עידית מלניק¹, אולג דוחנו¹ , אורנית כהן² , דימטרי גולדשטין¹ , בוריס יופה¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, ²המחלקה למחקר ופיתוח, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

מטרה: טכניקת לפרוסקופיה לביצוע חתך יחיד (בודד) הופכת לאחרונה להיות גישה מקובלת ושכיחה בעולם הכירורגיה. המטרה במחקר הייתה להשוות בין הלפרוסקופיה הרגילה ובה מספר חתכים לעומת טכניקת חתך יחיד בכריתת מעי ימנית. ההשוואה בוצעה בשני מישורים: הראשון, תוצאות בזמן הניתוח והשני תוצאות בתר ניתוחיות.

שיטות: בוצעה בדיקה רטרוספקטיבית של כל המטופלים שעברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית בתקופה בין אוקטובר 2010 לבין דצמבר 2012.

תוצאות: 25 מטופלים עברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית רגילה עם מספר חתכים, ואילו 11 מטופלים עברו את הניתוח בטכניקת החתך היחיד. מתוך הפרמטרים שנבדקו נמצא, כי בקבוצת החתך היחיד הייתה תוצאה אונקולוגית טובה יותר עם ממוצע גבוה יותר של כריתת קשריות לימפה. הבדל זה היה בעל נטייה למובהקות סטטיסטית (p=0.08). בנוסף, נמצא יתרון עם מובהקות סטטיסטית (p=0.05) של משך אשפוז קצר יותר בטכניקת החתך היחיד.

מסקנות: גישת החתך היחיד היא בטוחה ויעילה בעבור כריתת מעי ימנית. לפי הניסיון במרכז הרפואי ברזילי ניתן לשקול גישה זו כחלופה ראויה ללפרוסקופיה הרגילה.

מיכל ברויאר¹, אילון שני^{1, 2}, טלי שפט³, נורית הימן⁴, קיילה מרקס^{1, 2}

*המאמר מהווה חלק מדרישות התזה של מיכל ברויאר במסגרת קבלת תואר ד"ר לרפואה באוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ³המרכז למחקר קליני, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, ⁴המכון להתפתחות הילד על שם זוסמן, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה

הקדמה: בעשורים האחרונים חלה עלייה בלידת פגים והישרדותם. אפיון גורמי סיכון להתפתחות לקויה חשוב להיזון חוזר ולמתן מידע להורים. אנו משערים שדליית מידע מתיקים רפואיים מחשביים מאפשרת להעריך תינוקות הנמצאים בסיכון להתפתחות לקויה כבר בשלבי החיים המוקדמים.

המטרה במחקר: למצוא אילו גורמים מתוך המידע בתיקים רפואיים מחשביים מעלים את הסיכון להתפתחות לקויה בקרב פגים קטנים, גם ללא הערכה במכון להתפתחות הילד.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל ילדים שנולדו לפני 29 שבועות הריון ו/או במשקל מתחת ל-1,000 גרם. לקביעת תוצאים ארוכי טווח נאספו נתונים ממכון להתפתחות הילד בבית החולים. למציאת גורמי סיכון לתוצאים לא טובים, נאספו נתונים מחשביים של הילדים מהלידה ועד גיל שלוש שנים. נערך עיבוד חד ורב משתנים לזיהוי גורמי סיכון.

תוצאות: נכללו במחקר 74 ילדים, מתוכם 30 עם תוצא שאינו טוב. מוצא בדואי (p=0.033), ציון אפגר נמוך בגיל דקה (p=0.044), אלח דם מאוחר (p=0.017), חשיפה לצילומי רנטגן (p=0.033(, ביקור במירפאות מומחים (p=0.017) ואשפוזים בבית החולים (p=0.035) היו שכיחים יותר בקבוצת התוצא הלא טוב או העלו את סיכוייו בעיבוד חד משתנים. בעיבוד רב משתנים עלה, כי מוצא בדואי (OR=3.81-5.11, אלח דם מאוחר (OR=4.07-4.94) וביקורים במירפאות מומחים (OR=4.76, 95%CI =1.11-19.55) מעלים פי 4 ויותר את הסיכון לתוצא לא טוב.

