תוצאת חיפוש

רועי שורץ, מיכאלה גולדשטיין, ענת לבנשטיין, עדיאל ברק

מערך עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הגירה בלתי חוקית מאפריקה לישראל התגברה בשנים האחרונות והביאה עמה מהגרי עבודה, בעיקר מאריתריאה וסודן. עד כה לא פורסם מידע הנוגע למצב העיניים של אוכלוסייה זו.

מטרות: לעמוד על סיבות הפנייה של חולים שמוצאם מאריתריאה וסודן לחדר המיון האופתלמולוגי ואשפוזם במחלקת עיניים במרכז שלישוני בתל אביב.

שיטות מחקר: במחקר רטרוספקטיבי זה, סקרנו את הרשומות המחשביות ("ממוחשבות") של חולים שמוצאם מאריתריאה ומסודן אשר פנו לחדר מיון עיניים בין החודשים יוני-אוגוסט 2012 ואשר התאשפזו במחלקת עיניים בשנה שבין אוגוסט 2011 ואוגוסט 2012.

תוצאות: 98 חולים נכללו במחקר. הרוב היו גברים בני 39-20 שנים, רובם ממוצא אריתראי. כמעט מחצית מכלל הפניות נבעו מסיבות טראומטיות, כאשר חבלה קהה (42.4%) וחדירת גוף זר לעין (40%) היוו את הסיבות השכיחות ביותר, רובן בשל תאונת עבודה.

סיכום ודיון: במחקר זה מודגשות הבעיות הייחודיות בעיניים בקרב מהגרים מאריתריאה וסודן, והצורך במניעה וחינוך מתאימים, אשר צפויים להקטין חלק גדול מהפניות לחדר מיון באוכלוסייה זו.

דוד ישראלי¹, ישראל שטראוס²

¹המערך הפסיכיאטרי, בית החולים קפלן, מסונף לאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז בריאות הנפש באר יעקב, נס ציונה (לקהילה) מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול אסרטיבי בקהילה (Assertive Community Treatment – ACT) הוא צורת טיפול המהדקת את הקשר הטיפולי בין שירותי בריאות הנפש למטופל, אשר מאפשרת לקדם את מצבו הנפשי והשיקומי של המטופל. הפעלתו מחייבת צוותים ייעודיים לכך ועל פניו הכנסת שינוי לשירות האמבולטורי. במאמר זה, מדווח על הפעלת המודל בישראל יחד עם ביצוע ניתוח כלכלי שמראה, מעבר ליכולת של ACT להצליח בהיבט הטיפולי, פוטנציאל של יעילות כלכלית למודל בעידן הרפורמה בבריאות הנפש. יתרה מכך, אנו מראים במאמר זה, כי בניתוח עלות-תועלת, ACT היא גישה טיפולית שלטת שיש לשקול לאמץ, משמע שיש כאן רווח באיכות טיפול (QALY's) לצד חיסכון כספי (Cost saving).

דורון תודר^1,2, נמרוד גריסרו^1,2, זאב קפלן^1,2

¹משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

תחום הגרייה הלא חודרנית של המוח הולך ותופס מקום בארגז הכלים של המטפלים בבעיות נירופסיכיאטריות מגוונות. בסקירה זו מובאות כמה מהטכנולוגיות השייכות לתחום זה ומפורטים ייחודן, מנגנון הפעולה שלהן, פרופיל השפעות הלוואי, נושא טיפולי האינבו (הדמה) ופיתוחים לעתיד. נסקרים במאמרנו הטיפולים הבאים: גרייה מגנטית של המוח, גרייה בזרם ישר, גרייה בזרם מתחלף, גרייה באמצעות אור לייזר, נירופידבק שמבוסס על הפעילות החשמלית של המוח, וכן נירופידבק המבוסס על אות הדימות בבדיקת תהודה מגנטית תפקודית (fMRI).

