תוצאת חיפוש

הארכה בתוחלת החיים יצרה עלייה בתת-אוכלוסיות פגיעות של מבוגרים עם תחלואים חשוכי מרפא, מוגבלות וסבל תקופות ממושכות יותר עד למוות. למרות שעלייה בגיל וריבוי תחלואה כרוכים בפחות רפואה מבוססת עובדות (EBM) וירידה ביחס תועלת/נזק חיובי לתרופות, דווקא עולה מספר הרופאים/מומחים ונהלי טיפול המיושמים ביותר מבוגרים. התוצאה: טיפול תרופתי בלתי הולם וריבוי תרופות (IMUP) שהיקף ועצמת נזקיהם ברמה הרפואית, סיעודית, כלכלית וחברתית מחייבים הגדרתם כמגיפה היאטרוגנית הראשונה בהיסטוריה. מגוון עכבות פוגם בניסיונות לשבירת מעגל הקסמים השלילי של IMUP באמצעות הפסקת תרופות מבוקרת/מפוכחת (הת"מ, De-prescribing): מיתוס פסיכולוגי אמוציונלי כי "לכול מחלה תרופה" והרופא הטוב נמדד בכישוריו לרשום את התרופה הנכונה למחלה. קיים תסכול כשמטופל יוצא ללא מרשם ולכן, המלצה להת"מ תיתפש אוטומטית כשלילית ומסוכנת. רופאים מצדם מעולם לא הודרכו כיצד להפסיק תרופות, הגישה צורכת זמן ומאמץ להסברים. בנוסף, מגוון פחדים באווירת רפואה מתגוננת: פחד מתביעה משפטית, מהממונים, מהחולה ומשפחתו, ולחץ לבצע כול הנהלים להשגת "מדדי איכות" למרות שבקשיש יישומם עלול לגרום נזק יותר מתועלת.

השיטות היעילות ביותר להת"מ מתבססות על גישת "השמת החולה במרכז", וברובן הוכחה הצלחה כזו או אחרת בהקטנת המספר הכולל של התרופות. במחקר מישראל הוכח שהפסקת תרופות משמעותית שיפרה לאורך שנים שביעות רצון ומדדים קליניים כולל מצב תפקודי, נפשי, קוגניטיבי. כבכול מגיפה הפתרונות הם ברמה גלובלית: הוקם ארגון בינלאומי (IGRIMUP) המתאם מלחמה בעכבות, מקדם אמצעי ריפוי באמצעי הת"מ משופרים ויוזם מניעה – הגברת מודעות וחינוך מוקדם לרופאים וגורמי בריאות אחרים ולציבור הרחב. זוהי מטרה מובילה בסדר עדיפות מערכות בריאות: A triple win-win - שיפור איכות חיים בעשרות שנים אחרונות לחיים ובמקביל, הקטנת נזק כלכלי מעלויות תרופות הנרשמות בידי רופאים רבים, וגם מאשפוזים מיותרים כתוצאה מתרופות

הצורך בהערכת היכולת לקבל החלטות רפואיות (*יקה"ר) בקרב בני 65 שנים או יותר עם ליקוי קוגניטיבי גדל בשל עלייה בשיעור הקשישים בקרב האוכלוסייה. היעדר הגדרה ברורה של החוק בנוגע לאופן הערכת יקה"ר, היעדר הכשרה מובנית כחלק מההשכלה הרפואית הפורמאלית וחוסר אחידות בביצוע הערכת יקה"ר על ידי רופאים מוביל לשגיאות רבות וחוסר עקביות בהערכה ותוצאותיה.

לצד שיקול הדעת של הרופאים והתרשמותם אודות יקה"ר, קיימים כלים נוספים המאפשרים הערכה מדויקת וניתנת למדידה. שיפור הידע של הצוות הרפואי בנושא הערכת יקה"ר, תוך עידוד לשימוש בכלים המתוקפים, יכול להפחית את שיעור הטעויות, להבטיח התייחסות לכל המרכיבים של יקה"ר ולסייע לאנשים מבוגרים לממש את זכותם החוקתית ולשמור על אוטונומיה.

