תוצאת חיפוש

גיל לביא^1,2, שי כהן^1,2

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

מחלת לב וכלי דם היא סיבת התחלואה והתמותה העיקרית במדינות המערב. במחקרים רבים בעשורים האחרונים הודגמה יעילות הסטטינים (HMG-CoA reductase inhibitors) בהקטנת שיעורי אירועים וסקולריים כליליים ומוחיים. בשנים האחרונות עולה מנתונים של עבודות רבות על תופעת עלייה בהיארעות סוכרת תחת טיפול בסטטינים, ללא הסבר מספק אודות המנגנונים העומדים בבסיס התופעה. השפעת לוואי זו מחייבת טיפול מושכל בסטטינים, שיהא מבוסס על הדגמת יחס תועלת-סיכון חיובי. הנחיות אחרונות קוראות להגברת המודעות להשפעת לוואי זו של טיפול בסטטינים – על ידי הערכת סיכון המטופל לפתח סוכרת עוד טרם מתן הטיפול, יידוע המטופל על המשמעויות וביצוע התערבויות לשינוי אורחות החיים.

במטופלים עם סיכון וסקולרי מוגבר, התועלת מטיפול בסטטינים גוברת על הסיכון האפשרי להיארעות סוכרת. לנוכח  מגמת הרחבת הטיפול בסטטינים למטופלי מניעה ראשונית ותופעת טיפול יתר במטופלים רבים, נודעת חשיבות רבה לזיהוי אוכלוסיות מטופלים בהם יש סיכון מוגבר לסוכרת מחד גיסא, והתועלת הנובעת מטיפול בסטטינים בחולים אלה אינה ברורה עדיין כל צורכה מאידך גיסא.

בעבודות שפורסמו בנושא יש חילוקי דעות  באשר לגורמי הסיכון להתפתחות סוכרת תחת טיפול בסטטינים וביניהם משתנים הקשורים לסוג הסטטין הניתן (עוצמת הסטטין, עצימות מינונו ומשך מתנו) ולמאפייני המטופל (גיל, מיגדר ומרכיבי תסמונת מטבולית).

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין טיפול בסטטינים להיארעות סוכרת, על גורמי סיכון להיארעות סוכרת תחת טיפול זה ועל אוכלוסיות מטופלים מסוימות הזקוקות לטיפול מושכל בסטטינים נוכח יחס תועלת-סיכון שאינו ברור דיו. בעבודות אחרונות שפורסמו עולה קריאה לערוך מחקרים מבוססי אוכלוסיה ארוכים בתנאי "עולם אמיתי", כדי להסיק מסקנות ברורות יותר אודות הקשר בין טיפול בסטטינים לסוכרת, ובאופן זה לשפר את קבלת ההחלטות הטיפולית טרם מתן סטטינים לאוכלוסיות מטופלים שונות, במסגרת מתן טיפול מותאם אישית.

מעיין גרובר^1,2, טל הוניגמן^1,2, רענן כהן-כרם^1,2

¹מחלקת אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ² הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת אוזן תיכונה עם תפליט ("תפליטית") היא אבחנה שכיחה בקרב תינוקות וילדים, והדעות בנוגע להשפעת הנוזלים ולגישה הטיפולית המומלצת חלוקות. קיימים מספר גורמים פתוגנטיים העומדים בבסיס תופעת הצטברות הנוזלים באוזן התיכונה ולעיתים שילוב של מספר גורמים מוביל לתופעה. ההשפעות הקוגניטיביות וההתנהגותיות בקרב ילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה עם תפליט נלמדו בעבודות רבות, ונראה שבקרב ילדים שאינם בסיכון לא קיימת השפעה על ההתפתחות בטווח הארוך. מקובלות מספר גישות טיפול וביניהן השגחה, טיפול מערכתי בתרופות, טיפול מקומי בתרופות, טיפולים מכאניים וניתוח. מבין חמש אפשרויות טיפול אלו, העדויות בספרות העדכנית תומכות בעיקר ביעילות הניתוח לאחר בחירה מושכלת של המטופלים.

