוח.

שיטות: בחינת המכשיר נערכה במסגרת טיפול שוטף, כתוספת לסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכז הרפואי ברזילי. כאשר מדידות המכשיר בוצעו על רקמת הכריתה העיקרית באמצעות מתמר ידני המוצמד לגוש שסולק. המכשיר שולח אותות תדרי רדיו לתוך הרקמות, ולפי פענוח ספקטרוסקופיה הוא מספק למנתח נתונים לגבי הימצאות תאים סרטניים בשולי השאת. כאשר הפענוח חיובי לפי המכשיר, מבוצעת בזמן הניתוח הרחבה של הכריתה במטרה למנוע את הצורך בניתוח נוסף.

תוצאות: מתוך 64 מטופלות שנותחו בניתוח משמר שד, ב-24 (37.5%) בוצעה הרחבה בכריתת הרקמה בשל קריאות חיוביות של המכשיר. מתוכן, בתשע (37.5%) אכן נמצאו בבדיקה הפתולוגית תאים ממאירים בהרחבות הכריתה. מסך כל החולות, ארבע חולות (6.25%) נאלצו לעבור ניתוח נשנה, כאשר רק בחולה אחת הדגים המכשיר מדידת שווא כזובה (False negative).

סיכום: לפי ניסיוננו,  מערכת ה"Margin probe" היא יעילה, בטיחותית ומפחיתה את שיעור הניתוחים הנשנים.

¹מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת אא"ג ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: קיומה של רקמת כולסטאטומה באוזן התיכונה ובזיז הפיטמה (מסטואיד) מהווה סכנה לבריאות החולה וסילוקה הכרחי. ניתוחי זיז הפיטמה המקובלים הם פתרון לא מיטבי עם תחלואה בתר ניתוחית, אשר חסרונותיהם הם הצורך בהימנעות מהרטבת האוזן, שכיחות גבוהה של הישנות המחלה וקושי בשיקום השמיעה. 

שיטות: ארבעים וחמישה חולים (45) עברו ניתוח חדשני  MAPRO (Mastoidectomy posterior wall reconstruction and obliteration). ניתוח זה מאפשר סילוק מיטבי של הכולסטאטומה, שחזור מבנה האוזן ושיקום השמיעה.

תוצאות: קבוצת המנותחים סווגה לשניים: (1) קבוצת "ניתוח ראשוני" – אלו שהיה זה עבורם הניתוח הראשון, אשר דופן העצם האחורית היה קיים לפני הניתוח, (2) קבוצת "ניתוח שניוני", כאשר דופן העצם האחורית סולקה בניתוחים קודמים שעברו. בקבוצה הראשונה, שכללה 29 מנותחים, חלל התוף נמצא מאוורר לאחר הניתוח ב-69% מהם, עור התוף נמצא שלם ב-93% מהם וכולסטאטומה נשנתה ב-10.3%.  בקבוצה השנייה, שכללה 16 חולים, היה חלל התוף מאוורר ב-56.2%, עור התוף היה שלם ב-75%, ואילו כולסטאטומה נשנית נמצאה ב-25% מהם.

מסקנות: בניתוח MAPRO נראה שיפור בתוצאות הבתר-ניתוחיות לאחר ניתוחי זיז הפיטמה. הניתוח מאפשר סילוק מלא של הכולסטאטומה יחד עם שחזור מבנה האוזן והשמיעה.  לאחר ביצוע הניתוח הוא מאפשר הרטבת האוזן. התוצאות בסדרה זו מצביעות על יכולת טובה במניעת הישנות כולסטאטומה במיוחד כאשר הניתוח מבוצע כניתוח ראשוני, והיעילות הגבוהה ביותר נמצאה בעקבות השימוש בעצם המקורית של הדופן האחורית. במאמר הומלץ על ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לשלילת הישנות כולסטאטומה שנה וחצי לאחר הניתוח.