ניגוד עניינים: ד"ר דורון תודר נותן שירותי גרייה מגנטית של המוח ונירופידבק במסגרת המירפאה הפרטית שלו, ומשתתף במחקר רב מרכזי בינלאומי על גמילה מעישון באמצעות גרייה מגנטית מטעם חברת Brainsway.

מבוא: בעשור האחרון, חלה מגמת ירידה ברורה במספר הפניות למינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA) לשם אישור תרופות פסיכו טרופיות, ובמקביל נרשמה עלייה מתמדת במספר הבקשות לאישור מכשור רפואי. מגמה זו נובעת, בין השאר, מהתעניינות גוברת בגרייה פיזיקאלית של המוח כאמצעי טיפול בבעיות נירופסיכיאטריות. ההתעניינות נובעת מסיבות רבות ובכללן חולים העמידים לטיפולים בתרופות [2], חשש מהשפעות הלוואי של הטיפול בתרופות ועוד [3]. השיטות לגרייה פיזיקאלית של המוח ניתנות לסיווג בכמה דרכים. סיווג אפשרי אחד הוא על פי קבוצת טיפולים המבוססים על השראת פרכוס ( ECT- Electro Convulsive Therapy,MST- Magnetic Seizure Therapy), טיפולים המצריכים ניתוח (DBS-Deep Brain Stimulation, VNS-Vagus Nerve Stimulation) וטיפולים המוגדרים כבלתי חודרניים (NBS - Noninvasive Brain Stimulation). בסקירה זו, נתמקד רק בקבוצה האחרונה. יחד עם זאת, השם שניתן לקבוצה זו, טיפולים בלתי חודרניים, אינו הולם. לא קל להכריע איזה טיפול יוגדר כטיפול בלתי חודרני ואיזה לא. אין כיום הגדרה אחת מובהקת לסוגיה זו. כאשר בוחנים את מכלול שיטות הגרייה המשויכות לקבוצת הטיפולים הבלתי חודרניים, עולה כי ניתן לסווג שיטות אלה לשתי קבוצות: שיטות אקטיביות ושיטות פאסיביות. קבוצת השיטות האקטיביות מבוססת על העברת אנרגיה בצורות שונות אל המוח. אנרגיה זו מועברת כאנרגיה חשמלית, אנרגיה מגנטית, על שמע (Ultrasound) ואור [2]. מנגד, במהותן של השיטות הפאסיביות מועברת אנרגיה באמצעות מידע המועבר למטופל כמשוב וחיזוקים על פעילות המוח. נסקור שיטות אלה אחת לאחת. בכל שיטה נסקור את הבסיס הפיזיקאלי לשיטה, פרופיל השפעות הלוואי, איכות טיפולי אינבו (פלסבו), מימצאים עיקריים ופיתוחים לעתיד.

דורון תודר^1,2, ליטל לבטרובסקי³, צבי דוולצקי^1,4

¹המרכז לבריאות הנפש, משרד הבריאות, באר שבע, ²אוניברסיטת בן גוריון, הפקולטה למדעי הבריאות, באר שבע, ³המחלקה לאונקולוגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן, ⁴השירות הגריאטרי, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, חיפה

מבוא: שיטיון (דמנציה) הוא אחת המחלות השכיחות והחמורות ביותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הסיבה השכיחה ביותר לשיטיון היא מחלת אלצהיימר. ההפרעה העיקרית בקרב חולי האלצהיימר היא הפגיעה הקוגניטיבית המופיעה לרוב עם פרוץ המחלה. בנוסף לפגיעה הקוגניטיבית, ניתן לראות הפרעות התנהגות שונות וביניהן הפרעות מגוונות בשינה. כיום מטפלים בתסמיני המחלה באמצעות תרופות שונות ובטיפול התנהגותי. אחד הטיפולים ההתנהגותיים הזוכה להתעניינות רבה בשנים האחרונות הוא הטיפול בחדר הגרייה הרב חושי (חדר Snoezelen).

