בגליון הנוכחי של "הרפואה" מדווחים ויינטראוב וחב' על החמצת שמסוכרת המאפיינת את החולים בסוכרת מסוג 1. העלייה המתמדת בשכיחות סוכרת מסוג 1 בילדים ובמבוגרים מתבטאת גם בעלייה בהסתמנות הסוכרת בחדרי-המיין כחמצת שמסוכרת.

אופיואידים הם אבני פינה בטיפול בכאב ממקור ממאיר ובשנים האחרונות גם בכאב ממקור שאינו ממאיר. מידת צריכת המורפין של כל מדינה מהווה על-פי אירגון הבריאות העולמי סמן חשוב לאיכות הטיפול בשיכוך הכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם קיימת צריכה נמוכה ואף אפסית של מורפין.

המטרה במאמר הייתה לבחון את השינוי במגמות צריכת אופיואידים בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית (שבכ"ל)¹ במשך חמש שנים (2000-2004) בישראל.

לשם כך הופקו ממאגרי המידע המחשביים של שבכ”ל נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי במדינת ישראל בין השנים 2000-2004. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה (כאב ממקור ממאיר או כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר).  בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל בדרך פומית (Oral morphine equivalents), על-מנת שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התכשירים השונים (הידרומורפון, מטאדון, פנטניל, אוקסיקודון).

בין השנים 2000 ו- 2004 נמצאה עלייה של 68% בסך מ"ג המורפין שנצרך בשנה (מ- 56.4 ק"ג ל- 94.9 ק"ג) ובמ"ג מורפין לנפש (מ-15.7 ל-25.3 מ"ג). סך כמות מורפין למירשם עלתה מ-   834.2מ"ג ל- 892.9 מ"ג. מספר החולים שקיבלו מירשם לאופיואידים גדל פי 1.47 (מ- 18,551 ל- 27,302) כשבאותו זמן עליית מספר המבוטחים הייתה קטנה יותר משמעותית (בכ-4% בלבד). בבחינת מאפייני החולים לא נמצאו לאורך השנים הבדלים משמעותיים במין ובגיל של מקבלי האופיואידים. בהשוואת צריכת האופיואידים בין חולים עם כאב  ממקור ממאיר לחולים עם כאב כרוני שאינו ממאיר, נמצא כי בשנת 2004, חולים עם כאב ממקור ממאיר צרכו מינון הגבוה פי 2.74 לחולה לעומת חולים עם כאב ממקור שאינו ממאיר (6110.8 מול 2225.6 מ"ג/חולה בשנה).

לסיכום, מהנתונים ניצפתה מגמת עלייה בטיפול באופיואידים בשבכ”ל בישראל. עלייה זו מהווה סמן לשיפור הטיפול בשיכוך כאב על-פי מדדי אירגון הבריאות העולמי.

______________________________

¹ שבכ"ל – שירותי בריאות כללית.
 

עם הפנייה למקורות אנרגיה חדשים לכריתה בניתוח (Ablation) של הפרוזדורים בפירפור פרוזדורים, צצה ועולה השאלה של יעילות המכשירים השונים ובטיחותם. בעבודה זו מובאות התוצאות של שיטת כריתה בניתוח שלנו המשלבת גלי רדיו דו-מוקדי (Bipolar radiofrequency ablation) והקפאה באמצעות קריו.

בין פברואר 2004 ליולי 2006 ההליך בוצע ב-94 חולים, 50 (53%) לקו בפירפור פרוזדורים עמיד (Persistent atrial fibrillation), 31 חולים (33%) לקו בפירפור פרוזדורים קבוע (Permanent atrial fibrillation), ו-13 חולים (14%) לקו בפירפור פרוזדורים חולף (Paroxysmal atrial fibrillation). אופן הפעולה וביצוע קווי הצריבה נעשה על-פי המקובל בניתוח Maze III בתוספת כריתה בניתוח באזור הגת (הסינוס) הכלילית בפרוזדור הימני, ללא צריבה במחיצה בין-פרוזדורית וללא כריתת אוזנית הפרוזדור הימני.