מסקנות: מימצאי המחקר מעלים גורמי סיכון בעלי השלכות התערבותיות, ששניים מהם (מוצא אתני וזיהומים מאוחרים) ניתנים לאיתור עוד לפני שחרור מאשפוז. לנוכח זאת, יש להשקיע משאבים במעקב ארוך טווח אחר אוכלוסיית הבדואים בנגב על ידי הנגשת משאבים, לשאוף להפחית משמעותית את היארעות אלח דם מאוחר, ולהעלות את מודעות הרופאים המומחים שבודקים פגים לשעבר לצורך במעקב סדיר אחר התפתחותם.

אריה ריסקין, אירית שוריס, גלינה קידלוב, דוד בדר, לירון בורנשטיין-לוין, אמיר קוגלמן

מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: תינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך מאוד (מלנ"ם) מטופלים לעיתים באופי אטים לארגעה ושיכוך כאבים.

מטרות: ללמוד על ההשפעות לטווח הקצר של אופיאטים בתינוקות שנולדו במלנ"ם.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל התינוקות שנולדו במלנ"ם במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2006. ארבעים-וחמישה תינוקות טופלו באופיאטים (41 בפנטניל בטפטוף איטי רציף לתוך הווריד וארבעה במורפין לווריד לפי הצורך). 114 פגים היוו קבוצת הבקרה.

תוצאות: בעיבוד חד משתנים נמצא, כי תינוקות שנולדו במלנ"ם וטופלו באופיאטים היו במובהק צעירים יותר (גיל הריון 28.3 ± 2.4  לעומת  30.3 ± 2.1 שבועות), עם משקל לידה נמוך יותר (1,012 ± 299  לעומת  1,204 ± 219 גרם), וחייבו תקופות הנשמה 30.3 ± 21.0) לעומת 7.7 ± 12.0 ימים) ומשך תוספת חמצן (40.4 ± 40.3 לעומת  7.7 ± 17.3 ימים) ארוכים יותר. הם חלו יותר בדימום תוך מוחי, צינור עורקני פתוח, זיהומים מאוחרים, דלקת נמקית של המעי ותחלואה ריאתית כרונית. בנוסף, פגים אלו נזקקו לזמן ארוך יותר על מנת להגיע לתזונה אנטרלית מלאה (32.5 ± 22.1 לעומת  15.6 ± 6.1 ימים) ולתזונה פומית מלאה (64.6 ± 25.0 לעומת  42.0 ± 20.7ימים), והם היו מאושפזים בפגייה לתקופות ממושכות יותר (89.6 ± 37.1  לעומת  53.7 ± 20.8ימים). בעיבוד הרב משתנים לאחר תיקון לגיל הריון ומשקל הלידה, הטיפול באופיאטים נותר ביחס מובהק רק לצינור עורקני פתוח, משך הנשמה ממושך יותר ומשך הגעה ארוך יותר לתזונה אנטרלית מלאה.

מסקנות: הטיפול באופיאטים בפגים שנולדו במלנ"ם עלול להיות קשור בהשפעות לוואי לא רצויות בטווח הקצר. לכן, יש לנהוג זהירות בהוריית תרופות אלה לאוכלוסייה זו, ולשקול דרכים חלופיות לארגעה ושיכוך כאבים. נדרשים מחקרים מבוקרים, אקראיים ופרוספקטיביים לאישוש מסקנה זו.  

עופר מרין¹, שרה גולדברג², עמוס פייזר³, משה גרוס³, גלי וייס², אריה ביתן⁴, סלמאן זרקא⁵, קלין שפירא⁵

¹הנהלת המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ²הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ⁴הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי זיו, צפת, ⁵הנהלת המרכז הרפואי זיו, צפת

בשנים האחרונות, חווינו בישראל מספר סופות שלגים סוערות שגרמו לשיבוש משמעותי של חיי השגרה, החל בחסימת כבישים, המשך בהפסקות חשמל ארוכות, וכלה בחשיפה לקור ומאפייני פגיעות ייחודיות. בתי חולים באזורי שלג נזקקים להיערכות מתאימה על מנת לשמור על רצף טיפולי ותפקודי. ההיערכות מורכבת מארבעה שלבים, וכוללת כתיבת נהלים ורשימות תיוג שיש לרענן בתחילת כל חורף, צעדים מקדימים עם התרעה לסערה, שלב ההתמודדות עם הסערה, ולבסוף חזרה לשגרה. במאמרנו הנוכחי, אנו מפרטים את המאפיינים הייחודיים הנדרשים מבתי החולים בהתמודדם עם התוצאות של סופת שלג, הן בהיבט הלוגיסטי והן בהיבט הרפואי.