יונתן שחר^1,5, יגאל לייבוביץ^1,5, שרון עמית², ג'ניפר זיצר^3,5, מאירה נוידרפר^1,5, רועי לנדסברג^4,5

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המחלקה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴מחלקת אף, אוזן, גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מדווח בזאת על פרשת חולה, אישה בת 57 שנים, שהגיעה לחדר מיון עקב בלט עין שמאל, נפיחות סביב ארובת העין וחוסר תנועה של גלגל העין, ארבעה ימים לאחר ניתוח פאקואמולסיפיקציה לסילוק ירוד במהלך תקין. חדות הראייה הייתה 6/60, בבדיקת מנורת סדק נמצאו בצקת קרנית קלה, מעט תאים בלשכה הקדמית, העדשה המלאכותית במנח תקין ומקטע אחורי תקין. בנוסף היה לחולה חום מערתי, ספירת ליקוציטים גבוהה ורמה מוגברת של C-reactive protein (CRP).

בטומוגרפיה מחשבית עם ונוגרפיה של הראש הודגמו בלט העין משמאל, היפרדנסיות דו צדדית בגתות הפנים הפאראנזאליות וקריש דם מתמשך מווריד העין העליון בארובה השמאלית המחילתית (Cavernous) השמאלי וממשיך לחלל הווריד הטרנסברסלי והסיגמואידי משמאל.

מימין מודגם קריש דם בחלל הווריד המחילתי כמו גם בחלל הווריד הסיגמואידי והווריד הג'וגולרי הפנימי מימין ומשמאל. הסננה קלה נצפתה בשומן סביב וריד העין העליון משמאל ללא סימנים אחרים של דלקת הארובה. בוצע ניתוח גתות פנים אנדוסקופי והוחל טיפול נוגד קרישה ואנטיביוטי. בתרביות דם וגתות אף גדלו סטרפטוקוקים. הטיפול הביא לנסיגה של המימצאים בעיניים והמצב המערכתי לאחר מספר שבועות, ללא נזק שאריתי.

יעקב הנקין

מערך קרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר אירוע לב חד ו/או ניתוח מעקפים כלילי, עשויV להפחית את התחלואה והתמותה ולשפר את איכות החיים. למרבית הצער, ההשתתפות בתוכניות מסוג זה נמוכה, למרות כיסוי מלא במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. ההשתתפות בשיקום לב נמוכה במיוחד בקרב נשים, קשישים, קבוצות מיעוט ושכבות סוציו-אקונומיות נמוכות.

בגיליון הנוכחי של "הרפואה" מציגים גנדלר וחב' תוצאות של מחקר התערבות, שמטרתו הגברת ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים כלילי בחמש מחלקות לניתוחי לב-בית-חזה בישראל. הצוות ראיין 489 חולים בקבוצת ההתערבות ו-472 חולים בקבוצת הבקרה לפני הניתוח ושנה מאוחר יותר. ההתערבות כללה הסבר אישי לחולה, סמינר בנושא שיקום לב לצוות הרפואי, והוספת המלצה להשתתף בשיקום לב למכתב השחרור מאשפוז.

בעקבות ההתערבות' חלה עלייה של כמעט פי שניים בהשתתפות גברים ונשים ישראלים ותיקים בשיקום לב. למרות שחלה עלייה משמעותית גם בקרב גברים עולים מבריה"מ לשעבר, השיעור המוחלט של משתתפים מקרב אוכלוסיה זו נותר נתר (13.6%). בקרב הנשים העולות מבריה"מ לא נמצאה אפילו משתתפת אחת בשיקום לב גם לאחר ההתערבות.

החדשות הטובות הן, שהתערבות פשוטה וזולה יחסית עשויה להגביר את ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים, וראוי לאמץ את השיטה באופן שגרתי בכל המחלקות לניתוחי בית החזה בישראל. החדשות הרעות הן, שפעילות מצילת חיים זו עדיין אינה מנוצלת באופן מספק על ידי רוב העולים מבריה"מ לשעבר, ובעיקר בקרב הנשים העולות. נדרש מחקר נוסף להבנת המכשולים התרבותיים, החברתיים והכלכליים העומדים מאחורי תופעה זו.