הסקירה הנוכחית דנה בכלים הקיימים להערכת יקה"ר בקרב בני 65 שנים או יותר עם פגיעה קוגניטיבית

הקדמה: בעיות רפואיות נפוצות בקרב בני 65 שנים ומעלה הן פרפור פרוזדורים ושבר בצוואר הירך. דחיית מועד הניתוח עלולה להוביל לשיעורי סיבוכים ותמותה גבוהים, וטיפול קבוע בנוגדי קרישה יכול להיות סיבה לדחיית הניתוח עקב חשש מדימום.

מטרות: לבדוק קשר בין סוגים שונים של נוגדי קרישה ובין תחלואה נלווית, סיבוכים ותמותה בחולים בני 65 שנים ומעלה אשר לקו בפרפור פרוזדורים לפני שבר צוואר ירך ועברו ניתוח לתיקון השבר.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי כלל חולים בני 65 שנים ומעלה עם שבר בצוואר הירך ופרפור פרוזדורים, אשר הגיעו לחדר מיון של המרכז הרפואי סורוקה. נאסף מידע אודות פרטים סוציו-דמוגרפיים, מחלות רקע, תרופות, זמן המתנה לניתוח, סיבוכים ותמותה קרוב למועד הניתוח ובמהלך שישה חודשים לאחריו, חושבו רמות סיכון לאירוע מוח ולדימום משמעותי.

תוצאות: בתקופת המחקר במהלך השנים 2016-2014, עברו 186 חולים ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך, מהם (60.7%) מהם 13 היו נשים, גיל ממוצע היה 81.9±7.1 שנים. שמונים-ושבעה חולים (47.8%) לא קיבלו נוגדי קרישה כלל, 60 (32.3%) טופלו בנוגדי קרישה פומיים חדשים מסוג NOAC ו-37 (19.9%) טופלו באנטגוניסטים של ויטמין K (VKA-vitamin K antagonists). לא נמצא הבדל מובהק בין שלוש הקבוצות מבחינת זמן ההמתנה לביצוע הניתוח, שיעור הסיבוכים (דימום משמעותי, תסחיף ריאתי או פקקת של ורידים עמוקים) ושיעורי התמותה במהלך ששת החודשים שלאחר הניתוח.

מסקנות: לא נמצא קשר בין טיפול בנוגדי קרישה שונים בחולים בני 65 שנים ומעלה עם פרפור פרוזדורים טרם שבר בצוואר הירך לבין דחיית מועד ניתוח, שיעור הסיבוכים ושיעורי התמותה.

דיון וסיכום: החשש שטיפול בנוגדי קרישה בחולים מבוגרים עם פרפור פרוזדורים עלול לסכנם או לדחות את מועד הניתוח אינו נתמך בממצאי המחקר הנוכחי

דלף קנה-ושט (tracheoesophageal fistula – TEF) הוא סיבוך נדיר אך מסכן חיים הנגרם משימוש ארוך טווח בקנולה עם בלונית מנופחת במטופל המונשם דרך פיום קנה.

מדווח במאמרנו על מטופלת עם פיום קנה אשר פיתחה דלף קנה-ושט. פיום קנה בוצע לאחר כישלון בגמילה מהנשמה בעקבות דימום מוחי ונזקקה לניקוז והחדרת דלף (shunt) חדרי-צפקי (ventriculo-peritoneal – VP), 18 חודשים קודם לכן.

אנו מציגים לראשונה בספרות הרפואית כלי לאבחון דלף קנה-ושט על יד מיטת המטופל.