המטרה במחקר: לבדוק אם הטיפול בחדר סנוזלן ישפר את איכות השינה בחולי אלצהיימר.

שיטת המחקר: קבוצת המחקר כללה 16 חולים הלוקים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר. בוצעה הערכה אובייקטיבית של איכות השינה באמצעות אקטיגרף. זהו מכשיר מדידה דמוי שעון הנענד על היד הלא שולטנית (דומיננטית). המכשיר מודד את הפעילות המוטורית של המטופל במהלך הלילה וכך ניתן לקבל הערכה אובייקטיבית לאיכות השינה. המדידות באמצעות מכשיר אקטיגרף נערכו במשך חמישה לילות רציפים: שני לילות ראשונים טרם הטיפול בחדר סנוזלן, הלילה של יום הטיפול ושני לילות לאחר הטיפול. לאחר שבוע של הפסקה במדידות נבדקו אותם חולים בשנית במשך חמישה לילות באותו הפרוטוקול.

תוצאות: תוצאות המחקר מעלות, שבשבוע הראשון נראה שיש השפעה חיובית מובהקת סטטיסטית על איכות השינה של הנבדקים לאחר הטיפול בחדר סנוזלן בהשוואה ללילות שקדמו לטיפול. בשבוע השני של המחקר איכות השינה נותרה ללא שינוי לאחר הטיפול בחדר סנוזלן.

מסקנות: שילוב הטיפול ההתנהגותי בחדר סנוזלן עם הטיפול הפרמקולוגי יכול לשפר את איכות השינה ובכך לשפר את תפקודם היומיומי של החולים. יש לערוך מחקרים בהיקף גדול יותר, על מנת לאשש את יעילות הטיפול.

טל פרנקל רוטנברג¹, מיכאל דרקסלר²

¹מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²מרכז רפואי סוראסקי (איכילוב), תל אביב

השכיחות של עודף משקל והשמנת יתר במדינות המערב עולה ויחד עימה מספר הלוקים בדלקת מיפרקים ניוונית, מצב רפואי זה מוביל לכאב, להגבלה בתפקוד ולנכות. הקשר בין המשקל העודף ודלקת מיפרקים ניוונית מתווך על ידי גורמים ביומכניים וגורמים המסיסים בנוזלי הגוף, כגון הורמונים, גורמי גדילה ומתווכים של מערכת החיסון (הומורליים).

בסקירה זו, מובאים המנגנונים המובילים לדלקת מיפרקים ניוונית ונבחנים הטיפולים הקיימים למחלה אשר מתאימים לקבוצת הלוקים בעודף משקל, זאת לצד סקירת טיפולים מבטיחים בפיתוח.

מנחם פישר¹, אדוארדו שכטר², עידו שולט³, גד רנרט<sup>4



1</sup>שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, והמכללה האקדמית, צפת, ²מכבי שירותי בריאות, המרכז לבריאות האישה, תל אביב, ³מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴שירותי בריאות כללית, המרכז הארצי לבקרת סרטן, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

המהלך הטבעי של נגעים טרום סרטניים וסרטן צוואר הרחם בנשים בישראל שונה מהדיווחים בעולם. בשנת 2011 אובחנו בישראל 244 נשים עם סרטן חודרני ו-79 נשים נפטרו מהמחלה. שיעור ההיארעות בישראל עומד על 5:100,000 נשים בשנה (5.4 יהודיות, 3.2 ערביות) – נמוך מאוד לעומת הדיווחים ברוב מדינות העולם ולא השתנה במהלך עשרות השנים האחרונות.