רעיה מדר¹, נטלי מינץ¹, יעל דבורי¹, יגאל פלכט^2,3

¹המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²היחידה למחקר בסיעוד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³בית הספר למקצועות הבריאות הקהילתיים רקנאטי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

,

לזיהומים בפצע ניתוח (Surgical Site Infections–SSI) יש הגדרה אחידה לילדים ומבוגרים: זיהום המתפתח תוך 30 יום ממועד ניתוח  אשר מערב חתך של ניתוח או רקמות עמוקות באזור שנותח. שיעורי SSI בקרב ילדים דומים לאלו של המבוגרים, אך גבוהים יותר בקרב ילודים.

SSI הם תופעה ידועה בניתוחי ילדים אשר גורמים סבל למטופל, מאריכים את משך האשפוז, ולעיתים אף מחייבים אשפוזים נשנים והוצאות כספיות מיותרות. למרות השיפור שחל בשנים האחרונות בשיטות בקרת זיהומים ובגישות ניתוחיות, SSI נותרו גורם עיקרי לתחלואה ותמותה.

המחוללים ל-SSI מגוונים, ועובדה זו מסבירה בחלקה את הקושי בטיפול ומניעת התופעה. גורמי הסיכון ל-SSI עשויים להיות קשורים למאפייני המטופל, כגון גיל צעיר, או להתערבות, כמו משך הניתוח, מידת הזיהום של חתך הניתוח וטכנולוגיות ניתוחיות. הסולמות שפותחו להערכת הסיכון של הפרט ל-SSI ותוקפו עבור המבוגרים, לא נבדקו למיטב ידיעתנו עבור ילדים.

מניעת SSI מחייבת נקיטת צעדים בכל שלב של הטיפול בחולה – הן בילדים והן במבוגרים. פותחו הנחיות למניעת התופעה, אך עבור חלקם טרם נמצאה עדות מספקת במחקרים. כמו כן, לרוב אין בהנחיות אלו התייחסות לטיפול בילדים. כך, למרות שמתן אנטיביוטיקה מונע מהווה טיפול סטנדרטי במבוגרים, אין הסכמה ברורה לגבי מתן טיפול זה לילדים, וקיימת שונות רבה בטיפול אנטיביוטי מונע באוכלוסיית ילדים המועמדים לניתוח.

לסיכום, יש צורך ביצירת מאגר נתוני SSI בקרב ילדים, בחקירה מעמיקה של גורמי הסיכון ובפיתוח הנחיות ברורות למניעת SSI באוכלוסייה זו.
 

תומר ארד¹, דן לוי-פבר², רוני-ראובן ניר^2,1, רן קרמר²

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לכירורגיית חזה כללית, הקריה הרפואית לבריאות האדם על שם הרמב"ם, חיפה

הקדמה: החל משנת 1992, הוכנסה בהדרגה ליישום בבתי חולים ברחבי העולם גישה סגורה לכריתת אונת ריאה, ללא פתיחת בית החזה ובסיוע ציוד וידיאו. גישה זו הוכנסה ליישום במחלקה לכירורגיית בית חזה כללית במרכז הרפואי לבריאות האדם על שם הרמב"ם שבחיפה בראשית שנת 2009, ומאז נותחו באמצעותה בהצלחה כ-200 חולים. במחקר זה נבדקת עקומת הלימוד של המנתחים ושל צוות המחלקה בעת הכנסת השיטה החדשה ליישום.

מטרה: המטרה במחקרנו הנוכחי היא להסיק מסקנות ולהמליץ המלצות, אשר תסייענה למנהלי מחלקות ולרופאים בתהליך הכנסת גישות ניתוח סגורות ליישום במחלקותיהם.