ההיארעות המדווחת של זיהומים סביב שתלי סיליקון בניתוחי שדיים קוסמטיים נעה בין 1.1% ל-2.5% ועד לשיעור של 20% בשחזורי שדיים. המחוללים העיקריים של זיהומים אלו הם סטפילוקוקוס אפידרמידיס וסטפליקוקוס זהוב שמקורם בפלורה הטבעית של העור. זיהומים במיקובקטריה שאינה מחוללת שחפת (non Tuberculous Mycobacterium) ובמיוחד מיקובקטריום פורטואיטום (Mycobacterium Fortuitum) אינם שכיחים, אך נמצאים במגמת עלייה.

סוגי מיקובקטריה שאינה מחוללת שחפת הם אורגניזמים סביבתיים, לרוב לא פתוגניים, אך יכולים לגרום למנעד רחב של מחלות, כולל זיהומי עור ורקמות רכות. מתוך המיקובקטריה שאינם מחוללי שחפת, מיקובקטריום פורטואיטום הוא מחולל דומיננטי לזיהום פצע לאחר ניתוחים ובעיקר בניתוחים הכוללים שימוש בחומרים לא אורגניים, כגון רשתות, שתלי סיליקון וצנתר לדיאליזה צפקית. לרוב זהו זיהום מאוחר בפצע, עם מהלך איטי ותרביות עקרות שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי שגרתי.

רוב המיקובקטריה שאינם מחוללי שחפת ניתנים לבידוד בקלות מהסביבה כולל מהאדמה וממים, לרבות מי ברז ומי בריכות. קיימות עדויות לכך שההדבקה קשורה בנוכחות החיידק במאגרי מים ובקיום מנגנוני הגנה המאפשרים עמידות כנגד נהלי החיטוי המקובלים.

במאמר הנוכחי, מובאת פרשת חולה, אישה צעירה ובריאה, לאחר הרמת שדיים משולבת בהחדרת שתלי סיליקון, אשר פיתחה זיהום חד צדדי סביב שתל הסיליקון. נתאר את ניסיון ההנצלה של השתל ואת הדילמה המתמשכת - האם להוציא את השתל או אם לאו. יוצגו הממצאים המעבדתיים והמאקרוסקופיים של זיהום זה.

כמו כן מובאת סקירת ספרות מקיפה של זיהומים במיקובקטריום פורטואיטום בהיבטים הקליני, המעבדתי והמיקרוביולוגי. אנו מדווחים גם על אמצעי האבחון המתקדמים ובחשיבות נטילה נכונה של הדגימה.

מודעות למחולל מיוחד זה חשובה לאבחון מוקדם, לטיפול הולם, למניעת סיכונים, סיבוכים ועלויות מיותרות, ולמניעת נזק אסתטי.

רקע: המתת חסד היא אחד הנושאים השנויים במחלוקת, שכן מדובר בשאלה בעלת אופי מוסרי, דתי, חברתי ומשפטי.

מטרה: לבחון עמדות של רופאים בנוגע להמתת חסד ומהם משתני הרקע (דמוגרפיים ותעסוקתיים) הקשורים לעמדות אלו.

שיטה: 131 רופאים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי "ברזילי" מילאו שאלון סגור שבחן את עמדותיהם כלפי המתת חסד.

תוצאות: רוב הרופאים נתקלו בחולים סופניים במסגרת העבודה או בחייהם האישיים. שיעור של 62% הסכימו כי לאדם יש זכות להחליט אם לזרז את מותו, 56% סברו כי עליהם לקבל את בקשת חולה למנוע/להפסיק טיפול משמר חיים, 53% הסכימו כי יש לאפשר המתת חסד לרוצים בכך, לעומתם הסכימו 18% כי בכל מצב, על רופאים לשמר את חיי החולה, גם אם הוא מבקש לזרז את מותו. רק מחצית מהרופאים בקיאים בחוק החולה הנוטה למות, 41% כלל לא ידעו אם קיים נוהל DNR (Do Not Resuscitate) במחלקתם. שיעור של 40% מהרופאים עמדו בפני הדילמה אם להורות על DNR. לרופאים מומחים/מתמחים במקצועות פנימיים עמדות חיוביות יותר כלפי המתת חסד ביחס לשאר המקצועות. בנוסף, ככל שהרופא ותיק יותר, חילוני יותר וככל שנתקל יותר בחולים סופניים עמדותיו כלפי המתת חסד חיוביות יותר.