גיל לביא^1,3, מיכל פלדהיים¹, גבריאל ובר^2,3, שי כהן^1,3

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה

דלקת עצם של החוליה (Vertebral osteomyelitis) היא מצב קליני לא שכיח, הדלקת מתפתחת באופן איטי ומתבטאת לעיתים באופן שאינו סגולי, המקשה על ביצוע אבחנה מוקדמת. עיכוב בקביעת אבחנה וטיפול עלול לגרום לתחלואה נירולוגית ולתמותה. הגורמים הזיהומיים השכיחים ביותר הם סטפילוקוק זהוב (S. Aureus) וחיידקים מתגים גראם שליליים.

במאמר זה מובאות פרשות שני חולים שאושפזו במחלקתנו באותו שבוע עקב דלקת עצם של החוליה שנגרמה על ידי מחוללים נדירים – Streptococcus viridans וBacteroides fragilis-. בשני החולים לא נתקבלה אנמנזה בהירה של כאבי גב חדשים, ובעקבות צמיחת חיידקים בתרביות הדם הושלמו פעולות הבירור שהביאו לקביעת אבחנה והטיפול הנדרש. האבחנה המהירה והמדויקת של המחלה מצריכה דרגת חשד גבוהה, אף בנוכחות מחוללים לא שכיחים בבדיקות הזיהומיות.

אורנית כהן-עזרא^2,1, זיו בן-ארי,²¹

¹המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: אורנית כהן-עזרא, המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

המסרים הנלמדים מהמאמר:

1. סמנים ביולוגיים בנסיוב ואלסטוגרפיה מהווים טכנולוגיות חדשות ולא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, אשר יכולים להחליף את הליך הביופסיה של הכבד הפולשני.


2. הביומרקרים והאלסטוגרפיה הם אמצעים שווי ערך באבחון לייפת כבד מתקדמת במטופלים עם הפטיטיס נגיפית כרונית.


3. לטכנולוגיות הלא פולשניות אלה יש אף ערך פרוגנוסטי.

מחלות כבד כרוניות גורמות לתחלואה ותמותה משמעותיות ברחבי העולם. הפרוגנוזה והטיפול במחלות כבד כרוניות תלויים בדרגת לייפת הכבד. ביופסיה של הכבד נחשבת ל"מדד הזהב" (Gold standard) להערכת הדרגה של לייפת הכבד, אך בדיקה פולשנית זו כרוכה בתחלואה, ולעיתים רחוקות אף בתמותה, ויש לה מספר מגבלות. בשני העשורים האחרונים חלו התפתחויות משמעותיות בשיטות הלא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, בעיקר בהפטיטיס נגיפית כרונית, בניסיון לייצר חלופה או תחליף לביופסיה של הכבד. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בטכנולוגיות השונות הלא פולשניות להערכת הדרגה של לייפת הכבד, כולל הגישה הביולוגית, שבה נעשה כימות של ביומרקרים ללייפת בנסיוב, והגישה הגופנית שבה נמדדת נוקשות הכבד באמצעות אלסטוגרפיה. כן נפרט על דיוק השיטות, יתרונותיהן וחסרונותיהן.

שלמה כהן¹ , שמואל גולדברג¹, חיים שפרינגר², אברהם אביטל², אלי פיקאר¹

¹יחידת ריאות ילדים, בית חולים שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון הריאה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

שאיפת גוף זר היא גורם שכיח למוות מתאונה בילדים מתחת לגיל שנה. הסיכון לשאיפת גוף זר גבוה במיוחד עד גיל שלוש שנים. מקורם של רוב הגופים הזרים הנשאפים הוא ממזון. ברוב הנפגעים, בזמן שאיפת הגוף הזר מופיעה השתנקות או שיעול חד. ההתבטאות הקלינית ובדיקות הדימות לאחר אירוע השאיפה מגוונות ומשתנות, החל מקוצר נשימה חד וכלה בתסמינים קלים  ביותר.

מניעה ואבחון מהיר מונעים תחלואה ואף תמותה. בפברואר 2010 פירסם ארגון רופאי הילדים האמריקאי נייר עמדה מחודש בנושא מניעת היפגעות ילדים משאיפת גוף זר. בנייר זה של האיגוד נסקרות הסיבות לסיכון המוגבר בילדים לשאיפת גוף זר הקשורות למבנה לוע ודרכי אוויר עליונות, השונה ממבוגרים, וכן לחוסר בשלות של מנגנון הלעיסה והבליעה. איגוד הרופאים האמריקאי קורא בנייר עמדה זה לפעול ביתר שאת, על מנת להגן על הילדים, ולמנוע מקרי חנק ומוות כתוצאה משאיפת גוף זר. הפעולות הנדרשות הן: (1) הסברה והעלאת המודעות של ההורים והמטפלים בילדים לצורך בהשגחה וביצירת סביבה בטוחה לילדים, (2) קידום חקיקה ואכיפה של תקנות אשר יפחיתו את כמות המוצרים המסוכנים הנמכרים בשוק, (3) שינויים בעיצוב מוצרים, במיוחד מוצרי מזון וצעצועים אשר יפחיתו את סכנת החנק מהם.