הרוב המכריע של הנשים המאובחנות בישראל מזוהות עקב תסמינים ולא בעקבות בדיקת סקר. שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בישראל דומה לדיווחים במדינות מערב אחרות. בישראל, 71% מהחולות שורדות חמש שנים ומעלה, ונתון זה אינו שונה מהותית משיעור ההישרדות במדינות ה-OECD. מעל מחצית מחולות סרטן צוואר הרחם בישראל מאובחנות בשלב מאוחר של המחלה. איחור זה באבחון סרטן צוואר הרחם נובע ככל הנראה מהיעדר תוכנית סקירה יזומה בישראל.

במאמרנו הנוכחי, אנו ממליצים לשקול ניתוב יעיל יותר של ההוצאה הלאומית למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, לסקירת נשים אי תסמיניות. כל התערבות להכנסת סקר למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, מחייבת מיקוד באוכלוסיות מוחלשות. כך יושג ערך מוסף בהפחתת התמותה והתחלואה מסרטן צוואר הרחם, הגדלת שיעור הנבדקות משכבות חברתיות-כלכליות נמוכות, זאת ללא צורך בהגדלת המשאבים המופנים לתחום אלא בניתוב מחדש של המשאבים.

אוריאל גיבנבר¹, גיא רובין^2,1 , חגי אורבך¹, נמרוד רוזן^2,1

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת ניוונית היא מחלת המיפרקים השכיחה ביותר בעולם ושכיחותה נמצאת במגמת עלייה. באוכלוסיות מערביות היא מהווה אחד הגורמים המשמעותיים לכאב, ירידה בתפקוד ונכות במבוגרים. הסיכון לחלות בדלקת ניוונית של הברך במהלך החיים הוא 40% ו-47% בקירוב לגברים ונשים, בהתאמה. אבחון דלקת ניוונית הוא הליך מורכב, לנוכח חוסר במימצאים גופניים ומעבדתיים סגוליים למחלה.

האיגוד האמריקאי לרימטולוגיה המליץ על הקריטריונים הבאים לאבחון דלקת ניוונית של הברך:

כאב כרוני (זה הנמשך יותר מששה שבועות), עם לפחות שלושה מתוך הבאים: גיל מעל 50 שנים, קשיון בוקר בברך הנמשך עד 30 דקות, חריקה (Crepitus) בעת הנעת ברך אקטיבית, רגישות במישוש גרמי, התעבות או גדילה של העצמות, היעדר חום מקומי במגע.

טיפול בדלקת ניוונית כולל הקלה בכאב, ניסיון תיקון עיוותים בציר המכאני, וכן אבחון תוצאות של חוסר יציבות במיפרק תוך קביעת טיפול לכך.

האקדמיה האמריקאית לאורתופדיה ניתוחית ( American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS ) ערכה סקירת ספרות נרחבת. היא בחנה את המחקרים המדעיים והקליניים העדכניים ואיכותם, ופירסמה בשנת 2013 הנחיות קליניות חדשות הכוללות 15 המלצות באשר לטיפולים בדלקת ניוונית של הברך, כאשר כל הטיפולים פחות פולשניים מהחלפת ברך מלאה או חלקית. עם זאת, המלצות אילו אינן נוגעות להחלפת ברך מלאה או חלקית.

בסקירה זו, אנו מפרטים את הרקע, האבחון והטיפול בדלקת ניוונית של הברך ומביאים את תמצית ההמלצות לטיפול במצב רפואי זה.

ענב יפת, אמיר ויס

היחידה לטיפולי פוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת מיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הקדמה: קיימת תשתית תיאורטית להנחה, שבזמן גירוי השחלה לצורך טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית, חלה עלייה בסיכון לפקקת ורידים או עורקים.

מטרות: סקירה מערכתית של הספרות הרפואית על מנת לברר את הסיכון לפקקת ורידים או עורקים ולגבש המלצות בנוגע לטיפול נוגד קרישה במהלך טיפולי פוריות או טיפולי הפריה חוץ גופית.

