תוצאת חיפוש

הקדמה: שאיפת גוף זר בילדים גורמת לרוב לדלקות ריאה נשנות באותו מקום (אונה או ריאה); נדיר מאוד שגוף זר יגרום לדלקות ריאות דו צדדית.

מפרשת החולה: פעוט בן שנה אושפז פעמיים במחלקת ילדים עקב שתי דלקות ריאות. בשני האשפוזים הוצגה הסתמנות של חום גבוה ושיעול ללא סיפור המחשיד לשאיפת גוף זר.

באשפוז הראשון בוצע צילום של בית החזה שהודגמה בו הצללה באונה התחתונה של הריאה הימנית המתאימה לתסנין עם נוזל צדרי (Fleural fluid). כעבור חמישה שבועות אשפוז נשנה עקב חום ושיעול, הודגמה שוב הצללה בצילום בית החזה, אך הפעם באונה תחתונה של ריאה שמאלית המתאימה לתסנין עם מרכיב של תמט ונוזל צדרי. באשפוז השני בוצעה ברונכוסקופיה גמישה אשר הדגימה גוף זר בכניסה לסימפון (ברונכוס) הראשי השמאלי בגובה הקרינה אשר הוצא באמצעות ברונכוסקופיה קשיחה. מאז היה הפעוט אי תסמיני וללא דלקות ריאה נשנות.

דיון: דלקות ריאה נשנות המערבות את שתי הריאות מרמזות לרוב על מחלה מערכתית, מחלת ריאות או חסר חיסוני (אימוני(. במצבים אלו, שאיפת גוף זר מדורגת במקומות האחרונים ברשימת האבחנה המבדלת, במיוחד בהיעדר אנמנזה תומכת. בחולים אלו עלותה ההסתמנות הקלינית להיות שונה, בלתי סגולית (Non specific) ומטעה.

ההנחה שלנו במקרה זה היא שהגוף הזר היה תקוע באזור הקרינה, נדד כל פעם לכיוון אחר, חסם לסירוגין את שני הסימפונות הראשיים (הימני והשמאלי), ועובדה זו היא שגרמה מלכתחילה לדלקת – בתחילה בריאה הימנית ובהמשך בריאה השמאלית

סיכום: הובאה במאמר זה פרשת חולה, פעוט בן שנה ששאף לריאותיו גוף זה ובעקבות זו לקה בדלקות ריאה נשנות דו צדדיות. מפרשת חולה זו אנו למדים, כי יש להביא באבחנה המבדלת שאיפת גוף זר כסיבה אפשרית לדלקות ריאה נשנות המערבות את שתי הריאות, גם כשאין לכך אנמנזה תומכת.

מטרה: תיאור תוצאות הניתוחים הבריאטריים בקרב חולים מעבר לגיל 65 שנים שנותחו במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים בני 65 שנים ומעלה שעברו ניתוחים בריאטריים בין השנים 2016-2009. איסוף הנתונים הבסיסי בוצע מהרשומה הרפואית המחשבית ("הממוחשבת"), לרבות מידע מהקהילה ומשאלון טלפוני. מידת הירידה היחסית במשקל (Excess BMI loss, EBMIL%) חושבה כהפרש BMI טרום הניתוח לעומת קבוצת בקרה, חלקי הפרש ה-BMI טרום הניתוח לעומת 27 ק"ג למ"ר. שיפור במחלת הרקע הוגדר כירידה במספר התרופות הכולל (לפי תפיסת המטופל), ירידה במינוני התרופות ועד להיעלמות מחלת הרקע ללא צורך בתרופות.

תוצאות: נכללו 48 מטופלים בגיל 65 שנים ומעלה שעברו ניתוחים בריאטריים במוסדנו (גיל 67.9 ±2.8) (60% נשים). הניתוחים כללו ניתוח "שרוול" קיבה (79%), מיני מעקף קיבה (17%), ומעקף קיבה roux en y (4%). לאחר הניתוח, מידת הירידה במשקל עמדה על 9.7 יחידות BMI (±5.6, p<0.001). ה-EBWL הממוצע עמד על 66.8% (±32.5). הניתוח גם הביא לשיפור בכל המחלות הנלוות להשמנה, במיוחד סוכרת (65.2%), יתר לחץ דם (54.3%) והיפרליפידמיה (40%). נמצא כי לאחר תקופה של מעל 4.2 שנים, 53.3% מהחולים המנותחים לא הצליחו לשמר את הירידה במשקל והוגדרו ככישלון ניתוחי (הפחתה של פחות מ-50% מה-EBWL). למרות שהוגדרו כניתוח כושל, החולים היו במשקל הנמוך מזה שלפני הניתוח. כל החולים שנכשלו בניתוח עברו ניתוח מסוג LSG.