לא היו סיבוכים ניתוחיים הקשורים להליך עצמו. משך הזמן הממוצע של ההליך היה 30 דקות (טווח 27-36 דקות) עבור שני הפרוזדורים ו-16 דקות (טווח 15-19 דקות) בממוצע כאשר הפעולה בוצעה בפרוזדור השמאלי בלבד. שבעים-ואחד חולים (75%) שוחררו בקצב גת (סינוס). עם השלמת המעקב אחר כלל החולים, 75 (80%) חולים היו בקצב גת.

שני גורמי-סיכון להישנות של פירפור או ריפרוף פרוזדורים לאחר ניתוח נמצאו מובהקים: קיומו של ניתוח לב בעבר (P=0.012) ומשך פירפור של למעלה מעשור לפני הניתוח (P=0.037). משך מעקב לאחר הניתוח היה 21 חודשים בממוצע (טווח של 1-32 חודשים).

לסיכום, שיטה משולבת של גלי רדיו דו-מוקדי והקפאה בקריו בניתוח ה-MAZE היא דרך יעילה ובטוחה לניתוח בחולים עם פירפור פרוזדורים.
 

השתלת לב היא הטיפול היחיד לחולים רבים הלוקים באי-ספיקת לב מתקדמת. החסר בתרומות לב הוא הגורם המגביל את מספר השתלות הלב המבוצעות בעולם בכלל ובישראל בפרט. המיעוט בתורמים גורם לתמותה מוגברת בהמתנה להשתלת לב. לשם ניצול מרבי של התורמים הפוטנציאליים הוגדרו לראשונה בישראל איפיוני הלב "האידיאלי" והלב ההולם להשתלה, וכן הוגדרו מצבי ביניים שבהם נמצאות תרומות המתאימות לחולים בסיכון מוגבר לתמותה בטווח קצר.

התסמינים האופייניים הנובעים מחשיפה לאירוע חבלה (Trauma) קיצוני מסווגים לשלוש קבוצות תסמינים: אירוע החבלה נחווה מחדש בהתמדה; קיימת הימנעות מגירויים הקשורים לחבלה; מופיעים תסמינים מתמידים של עוררות-יתר. מעבר למיסגרת התסמינים המקובלים של הפרעת הדחק הבתר-חבלתית (Post Traumatic Stress Disorder) קיים מערך של תסמינים נלווים שקשורים בחשיפה לדחק קיצוני ומתמשך כגון ניצול מיני בילדות, אלימות גופנית, כליאה במחנות ריכוז. עם הצטברות העדויות לתסמינים אלו החל ניסיון המשגה לתיסמונת מורכבת יותר, הנובעת מדחק קיצוני הכוללת, אך אינה מוגבלת לתסמינים של הפרעת דחק בתר-חבלתית. במיסגרת סקירה זו ברצוננו לגעת במספר סוגיות הקשורות להפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, אשר כשמה היא מהווה נושא מורכב ושנוי במחלוקת. ראשית מוצג המושג של הפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, דרך התפתחותה וכיצד הנושא בא לידי ביטוי בספרי האבחנות הפסיכיאטריות. שנית, נסקרת הסיפרות המקצועית הרלבנטית להפרעה זו, ולבסוף מוצג הפולמוס המתנהל בין העוסקים בחקר ההפרעות הבתר-חבלתיות בנוגע לתקפות, מהימנות והצורך באבחנה נפרדת לתסמינים אלו.

עם הפנייה למקורות אנרגיה חדשים לכריתה בניתוח (Ablation) של הפרוזדורים בפירפור פרוזדורים, צצה ועולה השאלה של יעילות המכשירים השונים ובטיחותם. בעבודה זו מובאות התוצאות של שיטת כריתה בניתוח שלנו המשלבת גלי רדיו דו-מוקדי (Bipolar radiofrequency ablation) והקפאה באמצעות קריו.

בין פברואר 2004 ליולי 2006 ההליך בוצע ב-94 חולים, 50 (53%) לקו בפירפור פרוזדורים עמיד (Persistent atrial fibrillation), 31 חולים (33%) לקו בפירפור פרוזדורים קבוע (Permanent atrial fibrillation), ו-13 חולים (14%) לקו בפירפור פרוזדורים חולף (Paroxysmal atrial fibrillation). אופן הפעולה וביצוע קווי הצריבה נעשה על-פי המקובל בניתוח Maze III בתוספת כריתה בניתוח באזור הגת (הסינוס) הכלילית בפרוזדור הימני, ללא צריבה במחיצה בין-פרוזדורית וללא כריתת אוזנית הפרוזדור הימני.