דן רייך

מרכז רפואי העמק, עפולה

ראשיתה של ההתיישבות בעמק יזרעאל, מאז ייסודה בשנת 1910 של מרחביה, היישוב היהודי הראשון בעמק, לוותה בהתפתחות מקבילה של השירות הרפואי. תחילתו של שירות זה ברופאים ואחיות בודדים, אשר הגיעו בעקבות המתיישבים הראשונים, והמשכו בהקמת חדרי חולים ביישובי העמק, אשר בהם טופלו בעיקר חולי מלריה ומחלות זיהומיות אחרות. בית החולים בעמק הוקם תחילה במבנים ארעיים בקיבוץ עין חרוד ובהמשך עבר למבנה קבע במיקומו הנוכחי בעפולה. קיים תיעוד על טיפול בפגים בבית החולים כבר בתחילת שנות ה-50 של המאה הקודמת. מחלקת פגים בעפולה הייתה בין הראשונות בארץ ובמשך שנים שימשה כמרכז הפנייה לטיפול בפגים מבתי החולים בצפון ישראל והשרון, עד להקמתן של מחלקות דומות באזור. ההיסטוריה של מחלקת פגים וילודים בעפולה מתוארת על רקע סקירה על התפתחות השירות הרפואי בעמק יזרעאל מאז ראשית ההתיישבות והקמתו של בית החולים בעפולה, המציין 90 שנה להיווסדו.

גלוריה רשיד, יעקב גולדמן, דורון וינשטיין, טלי תוהמי, ערן נוימרק, אלי וייס

הקדמה: תוצאות מעבדה קריטיות מחייבות דיווח מהיר לרופא המטפל בהיותן עדות לחולה הנמצא במצב קריטי עד כדי סיכון חיים. נושא רב חשיבות זה, למרות היותו מסוקר בעשרות פרסומים, לא זכה עד כה לבמה הראויה לו בישראל, ואין בנמצא שום מסמך מחייב של רשות הבריאות בנידון. תיאום הציפיות בין הרופא והמעבדה בעניין זה אף הוא לוקה בחסר.

מטרה: המטרות בעבודתנו זו הן לחשוף את ציבור הרופאים ואנשי המעבדה לדילמות הרבות המלוות נושא זה, ליצור במה להחלפת דעות ורעיונות, ולהעניק תשתית רחבה ככל האפשר לתפיסה אחידה ומחייבת, שתמריץ את כל הנוגעים בדבר להתייחס לנושא קריטי זה.

שיטות: השיטה שבחרנו בה הייתה הצגת ארבע שנות ניסיון של דיווחי תוצאות קריטיות במעבדות של מרכז רפואי מאיר בשיתוף פורה עם הנהלת בית החולים. הרעיון המוביל עבודה זו היה הצגת מצב הדיווח הנמוך יחסית של תוצאות מעבדה קריטיות במעבדה בשנת 2010, הסיבות והדילמות שנחשפו בעקבות חקירת הנושא וההתעמקות בו, והצגת הפתרונות שהביאו לתוצאות המקוות בחלוף ארבע שנים.

תוצאות: הראינו, כי מספר לא גדול של אמצעים שהופעלו בתהליך השיפור בצורה הדרגתית ובמשולב, העלו את שיעורי הדיווח של תוצאות מעבדה קריטיות של כל המעבדות מ-55% בעת ביצוע הסקר ועד ל-95% נכון ליום כתיבת העבודה.

דיון וסיכום: מניסיוננו שנמשך ארבע השנים, אנו מציעים מודל של שיפור בדיווחי תוצאות מעבדה קריטיות המדגיש את הנקודות הבאות: (1) בחירת הגדרות מתאימות של בדיקות וערכי מעבדה קריטיים, (2) נקיטת אמצעים טכנולוגיים ומחשוביים לתמיכה בתהליך, (3) פיתוח אמצעי ניטור ובקרה מהירים וזמינים.