דיון: ככלל, העמדות כלפי המתת חסד די חיוביות, אם כי התמונה מורכבת, ומבטאת את הדילמה של הרופאים שמחד גיסא נשבעו להגן על ערך החיים, ומאידך גיסא מעוניינים להקל על סבלו של המטופל ולכבד את האוטונומיה שלו. לנוכח הממצאים, מומלץ להעלות את הנושא מחדש על סדר היום הציבורי, לעדכן את החוק בכל הקשור להנחיות מקדימות ולהביאו למודעות של הציבור והקהילה הרפואית, יש לחדד את נוהל DNR וליידע את הרופאים בדבר קיומו. מומלץ לדון בנושא ובהשלכותיו כבר בלימודי הרפואה ולהעמיק בו במהלך ההתמחות.

לאורך ההיסטוריה הרפואית נחשב המוח לאיבר העקרי, החשוב ביותר, השולט על מערכות הגוף ומווסת אותן. בשנים האחרונות מתברר שהאינפורמציה היא לא חד כיוונית ספלו-קאודלית. הציר בכיוון קאודלי-ספלי הולך ומתבהר. נסקרים במאמר זה מצבים בנהור המעי שיכולים להקרין לכל אברי הגוף, כולל למוח ולעיניים

מדווח במאמר על פרשת חולה, אדם מבוגר, אשר בגיל 85 שנים אובחן כלוקה במחלת הדגנת (celiac disease), כאשר כל חייו אכל לחם וגבינה בולגרית (הגבינה היחידה שהייתה זמינה באותם הזמנים) ללא הגבלה. חצי שנה לפני קביעת האבחנה התלונן על ירידה בחדות הראייה. בדיקת אופטומטריסט גילתה ירידה בחדות הראייה R 6/19, L 6/12. מספר חודשים לאחר שהחל בשמירה על משטר תזונה נטול גלוטן, חלה הטבה במצבו הגופני, וסימני הדגנת נעלמו. חדות הראייה נבדקה שוב ונמצאה הטבה משמעותית R 6/12 L. הטבה זו יכולה להצביע על כך שלגלוטן יש השפעה על חדות הראייה

מחלות לב וכלי דם (קרדיווסקולריות), המלוות לעיתים קרובות במחלות רקע רבות, הן סיבת התמותה הראשונה בעולם. אי היענות לתוכניות שיקום לב, שהן מרכיב מרכזי במניעה שניונית, היא אחת הסיבות לכישלון באיזון גורמי סיכון ושינוי אורחות. גורמי סיכון מובילים לאירועים חוזרים, לאשפוזים מיותרים ולתמותה. אמצעים טכנולוגיים הם בעלי פוטנציאל גדול לשיפור שירותי הבריאות. בשנים האחרונות חלה מגמת עלייה בצריכת אמצעים טכנולוגיים לצורך בריאות. שיקום לב בבית ("של"ב") באמצעות טכנולוגיה הוא חלק ממגמה כללית של הרפואה המערבית ליישם את גישת "המטופל במרכז" במסגרת שירותי הבריאות. בשנה האחרונה אישר משרד הבריאות בישראל תוכנית של"ב בסל הבריאות לחולים בדרגת סיכון נמוכה. בהתאם לחוזר מנהל משרד הבריאות, מאז חודש נובמבר 2018 פועלת תוכנית של"ב במרכז הרפואי שיבא-תל השומר. התוכנית משלבת טכנולוגיה חדשנית לצד טיפול רב-מקצועי. יישום התוכנית הלכה למעשה מאפשר למידה על האופן שבו ניתן להטמיע את המודל הטיפולי בתוכניות נוספות לניהול מחלות כרוניות, לרבות שיקום או אשפוז בבית, תוך שמירה על בטיחות המטופל ועל אבטחת המידע הרפואי. מטרת המאמר הנוכחי היא לסקר את תוכנית של"ב הראשונה בישראל, את מרכיביה, את יתרונותיה ואת אתגריה, וכן להציג את המודל הטיפולי, את כשירותו לניהול מחלה רב-מקצועי ואת הגברת ההיענות לטיפול.