לא היו סיבוכים ניתוחיים הקשורים להליך עצמו. משך הזמן הממוצע של ההליך היה 30 דקות (טווח 27-36 דקות) עבור שני הפרוזדורים ו-16 דקות (טווח 15-19 דקות) בממוצע כאשר הפעולה בוצעה בפרוזדור השמאלי בלבד. שבעים-ואחד חולים (75%) שוחררו בקצב גת (סינוס). עם השלמת המעקב אחר כלל החולים, 75 (80%) חולים היו בקצב גת.

שני גורמי-סיכון להישנות של פירפור או ריפרוף פרוזדורים לאחר ניתוח נמצאו מובהקים: קיומו של ניתוח לב בעבר (P=0.012) ומשך פירפור של למעלה מעשור לפני הניתוח (P=0.037). משך מעקב לאחר הניתוח היה 21 חודשים בממוצע (טווח של 1-32 חודשים).

לסיכום, שיטה משולבת של גלי רדיו דו-מוקדי והקפאה בקריו בניתוח ה-MAZE היא דרך יעילה ובטוחה לניתוח בחולים עם פירפור פרוזדורים.
 

חיסונים כנגד מחלות נגיפיות היוון גורמים חשובים בעיצוב ההיסטוריה של הבריאות הציבורית ומנעו את מותם של מיליוני בני-אדם. במקרים הנדירים שבהם קיים קשר בין שאת טמומה לזיהום נגיפי, פיתוח חיסון יעיל ובטוח מהווה אתגר לעולם הרפואה.

הטיפול ב-N-acetylcysteine (NAC) למניעת נפרופתיה ניגודית (משנית לחשיפה לחומר-ניגוד) בחולים עם הפרעה בתיפקודי הכליות שנוי במחלוקת, למרות קיומם של מחקרים אקראיים מבוקרים ומטה-אנליזות. חוסר ההתאמה בין המחקרים השונים נובע מקיום הגדרות שונות לאי-ספיקת כליות, מחוסר אחידות בסוג, במינון ובתדירות החשיפה לחומר-הניגוד שנחקר, מסוגי הדימות השונים ומקיום אפשרי של סיבות אחרות לאי-ספיקת כליות חדה.

במחקר זה בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של כל החולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3, שעברו צינתור כלילי בבית-החולים שערי צדק בין ינואר 2000 ועד ינואר 2004. בקבוצת החולים שנסקרה הושוותה היארעות נפרופתיה ניגודית בין חולים שטופלו לבין אלו שלא קיבלו טיפול מונע ב-NAC.

נאספו סך-הכל 189 חולים עם אי-ספיקת כליות מדרגה 3 שעברו צינתור כלילי. כל החולים טופלו בנוזלים בריכוז 0.9% או 0.45% לפני הצינתור. מבין החולים 83 קיבלו טיפול מונע ב-NAC לעומת 57 שלא קיבלו טיפול זה. מבין 57 החולים שלא טופלו ב- NAC, 11 פיתחו פגיעה חדה בכליות (19.3%). בקבוצה שכן טופלה ב-NAC, 6 מתוך 83 פיתחו פגיעה חדה בכליות (7.2%). ההבדל בין הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P<0.05). תשעה-עשר חולים עברו צינתור כלילי פעמיים או יותר. בחולים אלו לא נמצאו מאפיינים קבועים שניבאו את הסיכון ללקות באירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות, בין אם טופלו ב-NAC ובין אם לאו.

בסקירה זו ניצפה שמתן מונע של NAC בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3 הקטין משמעותית את שיעור התפתחות הנזק החד לכליות. היארעות פגיעה חדה בכליות בחולים אלו לא ניבאה פגיעה נשנית בכליות בעקבות צינתור כלילי נוסף. כמו-כן, לא ניצפה גורם-סיכון שניבא את הסיכוי לאירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות.
 