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.

שלמה כהן¹ , שמואל גולדברג¹, חיים שפרינגר², אברהם אביטל², אלי פיקאר¹

¹יחידת ריאות ילדים, בית חולים שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון הריאה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

שאיפת גוף זר היא גורם שכיח למוות מתאונה בילדים מתחת לגיל שנה. הסיכון לשאיפת גוף זר גבוה במיוחד עד גיל שלוש שנים. מקורם של רוב הגופים הזרים הנשאפים הוא ממזון. ברוב הנפגעים, בזמן שאיפת הגוף הזר מופיעה השתנקות או שיעול חד. ההתבטאות הקלינית ובדיקות הדימות לאחר אירוע השאיפה מגוונות ומשתנות, החל מקוצר נשימה חד וכלה בתסמינים קלים  ביותר.

מניעה ואבחון מהיר מונעים תחלואה ואף תמותה. בפברואר 2010 פירסם ארגון רופאי הילדים האמריקאי נייר עמדה מחודש בנושא מניעת היפגעות ילדים משאיפת גוף זר. בנייר זה של האיגוד נסקרות הסיבות לסיכון המוגבר בילדים לשאיפת גוף זר הקשורות למבנה לוע ודרכי אוויר עליונות, השונה ממבוגרים, וכן לחוסר בשלות של מנגנון הלעיסה והבליעה. איגוד הרופאים האמריקאי קורא בנייר עמדה זה לפעול ביתר שאת, על מנת להגן על הילדים, ולמנוע מקרי חנק ומוות כתוצאה משאיפת גוף זר. הפעולות הנדרשות הן: (1) הסברה והעלאת המודעות של ההורים והמטפלים בילדים לצורך בהשגחה וביצירת סביבה בטוחה לילדים, (2) קידום חקיקה ואכיפה של תקנות אשר יפחיתו את כמות המוצרים המסוכנים הנמכרים בשוק, (3) שינויים בעיצוב מוצרים, במיוחד מוצרי מזון וצעצועים אשר יפחיתו את סכנת החנק מהם.

בסקירה זו אנו מביאים את עקרונות האבחון של שאיפת גוף זר, וכן עץ החלטות הכולל הוריות  מתי נידרש לבצע ברונכוסקופיה גמישה ומתי קשיחה.

לקריאת המאמר מאת דקלה זגדון להב, אלי פיקאר, פרנסיס מימוני, לאון ג'וסף ושמואל גולדברג. "הרפואה" – כרך 154 חוב' 3, מרץ 2015.

דקלה זגדון להב¹, אלי פיקאר¹, פרנסיס מימוני², לאון ג'וסף¹, שמואל גולדברג¹

¹יחידת ריאות ילדים, ²ומחלקת ילודים, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: עלייה בטמפרטורת הגוף גורמת לירידה בזיקת ההמוגלובין לחמצן.

המטרה במחקר: להעריך את ההשפעה של חום גוף גבוה על ריווי החמצן בדם בילדים.

שיטות: למחקר גויסו נבדקים שפנו לחדר מיון ילדים במרכז הרפואי שערי צדק. נכללו במחקר ילדים שחום גופם היה שווה או עלה על 38.5 מ"צ. לא נכללו במחקר ילדים הלוקים במחלת ריאות פעילה וילדים תחת טיפול במרחיבי סימפונות או בסטרואידים. לפני מתן תרופה להורדת חום נרשמו המדדים הבאים: חום, ריווי חמצן, קצב נשימה ודופק. כשעה וחצי לאחר מתן התרופה נרשמו המדדים בשנית. נכללו במחקר נבדקים אשר חום גופם ירד ב-1.5 מ"צ לפחות.

תוצאות: מדידותיהם של 22 נבדקים נכללו בעיבוד התוצאות הסופי. חום הגוף ירד בממוצע ב-2.03 מ"צ. לאחר הירידה בחום הגוף נרשמה עלייה בריווי החמצן בדם בקרב 17 מהנבדקים (77.3%). מידת ריווי החמצן בדם הממוצעת לפני הטיפול תרופתי הייתה 96.18%. מידת ריווי החמצן הממוצעת לאחר מתן תרופה להורדת חום הייתה 97.73%. העלייה הממוצעת בריווי החמצן בדם לאחר ירידת החום הייתה  %1.79  1.55 ± (P= 0.001).