הגישה המומלצת היום לטיפול בנשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי אזורי, היא טיפול ניאו אדג'ובנטי בכימותרפיה, כדי למנוע כריתת שד ובתירה מלאה של בית השחי. גישה זו יעילה מאוד בקרב נשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי השלילי לשלושת הקולטנים ו-Her2neu חיובי, אולם גישה זאת בסרטן שד החיובי ל- ER / PR פחות יעילה.

בנשים לאחר גיל חדילת אורח, עשוי הטיפול ההורמונלי לגרום לנסיגת השאת ולאפשר טיפול לשימור השד. בנשים לפני גיל חדילת אורחה הלוקות בסרטן שד מסוג לומינלי מתקדם אזורי, הטיפול ההורמונלי ניאודג'וונטי יכול גם הוא להיות יעיל ואף מהווה אפשרות טיפולית על פי הנחיות של ה-NCCN. עם זאת, יש הסוברים שבקבוצה חולים זאת, כימותרפיה מביאה לתוצאות טובות יותר.

בחמש-עשרה השנים האחרונות נבדקו פרופילים מולקולריים שונים של סרטן שד לומינלי שסייעו בקבלת ההחלטות באשר לתועלת של טיפול אדג'ובנטי הורמונלי בלבד לעומת משולב עם כימותרפיה. בנוסף, פרופילים מולקולריים אלו מסייעים לחזות אילו שאתות עשויות להגיב לכימותרפיה.

בעבר, התרופות ההורמונליות היחידות שהיו זמינות לטיפול ניאו-אדג'ובנטי היו טמוקסיפן או מעכב ארומטאזה. בשנים האחרונות, סוג חדש של תרופות הורמונליות פותחו ואושרו לטיפול, כגון מעכבי CDK4 / 6. תרופות אלו שיפרו משמעותית את שיעורי התגובה ומהלך התקדמות המחלה בקרב חולות עם סרטן שד גרורתי.

במאמר זה נסקור את הספרות העדכנית בנושא הטיפול בנשים עם סרטן שד לומינלי מתקדם אזורי, כולל אבחון מולקולרי ובהתאם – טיפול במעכבי CDK 4/6.