בסקירה זו אנו מביאים את עקרונות האבחון של שאיפת גוף זר, וכן עץ החלטות הכולל הוריות  מתי נידרש לבצע ברונכוסקופיה גמישה ומתי קשיחה.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

יובל טל¹, אלון הרשקו^2,3, ארנון ברוידס⁴, אילן אשר⁵ , טלי שטאובר², רונית כהן-קונפינו^2,3, ננסי אגמון-לוין⁶*

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים, ²היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל-אביב יפו, ⁴המירפאה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון,  באר שבע, ⁵היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי קפלן, רחובות,  ⁶מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

*המלצות אלה נוסחו על ידי ועדת התרופות של האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ואושרו לפרסום לאחר סקירה של חמישה מבכירי האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית:

פרופ' אילן דלאל, המרכז הרפואי וולפסון, חולון.

פרופ' מאיר שליט, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.

פרופ' שמואל קיויתי, המרכז הרפואי סורסקי, תל אביב.

ד"ר שי כהן, המרכז הרפואי כרמל, חיפה.

פרופ' אהרון קסל, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה.

רגישויות יתר מהוות חלק קטן מכלל התגובות הבלתי רצויות לתרופות. תגובות אלו הן בלתי צפויות והן תוצאה של שפעול מערכת החיסון. משפחת התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידים היא אחד הגורמים השכיחים ביותר לתגובות רגישות יתר שכאלה. כיום ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים האם הם לוקים ברגישות לתרופה מסוימת, והאם יוכל המטופל ליטול תרופה החשודה כגורמת לתגובה ו/או תרופות הדומות לה באופן מבני. אבחון רגישות לתרופות בכלל ולתרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים בפרט מחייב הערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או תבחיני תגר במירפאה לאלרגיה. אבחון זה מפחית מחד גיסא את הסיכון לתגובות מסכנות חיים בחשיפה נשנית, ומאפשר מאידך גיסא לעיתים קרובות טיפול בתרופות נחוצות אלו גם בחולים שהגיבו לתרופה מאותה משפחה.

תגובות רגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים עלולות להיות מיידיות או מאוחרות. התגובות המיידיות מסווגות לשני תת סוגים הנבדלים האחד מהשני במנגנון פעולתם. קרי, תגובות מיידיות המתווכות על ידי  IgE הן התגובות האלרגיות ה"אמיתיות" ותגובות מיידיות הנגרמות כתוצאה מעיכוב האנזים ציקלואוקסיגנאזה 1. תגובות הקשורות בעיכוב האנזים אינן סגוליות לתרופה אחת או למבנה כימי אחד והן לרוב צולבות לקבוצה רחבה יותר של תרכובות. האבחנה הקלינית בין שתי התגובות המיידיות היא קשה ונגזרת מהאנמנזה הרפואית של החולה, התגובה לתרופות אחרות מאותה המשפחה, אופי התגובה ועוד. מגוון התסמינים המאפיין תגובות מיידיות לנוגדי דלקת שאינם סטרואידיים רחב וכולל: נזלת, גנחת הסימפונות (אסתמה), חרלת (אורטיקריה) חדשה, או החמרה של תפרחת כרונית, אנאפילקסיס ומוות. תגובות רגישות יתר מאוחרות מופיעות לרוב לאחר 24 שעות ולעיתים גם לאחר ימים רבים של טיפול בתרופות, ואף עלולות להיות חמורות ומסכנות חיים. בנייר עמדה זה, מוגשות המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית לאבחון וטיפול בחולים החשודים כלוקים ברגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים.