שיטות מחקר: חיפוש שיטתי ב: PubMed, Medline, Cochrane and clinicaltrials.gov.. מונחי החיפוש היו: fertility, assisted reproductive technology, IVF, thromboembolism, thrombosis and anticoagulation. לא הוכללו פרשות חולים ועבודות סקירה.

תוצאות: נכללו שלושה מחקרי עוקבה (Cohort) ומחקר חתך רוחב (Cross sectional) אחד. במחקר אחד נבחן הסיכון לאירוע פקקתי-תסחיפי בנשים שלא הרו, ובמחקרים אחרים נבחן הסיכון בנשים שהרו. שיעור האירועים הפקקתיים-תסחיפיים ב-75,141 הנשים שלא הרו לא היה שונה לעומת האוכלוסיה הכללית. לגבי הנשים שהרו, הסיכון לאירוע פקקתי-תסחיפי היה מוגבר לאחר הפריה חוץ גופית, בעיקר בשליש הראשון להריון. הסיכון היה מוגבר אף יותר בנשים עם תסמונת גירוי יתר של השחלה. לא הייתה תוספת סיכון לנשים שהרו לאחר החזרת עוברים מוקפאים.

מסקנות: טיפולי הפריה חוץ גופית מגבירים את הסיכון לאירוע פקקתי-תסחיפי, אך לא בשלב גירוי השחלה ולא כאשר הנשים לא הרו.

דיון וסיכום: ממכלול הנתונים עולה, כי אין המלצה לתת באופן גורף טיפול מונע לפקקת ורידים בזמן הטיפול ההורמונאלי. יש לתת טיפול מונע לנשים המפתחות גירוי יתר של השחלה בזמן האירוע ולאורך כל השליש הראשון אם אותן נשים הרו. לגבי נשים עם גורמי סיכון משולבים, יש לנהוג בזהירות ולתת טיפול על פי שיקול דעת. מובאות במאמרנו המלצות למתן טיפול.

רקפת אריאלי¹, יאיר להב²

¹המרכז לרפואת ספורט של המרכז הרפואי הדסה, ²"להב", מרכז בינתחומי לתזונה ולפעילות גופנית, תל אביב

נטילת תוספי תזונה נפוצה בקרב ספורטאים חובבנים ומקצוענים כאחד. חלק מתוספי התזונה נמצאו כמשפרי יכולת גופנית ואילו אחרים לא נמצאו כמשפרי ביצועים גופניים. לחלקם אף מיוחסות השפעות לוואי. תוספי התזונה בספורט מסווגים לקטגוריות בהתאם ליעילותם ובטיחותם: (1) תוספים שיעילותם הוכחה ונמצאו כבטוחים לנטילה, (2) תוספים העשויים להועיל, (3) תוספים שמוקדם מידי לקבוע את מידת יעילותם, (4) תוספים שלא נמצאו יעילים. במאמרנו הנוכחי, אנו סוקרים ארבעה תוספי תזונה מכלל התוספים המשתייכים לקטגוריה הראשונה "תוספים יעילים ובטוחים לשימוש": (1) "סותרי חומצה", (2) קריאטין, (3) קפאין, (4) ניטראט/מיץ סלק. תוספי תזונה רבים מוצעים לספורטאים, חלקם בטוחים לשימוש ויעילותם מוכחת. כדי לשפר ביצועים גופניים ולעשות שימוש מושכל בתוספי תזונה, ראוי כי מאמנים וספורטאים ייוועצו עם אנשי מקצוע מוסמכים תוך התאמה למתאמן ולסוג הספורט המבוצע.

דליה נבות מינצר^1,2,3, אייל שרגל¹, יאיר פוקסמן⁴, דורית וייסבלט⁵, אנדה בהרב⁴

¹המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט, ²האקדמיה למצוינות בספורט, מכון וינגייט, ³המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שרותי בריאות כללית, ⁴מרפאה ומעבדת שינה, ווינסליפ, מכון וינגייט, ⁴הפקולטה למדעים, סמינר הקיבוצים, תל-אביב

הקדמה: למשך ולאיכות השינה חשיבות מרכזית בהשגת ביצועים קוגניטיביים וספורטיביים. חוסר שינה בקרב ספורטאים קשור לירידה ביכולת ולעלייה בסיכון לפציעות. משך השינה המומלץ לנערים הוא תשע שעות ביממה לפחות, אך על פי סקרים מרבית הנערים ישנים פחות.