השואה מייצגת אירוע מכונן גם בתולדות הרפואה. לראשונה בהיסטוריה, רופאים מילאו תפקיד בולט בפגיעה קטלנית בזכויות רפואיות, בהפרת חובה רפואית למטופלים, פגיעה באוטונומיה של מטופלים, בהליכים פולשניים מיותרים ומזיקים למטרות פוליטיות ובעוולה הנוראית מכל של המתת "חסד" בכפייה. רופאים סיפקו את הלגיטימיות, הידע והתנופה שאפשרו לתהליכים רצחניים אלו להתקיים במערכת יחסים סימביוטית עם הממסד הפוליטי בתקופה הנאצית. חיוני שרופאים כיום ובעתיד יהיו מודעים למה שהתרחש בתקופה זו. לשם כך אנו מתארים תוכנית רב-שנתית המביאה רופאים ישראלים למסע לימודי לאתרים רלוונטיים המייצגים את מעורבות הרופאים ושותפותם בפשעי התקופה הנאצית. מסעות חינוכיים אלו, בחסות ההסתדרות הרפואית, התקיימו במקור בפולין ולאחרונה התקיימו לסירוגין בגרמניה ובפולין. בהקשר של כל אתר במסלול מוצגים הפרקטיקות הרפואיות בתקופת הנאצים, וכן דיונים אתיים בנוגע למעלתם או שפלותם של רופאים שמילאו תפקיד במקומות אלה. בנוסף לביקורים מודרכים באתרים, ניתנים חומרי רקע והרצאות להשגת הבנה מקיפה יותר ומעמיקה יותר של הנושאים. דגש מושם על למידה מדוגמאות הרלוונטיות לרפואה המודרנית, ובכך לספק את העקרונות מהם יוכלו המשתתפים לצמוח כרופאים וגם כאינדיבידואלים בעלי מוסר, עקרונות, ורגישות רבה יותר. הסיור כולל טקסים רשמיים ומרגשים באתרי ההשמדה שבהם היו מעורבים רופאים באופן ישיר, וכן קבוצות מיקוד המאפשרות ביטוי רגשי וקטרזיס ואף מעודדות זאת. תפקידה הקריטי של הצמיחה האישית במהלך הסיור מודגש הן בפגישות לפני הסיור והן בפגישות שלאחר הסיור, המספקות את המעטפת הרגשית בשתי הקצוות. המשתתפים והצוות, וכן משוב מתועד לאורך השנים, מעידים על התועלת והערך העמוק של מסעות לימודים אלו המכוונות למידה וצמיחה.

מחלות מעי דלקתיות, כגון קרוהן ודלקת כרכשת (קוליטיס), מתרחשות כתוצאה מפעילות לא מבוקרת של תאי מערכת החיסון, כשלרקע הגנטי, גירויים סביבתיים ושינויים במיקרוביום השפעה על כך. במרבית החולים, מחלות מעי דלקתיות מסתמנות בגיל ההתבגרות או בבגרות. אולם במיעוט מהחולים המחלה מתפתחת בשנים הראשונות לחיים, ובחלק מן המטופלים ניתן לזהות בעיה מונוגנית הגורמת למחלת המעי הדלקתית. רבים מהמצבים הללו נגרמים בשל מוטציות בגנים המעורבים בפעילות מערכת החיסון ויכולים לגרום במקביל גם לזיהומים חוזרים. יש לחשוד במחלה מונוגנית בכל מופע של מחלת מעי דלקתית עם מאפיינים לא טיפוסיים, כולל זיהומים נשנים, הסתמנות בגיל צעיר מ-6-5 שנים, הופעת מחלות אוטואימוניות נלוות, נישואי קרובים, ממצאים לא תקינים בבירור החיסוני או עמידות למספר קווים טיפוליים, בכל גיל. בסקירה, זו נדון בגישה למטופלים צעירים עם מחלת מעי דלקתית או כאלו עם מאפיינים ייחודיים המרמזים על צורך בהרחבת בירור גנטי ואימוני. כמו כן, נסקור את המחלות החשובות שזוהו בשנים האחרונות, ונסקור כיצד יש לטפל בהן. ניתן לשער, כי בעתיד הלא רחוק בדיקות אלה תהיינה חלק שגרתי מהתהליך האבחוני של חולים במחלות מעי דלקתיות, כדי להתאים טיפול ספציפי בהתבסס על הרקע הגנטי והחיסוני של המטופלים.