חולים ושיטות: כאוכלוסיית המחקר נבחרו 108 חולים, אשר מהווים את כלל האוכלוסיה שנותחה בשיטה זו במחלקה בתאריכים 30.6.2010-1.1.2009. אוכלוסיית המחקר סווגה לשלוש קבוצות בהתאם למועד הניתוח, כאשר בכל קבוצה רוכזו חולים שנותחו בפרק זמן של חצי שנה. עבור כל קבוצה הושוו נתונים בנוגע לשיעור הניתוחים בגישה הסגורה לעומת הגישה הפתוחה הוותיקה, שיעורי המרת הניתוח הסגור לניתוח פתוח, זמן הניתוח, סיבוכים תוך-ניתוחיים וסיבוכים בתר-ניתוחיים. הנתונים שנאספו הושוו למדווח ממדינות נוספות ברחבי העולם.

תוצאות: שיעור הניתוחים הסגורים מכלל ניתוחי כריתת אונת הריאה, זמן הניתוח הממוצע ושיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים בחצי השנה הראשונה – כל אלה היו נמוכים משמעותית לעומת השנה העוקבת. משך השהייה בבית החולים ושיעור הסיבוכים במהלך הניתוח היו דומים בהשוואה בין שלוש קבוצות המחקר.

מסקנות: בעת הכנסה ליישום של גישה סגורה לכריתת אונת ריאה תוך הסתייעות בציוד וידיאו, קיימת עקומת לימוד של המנתחים ושל הצוות הרפואי. על מנת להגיע לתוצאות קבועות, עקביות ודומות למדווח ממרכזים רפואיים אחרים בעולם, נדרשים 12-6 חודשי עבודה סדירה בגישה זו, שבמהלכם צריכים להתבצע 60-30 ניתוחים.

נורית ניראל¹, אילה הנדין¹, מיכה רבאו²

¹מאיירס-ג'וינט, מכון ברוקדייל, ²המחלקה לכירורגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי העירוני-ממשלתי סוראסקי, תל אביב-יפו

הקדמה: במחקר קודם הגדרנו קריטריונים למצוקת מקצוע רפואי ומדדים לאומדן היקף המצוקה, זיהינו את סיבותיה בשני מקצועות רפואיים, והצענו פתרונות אפשריים לה על פי הניסיון בעולם. המחקר הנוכחי מוסיף לידע הנצבר על ידי בחינה כיצד מנתחים בשטח רואים את הבעיות ואת הפתרונות האפשריים.

מטרות: לזהות דרכים להתמודדות עם מצוקת כוח האדם בכירורגיה כללית כבסיס לתוכנית פעולה, תוך התמקדות בסוגיות אשר עמן ניתן להתמודד ברמת המחלקה ובית החולים. 

שיטות המחקר: "מחקר פעולה" שנערך בשני שלבים:

א. סקר (ראיונות חצי-מובנים) בקרב כ-180 מתמחים במחלקות לכירורגיה כללית.

ב. נקיטת גישה רטרוספקטיבית של מתודת ה"למידה מהצלחות" בחמש מחלקות לכירורגיה כללית שזוהו כ"מוצלחות" במשיכת מתמחים, ושילובה במחלקה תוך קיום הכשרה ברמה גבוהה.

תוצאות: במאמרנו מוצגים הגורמים המושכים סטודנטים לרפואה להתמחות בכירורגיה כללית ומובאות הבעיות שהמתמחים רואים בתקופת ההתמחות. בנוסף, מוצגים 12 עקרונות פעולה כלליים שעלו מתהליך הלמידה מהצלחות ומסקר המתמחים, הניתנים להעברה ויישום במחלקות לכירורגיה כללית. עקרונות פעולה אלו נוגעים לשלושה נושאים מרכזיים: אופן ההכשרה בהתמחות ואיכותה, סדרי העבודה, ארגון העבודה ואווירת העבודה במחלקה, והתנהלותם של הרופאים הבכירים. את כדאיות יישומם אנו מציעים לבחון במונחים של מידת היותם "מנופים לשינוי". 