תנועתיות במהלך השינה היא תופעה נפוצה, בעיקר בקרב ילדים, ובדרך-כלל היא טבה ואינה מצריכה טיפול. עם זאת, לעיתים לא רחוקות ההפרעה מטרידה ופעמים לא מבוטלות מובילה את הלוקים בה או בני-משפחותיהם לפנות לרופא המטפל. קיימות מספר הפרעות שונות המערבות תנועתיות בשינה שיכולות להיגרם על רקע בעיות גופניות שונות או לגרום לירידה משמעותית באיכות-החיים של הלוקה בהן, אשר אותן יש לאבחן ובהן יש מקום לטפל. קיימות מספר תיסמונות קליניות הכוללות תנועתיות פתולוגית בזמן השינה, אשר בדרך-כלל מסווגות על-פי שלב השינה שבו הן נוטות להופיע. אחת מהפרעות התנועה השכיחות ביותר היא תיסמונת הרגליים העצבניות, אשר נוטה להופיע דווקא בזמן עירות, אך לעיתים קרובות גורמת לנדודי שינה (אינסומניה) ומשויכת גם לתיסמונת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה. הפרעות התנועה המסווגות תחת פאראסומניות כוללות בעיקר הפרעות הקשורות ליקיצה, הפרעות במעבר בין שינה לעירות (תנועות מחזוריות בשינה) והפרעות המשויכות לשנת החלום (REM).

במאמר הנוכחי נסקרות התיסמונות השונות המערבות תנועתיות בשינה, ונדונים האיבחון והגישה הטיפולית להפרעות אלו, תוך הדגשת החידושים בנושאים אלו בשנים האחרונות.
 

*   העבודה בוצעה בתמיכת האגודה למלחמה בסרטן

התיסמונת על שם Lynch, המוכרת כיום כסרטן הכרכשת התורשתי שאינו פוליפואידי Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC  - מורשת בהורשה אוטוזומית שולטנית וכרוכה בסיכון גבוה לממאירויות הכרכשת (עד 80%), לסרטן הרחם (עד 60%) ולממאירויות נוספות, בעיקר בשחלה ובמערכת השתן. התיסמונת נגרמת על-ידי מוטציה גרמינלית באחד מהגנים של ה- Mismatch repair MMR)), האחראים על תיקון טעויות בדנ"א, בעיקר ב- hMLH1, hMSH2 ו-6hMSH. הפגיעה במיכלול התיקון בשאתות HNPCC מתבטאת באי-יציבות גנומית של רצפים נשנים (MSI-H – High Microsatellite Instability) ובהתמרה ממאירה. אי-היציבות הגנומית ואובדן הביטוי של הגן בשאת מהווים סמנים מעבדתיים לזיהוי התיסמונת והגן שבו התרחשה המוטציה. קיימת חשיבות רבה לאיתור פרטים עם HNPCC, מכיוון שזוהי הורשה שולטנית (דומיננטית), ומכיוון שאיתור נשאים יחד עם מעקב מתאים מפחיתים בלמעלה מ-50% את שיעור התחלואה והתמותה.

המטרות בעבודה היו איתור חולים ומשפחות עם HNPCC, איתור הבסיס הגנטי הסגולי (Specific) למשפחות, מתן ייעוץ גנטי לחולים ולבני המשפחה, וכן הפנייתם למעקב מתאים.

לשם כך הוקם שירות אונקוגנטי המורכב ממירפאה ייחודית לממאירויות העיכול, וכן מערך מעבדתי פתולוגי-גנטי הכולל בדיקות יציבות גנומית ואימונוהיסטוכימיה לחלבונים החשודים, ריצוף הגנים ובדיקת מוטציות ידועות בדם.

איתור המשפחות עם HNPCC התבצע באופן מובנה ויעיל, בשיתוף פעולה של צוותות גנטיים, פתולוגיים ואונקולוגיים. בשנה הראשונה לקיום השירות נראו כ- 100 משפחות, וב-46 משפחות נערך בירור מעבדתי בשאלה של HNPCC. בקרב 16 מתוכן נמצאה עדות מעבדתית לתיסמונת. בקרב 4 הייתה עדות למעורבות hMLH1, ב-1 עדות למעורבות hMSH6 וב-11 עדות למעורבות hMSH2. בכל השאתות שהודגמה בהן דרגת אי-יציבות גבוהה הודגם גם היעדר ביטוי של אחד משלושת תוצרי הגנים העיקריים.
 

