אורלי חסקין¹, יעקב אמיר¹, ליאורה קורנרייך², צבי בר סבר³, נועה מנדל שורר⁴, איילת שני אדיר⁴, יוסף הורוביץ⁴, ליאורה הראל¹

¹מח' ילדים ג', ²מחלקת הדימות, ³המכון לרפואה גרעינית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה. ⁴מח' ילדים א', בית חולים העמק, עפולה

חטטת היא תופעה שכיחה בקרב האוכלוסייה. בחלק מהלוקים בחטטת עשויה זו להיות קשורה למספר תיסמונות הכוללות תסמינים במערכת השריר-שלד ותסמינים קונסטיטוציונליים קשים. 

מדווח במאמר על פרשת חולה, נער בן 15 שנה, עם חטטת קשה המטופל באיזוטרטינואין (Roaccutane). הוא אושפז עקב חום גבוה, אובדן משקל ותלונות על כאבים בבית-החזה ובגב, ועם קושי בהליכה בשבועות שקדמו לאישפוזו. בבדיקות מעבדה מדדי דלקת מוחשים. בצילום רנטגן של האגן נמצאה עדות לסקרואילאיטיס דו-צדדית. בנוסף, בסריקה נמצאה קליטה מוגברת במיפרק הצולב-כסל (הסקרואיליאק) מימין, וכן במספר מוקדים נוספים בחוליות ובעצם בית-החזה. בעקבות אבחנה של תיסמונת שלד-שריר הקשורה בחטטת, טופל החולה בסטרואידים ובעקבות זאת חל שיפור ניכר במצבו ובמצב החטטת.

העלאת המודעות לקשר בין חטטת ובין תיסמונות שריר-שלד שונות בקרב ציבור הרופאים חשובה לצורך איבחון מהיר וטיפול נכון בחולים אלו. 

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.
 

בשנת 1935 דיווחו לראשונה Stein ו-Leventhal על מימצאיהם בשבע נשים הלוקות באל-וסת, השמנה, שיעור-יתר ומימצאים אופייניים בשחלות. ברבות השנים קבל צירוף קליני זה את השם הידוע כתיסמונת השחלות הרב-כיסתיות (שר"כ)¹ ((Polycystic ovary syndrome. בגיל ההתבגרות ובגילאי הפוריות מתמקדות תלונות הנשים הלוקות בתיסמונת שר"כ באי סדירות המחזור החודשי, בהפרעות פוריות, ובתסמינים כחטטת (Acne) ושיעור-יתר הכרוכים בהפרשת יתר של אנדרוגנים.

אולם במהלך שני העשורים האחרונים הצטברו עדויות רבות המעידות על ההשפעות ארוכות-הטווח של חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת שר"כ (סוכרת, הפרעות ברמות שומני הדם), תחלואת הלב וכלי-הדם, וסיכון-היתר לשאתות רירית-הרחם.

הטיפול בתיסמונת מורכב וכולל שינוי אורחות-חיים, ירידה במשקל, הימנעות מעישון, הגברת הפעילות הגופנית, גלולות למניעת הריון, תרופות אנטי-אנדרוגניות, קלומיפן ציטראט, גונדוטרופינים, ניקוב שחלות בניתוח ומטפורמין. הרופא המטפל באישה הלוקה בתיסמונת שר"כ נדרש לפתח גישה רחבה וארוכת-טווח, המתייחסת לתלונות המיידיות (דימום וסתי לא סדיר, אי-פוריות, שיעור-יתר וחטטת), אך בטווח הזמן הארוך עוסקת במניעה וטיפול בהשלכות, הקרדיווסקולאריות, האונקולוגיות ועל חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת.
 

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.
 

חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א-1991, מסמיך את הפסיכיאטר המחוזי להורות על בדיקה כפויה דחופה או בלתי דחופה ועל אישפוז כפוי דחוף או לא דחוף. על-פי סעיף 12 לחוק, ניתן לערער על הוראת אישפוז כפוי (דחוף ולא דחוף) ועל טיפול כפוי במירפאה בפני הוועדה הפסיכיאטרית. מפאת מהותן והוראותיהן, ההוראות לבדיקה כפויה אינן נתונות להליך עירעור. הגשת ערער על הוראות לאישפוז כפוי בפני הוועדה הפסיכיאטרית מתרחבת והולכת. אם מוגש ערר, על הוועדה לדון בו מוקדם ככל האפשר ולא יאוחר מחמישה ימים ממועד הגשתו. עירעור על אישפוז כפוי דחוף נדון לאחר שהחולה כבר מאושפז. בשונה ממצב זה, החוק מחייב דיון בעירעור על אישפוז כפוי לא דחוף טרם אושפז החולה, זאת בתנאי שהעירעור הוגש תוך 24 שעות ממועד הנפקת הוראת האישפוז הלא-דחופה.

הוראה לאישפוז כפוי לא דחוף ניתנת על-ידי הפסיכיאטר המחוזי כאשר מתקיים אצל חולה נפש, אשר כתוצאה ממחלתו פגום במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, לפחות אחד מהתנאים הבאים: הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון גופני שאינו מיידי; יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה; הוא גורם סבל קשה לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח-החיים התקין שלו; הוא פוגע פגיעה קשה ברכוש.

במאמר נדונים ההיבטים הקליניים והמשפטיים של "אישפוז כפוי שאינו דחוף", ומתוך פרשות החולים שתוצגנה תומחש הבעייתיות הקיימת לעיתים, ואשר ראוי למצוא לה פיתרון הן בהיבט הקליני-פסיכיאטרי והן בהיבט המשפטי.
 

אורית יוסיפוביץ, מיכאל דן

היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים וולפסון, חולון

השחפת נותרה בעיה כלל-עולמית הפוגעת בעיקר במדינות הנחשלות, הסובלות קשות גם ממגפת האיידס. במדינות המתועשות השחפת היא נחלתם של מהגרים ממדינות אנדמיות,  של הלוקים בכשל במנגנון החיסוני ושל קשישים. לאחרונה התברר, כי חולים המטופלים ב-TNF-alpha antagonists מצויים בסיכון-יתר לחלות בשחפת, וגובשו הנחיות לאיתור המחלה בחולים אלה ומניעתה. איבחון השחפת ממשיך להתבסס על בדיקת מישטח כיח ותרבית המצריכה המתנה של שבועות; שיטות האיבחון החדשות שבהן מיושמות השיטות של האדרת חומצות גרעין (PCR) הן בעלות סגוליות גבוהה, אך מידת רגישותן אינה מספקת. באיבחון של שחפת כמוסה נעזרים עדיין בתבחין טוברקולין, ושיטות אימונולוגיות חדשות נבדקות במטרה להתגבר על מגבלותיו של תבחין זה. איזוניאזיד ו-ריפמפיצין נותרו עמודי התווך של הטיפול בשחפת פעילה, ומספר תרופות חדשות נמצאות בהערכה לקראת שילובן בארסנל נגד שחפת. התגובה הדלקתית המתעוררת עם תחילת הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי בחולי איידס המקבלים טיפול כנגד שחפת נובעת ככל הנראה מהתאוששות המנגנון החיסוני. הטיפול בשחפת כמוסה חשוב במיוחד בחולים עם פגיעה קשה במערכת החיסונית ולנדבקים חדשים. טיפול זה מסתמך בעיקר על איזוניאזיד, והמומחים תרים אחר מערכי טיפול חדשים שיתרמו לשיפור היענותם של המטופלים.

יוסף קלאוזנר

האגף לכירורגיה, חטיבה לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, הקתדרה לכירורגיה ניסויית על שם ניקולאס ואליזבט שלזאק, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחים לאפרוסקופיים לכריתה המרירה, הטחול, יותרת הכיליה ולתיקון החזר חומצה מהקיבה לוושט, הפכו לניתוחי הבחירה המחליפים את הניתוחים הפתוחים והפכו להליך שגרתי לאחר תקופה קצרה.

לעומת זאת, מנתחים עדיין מהססים בכל הקשור ליישום כריתה לאפרוסקופית של הכרכשת (Colon), ולכן הליך זה אינו מיושם באופן שגרתי בישראל ובעולם.