מסקנות: הניתוח הבריאטרי הוא ניתוח יעיל מאוד בהפחתת משקל ארוכת טווח באוכלוסייה הגריאטרית. מעבר לירידה במשקל המושגת, לניתוח גם השפעה מיטיבה על התחלואה הנלוות להשמנת היתר.

הקדמה: עידן השירותים המקוונים מאפשר ייעוץ רפואי איכותי המונגש לאוכלוסיות המתקשות להגיע למירפאות בבתי החולים. בעוד שבתחומים מסוימים כבר הוכחה יעילותו של השירות המקוון כמו ברדיולוגיה, הרי שבתחומי ייעוץ מורכבים כמו נירולוגיה עדיין נדרשת הוכחת יעילות.

מטרות: בדיקת מידת ההיענות למעקב וטיפול במרפאות נירולוגית ילדים מקוונות.

שיטות המחקר :סקירת תיקים של ילדים שטופלו במירפאת נירולוגיה ילדים במכבי שירותי בריאות, סניף אריאל.

תוצאות 78 ילדים (בגיל 3.2± 10.9 שנים, 40 בנות ו-38 בנים) ביקרו במירפאה המקוונת בתאריכים שבין אוקטובר 2015 לנובמבר 2017. נסקרו 122 ביקורים: 78 ביקורים ראשונים ו-44 ביקורים נשנים. הביקור הראשון נמשך 50 דקות כולל זמן טכני. האבחנות העיקריות היו הפרעת קשב וריכוז,(41/78, 53%) הפרעות התנהגות ובעיות רגשיות (11/78, 14%) , כאבי ראש וצילחה (מיגרנות) (9/78, 12%), לקויות למידה (8/78, 10%), כפיון (אפילפסיה) (4/78, 5%) ואחרים .(5/78, 6%) ביקורי מעקב הומלצו במרבית הילדים (48/78, 62%) בעיקר בשל הפרעת קשב וריכוז וכאבי ראש. רובם הגיעו למעקב ((20/44,45%, והשיעורים היו גבוהים יותר בקרב הלוקים ב הפרעת קשב וריכוז (19/29, 66%). רק בודדים המשיכו את המעקב במירפאה רגילה במקום במירפאה המקוונת(3/78,4%) . טיפול בתרופות הומלץ למרבית הילדים עם הפרעת קשב וריכוז. בכל הילדים הייתה פנייה לרופא המטפל לקבלת המירשם (לא ניתן לתת מרשם דיגיטאלי לתרופות אלו). ההיענות לטיפול הייתה גבוהה, והרוב (24/29, 83%) ביקשו מרשם חוזר.

מסקנות: ההיענות למעקב ולטיפול הייתה גבוהה במירפאות המקוונות לנירולוגיה ילדים, בעיקר באלה הלוקים בהפרעת קשב וריכוז. נדרש מחקר נוסף כדי להשוות בין יעילות הטיפול במירפאה מקוונת לזו הניתנת במירפאה רגילה, ולהעריך את היתרונות היחסיים של הנגשת שירותי מומחים לאוכלוסיות בפריפריה.

מטרת המחקר: לבדוק את הבטיחות של מעקב בלבד, ללא ניתוח מיידי, בחולים עם גידול שלפוחית שתן חוזר בדרגת סיכון נמוכה.

חולים ושיטות: במחקר פרוספקטיבי-היסטורי זה מדווח על 52 חולים שעברו כריתת שאת בדרגת סיכון נמוכה משלפוחית השתן, פיתחו שאת נשנית בשלפוחית השתן ונותרו במעקב לתקופות שונות ללא ניתוח מיידי. נבדק כיצד משתנים הקשורים לשאת ולחולה משפיעים על קצב צמיחת השאת ועל הצורך בניתוח.

