תוצאת חיפוש

צבי פרי¹, זיוה בוסיבא², אליה עוזיאל², גל מאירי³

¹המרכז לחינוך רפואי על שם פריבס, אוניברסיטת בן גוריון בנגב והמחלקה לכירורגיה א’, ²השירות לעבודה סוציאלית, ³היחידה לגיל הרך, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מבוא: רופאים נתקלים במהלך עבודתם הקלינית במצבי חולי קשים ומורכבים, המלוּוִים לעיתים במשבר העשוי להשפיע על חייו של המטופל ובני משפחתו. במחקרים שנערכו בנושא דווח על קושי של רופאים להתייחס לרגשות החולים ומשפחותיהם במצבים אלו, בעיקר כאשר הם נדרשים לבשר בשורה קשה. רוב תוכניות ההוראה בתחום המתפרסמות בסִפרות הרפואית אינן כוללות תוכניות להקניית מיומנויות אלה לסטודנטים. חוק

זכויות החולה ורצונם של מטופלים להיות מעורבים בשיקולים הטיפוליים, העלה ביתר שאת את הצורך לחשוף רופאים ורופאים לעתיד למצבי התמודדות אלה של מטופלים ומשפחותיהם, וללמדם מיומנויות של מסירת מידע קשה בעת הצורך.

שיטות: הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון היא מהחלוצות בגיבוש והוראת תוכניות אשר מקנות מיומנויות נוספות אלה לסטודנטים לרפואה. הסבב הקליני "התערבות במשבר" לסטודנטים לרפואה שנה ב’, המתקיים ברציפות מזה חמש עשרה שנים, הוא  אחד הקורסים הממקדים תכנים אלה. את הקורס מרכזים פסיכיאטר מומחה ועובדת סוציאלית בכירה. התוכנית נועדה להקנות ידע תיאורטי בנושאי התמודדות עם מצבי לחץ ומשבר לחשוף את הסטודנטים למצבי משבר, ולערוך מִפגש בזמן אמת בינם לבין החולים ובני משפחותיהם בשעת משבר. במהלך הסבב, הנמשך 4 ימים, לומדים הסטודנטים כיצד לבשר בשורות קשות ונחשפים לתהודה הנפשית של המשבר המתלווה למצב זה. בתוכנית מודגשות הבעיות האתיות והמשפטיות הנובעות מהטיפול בחולים במצבים קשים. במאמר זה מדווח על הסבב הקליני, שיטות ההוראה ותכני ההרצאות. 

תוצאות: שאלוני משוב אשר מולאו על ידי הסטודנטים ועובדו סטטיסטית, הדגישו שביעות רצון רבה מתוכנית זו.

דיון: על פי התוצאות שעלו בניתוחים הסטטיסטיים ועל פי המשוב שניתן בסוף הקורס, נמצא כי המעורבות של הסטודנטים במחלקות השונות חשפה את הסטודנטים לתהליכי התמודדות שונים של מטופלים ומשפחותיהם בשעת משבר. הליווי שניתן על-ידי רופא המחלקה והעובדת הסוציאלית, הדגיש את המעורבות הרגישה והאִכפתית של צוות המחלקה למצוקות המטופלים. תהליך הלמידה, שהיה חווייתי בעיקרו, וכלל הרצאות פרונטליות ודיונים בכיתה בקבוצות קטנות יותר, אִפשר לסטודנטים להפנים תפיסה אנושית של רופא מטפל, אשר מקצועיותו ניכרת לא רק במיומנויותיו הקליניות.
 