מריו סופר, גל קרן-פז, יוסף בינימיני, יובל בר יוסף, חיים מצקין,יעקב בן-חיים

המח' לאורולוגיה והיח' לאורולוגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

המטרה במחקר הייתה לבדוק את תוצאות הטיפול האנדואורלוגי בילדים, תוך הבלטת האתגרים והפיתרונות הטיפוליים.

במהלך השנים 2002-2006, טופלו בגישה אנדואורולוגית 37 ילדים שגילם החציוני 5 שנים (טווח 0.3-14). ההוריות לטיפול היו היצרות מוצא האגן (UPJO) – 6; היצרויות שופכן אחרות – 5; אבנים בדרכי- השתן העליונות – 21; ואבנים בשלפוחית-השתן – 5. הניתוחים בוצעו בהרדמה כללית. 

מהתוצאות עלה, כי האבנים בדרכי-השתן העליונות טופלו באמצעות  12 אורטרוסקופיות, 6 ניתוחים רטרוגרדיים תוך-כילייתיים ו-3 ניתוחים מילעוריים. קוטרן הממוצע של האבנים היה 13 מ"מ (טווח 5-45 מ"מ) וזמן ניתוח ממוצע היה 39 דקות (טווח 15-90 דקות). אבנים בשלפוחית-השתן בקוטר ממוצע של 34 מ"מ (טווח 7-120) טופלו בגישה מילעורית ב-3 ילדים ובגישה דרך השופכה ב-2 ילדים. שיעור ההצלחה הראשוני בקבוצת האבנים היה 92% (24/26). הגישה להיצרות מוצא האגן (UPJO) הייתה רטרוגרדית. זמן הניתוח הממוצע 40 דקות (טווח 30-50 דקות). הצלחה קלינית ותיפקודית הושגה בכל החולים לאחר מעקב ממוצע של 15 חודשים (טווח 6-30 חודשים). שלוש מההיצרויות האחרות של השופכן טופלו בחיתוך בלייזר ו-2 בהרחבת בלון. שיעור ההצלחה היה 80%, והוא נשמר לאחר מעקב ממוצע של 24 חודשים (טווח 6-40 חודשים). זמן האישפוז החציוני לכל הסידרה היה יום אחד (טווח 0-7 ימים). לאחר הניתוח לקו 3 ילדים (8%) בזיהום בדרכי-השתן. בילד נוסף הופיעה היצרות שופכה קדמית 3 חודשים לאחר הניתוח, אשר טופלה בהצלחה בהרחבה חד-פעמית.  

לסיכום, הטיפול האנדואורולוגי בילדים יעיל ובטוח, וניתן ליישמו בדומה לגישה במבוגרים. אין צורך בהחדרה שיגרתית של תומכנים כהכנה לטיפול אורטרוסקופי. תומכנים פנימיים עם חוט חיצוני נוחים למטופל ומאפשרים את הוצאתם במירפאה ללא הרדמה.

אלכסנדר טייטלבאום, שרית וולפו, רחל פארן, יוסף זיסלין, דב דרומר, סרגיי רסקין, גרגורי כץ, מיכאל שלפמן, עמרן ג’אבר, רמונה דורסט

המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר-שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שיטתsnoezelen  או גרייה רב-חושית מבוקרת, מאפשרת באמצעות חשיפה מבוקרת לגירויים רב-חושיים שעוצמתם, אופיים וכמותם נשלטים על-ידי המטפל, למצוא איזון בין רגיעה לפעילות של המטופל.  הסביבה הטיפולית של הסנוזלן היא שיטה טיפולית המכילה גירויי שמיעה, ראייה, מגע וריח. הטיפול מבוצע בחדר מרופד המיועד לכך, עם ריח לבנדר, שבו נשמעת מוזיקה מרגיעה, יחד עם תאורה וצבעים מתחלפים, תמונות טבע מרגיעות עם אביזרים מיוחדים לשם תחושה נעימה במגע עמם. שיטת הסנוזלן הוצעה לראשונה בהולנד בשנת 1979 על-ידי מטפל באומנות בשם ad verheul כתוצאה מתיסכול מתוצאות טיפולים מסורתיים בילדים הלוקים בפיגור שכלי קשה. השיטה יושמה לראשונה בילדים עם קשיי התפתחות. טיפול בחדר גרייה רב-חושית מבוקרת בפסיכיאטרייה של המבוגר יושם לראשונה בישראל בשנת 2002 במרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית-חולים כפר שאול. בעבודה זו נסקר הרקע התיאורטי המהווה בסיס לטיפול בחדר זה בחולי נפש במצב חד. מדווח על היישום הקליני בטיפול בחולים במצבים סוערים במחלקה סגורה באמצעות "סנוזלן" כדרך נוספת להרגעה, היכולה להוות חלופה להגבלה גופנית. הדבר מומחש במאמר הנוכחי בפרשות חולים מייצגות. הטיפול בחדר הגרייה הרב-חושית הוכח כאמצעי טיפול יעיל, והביא לירידה משמעותית במספר הקשירות במחלקת הגברים שבה יושמה השיטה בהשוואה למחלקת נשים סגורה שבה לא יושמה שיטת טיפול זו.

לסיכום, טיפול בגרייה רב-חושית מבוקרת במחלקות פסיכיאטריות סגורות עשוי לצמצם את הצורך באמצעי כפייה, לשפר את התנאים במחלקות הסגורות ולהביא לירידה באות הקלון (סטיגמה) של אישפוז פסיכיאטרי בכלל והמחלקה הסגורה בפרט.

גיא הידש¹, לאוניד צ'רבינסקי², יעקב רוזנמן¹, גנאדי זליצ'נקו¹, יוסף שנטל¹

¹המח' לאורולוגיה, ²ורדיולוגיה המרכז הרפואי העמק

פקקת וריד הכיליה (פו"כ) ¹ היא סיבוך של מחלות כיליה ומחלות מערכתיות רבות, והתיסמונת הנפרוטית ידועה כגורם הנפוץ ביותר להתהוות פו"כ. ההסתמנות הקלינית של חולה עם תיסמונת נפרוטית מלווה בכאבי מותן ובטן הדומים לעווית כיליה נדירה. רוב החולים הלוקים בפו"כ אינם מתלוננים על תסמינים, וההחלמה היא עצמונית. הטיפול בפו"כ מורכב מטיפול בבעיה הראשונית שגרמה לפקקת וכן טיפול בקריש עצמו על-ידי מתן נוגדי-קרישה בדרך פומית, ולעיתים נדירות, בחולים שמצבם קשה, נדרש צינתור וריד הכיליה. מובאים בזאת סקירת הסיפרות הרפואית בנושא, שכיחות המחלה, הגורמים הפתופיזיולוגיים, האיבחון בבדיקות דימות והטיפול בתיסמונת זו.

לב שליזרמן, דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר 

מח' אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי ''העמק'', עפולה

שאיפת גוף זר היא תופעה שכיחה בקרב ילדים קטנים. ברוב הפגיעות סוגי מזון שונים הם הגופים הזרים הנשאפים לדרכי-הנשימה. עיכוב באיבחון ובטיפול עלול לגרום לסיבוכים קשים. אם עולה חשד, יש לבצע  ברונכוסקופיה דחופה. מניעה היא הדרך הנכונה להתמודד עם הבעיה.

המטרה הייתה לאתר מאפיינים דמוגרפיים של אוכלוסיית ילדים בסיכון לשאיפת גוף זר, על-מנת להצביע על קבוצת מיקוד בתוכנית ההסברה ומניעה.     

נערכה סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של כל הילדים שעברו  ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר במרכז רפואי ''העמק'' משנת 1994 עד 2004.