תוצאות: 75 תקופות מעקב תועדו במחקר זה בקרב 52 חולים עם אנמנזה של שאת בשלפוחית השתן, מהם 37 גברים ו-14 נשים, גילם הממוצע של החולים במעקב היה 75.6 שנים. משך הזמן הממוצע של תקופת מעקב היה 16.5 חודשים (ס.ת. 16.1). 70 תקופות מעקב הסתיימו בכריתה של השאת כעבור זמן ממוצע של 16.2 חודשים (ס.ת. 16.3). מתוכם ב-27 תקופות מעקב הייתה הסיבה לניתוח הופעת שאתות נוספות לזו שהייתה במעקב. מכאן שלחולים אלו נחסכו 27 ניתוחים לכריתת השאתות הנשנות בשלפוחית השתן. חמש תקופות מעקב טרם הסתיימו בתום ממוצע של 19.8 חודשים (ס.ת. 14.3 חודשים). כלומר, באמצעות שיטה זו של מעקב בלבד נחסך מהחולה ניתוח בכמחצית מתקופות המעקב. בעת ביצוע הכריתה האנדוסקופית בסוף תקופת המעקב כל השאתות אובחנו בשלב Ta וכולן למעט אחת היו בדרגת ממאירות נמוכה. בתחילת המעקב נמצאו 68 שאתות קטנות (קוטר < 5 מ"מ) ושבע שאתות גדולות (קוטר ≥5 מ"מ); חציון קצב הגדילה היה 1.12 מ"מ³ בחודש ו-137.14 מ"מ³ בחודש בקבוצות אלו, בהתאמה (0.05>p).

מסקנות: מעקב אחר חולים עם שאת נשנית בשלפוחית השתן בדרגת ממאירות נמוכה ושלב Ta הוא שיטה בטוחה, בייחוד כאשר קוטר השאת בתחילת המעקב קטן מ-5 מ"מ. בגישה זו ניתן לחסוך לחולים ניתוחים נשנים.

הקדמה: חסר של גפיים תחתונים בילדות משפיע על היכולת לרכוש מיומנויות מוטוריות. המידע הנוגע למאפייני אוכלוסייה זו נבדק במספר מדינות בעולם, אך טרם פורסמו נתונים דומים בישראל.

מטרות: אפיון אוכלוסיית הילדים (דמוגרפיה, הסתמנות קלינית ותפקוד) עם חסר בגפיים התחתונים שנבדקו או טופלו במחלקה לשיקום ילדים.

שיטות מחקר: נכללו ילדים ומתבגרים עם חסר בגפיים התחתונים שנראו במחלקה. משתני המחקר כללו נתונים דמוגרפיים, קליניים ותפקודיים. עיבוד הנתונים כלל חישובי היארעות, תבחיני חי בריבוע, תבחיני-t ומתאמים.

תוצאות: במהלך השנים 2015-1998 נבדקו או טופלו במחלקה 58 ילדים עם חסר בגף התחתון (בנים, n=37; בנות, n=21), מהם 23 ילדים עם חסר מלידה ו-35 ילדים עם אובדן נרכש (גיל ממוצע: 6.46 + 4.70). בשתי הקבוצות, חד צדדי בשוק נמצא השכיח ביותר (31% ו-35%, בהתאמה). במצבים של חסר מלידה, פגיעה מרובת אברים (הכוללת פגיעה בגפיים העליונים) שכיחה מפגיעה דו צדדית בגפיים התחתונים (p=0.01). כמו כן, היארעות החסר האורכי גבוהה באופן משמעותי בהשוואה לחסר הרוחבי (p < 0.03). באשר לחסר גף נרכש, ב-40% מהמטופלים הסיבה הייתה מחלה ובשאר המטופלים חבלה (60%). שיעור של 57% מהחבלות היו על רקע טרור. למעלה ממחצית מהילדים עברו ניתוח מורכב (מלידה 34% ונרכש 22%). מבחינת תפקוד, יכולת הניידות של כל הנבדקים נמוכה מזו הצפויה לגילם ולא נמצא קשר לגיל וניתוחים.

מסקנות: ילדים המופנים לטיפול בעקבות חסר מלידה או חסר נרכש בגף התחתון מדגימים שונות גדולה במאפייניהם ורמת ניידותם נמוכה. ילדים אלו נדרשים לעבור ניתוחים במהלך שנות התבגרותם ולכן נדרש מעקב ארוך טווח. לנוכח זאת, מומלץ להקים ולנהל רשם (Registry) ארצי של ילדים עם חסרים מלידה וחסרים נרכשים בגפיים התחתונים לפיתוח שירותי שיקום נוספים ואחידים.