סולי מזרחי

המחלקה לכירורגיה א', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

חמש השנים הראשונות כמנהל מחלקה העסיקו אותי בבניית צוות כירורגי סיעודי ורפואי מגובש, הפועל כמכונה משומנת היטב ועל פי נהלים מוכרים, כפי שפירטתי במאמרי הקודם: "לקחי מחמש שנותיי הראשונות כמנהל מחלקה אקדמית לכירורגיה בישראל". חמש השנים הבאות אינן דומות לקודמותיהן. יש בהן מעבר מניהול בסיסי של המחלקה לניהול מתקדם ומעמיק במספר נושאים מרכזיים: רמת השירות ואיכות הטיפול המקצועי, יחסי עבודה בצוות המטפל, חינוך כירורגי לסטודנטים ולמתמחים, קידום האגף לכירורגיה במרכז הרפואי ופעילות יזומה ברמה הארצית. במאמר זה יפורטו בעיקר לקחים שהפקתי בתחומים שנראו לי מרכזיים לטיפול ברמה המחלקתית, המוסדית והארצית.
 

אייל צימליכמן

עורך המדור

אוסף שאלות ותשובות למבחר מאמרים מתוך גליון הרפואה שיצא בחודש דצמבר 2008.
 

איל שחר, איתן סקפה

המכון לגסטרואנטרולוגיה, למחלות כבד ולתזונה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

דלקת לבלב חדה (דל”ח)* היא מחלה המתאפיינת בכאב עז ברום ובמרכז הבטן, ובעלייה ברמת אנזימי הלבלב בדם. הגורמים השכיחים לדל”ח הם אבני מרה וצריכת אלכוהול: למעלה מ-75% מהלוקים בדל”ח במדינות המערב. דל”ח כתוצאה מנטילת תרופות היא סיבה נדירה לדל”ח: 2% לערך מכלל הלוקים במחלה זו.

דווח על למעלה מ-100 תרופות הגורמות לדל”ח, אך קיים קושי באִבחון דל”ח מנטילת תרופות. יש לשלול את הסיבות השכיחות יותר לדל”ח, ובראשן אבני מרה, צריכת אלכוהול, התערבויות רפואיות והפרעות בחילוף החומרים (עודף טריגלצרידים או סידן בדם). לאחר מכן יש לבדוק חולים הנוטלים תרופות לאורך הטיפול, טרם הופעת המחלה. 

מאחר שרוב הדיווחים על דל”ח כתוצאה מנטילת תרופות הם אקראיים ומבוססים על פרשות חולים מועטות, נעשו ניסיונות לתיקוף המידע המצטבר בסִפרות הרפואית. ניסיונות אלו התבססו על איסוף כלל המידע שפורסם בסִפרות הרפואית ומתן דירוג לסבירות שהתרופה היא הגורמת לדל”ח על פי שלושה משתנים: הראשון, מספר הדיווחים על אירוע דל”ח כתוצאה מנטילת תרופה, השני, האם דווח על הישנות דל”ח לאחר חשיפה נשנית לתרופה, השלישי, האם קיים משך זמן קבוע בין נטילת התרופה להופעת דל”ח.

בסקירה הנוכחית מדווח על שני ניסיונות כאלו ומפורטות התרופות שנמצאו כגורמות דל”ח בסבירות גבוהה. כמו כן מדווח על מנגנוני השפעות הלוואי מתרופות בכלל ומדל”ח הנגרם מתרופות בפרט. 

המטרה בסקירה זו היא להעלות את המודעות של הקהילייה הרפואית לדל”ח כתוצאה מנטילת תרופות, ולהגביר את סף החשד לאיתור ואִבחון מחלה זו. לגבי חולה שאובחן עם דל”ח ללא סיבה ברורה, מומלץ לבדוק את התרופות שנטל החולה בעבר או כאלה שהוא נוטל בהווה. אם אכן נמצאת תרופה כזו העשויה לגרום בסבירות גבוהה לדל”ח, יש לנסות ולמצוא לה תרופה חלופית.
 