משנת 1994 עד שנת 2004 בוצעו 136 ברונכוסקופיות בילדים מגיל חודשיים עד גיל 15 שנה בחשד לשאיפת גוף זר. בקרב 73% מהפעולות נמצא גוף זר. שני-שלישים מהחולים היו בנים ושני-שלישים מהילדים היו מתחת לגיל שנתיים. שיעור הימצאות גוף זר בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים היה גבוה יותר (82.6%) לעומת שיעור הימצאותו בקרב ילדים מעל לגיל זה (57.1%), 0.001=P. שיעור פעולות הברונכוסקופיה שבוצעו ושיעור הימצאות גוף זר היו גבוהים יותר בילדים מהמיגזר הערבי ביחס למיגזר היהודי ((P=0.001. השכיחות לביצוע ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר בקרב ילדים בנפת יזרעאל הייתה כ-11 פעולות ל-100,000 ילדים בשנה במהלך עשר השנים האחרונות. שכיחות זו גבוהה יותר באוכלוסייה הערבית. רוב הגופים הזרים שהוצאו היו סוגי מזון למיניהם (82.8%) שרובם סוגי פיצוחים.

לסיכום, ילדים מתחת לגיל שנתיים, זכרים וילדים מהמיגזר הערבי נמצאים בסיכון גבוה לשאיפת גוף זר. סוגי מזון ובעיקר פיצוחים הם הגופים הזרים השכיחים, ועל כן מומלץ למנוע מילדים קטנים את אכילתם. נדרשות תוכניות הסברה באוכלוסייה בכלל ובמגזר הערבי בפרט, על-מנת להוריד את שיעור התחלואה.

דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.

מיכאל גייסט, יוסף רוזנמן

מרכז רפואי וולפסון, חולון

חולים עם הפרעות-קצב חדריות ממאירות מציבים אתגר טיפולי מיוחד. בשנים האחרונות, עם הטיפול הנרחב בקוצבים דה-פיברילטוריים, אתגר זה נעשה מורכב אף יותר. בעבר חלק גדול מהחולים נפטרו כתוצאה מהפרעות אלו, וכיום, בזכות הדה-פיברילטורים, הם שורדים וזקוקים לטיפול נוסף. הקוצבים מאפשרים לטפל בהפרעות-קצב כאשר הן מתרחשות, אך ברוב החולים אינם מונעים את התרחשותן ובהרבה מהם אנו נדרשים לטיפולים נוספים. מובאות בזאת שלוש פרשות חולים המדגימים דרכי התמודדות שונות עם בעיה מורכבת זו.

גיא גוטמן, אוהד חילי, מיכאל קופרמינץ, יוסף לסינג, דוד פאוזנר

בית-החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

רעלת הריון היא מחלה ייחודית לבני-אדם, גורמת לסיבוכים ב-5%-10% מכלל ההריונות, לפגיעה רב-מערכתית המתבטאת בעליית לחצי-הדם ובהפרשת חלבון מוגברת בשתן, ומהווה גורם תחלואה לאם ולעובר.

רעלת הריון מאופיינת בהשתרשות פתולוגית של רקמת הטרופובלסט ברירית הרחם ובתיפקוד לקוי של השיליה, הגורם לזרימת דם בלתי מספקת בחבל הטבור, להיפוקסמיה של העובר, לעצירה בצמיחה תוך-רחמית, ובהיעדר טיפול – להיפרדות שיליה ולמות תוך-רחמי של העובר.

רעלת הריון מהווה את גורם התמותה השני בשכיחותו בקרב יולדות במדינות המערב (הגורם הראשון – אירועים פקקתיים-תסחיפיים). לרוב מיוחסת התהוות הרעלת לגורמים באם שקדמו להופעת המחלה (יתר-לחץ-דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, תרומבופיליה וכדו'). אולם החדירה הפיזיולוגית של ריקמת הטרופובלסט לרירית הרחם כרוכה בתגובה חיסונית ניכרת בין האם לשיליה, הנושאת מטען גנטי רב של האב. תוצאות מחקרים רבים תומכות בהנחה, כי האב ממלא תפקיד חשוב בהתהוותה של רעלת הריון.

בסקירה זו נדונה הסיפרות העדכנית בנושא, במטרה להסביר כיצד גורמים באב ומאפייני הקשר בין ההורים תורמים להתהוותה של הפרעה שכיחה זו בהריון.