מטרות: להעריך את משך השינה בקרב ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט, את השינוי שחל במעבר מהבית לאקדמיה, ואת הקשר בין משך השינה להצלחה בבית הספר ולפניות למערך הרפואי.

שיטות מחקר: איסוף נתונים משאלוני סקירה בנושא שינה ולגבי מספר הפניות למערך הרפואי מתיקיהם הרפואיים של ספורטאי האקדמיה המנוהלים במרכז לרפואת ספורט במכון וינגייט.

תוצאות: מצאנו כי משך שנתם של הספורטאים טרם הצטרפותם לאקדמיה נמוך מהמומלץ והוא פוחת כשלושה חודשים לאחר המעבר לאקדמיה (7.74 לעומת 7.37 שעות, P=0.05). במקביל, מצאנו עלייה בישנוניות במהלך היום, 11\24 לעומת 13\24 בשאלון Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) (P=0.002). מצאנו קשר ישיר (P=0.027) בין ירידה בשעות השינה לירידה בהישגים בבית הספר ובין עלייה בשעות השינה לשיפור בהישגים בבית הספר עם המעבר ממגורים בבית לאקדמיה. לא מצאנו קשר בין משך השינה של ספורטאי האקדמיה לבין מספר הפניות למערך הרפואי.

מסקנות: ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט אינם ישנים מספיק. חוסר השינה מתבטא בישנוניות יומית. מעבר ממגורים ופעילות בבית למסגרת האימונים, הלימודים והמגורים באקדמיה גורמים לירידה בשעות השינה ולעלייה בישנוניות היומית, והשינוי במשך השינה קשור באופן ישר לשינוי בהישגים לימודיים.

דיון וסיכום: בהתאם למימצאי מחקרים קודמים, מימצאי מחקרנו הנוכחי מעלים, כי ספורטאי עילית בגיל הנוער מצויים בחסך שינה וסובלים מעייפות. לא הצלחנו למצוא קשר לפנייה למערך הרפואי, אך הדגמנו קשר ישיר בין שינוי במשך השינה לשינוי בהישגים לימודיים. שינה במשך ובאיכות מספקת חשובה מאוד לצורך הגעה לביצועים ספורטיביים מיטביים, אולם המודעות לנושא נמוכה יחסית וחיוני לערוך מחקרים בתחום זה.

עידו שטהל, יעקב שפירא, בצלאל פסקין, ניר הוס, דורון נורמן, מאזן פלאח

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הסהרון ממלא תפקיד ביו-מכאני חשוב בתפקוד התקין של הברך הכולל בין היתר, חלוקת עומסים, בלימת זעזועים וייצוב הברך. קרעי הסהרון הם מפציעות הספורט השכיחות ביותר. ההבנה כי כריתה מלאה של הסהרון גורמת להתפתחות מוקדמת של שינויים ניווניים הביאה לעליה מתמדת בשכיחות הניתוחים לתפירת הסהרון תוך ניסיון לשמרו עד כמה שניתן. לסוג הקרע (ניווני או חבלתי) צורתו ומיקומו השפעה מכרעת על יכולת ההחלמה לאחר תפירה של הסהרון ובכך תכתיב את התוכנית הטיפולית.