תמר מייס¹, רותי סייג², פאני שלמה³, מאיה זנגפור⁴, ציונה שלוש⁵

¹המח' לכירורגיה, ²היחידות לטיפול נמרץ כללי-נשימתי, ילדים ופגים, ³המח' לאא"ג, ⁴המח' לשיקום, ⁵המח' לרפואה פנימית ג', בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובמדינות המערב בכלל, ומהווה 30% מכלל התחלואה בסרטן בקרב נשים. ההיחשפות לחוויה של אובדן, ניתוח וטיפולים מתמשכים תובעים מהחולה מאמצי התמודדות גופנית ונפשית קשים.

בעבודה זו נבחן הקשר בין מידת התמיכה שמקבלות חולות יהודיות, ערביות ועולות ממדינות חבר העמים מסביבתן הקרובה (במיוחד מבעליהן, בני-משפחתן, חברים ומהצוות המקצועי המטפל בהן) לבין יכולתן להתמודד עם המחלה (התמודדות גופנית ונפשית).

נכללו במחקר נשים שאושפזו בבית-חולים לגליל המערבי נהרייה בחודשים ינואר-מרץ 2005. המחקר, שהוא כמותי מיתאמי-פרוספקטיבי, נערך באמצעות שאלון לדיווח עצמי ואנונימי שבו חמישים שאלות, אשר דורגו בסולם ליקרט מ-1 (לא מתאים כלל) עד 5 (מתאים מאוד). השאלונים מולאו על-ידי המטופלות במחלקה לכירורגיה, במירפאת השד ובמחלקה לאישפוז יום-אונקולוגי. המחקר הוא מקדמי ובעתיד יוגדל המידגם לביסוס המימצאים.

נמצא במחקר קשר חיובי חלש ומובהק בין התמיכה שקיבלה האישה ממקורות התמיכה השונים לבין יכולת התמודדותה הנפשית עם המחלה. ממוצע משתנה התמיכה מכלל מקורות התמיכה הוא 0.94 ±2.36. כמו-כן, נמצא כי לנשים יהודיות יותר תמיכה ממקורות תמיכה שונים בהשוואה לנשים ערביות (יהודיות M=3.87, SD=0.74, ערביות  M=3.32, SD=0.38). מטופלות שעלו לישראל ממדינות חבר העמים קיבלו תמיכה רבה יותר מבני-זוגן לעומת נשים ילידות ישראל (יהודיות וערביות). המימצאים מלמדים שבני-הזוג מהווים את מקור התמיכה העיקרי להתמודדות עם המחלה, בעוד שהצוות הטיפולי מהווה מקור תמיכה משמעותי יותר מאשר חברים.

מחקר זה עשוי לתרום לגיבוש אסטרטגיה טיפולית חדשה בחולות סרטן השד. נערך מחקר השוואתי מועט בלבד בנושא התמודדות נשים מתרבויות ומלאומים שונים במחלת הסרטן בישראל ובעולם. מחקרים מסוג זה עשויים לסייע למערכת הבריאות בישראל.

רויטל שורץ-סבירסקי¹, ריימונד פרח², שפרה סלע^1,5, גלינה שפירו¹, רגינה קלמפף¹, תמרה סניטקובסקי³, בתיה קריסטל^4,5

¹מעבדת מחקר על-שם אלישר, ²מחלקה פנימית ו', ³המעבדה הביוכימית הקלינית, ⁴המחלקה לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, בית-החולים לגליל המערבי, נהריה, ⁵הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה

עקה חימצונית, דלקת ותינגודת לאינסולין נמנות על מנגנונים הגורמים ליתר-לחץ-דם (יל"ד)¹. ניטרופילים (polymorphonuclear leukocytes, PMNLs) משופעלים ביל"ד, משחררים אניון סופראוקסיד אל מחוץ לתא באופן בלתי מבוקר, ותורמים לעקה חימצונית ולדלקת בחולים אלו. שיפעול הניטרופילים בחולים אלו נמצא ביחס חיובי עם תינגודת לאינסולין ועם רמות סידן תוך-תאי. במחקרים עדכניים יוחסו ל-Lercanidipine (Vasodip), חוסם תעלות סידן מהדור השלישי, מאפיינים נוגדי-חימצון, בנוסף לתכונות הורדת לחץ-דם (ל"ד)².