סרג'יו קובל^1,2, איתי הורוביץ¹, נועה ליאל–כהן^1,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הופעת דור חדש של מכשירי על שמע ניידים היא אחד הפיתוחים הטכנולוגיים החדשניים בתחום דימות הלב. זמינותם הגבוהה, איכותם הטובה וגודלם הקטן מאפשרים לניידם לכל מקום, והשימוש הפשוט בהם הופך אותם לכלי יישומי ביותר לכל רופא ולאו דווקא קרדיולוג. כתוצאה מכך, ניתן להשתמש במכשיר זה למטרות שבעבר לא התאפשרו בטכנולוגיית על שמע, כגון: סינון חולים בחדר המיון ובמחלקות האשפוז, השלמה לבדיקה הגופנית, תוספת לבדיקת סקר של מחלות לב וכלי דם (קרדיווסקולריות) בקהילה ויישומים  נוספים. נכון להיום, הטכנולוגיה החדישה גורמת לעניין רב, אך עדיין לא הוכנסה ליישום נרחב בישראל ובעולם. גורמים שונים במערכת הבריאות נדרשים לבחון לעומק היבטים כלכליים, היבטים אתיים והשלכות המימצאים בבדיקה טרם הכנסת היישום הגורף של הטכנולוגיה. נדרש דיון  בנושאים חשובים כגון: ההוריות לשימוש במכשיר, מי רשאי להשתמש בו ואיזו הכשרה נדרשת, תיעוד המימצאים (רישום בגיליון ו/או שמירת הבדיקה עצמה) ועוד.

למרות נושאים רבים הנדרשים לבדיקה ובחינה, כבר עתה מכשירי העל שמע הניידים זמינים ומהווים מהפכה טכנולוגית משמעותית שבצידה יתרונות שירותיים משמעותיים. שימוש מושכל ומיומן בהם מאפשר שירות רפואי שונה, זמין יותר, אשר באמצעותו ניתן לקבל אבחון מהיר ומוקדם ולתת מענה טיפולי מוכוון ומדויק.

בסקירה זו, נציג את המידע העדכני מהספרות ונדון האם יש מספיק הוכחות המצדיקות את השימוש במכשירי העל שמע הניידים לצורך בדיקת על שמע ממוקדת של הלב, שתשלים את הבדיקה  הגופנית המסורתית.

עמוס נאמן¹, אבנר כהן², בוריס צרטין³, יואל מץ⁴,  נתן איש שלום⁵,  דוד בן מאיר⁶, יעקב בן חיים⁷, ציפי דון⁸, אבישלום פומרנץ⁹

¹שירות אורולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא, ²מרכז בריאות הילד, פתח תקווה, ומירפאת הרטבת לילה, בית חולים שניידר, פתח תקווה, ³מחלקת אורולוגיה ילדים, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁴יחידת אורולוגיה ילדים ומחלקת אורולוגיה, ⁴בית חולים כרמל, חיפה, ⁵יחידת נפרולוגיה ילדים וסגן מנהל מחלקת ילדים בית חולים כרמל, חיפה, ⁶יחידה אורולוגית ילדים, בית חולים שניידר, פתח תקווה, ⁷יחידת אורולוגיה ילדים, בית חולים דנה, תל אביב, ⁸מירפאת הרטבת לילה , בית חולים מאיר, כפר סבא, ⁹יחידת נפרולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא

הרטבת לילה היא בעיה נפוצה המאובחנת בכ-15% מילדים בגיל שש שנים. הרטבת לילה מהווה את אחת הסיבות השכיחות ביותר שבגינם מופנה הילד לרופא הילדים

למרות העובדה ששיעור גבוה מהילדים לוקים בהרטבת לילה, נראה כי ההבנה בנושא זה אינה מלאה ורבים מילדים אלה מטופלים באופן שאינו מיטבי. חשוב להדגיש כי זוהי בעיה רפואית המצריכה התייחסות וטיפול רפואי.

הוקמה ועדה מקצועית שכללה מומחים בטיפול בהרטבת לילה ממקצועות הרפואה השונים: אורולוגים ילדים, נפרולוגים ילדים, רופאי ילדים ואחיות. הוועדה בחנה את ההיבטים השונים בטיפול בילד הסובל מהרטבת לילה.

מסמך זה מביא את המלצות הוועדה לאבחון וטיפול בהרטבת לילה חד תסמינית בילדים.