יעל ברוקנר, איריס מנור, גיל זלצמן

חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

על פי הסיווג הפסיכיאטרי, בעייתיות בהסתגלות חברתית יעילה מאפיינת את הפרעות ההתפתחות רחבות ההיקף כמו אוטיזם, אספרגר ואוטיזם לא טיפוסי. עם זאת, בעשייה הקלינית נחשפת קבוצה שהיקפה באוכלוסייה משמעותי המתקשה בתִפקודה החברתי, אך איננה מתאימה לאבחנות הפסיכיאטריות הנזכרות בזה. במהלך השנים פותחו אבחנות לא רשמיות שונות עבור קבוצה זו, והתעוררה שאלה אם אלו אבחנות שונות או ראיית אותה הבעיה מכיווני התבוננות שונים. חלק מהמחברים טוענים, כי מצב הידע העכשווי מוגבל, ולכן אין כרגע יכולת להגיע לתשובה מדויקת. לפיכך, על פי גישה זו, הנכון והיעיל כרגע הוא לחבר אינטגרטיבית בין כיווני ההתבוננות השונים. חיבור זה עשוי לסייע בהמשך בהבנה משופרת של הקושי החברתי ההתפתחותי. כחלק מהניסיון לאפיין את הקשיים החברתיים ההתפתחותיים מעבר לאבחנות, קיימים שלושה היבטי מחקר מרכזיים העוסקים בקבוצה הנדונה: ההיבט הביולוגי, היבט החסר המרכזי וההיבט הקליני. חשוב שהרופא הראשוני יגלה ערנות לתסמינים הקשורים לתִפקוד חברתי לקוי, במיוחד בילדים ונוער.
 

אבידור גינסברג^2,1, זיוה שטל^2,1, אלכס לבנטל^3,2

¹המחלקה לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, בית ספר לבריאות הציבור בראון, ³הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

חשיבות צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-3 כתוסף תזונה או במזון שמקורו בדגים, הפכה ל"מידע לכול", המופץ באמצעי התקשורת, בין היתר בכתבות מעין מדעיות או בפִּרסומות. מסיבה זו מצאנו לנכון לסקור את הסּפרות העדכנית ומבוססת העובדות Evidence based)) לגבי הקשר בין צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-3 ממקורות שונים לבין תחלואה או מניעת תחלואה, החל ממחלות לב וכלי דם, סרטן, מחלות במערכת העיכול, סוכרת, מחלות עצם, מחלות כִּליה, גנחת (אסטמה), מחלות אוטואימוניות, מחלות נפש, מחלות במערכת העצבים, וכלה בהשפעה על בריאות העין, השתלות, ובריאות האם והתינוק. עד עתה, התועלת המוכחת היחידה היא בהורדת רמת התלת-גליצרידים בדם. שאר התועלות מחייבות הוכחה נוספת במחקרים.

במאמר הנוכחי נסקרות ההמלצות של רשויות בריאות שונות בעולם ובישראל לגבי הצריכה המיטבית של חומצות שומן אלה במעגל החיים. לסיום, מובאות ההמלצות היישומיות של המחברים לצריכתן של חומצות שומן מסוג אומגה 3 בקרב אוכלוסיית ישראל: לכלל האוכלוסייה מומלצת צריכת דגים, רצוי שמנים, לפחות פעמיים בשבוע, לחולים הלוקים ברמה גבוהה של תלת-גליצרידים בדם, יש לשקול בנוסף להמלצות הנ"ל מתן תוספי תזונה המכילים שמן דגים, שיהווה חלק ממכלול הטיפול והמעקב הרפואי. כמו כן, מובאת התייחסות להגבלה בצריכת דגים על סוגיהם בקבוצות סיכון כמו נשים הרות.
 

יעקב רוזנפלד^2,1, אבשלום סטרולוב²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רקע: דיווח קליני מדויק על מספר מחזור הטיפול (ממ"ט)1 של הפריה חוץ גופית (הח"ג)2 חשוב בגלל ערך החיזוי של מספר מחזור הטיפול לגבי הצלחת הטיפול, דהיינו – השגת הריון קליני. פרמטר זה מיועד, לפיכך, לקבלת החלטות – הן ברמה הפרטנית והן ברמת האוכלוסייה. 