יובל קריגר¹, ירון שהם¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, אלדד זילברשטיין¹, עמירם שגיא¹, אברהם לוי¹, ניר רוזנברג², גיא רובין³, דנה אגוזי⁴, יהודה אולמן⁵, יוסף חייק⁶, ליאור רוזנברג¹

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית ויחידת הכוויות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לכירורגיה פלסטית ואסתטית ויחידת הכוויות, הקריה הרפואית רמב"ם, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לכירורגיה פלסטית ויחידת הכוויות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: השיטה הרווחת כיום לכריתה של רקמת נמק בכוויות עמוקות היא הטריה בניתוח. שיטה זו טראומתית, מחייבת חדר ניתוח וצוות מיומן, מלווה באיבוד דם ובירידה בחום גוף המטופל, ומביאה לכריתת שכבה משמעותית של רקמה חיונית שאילו לא נכרתה הייתה עשויה להביא לריפוי באמצעות אפיתליזציה עצמונית, עם צורך מופחת בהשתלת עור משתל עצמי.

מטרות: לסקור תוצאות שישה מחקרים קליניים שבוצעו בנקסובריד, תכשיר אנזימי להטריית כוויות, תוך התמקדות ביעילות, ברירניות (סלקטיביות) ובטיחות התכשיר, והשפעתו האפשרית על שינוי תפיסת הטיפול המודרני בכוויות.

שיטות מחקר: מחקרים קליניים שנערכו במרכז הרפואי סורוקה החל משנת 1985 ועד ימינו, במטרה לבחון את ההשפעות של הטריה בתכשיר אנזימי באמצעות נקסובריד בכוויות חום עמוקות.

תוצאות: במסגרת המחקרים הקליניים הוכללו עד כה מעל 550 נפגעי כוויות עמוקות. ההטריה נמצאה כיעילה במידה דומה ליעילות ההטריה המקובלת כיום אך הזמן להשלמתה היה קצר באופן מובהק בקרב נפגעים שטופלו באמצעות נקסובריד, היה מלווה בירידה מובהקת במעמסה הניתוחית, ירידה בצורך בביצוע אסקרוטומיה בכוויות בידיים, ירידה מובהקת בנוכחות צלקות אזור תורם, ותוצאות ארוכות טווח טובות לפחות כמו בקרב המטופלים שטופלו על פי שיטות ההטריה המקובלות כיום.

מסקנות: הטיפול בנקסובריד הוכח כיעיל, מהיר, ברירני ובטוח.

דיון: הגישה הזעיר פולשנית בכוויות מבוססת על הטריה מוקדמת ומהירה באנזימים בעזרת נקסובריד והמשך טיפול בהתאם למצב מיטת הפצע שנותר לאחר ההטריה, תוך ניסיון להביא לריפוי באמצעות אפיתליזציה עצמונית של הדרמיס. התוצאות הנסקרות במאמר זה היוו לאחרונה את הבסיס לאישור הטיפול בנקסובריד להטריית כוויות חום עמוקות במדינות האיחוד האירופאי, על ידי רשות התרופות האירופאית.

סיכום: גישה זעיר פולשנית היא חלופה לאופן הטיפול הרווח בכוויות.

הצהרה בדבר ניגוד אינטרסים: פרופ' ליאור רוזנברג מכהן כמנהל הרפואי הראשי של חברת מדיוונד, החברה שפיתחה את נקסובריד, וכיום מייצרת ומשווקת את התכשיר, ד"ר ירון שהם מכהן כמנהל רפואי בחברת מדיוונד, ד"ר יוסף חייק וד"ר גיא רובין מכהנים כיועצים לחברת מדיוונד, לד"ר שהם, ד"ר חייק וד"ר רובין לא היה קשר כלכלי עם חברת מדיוונד בזמן השתתפותם כחוקרים במחקרים הנסקרים במאמר זה.