מסקנות: עלייה בחום הגוף גורמת לירידה בריווי החמצן. שיעור הירידה מתאים לצפוי מתוך משוואת הדיסוציאציה של המוגלובין מחומצן. בחולים עם ריווי חמצן תקין הירידה איננה בעלת משמעות קלינית. לעומת זאת, בחולים עם ריווי חמצן גבולי ההבדל המחושב צפוי להיות גדול יותר. בריווי חמצן בסיסי של 91% בחום גוף 37 מ"צ, צפויה עלייה בחום הגוף ל-40 מ"צ לגרום לירידה של 5% בריווי החמצן. ירידה זו היא בעלת משמעות קלינית רבה. על רופא המטפל בחולה עם מחלת חום וריווי חמצן גבולי להיות מודע להשפעה הרבה שיש לחום על ריווי החמצן.

עינב קדור¹, ערן בן אריה^5,2,3, לי גולדשטיין^4,5, שמואל אטיאס^7,6, אלעד שיף^9,,85,6

¹מחלקת נשים ומיילדות, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁷בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁸מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁹היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה

הקדמה: מתן תוספי מזון וצמחי מרפא בקרב מטופלים בקהילה הוא נרחב. לתוספים אלה יש השלכות לגבי בריאות המטופל, במיוחד בהיבט בטיחות כאשר תוספי תזונה משולבים עם טיפול בתרופות. לנוכח זאת, קיימת הנחיה של משרד הבריאות לברר מתן תוספי תזונה ולתעד זאת ברשומה הרפואית.

מטרות: המטרות במחקרנו הן להעריך את שיעור המאושפזים הצורכים תוספי תזונה במחלקות פנימיות וכירורגיות, ולבחון עד כמה הצוות הרפואי מודע לטיפול שניתן ומתעדו בגיליון הרפואי.

שיטות מחקר: זהו מחקר חתך (Cross-sectional), שכלל חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2009. הנכללים במחקר ענו על שאלון מחקר שמוקד בהיבטים שונים לגבי צריכת תוספי תזונה ואיסוף נתונים דמוגרפיים. ניתוח מאפייני הנטילה של תוספי תזונה נעשה באמצעות מודל רב משתנים של תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: מבין 895  מאושפזים, 691 הביעו הסכמה לענות על השאלון (היענות 77%). ניתוח הנתונים התייחס ל-648 שאלונים שנענו במלואם. מבין המשיבים, 359 (55.4%) דיווחו על טיפול בתוספי תזונה במהלך השנה האחרונה. טיפול בתוספי תזונה בשנה הקודמת לאשפוז נמצא שכיח יותר במאושפזים עם מאפיינים של גיל מבוגר, נשים, השכלה גבוהה ומחלות פסיכיאטריות. תיעוד הטיפול בתוספי תזונה בגיליון הרפואי נמצא רק לגבי 11.4% מהמטופלים בתוספים אלה.

מסקנות וסיכום: הצריכה של תוספי תזונה בקרב חולים מאושפזים שכיחה ביותר, אולם התיעוד ברשומה הרפואית לקוי וככל הנראה מעיד על מודעות נמוכה של הצוות הרפואי לחשיבות הנושא. נדרשת התערבות חינוכית המכוונת הן לרופאים והן למטופלים, על מנת  לשפר היבטי תקשורת הכרוכים בטיפול בתוספי תזונה. 

אריאלה בר-גיל שטרית¹, ערן גולדין¹, סורינה גריסרו-גרינובסקי²

¹המרכז למחלות מעי דלקתיות במערך לגסטרו-כירורגיה, ²היחידה לסיבוכי הריון, מחלקת נשים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלות מעי דלקתיות שכיחות בנשים בשיא תקופת פוריותן. שאלות רבות מתעוררות בקרב החולות הצעירות: מהי יכולת הפוריות שלהן, אילו השפעות הדדיות אפשריות בין מחלת הרקע להריון, מהי השפעת התרופות על הריונן, מהו אופן הלידה המומלץ והאם הנקה אפשרית. ראשית, נודעת חשיבות מרובה לייעוץ טרום הריון על ידי צוות רב תחומי. צוות זה מבהיר למטופלות את החשיבות הקריטית שבכניסה להריון בזמן הפוגה של המחלה.