במחוז חיפה והגליל המערבי של שירותי בריאות כללית רשומים כיום כשבע-מאות אלף מבוטחים. המחוז מספק בשנים האחרונות מאות טיפולי הח"ג בשנה (שאיבות והפשרות) בעלות שנתית של מיליוני שקלים. לכן, חשוב ביותר דיווח מדויק על ממ"ט של הפריה חוץ גופית, על מנת להבטיח הכוונת משאבים ציבוריים אל זוגות בעלי סיכוי ממשי להפקת תועלת מהטיפול.

מטרה: המטרה במחקר הייתה להעריך את דיוק הדיווחים הקליניים של יחידות הח"ג הנותנות שירות זה למבוטחי המחוז.

שיטות: דיווחים של יחידות הח"ג המקומיות על ממ"ט הוצלבו עם נתונים מִנְהָלִיים של ועדת הח"ג של המחוז. נכללו במחקר זוגות שהופנו לטיפולי הח"ג במהלך ינואר 2003 ופברואר 2005. 

תוצאות: במהלך החודש הראשון של המחקר התקבלו נתונים על 108 מחזורי טיפול. מספר מחזורי הטיפול (ממ"ט) היה מדויק ב-29 מטופלות (27%). בקרב 30 מטופלות (28%) היה ממ"ט גבוה מהמספר האמיתי, ובעשרה (9%) – נמוך יותר. ב-39 מטופלות (36%) הנתון היה חסר.

לסיכום, דיווחים קליניים על ממ"ט של הח"ג נמצאו מדויקים בפחות משליש מהמטופלות. דיווחים כאלה צריכים להיחשב בינתיים כבלתי אמינים, הן לצרכים אקדמיים והן לחישובים כלכליים. מומלץ שגופי הבקרה הלאומיים יגדירו ויאכפו מערכת חד-משמעית של הנחיות על הדרך הנאותה לספור את מספר מחזורי הטיפול של טיפולי הח"ג.
 

אייל צימליכמן

עורך המדור

שאלות ותשובות לגיליון דצמבר 2008, גיליון מיוחד ברפואת המשפחה.
 

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

קדחת מערב הנילוס היא זיהום נגיפי המוכר משנת 1937, אך דיווחים על קיום המחלה בהריון פורסמו בסִפְרוּת הרפואית במערב רק בשנת 2002. עד כה נצבר מידע מועט ביחס להשפעת ההריון על המחלה או לגבי הדבקה תוך רחמית של העובר או דרך הנקה ביילוד. אין טיפול בגורם המחלה, והטיפול בחולות בה, גם בזמן ההריון, הוא טיפול תומך. קיימות המלצות לגבי מניעת המחלה בזמן הריון, כמו גם לאופן המעקב של העובר או היילוד לאם החולה במהלך הריונה, אך תקפותן עומדת בסימן שאלה. בישראל לא דווח עד כה על הדבקות במחלה בזמן הריון, אך לנוכח היות המחלה אנדמית בישראל מחד-גיסא והעובדה כי דווח על נשים הרות שלקו בקדחת מערב הנילוס במדינות המערב (בארה"ב) מאידך-גיסא, יש מקום לדיון בנושא זה.

______________________

1 קמ"נ – קדחת מערב הנילוס.

רויטל גנדלמן-מרטון¹, מירי נויפלד²

¹המח' לנירולוגיה, בית חולים אסף הרופא, צריפין, ²יח' אפילפסיה ומכון האא"ג, המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