מיה אמיתי^1,2, ספי קרוננברג^1,2, טלי כהן³, עמוס פריש⁴, אברהם ויצמן^1,2,4, אלן אפטר ^2,3

¹חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה לרפואה פסיכולוגית, בית חולים, ⁴מרכז פלסנשטיין למחקר רפואי, קמפוס רבין, אוניברסיטת תל אביב

הפרעות חרדה הן הפרעות כרוניות בעלות שכיחות גבוהה באוכלוסייה, הגורמות לתחלואה ומצוקה רבה ללוקים בהן. הטיפול המקובל כיום להפרעות אלו הוא תרופות נוגדות דיכאון, ובראשן תרופות ממשפחת מעכבי הקליטה הברירניים (הסלקטיביים) לסרוטונין, SSRI (Serotonin selective reuptake inhibitors). אולם למרות יעילותן היחסית של תרופות אלו, קיימת שונות גבוהה בתגובה לתרופות אלו, כאשר שליש מן המטופלים אינם מגיבים כלל. כיום אין לנו יכולת לדעת מי מהמטופלים יגיב לתרופות, והתקווה היא כי המחקר הגנטי יאפשר לזהות מי מבין המטופלים צפוי להגיב לטיפול, וכך למנוע ניסיונות טיפוליים כושלים והשפעות לוואי. בנקודה זו נכנסת הפרמקוגנטיקה לתמונה. תחום הפרמקוגנטיקה נחלק לפרמקוקינטיקה (גורמים גנטיים המשפיעים על המטבוליזם של התרופה בגוף) ופרמקודינמיקה (גורמים גנטיים המשפיעים על התגובה לתרופה ברמת הקולטנים באברי המטרה). בניגוד לטיפול בדיכאון, קיים מיעוט מחקרים בתחום הפרמקוגנטיקה של הפרעות חרדה, ורוב המימצאים תואמים לידוע בתחום הדיכאון. עיקר המימצאים הפרמקוגנטיים קשורים לגנים מהמערכת הסרוטונרגית, עם ניבוי תגובה טובה לטיפול בבעלי האלל הארוך של הגן לטרנספורטר לסרוטונין (5-HTT), וכן מימצאים נוספים בוואריאנטים גנטיים של הקולטן לסרוטונין. המימצאים הפרמקוקינטיים מתרכזים במערכת אנזימי ה-CYP450. התקווה היא, כי עם התפתחות מחקר הפרמקוגנטיקה, יתגלו ואריאנטים גנטיים נוספים שבשילוב עם מאפיינים קליניים של הלוקים בהפרעות חרדה, יאפשרו בניית אלגוריתם טיפולי מותאם אישית לכל מטופל.

רפי ביצור, חופית כהן, יהודה קמרי, דרור חרץ

מרכז שטרסבורגר לליפידים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

פיטוסטרולים הם סטרולים המצויים באופן טבעי בשמנים שונים ממקור צמחי. פיטוסטרולים מתחרים עם כולסטרול על המקום במיצלות המעורבות, שיצירתן דרושה לספיגת כולסטרול על ידי תאי המעי הדק. כתוצאה מכך, חל עיכוב של כ-50% בספיגת הכולסטרול – הן זה שמקורו במזון והן זה שמקורו במלחי מרה. עיכוב זה מביא להפחתה של כ-10% ברמת הכולסטרול בדם, חרף עלייה בייצור (סינתזת) הכולסטרול בכבד. ירידה זו מושגת הן במתן כטיפול יחיד והן במתן כתוספת לטיפול תרופתי בסטטינים. תזונה מערבית ממוצעת מכילה 800-400 מ"ג פיטוסטרולים ביום, בעוד שלצורך הפחתה של רמת הכולסטרול בדם יש לצרוך 3-2 גרם ביום. לכן, אם מעוניינים לתת סטטינים להפחתה של רמת הכולסטרול בדם, יש לתת אותם כתוסף מזון. ההפחתה ברמת LDL-כולסטרול המושגת בעקבות מתן פיטוסטרולים עשויה להפחית בכ-25% את הסיכון לתחלואה כלילית. מסיבה זו המליץ האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה על צריכת פיטוסטרולים כחלק מתוכנית תזונתית מאוזנת, לצורך הפחתת רמת הכולסטרול בדם.