הריון בזמן התלקחות מחלת מעי דלקתית, מנבא פעילות של המחלה או אף החמרה שלה בשני שלישים מהנשים. התלקחות זו כרוכה בשכיחות יתר של סיבוכים לאם ולעובר. שנית, ניתן דגש על הטיפול התרופתי, אשר מהווה מקור לחרדה רבה בקרב המטופלות. מטופלות רבות מפסיקות את הטיפול הרפואי גם ללא המלצה רפואית, לאחר שנחשפו למידע לא עדכני. למעשה, הרוב המוחלט של התרופות הניתנות כטיפול במחלות מעי דלקתיות נחשבות בטוחות ואינן כרוכות בהופעתם של מומים מלידה או סיבוכים מילדותיים אחרים. לפיכך, יש צורך בהמשך נטילת הטיפול התרופתי במהלך ההריון על מנת להמשיך ולשמור על רגיעת המחלה. מושם בנוסף דגש על איזון המצב התזונתי טרם הכניסה להריון ועל הפסקת עישון. באשר ללידה, ככלל, ההנחיה במרבית החולות היא ביצוע לידה לדנית בהיעדר הוריה מילדותית אחרת. מעקב רציף כמפורט בסקירתנו זו, יש בכוחו לעקור את החששות והפחדים הקשורים בהמשך נטילת תרופות מדכאות חיסון בהריון ולאפשר לכל מטופלת  את התנאים המיטביים להגיע לקו הגמר, ולחבוק בסופו של דבר תינוק בריא ושלם.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

אלכסנדר גרינשטיין^1,2, צבי פרמן³, קובי סתו^2,4, אילן גרינולד⁵, חיים מצקין^1,2, יעקב רמון^{2 ,6}

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁵היחידה לנירו-אורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הגדלה טבה של הערמונית הגורמת להפרעות בהטלת שתן היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות בהטלת שתן יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום הטלת שתן, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם ממספר גורמים. הבירור הרפואי אמור להתרכז באבחון הגדלה טבה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. המטרות בטיפול הן לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל, ולמנוע את החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה טבה של הערמונית. טיפול בתרופות הוא הבסיס לטיפול, כאשר ניתוח או הליך זעיר פולשני מיועד למטופל שאינו מעוניין בתרופות, או למטופל שתסמיניו לא הוקלו משמעותית חרף טיפול תרופתי ומעוניין בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה, מגובשת הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות בהטלת שתן בקרב גברים עם הגדלה טבה של הערמונית.

בנימין גזונדהייט¹ , איתן זלוטניק², אברהם שטינברג³

¹לימודי יסוד ביהדות, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לאתיקה רפואית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מאז ומעולם זכתה הרפואה למקום של כבוד במורשת ישראל. מקורות היהדות כבר מתקופת המקרא מעריכים את פעולותיו של הרופא ורואים בהם שותפות שלו במעשי האל. בתקופת חכמי המישנה והתלמוד התפתח דגם של תלמידי חכמים שמלבד עיסוקם בתורה היו בעלי ידע רפואי ומדעי נרחב, עיסוקם בסוגיות שונות באתיקה רפואית מהווה את הבסיס לדיון בשאלות שהופיעו לאורך ההיסטוריה – עם התקדמות מדע הרפואה. המקורות השונים מתקופה זו חושפים את רגישותם של חכמי התלמוד לנושא של חיי אדם ופיקוח נפש, ולחשיבותה של זמינות השירותים הרפואיים לכל שכבות האוכלוסייה.

בשנים שבעקבות חתימת התלמוד היה מקצוע הרפואה נפוץ בקרב היהודים והם הצטיינו בתחום זה. הרופאים היהודים השאירו אחריהם מורשת של ערכים ברפואה. השפה העברית נחשבה כשפה משמעותית בתחום הרפואה עד כדי כך שאוזכרה בכתבים רפואיים שונים, דוגמת הספר שכתב וזליוס, אבי תורת האנטומיה.