מסקנות: ממצאי המחקר, המצביעים על הגורמים הפנים-ארגוניים והמקצועיים המשפיעים על משיכת מתמחים למקצוע רפואי ולמחלקה בה יתמחו, ועל שילובם בה, יאפשרו להגיע להמלצות בנוגע למשיכת מתמחים למקצוע רפואי. המחקר יכול גם להוות בסיס למחקר פעולה דומה במקצועות רפואיים אחרים.

זהר לנדאו^2,1, גדעון קרפלוס^3,2, אהרון חנוקוגלו^2,1, שירלי אבירי^2,1, ענת לוי^2,1, פרנסיס סרור^3,2

¹השירות לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית וסוכרת, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ²המרפאה הרב תחומית להשמנת יתר בילדים ומתבגרים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון

הקדמה: שכיחות ההשמנה וחומרתה בקרב ילדים ומתבגרים, גוברות והולכות בישראל ובעולם. להשמנת יתר בגיל הנעורים השלכות רפואיות ניכרות על התחלואה והתמותה בחיים הבוגרים. תוצאות הטיפולים השמרניים בהשמנה זמניות ומאכזבות. במבוגרים, ניתוחים בריאטריים הם אפשרות טיפול יעילה, המביאה לירידה משמעותית בהשמנה ובתחלואה הנלווית לה. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים אודות ניתוחים בריאטריים בגיל ההתבגרות בעקבות השמנת יתר חולנית.

מטרות: הצגת ניסיוננו בניתוח שרוול קיבה בגישה לפרוסקופית (LSG) בקרב מתבגרים הלוקים בהשמנת יתר חולנית, במסגרת המרפאה הרב תחומית לטיפול בהשמנת יתר בילדים ומתבגרים, במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: מינואר 2009 עד אוגוסט 2010 נותחו שבע נערות עם השמנת יתר חולנית. הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 16.2 שנים (טווח: 18-13.8 שנים). BMI ממוצע היה44.4  (טווח: 38.9 עד 55.2). התחלואה הנלווית להשמנה טרם הניתוח: סוכרת מסוג 2 המטופלת באינסולין (n=1), לחץ תוך גולגולתי מוגבר (n=1), יתר לחץ דם (n=5), דום נשימה בשינה ,(n=2) וכבד שומני (n=2).

תוצאות: משך האשפוז הממוצע היה 5 ימים (טווח: 8-3 ימים). לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים (כגון דימום או דלף). זמן המעקב הממוצע נמשך 15.1 חודשים (טווח: 25-5 חודשים). חלה ירידה בערך BMI הממוצע מ-44.4kg/m² לפני הניתוח ל-32.7kg/m² בתקופת המעקב. שש מתוך שבע המנותחות ירדו במשקל בצורה טובה מאוד. במנותחת אחת נצפתה עצירה בירידה במשקל, בשל סיבות רגשיות.

סיכום: ניתוח שרוול קיבה הוא הליך ללא סיבוכים מיוחדים בקרב מתבגרים עם השמנת יתר חולנית. בתקופת מעקב של למעלה משנה נצפתה ירידה משמעותית במשקל עם שיפור ניכר של התחלואה הנלווית או נסיגתה. נדרשים מעקב ארוך טווח ועבודה נמרצת של הצוות הרב תחומי, על מנת להבטיח ירידה טובה במשקל וטיפול מתאים בבעיות הרפואיות והרגשיות.

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,³אסותא מרכזים רפואיים

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחו של הרובוט המסייע, Robotic-assisted surgery, שהשימוש בו אושר על ידי מינהל התרופות בארה"ב (Federal Drug Administration – FDA) בשנת 2005 גם לניתוחים בתחום הגינקולוגיה. למרות שבארה"ב הניתוחים השכיחים ביותר בסיוע רובוט הם בתחום הגינקולוגיה, רק בתחילת 2009 החלו להתבצע בישראל ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט, שתוצאות ראשוניות שלהם מתפרסמות בגיליון הנוכחי של "הרפואה" במאמרם של חוייר מחיה-גומז וחב'. 