עמית עזריאל¹, שי מנדלבוים², אוולין פרקש-נוביק³, ישראל מלמד¹, אברהם כהן¹

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה הנוירולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ³מכון הדימות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

הפרת האיזון בין קצב ייצור נוזל השידרה (CSF) לבין קצב ספיגתו עלולה לגרום להידרוקן הראש (הידרוצפלוס) מחד גיסא, ולתסמונת תת הלחץ התוך גולגולתי העצמוני מאידך גיסא, המתבטאת בעיקר בכאב ראש בעל מאפיינים ייחודיים. מספר מנגנונים הוצעו לתיאור מקור התסמונת, וביניהם קיומו של פגם בקרום הקשית לאורך חוט השידרה אשר מביא לדלף נוזל השידרה. מנגנון אפשרי נוסף כולל ירידת לחץ בווריד החלול התחתון (IVC) המביאה לספיגה מוגברת של נוזל שידרה (CSF) מחוט השידרה לחלל העל קשיתי (האפידורלי). לתסמונת מאפיינים דימותיים הכוללים בעיקר הימצאות קולקציות או דמומות (המטומות) תת קשיתיות, שקיעת המוח ושקדי המוחון, והדגשה של קרומי המוח. בדיקת דימות של עמוד השידרה עשויה לסייע באיתור מקור דלף נוזל השידרה, אם קיים. האבחנה נקבעת בעיקר על סמך קיום כאבי ראש תלויי תנוחה בצוותא עם מאפיינים קליניים ודימותיים, ולאחר שלילת התערבויות רפואיות או הסברים אחרים להופעת התסמינים. הטיפול העיקרי בתסמונת כולל הזרקת דם עצמי לחלל השידרה העל קשיתי, אך קיימות גם אפשרויות להשגת הטבה באמצעות מתן טיפול תומך או תרופתי בלבד. זיהוי קולקציות או דמומות תת קשיתיות בקרב חולים הסובלים מכאבי ראש תלויי תנוחה, מצדיק השלמת בירור לפני החלטה על ניקוז בניתוח, אם מתאפשר. אנו מדווחים במאמרנו זה על שתי פרשות חולים אשר טופלו לאחרונה במוסדנו, ומציעים תרשים גישה לחולים העונים על הגדרות התסמונת.

נורית בובליל¹, ציפי כהנא², מיכל שנפלד¹, מיה פרוינד¹, נועם פרוטר³, יהודה היס¹

¹המרכז הלאומי לרפואה משפטית, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²יחידה לזיהוי חללים, מעבדות לזיהוי פלילי, משטרת ישראל, ³ענף זיהוי וקבורה, הרבנות הצבאית, צה"ל

השוואת טביעות אצבע, משנן, פרופיל גנטי, נתוני דימות ותכונות אנתרופולוגיות מהווה את הבסיס לזיהוי מדעי של גופות אלמוניות. מורכבות תהליך הזיהוי נובעת ממגוון גורמים כגון נסיבות האירוע, מצב הגופה, זמינות נתוני הזיהוי ואיכותם המשפיעים כל אחד בדרכו על יכולת הזיהוי. במאמר זה אנו סוקרים את שיטות הזיהוי הנפוצות, האמצעים העומדים לרשות המומחים ברפואה ומדעים משפטיים אחרים, והאסטרטגיות השונות המאפשרות לקשר בין גופה אלמונית ובין הנעדר.

אולג גורליק, מריים שטינשניידר, נתן כהן, דורית אלמוזנינו-סרפיאן

מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי אסף הרופא, מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, צריפין

הסימן על שם קורוואזיה (Courvoisier) תואר על ידי המנתח השוויצרי לודוויג קורוואזיה בשנת 1890. הסימן מתאפיין בנוכחות כיס מרה הניתן למישוש שאינו רגיש ומלווה בצהבת. המנגנון הפתופיזיולוגי של סימן על שם קורוואזיה הוא חסימת צינור המרה המשותף, הנגרמת כתוצאה משאתות ממאירות, אבנים או גורמים אטיולוגיים אחרים. מדווח במאמרנו על גבר בן 81 שנים עם שאת ממאירה בראש הלבלב וחסימה של צינור המרה המשותף שגרמה להגדלת כיס המרה, ואפשרות לראותו ולא רק למששו. במאמר זה אנו דנים בהיבטיה השונים של גרסה נדירה זו של הסימן על שם קורוואזיה.