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להעריך השפעות חדשות של טיפול ב-Lercanidipine על תהליכי דלקת כרונית הקשורה בניטרופילים ודלקת מערכתית, ועל תינגודת לאינסולין בחולים הלוקים ביל"ד ראשוני.

חמישה-עשר חולים הלוקים בל"ד ראשוני קל עד בינוני נכללו וטופלו ב-Lercanidipine. דלקת שלא על רקע זיהומי (Low-grade inflammation) בוטאה במספרי PMNLs ושיעורי מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) של PMNLs, על-ידי רמות פיברינוגן בפלסמה, רמות C-reactive protein (CRP) ואלבומין בנסיוב. ערכי אינסולין בצום שיקפו את התינגודת לאינסולין בדמם של החולים. כל הערכים שנמדדו הושוו לקבוצה של תורמים בריאים תואמי גיל ומיגדר.

מהתוצאות עלה, כי מספרי ה-PMNLs, ערכי פיברינוגן בפלסמה וערכי אינסולין בנסיוב של כל הנכללים במחקר, בריאים, חולים הלוקים ביל"ד לפני טיפול ואלו המטופלים במשך חודשיים, נמצא מיתאם חיובי ביניהם לבין ערכי ל"ד. טיפול של חודשיים ב-Lercanidipine, בנוסף להורדה משמעותית של ערכי ל"ד, הפחית משמעותית את מספרי ה-PMNL, את שיעורי המוות התאי המתוכנת של PMNLs, את רמות ה-CRP והאינסולין בנסיוב, בד בבד עם עלייה משמעותית בערכי האלבומין שבנסיוב.

לסיכום, מעבודתנו ניתן להניח שלחוסם הסידן Lercanidipine תכונות נוגדות-דלקת ומורידות תינגודת לאינסולין, בנוסף לתכונותיו כמוריד ל"ד. תכונה נלווית זו יכולה להיות בעלת חשיבות וערך מוסף בטיפול ממושך וכרוני בחולים עם יל"ד.  

______________________

¹יל"ד – יתר-לחץ-דם

²ל"ד – לחץ-דם

תמנע נפתלי, איתמר פומרנץ, פרד מאיר קוניקוף

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

השמנת-יתר פתולוגית (הי"פ)¹ הפכה במאה העשרים לבעיה בריאותית קשה, ומאיימת להיות המחלה השכיחה ביותר במאה העשרים ואחת. השמנת-יתר פתולוגית קשה מאוד לטיפול, ומתלוות אליה תמותה ותחלואה בשיעורים גבוהים. קיימת קבוצת ביניים של חולים אשר אינם מסוגלים להוריד את משקלם באמצעות ברות (Diet) מחד-גיסא, ומאידך-גיסא אינם מעונינים לעבור ניתוח, או שטרם הגיעו לדרגת השמנת-היתר המצדיקה ניתוח. לצורך טיפול בקבוצה זו פותח בשנים האחרונות הבלון התוך-קיבתי. Intra gastric bioenteric balloon^R BIB)). בסקירה זו מדווח על הניסיון שהצטבר בטיפול בבלון התוך-קיבתי, יתרונותיו וחסרונותיו, וכן ההוריות ליישומו של טיפול כזה. מחקרים שנערכת בהם השוואה של טיפול בבלון לעומת אינבו הם מעטים ותוצאותיהם אינן חד-משמעיות. בעוד שבמחקר אחד הודגם יתרון לטיפול בבלון לעומת ברות בלבד, הרי שבמחקר אחר הודגם כי לא היה הבדל משמעותי בירידה במשקל בחולים שטופלו בהכנסת בלון לעומת כאלה שלא טופלו. במחקרים לא מבוקרים הודגם, כי שילוב של הכנסת בלון, ברות קפדנית ופעילות גופנית הביאו הן לירידה משמעותית במשקל והן לשיפור בתחלואה המתלווה להי"פ. תוצאות אלה נשמרו גם שנה לאחר הוצאת הבלון. השפעות-לוואי קלות כוללות בעיקר הקאות וצרבת, אך דווח גם על השפעות-לוואי קשות, כולל חסימת מעי, קרע של הקיבה ואף תמותה. שכיחות השפעות-הלוואי הקשות מגיעה ל-3% לערך.