לנוכח הזדקנות אוכלוסיית העולם והשיעור הגבוה של הופעת מחלת הכִּפְיוֹן בקשישים בהשוואה לקבוצות גיל אחרות, ניתן לצפות כי קשישים עם כִּפְיוֹן יהוו קבוצה גדלה והולכת בקרב חולי הכִּפְיוֹן. הסיבה השכיחה ביותר להתקפי כִּפְיוֹן בקשישים היא מחלה צרברווסקולרית, ורוב התקפי הכִּפְיוֹן בקשישים הם מוקדיים-מורכבים. מאחר שאוטמים במוח מערבים בדרך כלל אזורים חוץ-טמפורליים, ההסתמנות הקלינית של התקפי כִּפְיוֹן בגיל זה שונה לעיתים קרובות מזו שבמבוגרים צעירים. היעדר המאפיינים המוכרים של התקפים מוקדיים, כמו אאורה ותנועות אוטומטיות, עלול לגרום לדחיית האבחנה הנכונה של המחלה בקשישים או לקביעת אבחנה שגויה. כתוצאה משינויים פרמקוקינטיים הקשורים לתהליך ההזדקנות, הפינוי של רוב התרופות נוגדות הכִּפְיוֹן הישנות והחדשות קטן בכ- 20%-40% בקשישים בהשוואה למבוגרים צעירים, ותיתכן עלייה בזמן מחצית החיים לפינוי תרופות מסוימות. בנוסף למדידת רמת התרופה בנסיוב, נודעת חשיבות רבה לניטור התגובה הקלינית של החולה לתרופה, משום ששינויים פרמקודינמיים התלויים בגיל יכולים לשנות את היחס בין רמת התרופה בנסיוב והשפעותיה הפרמקולוגיות. הסבילות לתרופות נוגדת כִּפְיוֹן מהדור החדש טובה יותר, ויש להן יכולת נמוכה יותר ליחסי גומלין בין תרופתיים בהשוואה לתרופות מהדור הישן. טיפול חד תרופתי הוא מדיניות הטיפול המועדפת לטיפול התחלתי בהתקפי כִּפְיוֹן, בשל מיעוט השפעות לוואי, הפחתת הסיכון ליחסי גומלין בין תרופתיים, שיפור ההיענות והפחתת עלות הטיפול. הסיכוי להפוגה (Remission) עם טיפול בתרופות גבוה יותר בקשישים בהשוואה לקבוצות גיל אחרות. חולים קשישים העמידים לטיפול בתרופות ועם קביעה מדויקת של מיקום מוקד הכִּפְיוֹן יכולים להיות מועמדים מתאימים לניתוח כִּפְיוֹן, וסיכויי ההצלחה של ניתוחים מרפאים בקבוצת גיל זו, כמו כריתת אונה טמפורלית, טובים.
 

חנוך הוד, דוד הלון, חיים המרמן, דוד חסדאי, דורון זגר, בזיל לואיס, מוריס מוסרי, שאול עטר

בשם האיגוד לקרדיולוגיה בישראל

לאחרונה פורסם מסמך מומחים משותף של האיגודים הקרדיולוגים האמריקאים ,(AHA, ACC) של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה (ESC) ופדרציית הלב העולמית (WHF), המגדיר מחדש מהו אוטם שריר הלב (Universal definition of myocardial infarction).

לפי ההגדרה החדשה – אוטם בשריר הלב מוגדר כשקיימת עדות לנמק בשריר הלב בנסיבות קליניות המתאימות לאיסכמיה של הלב. במִסמך החדש מסווג אוטם שריר הלב ל-5 תת סוגים:

אוטם שריר הלב עצמוני (ספונטני).

אוטם שריר הלב משני לעלייה בתִּצרוכת החמצן או הפרעה באספקת החמצן.

מוות פתאומי על רקע אוטם שריר הלב.

אוטם שריר הלב בעקבות התערבות כלילית מִלעורית (PCI) או אוטם שריר הלב בעקבות חסימת תומכן תוך כלילי.

אוטם שריר הלב בעקבות ניתוח מעקפים.

ההגדרה החדשה משקפת בצורה מעשית ומקצועית את ההתקדמות הטכנולוגית, שחלה באִבחון אוטם שריר הלב. להגדרה החדשה השלכות אפידמיולוגיות, כלכליות, חברתיות וקליניות רבות. האיגוד לקרדיולוגיה בישראל אימץ את ההגדרה החדשה וקורא לציבור הרופאים בישראל להתבסס על ההגדרה החדשה.
 

ששון מנחם, דניאל צליחין, נינה צליחין, פסח שורצמן

המח' לרפואת משפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ישראל

שינוי מקום המגורים הוא הסיבה העיקרית לבחירת רופא משפחה מחדש. מטופלים העוברים למירפאה חדשה צריכים לבחור רופא משפחה.