חירשות היא הליקוי החושי הנפוץ ביותר באדם כאשר כ-50% מהחירשות המולדת היא גנטית. קיימת חשיבות רבה לאבחון ליקוי שמיעה והתחלת תהליך שיקום בהקדם האפשרי, וזאת על מנת לאפשר התפתחות שפה ותקשורת מוקדם ככל הניתן. בנוסף, האבחון הגנטי מאפשר ייעוץ המבוסס על בדיקת כל בני המשפחה וזיהוי הנשאים, אבחון טרום לידה ומניעת הישנות הליקוי במשפחה. נכון להיום, ידועים מעל 150 גנים שמוטציות בהם גורמות לליקוי שמיעה. מתוכם, למעלה מעשרים גנים מעורבים בחירשות בקרב יהודים, כאשר הגן השכיח ביותר באוכלוסיות רבות בעולם, וביניהן ישראל, הוא GJB2, המקודד לחלבון קונקסין 26. הגן השני בשכיחותו בקרב יהודים הוא TMC1, שמוטציות בו נמצאו רק בקרב יהודים ממוצא מרוקאי. רוב המוטציות היהודיות האחרות אופייניות ליהודים ממדינות מוצא ספציפיות ולא הודגמו באוכלוסיות אחרות. כאשר עולה חשד לחירשות גנטית, המוטציות הידועות באותה האוכלוסייה נבדקות באופן שגרתי במכונים הגנטיים. בישראל, נבדק הגן GJB2 אצל חירשים מכל מדינות המוצא, ובקרב חירשים ממוצא מרוקאי נבדק בנוסף גם הגן TMC1. בנבדקים שבהם לא נמצאה מוטציה בגנים הידועים, יש להיעזר בבדיקות יקרות יותר על מנת למצוא את הגן המעורב בחירשות. מאז תחילת עידן הריצוף העמוק, לפני פחות מעשור, שולש מספר הגנים שזוהו כגורמים לחירשות באוכלוסייה היהודית. זיהוי המוטציה הגורמת לחירשות מאפשר לחקור את הפתוגנזה המולקולארית, להבין את הפרוגנוזה, לחשב הסתברות לתחלואות נלוות, אבחון טרום לידתי ומניעת הישנות החירשות במשפחה. במקרים רבים אבחון מוקדם מייעל את השיקום. כיום, ניתוחי שתל השבלול הם הבשורה עבור ילדים שנולדו חירשים מסיבות גנטיות. התקווה היא שהבנת הפתוגנזה המולקולארית תוביל בעתיד לפיתוח טיפול מותאם לווריאנט הגנטי של המטופל. במאמר זה אנו סוקרים את החירשות הגנטית, בדגש על האוכלוסייה היהודית בישראל ודרכי האבחון החדשות, מציעים אלגוריתם אבחוני ומציגים את דרכי הטיפול בעתיד.

הקדמה: השימוש בשתלים דנטליים כתחליף לשיניים שנעקרו הוא פתרון מודרני ומקובל שהשימוש בו נמצא בעולם כולו במגמת עלייה. אחד הסיבוכים של התקנת שתל דנטלי הוא חדירת השתל לגת הלסת.

מטרות: אפיון מטופלים שעברו החדרת שתלים דנטליים וחדרו לגת הלסת תוך הדגשת יתרונות הגישה הרב-דיסציפלינרית.

שיטות מחקר: מתוך רשומות מטופלים שטופלו בשנת 2018 במרפאת "סינוסים ושיניים" במרכז הרפואי מאיר ועברו אפיון ועיבוד נתונים באופן רטרוספקטיבי.

תוצאות: 15 מטופלים סך כל, שבהם השתלים נמצאו לרוב בגת הלסת השמאלי (פי שניים יותר בהשוואה לצד ימין) ובדופן המדיאלי התחתון. ההפניות מרופאי השיניים למרפאת "סינוסים ושיניים", לרוב קרובות למועד אבחון חדירת השתל לגת לעומת ההפניות מרופאי אף-אוזן-גרון שבהם ההפניה הייתה בממוצע מעל שמונה חודשים מהאבחון. בכל המטופלים לא נמצא נצור אורו-אנטרלי. עשרה מטופלים נותחו בגישה אנדוסקופית –שמונה דרך האף ושניים בגישה מחלל הפה. מהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין אצל כולם.