לסיכום, הבלון התוך-קיבתי מהווה תוספת ראויה לטיפול בהי"פ אך רק בשילוב עם ברות נכונה, פעילות גופנית ולעיתים אף תמיכה נפשית. יש לבחור בקפדנות את המטופלים המתאימים ולעקוב אחריהם בקפידה, על-מנת להימנע מסיבוכים.

רון שי, ג'ורג ליכטמן, איתמר פומרנץ, בן נוביס, פרד קוניקוף

מכון למחלות דרכי עיכול וכבד, מרכז רפואי ספיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות דרכי מרה בקרב קשישים (80 שנה ומעלה) הן שכיחות, ומהוות לרוב אתגר איבחוני וטיפולי. שיעור הסיבוכים מפעולות אלו באוכלוסייה הצעירה (גיל 65 שנה ומטה) נבדק פעמים רבות, ומקובל בסיפרות שיעור ממוצע של 5% ואוכלוסיות מסוימות המגיעות אף לשכיחות סיבוכים של מעל 20%. בסקירת הסיפרות לא נמצאו עבודות רבות שנדון בהן שיעור הסיבוכים בקרב אוכלוסיית הקשישים.

מסוכמים במאמר זה הנתונים הרפואיים של כל החולים מגיל 80 שנה ומעלה שעברו כולנגיוגרפיה אנדוסקופית עקב מחלות דרכי-מרה טבות (Benign) במוסדנו מינואר 2000 עד אפריל 2005.

מאה חולים עברו 133 אנדוסקופיות. רוב ההוריות לבדיקה ניתנו בעקבות חשד לאבני מרה (94.4%), הכנסת תומכן או החלפתו (4%), צהבת חסימתית על רקע טב (0.8%) או ניקוז כיסה (Cyst) אכינוקוקית (0.8%).

אילחוש וטישטוש החולים בוצעו במתן תרסיס לוע Lidocaine, ובמתן לתוך הווריד של Midazolam ו-Fentanyl עם מתן חמצן לפי צורך. סבילות החולים לחומרי ההרדמה הייתה 100% ולא נרשמו כל סיבוכים.

כשמונים-ושמונה אחוזים (88%) מהחולים נאלצו לעבור גם פעולה חודרנית כחתך ניקוזי (ספינקטרוטומיה) או הכנסת תומכן.שיעור ההצלחה של פעולות אלו היה 96.8%.

שישה (4.5%) חולים לקו בסיבוכים, 3 חולים לקו בדלקת לבלב ו-2 חולים לקו בדלקת דרכי-מרה. חולה אחד לקה בנקב בתריסריון ולא נרשם אף מקרה תמותה אחד.

לסיכום, כולנגיוגרפיה אנדוסקופית היא פעולה בטוחה ויעילה גם באוכלוסיית חולים מעל גיל 80 שנה.

רונית גרינבוים, אבירם ניסן, נחום בגלייבטר, צאלה כהן, תמר פרץ, הרברט פרוינד

המחלקות לכירורגיה ואונקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

האנטיגן הפחמימני 19-9 (CA 19-9) מיוצר על-ידי אדנוקרצינומות של הלבלב, הקיבה, המרירה, הכרכשת (Colon), השחלות והריאות. רמות CA 19-9 בנסיוב נחשבות כמדד רגיש למציאת שאתות של הלבלב ולמעקב אחריהן, משום שהן גבוהות בלמעלה מ-75% מהחולים בסרטן הלבלב.

כל שלושת החולים שעליהם מדווח בעבודה זו לקו בסרטן הלבלב, נותחו בהצלחה, אך נפטרו ממחלתם זמן קצר לאחר האיבחון והניתוח. הסמן הפרוגנוסטי היחידי שניבא היטב את ההתקדמות הסוערת של המחלה היה רמות טרום-ניתוחיות גבוהות של CA 19-9.

לסיכום, יש להביא בחשבון רמות גבוהות במיוחד של CA 19-9 כסמן פרוגנוסטי גרוע בהערכה הטרום-ניתוחית לקראת כריתת לבלב.