בגיליון 'הרפואה' משנת 1984 [1] התפרסם מכתב לעורך שכתבו רופאי המכון לרפואה ימית של חיל הים, בנושא אפשרות הטיפול בחמצן היפרברי בתא לחץ לנזקי קרינה [1]. היה זה מכתב תגובה למאמר שדן בשילוב הזנה ממושכת לתוך הווריד בחולים הלוקים בדלקת מעי קשה עקב טיפול בקרינה [2]. במכתבם מציינים הכותבים, כי "הנזק לרקמה הוא בעיקרו איסכמי כיוון שהקרינה פוגעת באנדותל הנימיות ובהמשך גורם ללייפת ולהיאליניזציה של נימיות ועורקיהן" [3]. הכותבים מדגישים כי הטיפול בחמצן היפרברי לא רק משפר חמצון הרקמה האיסכמית, אלא גם מעודד התחדשות כלי דם [4]. כיוון שכך, הם מציינים, כי 20 טיפולים בחמצן היפרברי לפני ניתוח ברקמה מוקרנת ועשרה טיפולים לאחר מכן מאפשרים ריפוי מהיר וטוב יותר [5]. מכתב זה היה הפרסום הקליני הראשון שהתפרסם בעיתון 'הרפואה' בנושא הטיפול בנזקי קרינה בתא לחץ. בשנת 1986 (כרך ק''י חוב' ב') פורסם בעיתון 'הרפואה' במדור על פרקי השתלמות מאמר סקירה "הרפואה ההיפרברית עקרונות ומנגנונים", שבו פורסמו לראשונה הוראות מקובלות לטיפול, בהם "הוראות מוחלטות" ובסעיף הראשון 1. א' נכתב "נמק מקרינה של רקמה רכה ועצם" [6]. בחוזר מנהל רפואה משנת 23.8.1999 מובאות 15 הוריות טיפול בתא לחץ בסל השירותים על פי חוק הבריאות הממלכתי משנת 1994, ובסעיף 3 במסגרת "הוריות קליניות לטיפול אלקטיבי בחמצן בעל לחץ" כתוב בתת סעיף 2: "נזקי קרינה מאוחרים לרקמה רכה ועצם"; בתת סעיף 3 בחוזר זה כתוב "כטיפול משולב עם כירורגיה משקמת לאחר טיפול בקרינה" [7]. 

במאמרה של כלת פרס ישראל ופרס אמ"ת, פרופסור זהבה סולומון, המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מסוכמים מחקריה שנמשכו 26 שנים, על המצב הבריאותי, הנפשי, התעסוקתי והמשפחתי של פדויי שבי ממלחמת יום הכיפורים. פרופ' סולומון הקדישה את חייה המקצועיים לחקר התחומים הבאים: (1) זיהוי מוקדם של תגובות דחק של חיילים בחזית, באיתור גורמי סיכון וגורמי תמך וחוסן – בעיקר גורמים שניתנים להתערבות ולטיפול, והערכת יעילות התערבויות קהילתית חברתית ופרטני; (2) שיטת הטיפול בנפגעי תגובת קרב ובנפגעים עם הפרעת דחק בתר חבלתית; (3) הפרעת הדחק המשנית בבני משפחתו של הלום הקרב והטיפול במצוקת המשפחה כולה; (4) מחקר ארוך טווח בקרב פדויי השבי החל בשנת 1991 כדי להעריך את מצבם הנפשי, הגופני והתפקודי של מי שנפלו בשבי האויב במלחמת יום הכיפורים; (5) התמודדות חולי נפש, ניצולי שואה ובני משפחותיהם.

בדיקת הולכה עצבית (NCS) ובדיקת אלקטרומיוגרם (EMG) הן הרחבה של הבדיקה הנֵירולוגית המסייעת לקבוע אבחנה או למקם את התהליך החולני. תכנון הבדיקה האלקטרופיזיולוגית והסקת המסקנות ממנה תלויים במיומנות הבודק, בניסיונו ובזמן העומד לרשותו לביצוע הבדיקה. הבדיקות הנערכות במסגרת הקהילה מתבצעות בחלקן על ידי רופאים מיומנים, אך הזמן והתנאים העומדים לרשותם אינם מאפשרים ביצוע הולם של הבדיקות. הכשלים העיקריים בביצוע בדיקת ההולכה העצבית הם בדיקת מספר מועט של עצבים מהדרוש, חוסר התייחסות לחסמי הולכה וחוסר דיווח על המשרעות הקריבניות (האמפליטודות הפרוקסימליות), חוסר דיווח על משך (Duration) ודיספרסיה (Dispersion) של הפוטנציאלים וחוסר הצגת עקומות הפוטנציאלים בדו"ח סיכום התוצאות. הכשלים העיקריים בבדיקת ה-EMG הם החמצת פעילות עצמונית בשל שהות קצרה מדי של אלקטרודת המחט בשריר, הערכה סובייקטיבית של גודל היחידות המוטוריות ותבנית גיוסן בשל חוסר שימוש בתוכנות המחשב המוטמעות במכשיר הEMG לצורך הערכה זו בצורה אובייקטיבית.