תמר צור, אייל שיינר

חטיבת נשים ויולדות המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

לאחרונה, מושם בספרות דגש על שני היבטים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי: בטיחות לאם ולעובר, ויעילות הניתוחים במניעת או בהפחתת הסיבוכים המלווים הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר.

מטרת המאמר: בחינת תוצאות הריון של נשים לאחר ניתוחים בריאטריים.

תוצאות: למרות שקיימים מספר דיווחים בספרות על תוצאות מילדותיות גרועות וסיבוכים כירורגיים מאוחרים במהלך הריון, הרי שבמחקרים רחבי היקף ומבוססי אוכלוסייה לא הוכח קשר מסוג זה.

מסקנה: הריונות לאחר ניתוחים בריאטריים הם לרוב בטוחים לאם ולעובר, ואף קשורים בתוצאות מילדותיות טובות יותר לעומת הריונות בנשים הלוקות בהשמנת יתר. עם זאת, יש מקום למחקרים גדולים נוספים על מנת לבסס קביעה זו. על הרופא המטפל להכיר את הסיבוכים האפשריים בהריונות לאחר ניתוח בריאטרי, ולהתאים טיפול מתאים כאספקה תזונתית הולמת והתאמת הטבעת לפי הצורך.

אבירם מזרחי^1,2, אלאן חזן^1,2, רימה סדוב^1,2, רפאל פיינמסר^1,2

¹מחלקת אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: בעשור האחרון התפתחה ברחבי העולם גישה זעיר פולשנית בסיוע וידיאו לכריתה של בלוטת התריס. על פי דיווחים קודמים, הכריתה בגישה זו מזערית ועל כן התחלואה קטנה יותר. בנוסף, שיטה זו בטוחה באותה המידה כמו כריתה רגילה בגישה פתוחה, עם תוצאות קוסמטיות עדיפות.

מטרות: לסקור את ניסיוננו במרכז הרפואי רבין בכריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו.

שיטות: סקירה במבט לאחור של כל המטופלים שעברו כריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו, במרכז הרפואי רבין, בין השנים 2009-2007. לצורך השוואה נלקחה קבוצת בקרה בעלת נתונים דמוגרפים וקליניים דומים של מטופלים שעברו כריתה של בלוטת התריס בגישה פתוחה.

תוצאות: לאורך תקופת המחקר עברו 18 מטופלים כריתת אונה אחת של בלוטת התריס בגישה זעיר פולשנית בסיוע וידיאו. ההוריה לניתוח בכל החולים הייתה קשרית היפרפלסטית, והגודל הממוצע של הקשר החשוד היה 18.5 מ"מ בתשובה הפתולוגית הסופית.

זמן הניתוח הממוצע עמד על 80.8 דקות לעומת 50.27 דקות בגישה הפתוחה (p<0.001), ומשך האשפוז הממוצע לאחר הניתוח עמד על 3.2 ימים לעומת 4.5 ימים בגישה הפתוחה (p<0.001). ארבעה מטופלים סבלו מחולשה זמנית של מיתר קול ושניים מזיהום בפצע הניתוח לעומת אפס ואחד, בהתאמה, בקבוצת הבקרה. 

מסקנות: כריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו מתבצעת דרך חתך קטן ואסתטי, והיא בטוחה יותר בזכות הגדלה אנדוסקופית של קוטב עליון, עצב חוזר ובלוטת יותרת התריס. הפעולה דורשת זמן רב יותר מהגישה הפתוחה וכוח אדם מוגבר (שלושה מנתחים), אולם היא מאפשרת זמן אשפוז קצר יותר ונותנת תוצאות קוסמטיות עדיפות.