מסקנות: שיתוף הפעולה בין רופא אף-אוזן-גרון וכירורג פה ולסת, מאפשר אבחון עם מיצוי התנאים האידיאליים להוצאת השתלים. נמצא יתרון באבחון במפגש אחד ופתרון הבעיות שדורשות ניתוח, בפעולה אחת, שחוסכת זמן, אי נוחות, משאבים ומקצרת את זמני השיקום.

דיון: מטופלים עם שתלים שחדרו לגת הלסת באופן לא מבוקר הגיעו למרפאה המשותפת עם ממצאים התואמים את הגורם המפנה והזמן שחלף ממועד חדירת השתל. אם קיימת מעורבות גתות האף בתהליך הדלקתי, אז הגישה המועדפת היא הוצאת השתל בגישה אנדוסקופית מהאף, ואם אין מעורבות כזו, אזי ההחלטה נתונה לבחירת המטופל, מהאף או מהפה.

סיכום: שיתוף הפעולה בין שתי הדיסציפלינות מאפשר בחירת המועד להוצאת השתל, תוך הבנה עמוקה של משמעות הטיפול הדנטלי סביב נדידת השתל, וכן בחירת אופן הוצאת השתל בגישה שמטיבה עם המטופל בשני תחומים אלו, הנושקים זה לזה ומשפיעים זה על זה.

הקדמה: תיבת הקול היא האתר השכיח ביותר לשאתות באזור הראש והצוואר. שאתות נוירואנדוקריניות מסווגות מבחינה מורפולוגית על פי מקור התאים, לשאתות ממקור אפיתלי וממקור עצבי (פאראגנגליומה). סיווג שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול עבר שינויים משמעותיים בשנים האחרונות.

מטרות: לחקור את שאתות תיבת הקול בישראל תוך התמקדות בסוגים המורפולוגיים השונים. לחקור את השאתות הנוירואנדוקרינייות בתיבת הקול שטופלו במרכז רפואי שלישוני, תוך תיאור הסיווג העדכני ונקודות מחלוקת אבחוניות וטיפוליות.

שיטות מחקר: נערכה חקירה רטרוספקטיבית של שאתות תיבת הקול במרכז רפואי שלישוני בין השנים 2016-2007 יחד עם חקירת כלל שאתות תיבת הקול בישראל בין השנים 2014-2005. מפורט הסיווג העדכני של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול , תוך הבנת השינויים שחלו בסיווג במרוצת השנים ומשמעותם.

תוצאות: כ-220 חולים חדשים עם שאתות תיבת הקול אובחנו בישראל בממוצע בשנה בתקופת המחקר. מרבית השאתות (95%) היו של תאי קשקש, אך לא נמצא פירוט נוסף לגבי שאתות נוירואנדוקריניות שונות.

בשנים האמורות, אובחנו בבית החולים הדסה עין כרם שלושה חולים בעשור החמישי לחייהם עם שאת נוירואנדוקרינית של האיזור הסופראגלוטי של תיבת הקול מסוג פרהגנגליומה, קרצינואיד טיפוסי, ושאת נוירואנדוקרינית של תאים קטנים. האבחון, הטיפול וההישרדות מתוארים.

מסקנות: קבוצת השאתות הנוירואנדוקריניות בתיבת הקול אינה אחידה, נדירה ובעלת מאפיינים ייחודים. חוסר הבהירות בתהליכי האבחון, הסיווג והתיעוד של שאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול, הקיים בעולם, נמצא גם בישראל.

דיון וסיכום: במחקר זה מתואר הניסיון הטיפולי בשאתות נוירואנדוקריניות של תיבת הקול בישראל. הסיווג הנוכחי מצמצם את חוסר ההסכמה בספרות לגבי התיעוד, דרכי הטיפול ותוצאותיו. צוות רב-תחומי, הכולל בין השאר מנתח ראש-צוואר, פתולוג, רופא דימות ואונקולוג מנוסים, הכרחי לאבחון וטיפול.