הבדיקות האלקטרופיזיולוגיות מבוצעות בצורה לא נאותה שנים רבות, והדבר גורם לנזק למטופלים ומטעה את הרופאים המפנים. יש לשנות מציאות זו.

בשנת 2013 יצאה המהדורה החדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטריות – ה-DSM 5. במהדורה זו נוספה אבחנה חדשה: הפרעה מתפרצת בוויסות מצב הרוח (Disruptive Mood Dysregulation Disorder – DMDD), המגדירה ילדים הסובלים מהתפרצויות זעם קשות, כשבין ההתפרצויות מצב הרוח נשאר רגזני. האבחנה כלולה בפרק העוסק בהפרעות במצב הרוח. אבחנה זו נוצרה בין היתר כדי למנוע אבחון יתר של הפרעה דו קוטבית וטיפול מיותר בתרופות נוגדות פסיכוזה ומייצבות מצב רוח בקרב ילדים, בעקבות העלייה הניכרת באבחנה של הפרעה דו קוטבית בקבוצת גיל זו. המחקרים מצביעים על DMDD כגורם סיכון להתפתחות הפרעה אפקטיבית חד קוטבית בשיעור משמעותי יותר מהסיכון להתפתחות הפרעה דו קוטבית. עד כה לא פותחו כלים אבחוניים סגוליים (ספציפיים) להפרעה זו וחסר ניסיון טיפולי בה. מאחר שה-DMDD כרוך בתחלואה נלווית רחבה, הטיפול בתרופות ממוקד לרוב בהפרעות הנלוות. שיטות הטיפול כוללות טיפול בתרופות, התערבות קוגניטיבית-התנהגותית והדרכת הורים.

הקדמה: חוויות קרב מציבות גורם סיכון לפיתוח הפרעות דחק בתר חבלתיות (פוסט טראומתיות) ודיכאון, ולירידה משמעותית ברווחה האישית. לצד שכלול הטיפול במצוקה בתר חבלתית, נעשה לאחרונה מאמץ רב בצבאות שונים בעולם לקדם גורמי חוסן וצמיחה בקרב חיילים, כדרך יעילה לשיפור התפקוד והרווחה האישית לאחר השירות.

מטרות: במחקר זה התמקדנו בפיתוח והערכת יעילותה של תוכנית התערבות קבוצתית עבור חיילים משוחררים לעידוד חוסן וצמיחה לאחר חוויות קרב. עקרונות ההתערבות פותחו במרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה שבמרכז הרפואי הרצוג, על סמך ידע שנצבר בתחום ההתמודדות עם טראומה ובניית חוסן בישראל ובעולם. התוכנית מתמקדת בעיבוד חוויות הקרב בסביבה תומכת, בהקניית מיומנויות לוויסות עצמי ובקידום צמיחה בתר חבלתית.

שיטות מחקר: מחקר זה משלב בין כלים כמותיים ואיכותניים להערכת תוצאות התכנית. לצד שאלונים לדיווח עצמי על החשיפה והתגובה לאירועים טראומטיים והערכת גורמי חוסן כגון: תמיכה חברתית, אסטרטגיות התמודדות וצמיחה בתר חבלתית, נערכו ראיונות חצי מובנים להערכה מעמיקה יותר של הקשיים, דרכי ההתמודדות והשפעות ההתערבות על הנכללים במחקר. בחלק הכמותני של המחקר נבדקו 605 נכללים ובחלקו האיכותני של המחקר נכללו 60 חיילים מכ-20 צוותים. צוותים אלה שירתו ביחידות לוחמות בצה"ל. כל הנבדקים השלימו את שירות החובה שלהם שנה לפחות לפני מועד הכללתם במחקר.

תוצאות: מהשאלונים ניתן ללמוד שהתוכנית מגבירה את גורמי החוסן, ובמיוחד את התמיכה החברתית, את הגמישות שבהפעלת מנגנוני ההתמודדות ואת הצמיחה אישית לאחר החוויה הבתר חבלתית. בראיונות האישיים שנערכו עם הנכללים במחקר הם העידו כי ראו את הסדנה כמסגרת יעילה לעיבוד חוויות השירות, לחיזוק הקשרים בתוך הצוות ולמתן כלים להתמודדות עם אירועי חיים בהווה, ביניהם גם שירות מילואים. בנוסף נראה, כי השתתפות בסדנה לא פגעה בהנעה (מוטיבציה) לשרת במילואים, ובחלק מהם היא אף הגבירה הנעה זו.