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

אמיר קופרמן^1,2, איתי און¹

¹הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²השירות לקרישת דם והמירפאה להמטולוגית-ילדים, המרכז הרפואי לגליל, נהריה

ביואינפורמטיקה היא תחום מדעי העוסק בעיבוד אינפורמציה ביולוגית בכלים חישוביים. בשנים האחרונות כלים ביואינפורמטיים החלו לשמש לניתוח מאגרי מידע רפואיים במטרה לשפר את יכולת האבחון והטיפול הרפואי. רפואה מותאמת אישית נשענת על כלים ביואינפורמטיים. למרות הערכות מוקדמות, הביואינפורמטיקה טרם שינתה את המציאות הקלינית הרווחת, ככלל, ובכיוון רפואה מותאמת אישית, בפרט. אחד ההסברים לכך שהמהפכה הביואינפורמטית טרם מיצתה את מלוא כוחה במציאות הקלינית הוא חוסר הכשרה מספקת של מרבית הרופאים בתחום. משימה זו מוטלת במידה רבה על כתפיהם של רופאי העתיד. כחלק מהחדשנות החינוכית של הפקולטה לרפואה בגליל, היא נטלה על עצמה אתגר זה והחלה בתוכנית חדשנית להוראת ביואינפורמטיקה, בדומה לפקולטות לרפואה מובילות בעולם.

בסקירה זו מובאות דוגמאות לפניה השונים של הביואינפורמטיקה בסביבה הקלינית. בנוסף מובאים מטרות הקורס, תכניו, לקחים שהצטברו מאז החל ומבט לעתיד.

אורי טוקר^1,4, ננסי אגמון-לוין^2,4 , רז סומך^3,4

¹השירות לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, האגף לרפואת ילדים, מרכז הרפואי שערי צדק, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת ילדים א', השירות לאימונולוגיה, בית חולים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא תל השומר, מרכז Jeffrey Modell Foundation למצויינות קלינית ומחקרית בתחום חסר חיסוני, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, החוג למחלות חסר חיסוני ראשוניות

מערכת החיסון בגוף האדם (המאכסן, Host) מגינה עליו מפני מזהמים שונים, תהליכים אוטואימוניים וממאירים. כל פגיעה במערכת זו מובילה לחסר חיסוני ראשוני או משני, העלולה להביא בתורה לשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, אוטואימוניות וממאירות. רופאים רבים, בקהילה ובבתי החולים, המטפלים בילדים ומבוגרים הלוקים בזיהומים נשנים, מתלבטים לגבי הגישה הנכונה לבירור וטיפול בחולים אלו. ההבנה הבסיסית והקלינית בתחום החסר החיסוני רחבה מאוד, והיישום של כלים אבחוניים וגנטיים מתקדמים מאפשר אבחון מדויק והתאמת טיפול סגולי. מחלות החסר החיסוני הראשוני נחשבו נדירות. אולם בשונה מהדעה שרווחה, הסתבר בעשורים האחרונים כי הן שכיחות יותר מהצפוי ועשויות להופיע בכל גיל. סקירה זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות חסר חיסוני, וכן להציג את הכלים המתאימים, לרופא הקהילה, לרופא הראשוני ולרופא המומחה באימונולוגיה קלינית, לאיתור חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ואבחונו. בסקירה זו נתמקד בעיקר במגוון מצבי חסר חיסוני הראשוניים, כולל אלו המסתמנים בגיל המבוגר, "דגלים אדומים" המחשידים לחסר חיסוני ראשוני, הבירור הבסיסי הנדרש במצב חסר חיסוני ראשוני, וסקר ילודים לחסר חיסוני של התא, הנחשב כחסר החמור ביותר ("ילדי הבועה"). סימני האזהרה העיקריים שעל הרופא המטפל להכיר כוללים זיהומים נשנים, זיהומים פולשניים, זיהומים עם מזהמים לא טיפוסיים או עם מהלך לא אופייני, תגובה חלקית לטיפול אנטיביוטי וטיפול אנטיביוטי תכוף, אי עלייה במשקל, פטרת, שלשול כרוני או תיפרחת (Rash) לא מוסברת ואנמנזה משפחתית.