התקדמותה המהירה של הרפואה מציבה אתגרים חדשים בתחום הביו-אתיקה, ישנו צורך ברופאים בעלי ידע רפואי נרחב יחד עם הבנה של בעיות אתיות על מנת להציע פתרונות למצבים החדשים.

הכרה של ספרות ישראל לדורותיה, בשלל הנושאים בם היא עוסקת ובערכי היסוד העומדים בבסיסה יכולה לתרום לדיון המודרני בענייני אתיקה רפואית. הדבר נכון עוד יותר לחברה הישראלית, שבה רבים מהחוקים מעוצבים לאור ערכים ממורשת ישראל. העיסוק באתיקה רפואית ביהדות יוכל לתרום לחינוך רופאים בעלי יכולת לתרום לדיון הציבורי ולחקיקה בצורה שתאזן בין הערכים והצרכים השונים שכל בעיה אתית מעלה. 

אריה ביטרמן¹, איתן שילוני², יהודית גולדמן³, רנה חנא- זקנון², שירלי דוידוביץ¹, אלכסנדר קרמר², יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר⁴

¹מחלקה לכירורגיה א', ²מחלקה לכירורגיה ב', ³מחלקת דימות, ⁴מחלקה לאונקולוגיה, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחבר מכותב: אריה ביטרמן

מחלקה לכירורגיה א'

מרכז רפואי כרמל

סרטן השד מהווה כ-30% מסך הממאירויות המאובחנות בנשים בארה"ב מידי שנה. טיפול משמר שד מקובל באופן נרחב בעולם כאפשרות טיפול יעילה במטופלות עם סרטן השד בשלב המוקדם. קרינה תוך ניתוחית חד פעמית למיטת השאת, במטופלות נבחרות, עשויה להיות תחליף לקרינה חיצונית לכל השד, המקובלת כיום כטיפול הסטנדרטי בניתוחים משמרי שד ונמשכת על פני 7-5 שבועות.

מטרות: חקירת יעילות קרינה תוך ניתוחית חד פעמית באמצעות קרני X למיטת השאת במהלך הניתוח.

שיטות מחקר: משנת  2006, טופלו בקרינה תוך ניתוחית במרכז הרפואי כרמל 468 נשים עם סרטן שד בשלב מוקדם. נבחרו נשים המוגדרות כ"סיכון נמוך": מטופלות מעל גיל 60 שנה, עם שאת צינורית מסתננת בשלב המוקדם (שאת < 2 ס"מ) וללא חשד קליני או חשד בסקירת על שמע (US) למעורבות קשריות לימפה בבית השחי. אנו מדווחים על תוצאות 100 הנשים הראשונות, עם מעקב של יותר משלוש שנים לאחר הניתוח ומעקב חציוני של 63 חודשים. 

תוצאות: במשך תקופת המעקב, נצפתה הישנות של השאת באותו שד בארבע  מטופלות. במטופלת נוספת התפתחה מחלה מערכתית ללא הישנות מקומית, ומטופלת נוספת פיתחה סרטן שד בצד השני. סיבוכים מקומיים קלים לאחר הניתוח נצפו ב-24 מהמטופלות. סיבוכים משמעותיים נצפו בתשע מטופלות.

מסקנות: קרינה תוך ניתוחית עשוייה להוות חלופה טובה לטיפול המקובל של קרינה לאחר ניתוח לכל השד, בנשים עם שאת בשלב הראשון של המחלה. בשיטת הטיפול התוך ניתוחית, הקרינה ניתנת בזמן הניתוח מייד לאחר כריתת השאת לאזור מיטת השאת ובכך מסתיים הטיפול בניתוח ובקרינה. לפעולה זו יתרונות של טיפול קצר, יעיל ומהיר ללא הקרנה חיצונית ממושכת המשתרעת על פני 7-5 שבועות, עלות כוללת נמוכה יותר, שיפור הנוחות ואיכות חייה של המטופלת, השפעות לוואי פחותות והאפשרות לניתוח משמר שד במצב של התפתחות שאת נוספת ברביע אחר של השד.

דיון וסיכום: טיפול בקרינה תוך ניתוחית חלקית לשד נמצא עדיין תחת מחקר ועדיין אין תוצאות ארוכות טווח כמו בטיפול המקובל  של קרינה חיצונית. עם זאת, התוצאות הראשונות, הן שלנו והן בעולם, מעודדות.