המטרות היו לבדוק את הגורמים המשפיעים על בחירת רופא משפחה החדש, את מידת החשיבות של התכונות הדמוגרפיות והאישיות של רופא המשפחה בעיני המטופלים החדשים, הידע שלהם על תכונות אלו אצל רופא המשפחה שלהם, וההבדלים בין עולים חדשים עד 5 שנים בישראל לוותיקים לגבי השאלות שנסקרו.

נערך מידגם אקראי של מטופלים חדשים, שנרשמו לשתי מירפאות רפואת משפחה בבאר-שבע בשנתיים שקדמו למחקר ורואיינו טלפונית בעברית או רוסית על-פי שאלון מובנה.

נכללו במחקר 166 מטופלים חדשים. רק כ-45% מהמטופלים החדשים בחרו בעצמם את רופא המשפחה שלהם. כשני-שלישים מהמטופלים החדשים נעזרו בצוות המירפאה או בקרובי משפחה לבחירת רופא המשפחה. כשבעים-ושמונה אחוזים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. מקצועיות וסבלנות הן התכונות החשובות ביותר מבין התכונות האישיות שנבדקו וצוינו על-ידי המטופלים. שמונים-אחוזים ידעו את שמו ושם משפחתו של רופא המשפחה שלהם, ומחצית מהנשאלים ידעו את ארץ מוצאו. שיעורים בודדים בלבד ידעו שרופא המשפחה שלהם יכול לבצע ניתוחים, לטפל במשבר אישי משפחתי ולטפל בבעיות נפשיות. הנשאלים הוותיקים היו מודעים יותר לתפיסה הכוללנית של רופא המשפחה כרופא שיכול לטפל במיגוון רחב של בעיות לעומת העולים החדשים, שלא היו מודעים לכך. לוותיקים הייתה חשובה יותר המקצועיות, הסבלנות והזמינות בצורה מובהקת סטטיסטית לעומת העולים החדשים. לעולים החדשים חשוב היה שהרופא ידבר את שפת אימם יותר מכל התכונות האישיות האחרות, אך חשוב היה להם יותר מהוותיקים בישראל שגם יהיה נעים הליכות.

לסיכום, רוב המטופלים החדשים היו מרוצים מרופא המשפחה שלהם. יחד-עם-זאת, יש צורך להשקיע בחינוך נוסף של המטופלים לגבי תפקיד רופא המשפחה בישראל ותחומי עבודתו, במיוחד בקרב העולים החדשים מחבר העמים.

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

עוזי מילמן¹, מריה קוסטנקו¹, חן שפירא²

¹יחידת מחקרים של שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי והמחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה

מחבר מכותב:

עוזי מילמן

יחידת  מחקרים של שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי והמחלקה לרפואת משפחה

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל

מחקרים מבוקרים נחשבים לגולת הכותרת של המחקר הרפואי, ויש להם השפעה רבה על טיפול וקביעת מדיניות בריאות. ברוב המקרים הם יזומים וממומנים על-ידי חברות תרופות, דבר אשר מפחית את התוקף החיצוני שלהם בצורה משמעותית. לנוכח זאת, עולה השאלה האם הרפואה הראשונית במיסגרת הציבורית בישראל יכולה לנסות להציע פתרון חלקי לבעייתיות זו על-ידי ניצול המבנה הבסיסי שלה וצורת הפעלתה. ייזום וביצוע מחקר מבוקר רחב-היקף במסגרת אירגון נותן שירות בקהילה, תוך יישום מושכל של יכולות האירגון, מהווה אתגר מורכב, אך גם הזדמנות ייחודית ליצירת מחקר משמעותי, בלתי תלוי ובעל תוקף חיצוני רב. מאמר זה נועד לתאר את ניסיוננו בביצוע מחקר פרוספקטיבי מבוקר בקהילה, על-ידי צוות מצומצם, ללא מימון או תמיכה של חברת תרופות, שבוצע בהסתמך על יכולותיו הייחודיות של אירגון הבריאות. במהלך המחקר נבדקו ושוכללו שיטות מגוונות לגיוס יעיל של חולים, האחריות לטיפול והמעקב השוטף של המטופלים נשארה באחריות הרופא המטפל וצוות המירפאה ראשונית. בתפישת "הזבוב על הקיר", שבבסיסה הסתייעות במערכות מידע מחשביות כדי להימנע ככל שניתן מהפרעה לשיגרת העבודה במירפאות, כל המעקב והמידע על המטופלים – כולל סיכומי אישפוז לאירועי מטרה – נאסף בצורה מרכזית. באמצעות פיתוח מסד נתונים ייעודי הצלחנו ליצור מיסגרת לניהול המחקר ותיעודו, כולל איתור והפקת דווחי אירועים לוועדת הלסינקי. בוססו נהלים להפקה יעילה של מידע קליני מדויק, תוצאות בדיקות וניפוק תרופות לחולי המחקר. איתור אנשי מפתח באירגון ובמירפאות, והתחשבות בעומס העבודה השוטפת תוך תקשורת פתוחה ותומכת, הביאו לשיתוף-פעולה פורה אשר התבטא בגיוס 3,054 מטופלים בתוך כשנה והשלמת המחקר בהצלחה. נראה כי מחקר המבוסס על עבודת הרפואה הציבורית בקהילה יכול להוות במקרים מסוימים חלופה חלקית למחקר במימון מסחרי.

ניר לויתן, גלית מנחם-צמח, שמואל רייס, חאלד כרכבי, רחל דהן

המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הירידה בשיעור הסטודנטים לרפואה הבוחרים להתמחות ברפואת המשפחה עלולה לגרום למחסור ברופאי משפחה. בחירת התמחות היא תהליך מורכב המושפע מגורמים רבים.

המטרה במחקר הייתה לבדוק מהו שיעור הסטודנטים לרפואה בטכניון המעוניינים להתמחות ברפואת המשפחה ומהם הגורמים המשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

לשם כך הועבר לסטודנטים לרפואה בטכניון שאלון למילוי עצמי. הסטודנטים התבקשו לדרג את ההתמחויות המועדפות עליהם ולדרג את החשיבות של 30 היגדים ביחס לבחירת התמחות. כמו-כן נאספו פרטים דמוגרפיים. ניתוח גורמים (Factor analysis) בוצע לבחינת ההיגדים הדומים. תבחיני T בוצעו לבדיקת הבדלים בממוצעי הגורמים ובחירת רפואת המשפחה כאחת משלוש אפשרויות בחירה. דגם רב-משתנים Logistic regression) ) בוצע לבחינת המשתנים הבלתי תלויים הקשורים ומשפיעים על הבחירה ברפואת המשפחה.

מתוך 496 סטודנטים לרפואה, 358 (72%) השיבו על השאלון. 5.6% בחרו ברפואת המשפחה כעדיפות הראשונה ו-24.9% כאחת משלוש העדיפויות הראשונות. מיגדר (נשי), מצב משפחתי (לא רווק), דת (יהודי) וחוסר ניסיון קודם בתחום הבריאות ניבאו בחירה ברפואת המשפחה. הסטודנטים שבחרו ברפואת המשפחה מייחסים חשיבות גבוהה יותר לסגנון חיים רפואי, מאפייני אוכלוסיית מטופלים ומחויבות חברתית.

לסיכום, שיעור הסטודנטים המעדיף התמחות ברפואת המשפחה הוא נמוך. ניתן לזהות מספר גורמים המשפיעים על העדפת רפואת המשפחה. זיהוי נכון של גורמים אלה יאפשר התערבות לצורך העלאת מספר הסטודנטים שיבחרו בהתמחות זו. נדרשים מחקר המשך על אוכלוסיית המחקר הנוכחי והרחבת מחקר זה לשאר הפקולטות לרפואה בישראל.