תוצאת חיפוש

יורם אפשטיין ומיכה לשם

בשנת 2000 נכללו בישראל בניסויי חיה כ-250,000 בעלי-חיים. מרביתם (כ-85%) היו עכברים וחולדות וכ-11% היו עופות. שאר בעלי החיים, ובהם כ-700 ראשי בקר, כ-300 חזירים, כ-350 כלבים וחתולים ו-30 קופים, היוו כ-4% מכלל בעלי-החיים בניסוי. ההכרה שיש לבצע ניסויים בבעלי-חיים תוך הגבלות מוסריות והתנהגותיות נאותו, הביאה את מרבית המתוקנות שבמדינות לפרסם חוקים והוראות, שמטרתם להבטיח שבעלי-חיים אליהם מתייחסות התקנות יקבלו טיפול נכון, ולא יהיו חשופים לכאב וסבל בלתי-נחוצים.

ירון לנג, נסיה לנג, משה בן-עמי וחנא גרזוזי

מתן תכשירים אסטרוגניים במינון נמוך לנשים בגיל חדילת אורח קרוי טיפול הורמוני חלופי (טה"ח). טיפול זה יעיל בהגנה על רקמות הגוף השונות מפני תהליכי הזדקנות, הנגרמים בין היתר, עקב ירידת רמתו של הורמון האסטרוגן בדם. קולטנים לאסטרוגנים נמצאים ברקמות שונות בגוף, כולל בעין וברקמות הסמוכות אליה. ניתן לצפות לפיכך, שטה"ח הוא בעל השפעה מיטבית גם על העין ואיבריה, כגון העפעפיים.

בסקירה זו מובא המידע הגדל והולך בשנים האחרונות על השפעותיו של טה"ח על מחלות עיניים שונות. בין היתר נמצא, שטה"ח יכול להקטין את היובש בעין הקיים בנשים בתקופת חדילת אורח, להפחית את הלחץ התוך-עיני, וככל הנראה גם להאט את התהליך של היווצרות ירוד (cataract) בעין. טה"ח יכול להאט את שכיחות ההתהוות של התנוונות רישתית העין (macular degeneration) בנשים בגיל חדילת אורח.

רינת חכמון, בנימין פיורה ומשה מזור

קיימת בעולם המערבי דרישה גוברת והולכת לטיפול הורמוני חלופי נרחב (טה"ח) בנשים לאחר חדילת האורח. אולם חשש מתחלואה ותמותה ממחלות ממאירות, כגון סרטן השד וסרטן רירית הרחם, מגביל את הטיפול הנרחב בתכשירים הורמוניים חלופיים.

למרות שבמרבית המחקרים האפידמיולוגיים לא הודגם קשר מובהק בין טיפול הורמוני חילופי להתהוות שאתות ממאירות, קיימים עדיין חילוקי דעות ביחס לקשר בין טה"ח לסרטן השד. כמעט כל רופא שממליץ על טה"ח נשאל על-ידי המטופלת: "דוקטור, האם ההורמונים שאתה רושם לי עלולים לגרום לסרטן?".

ערכו של טה"ל בטיפול בתסמינים חדים של חדילת אורח או במניעתם, בהפחתת שיעורי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם או במניעתם, ובטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר חדילת אורח – הוא רב. מאחר שטה"ח ניתן בדרך-כלל על ידי קבוצה רחבה של רופאים, כגון רופאי משפחה, רופאי נשים, אורתופדים, קרדיולוגים וכדומה, נודעת חשיבות רבה לסקירת הספרות בנושא זה, על-מנת לעדכן את קוראי "הרפואה" במחקרים האחרונים ובתיאוריות החדשות בנושא זה.
 

דניאל בן דיין, מאור רז ומרדכי ר' קרמר

מחלת השחפת היא מחלה נפוצה ביותר – שליש מהאוכלוסייה בעולם נגועה בחיידק השחפת. מדי שנה נפטרים ממחלה זו כשלושה מיליון חולים. החיידק המחולל את מחלת השחפת הוא ה- Mycobacterium tuberculosis. המחלה מתבטאת במספר אופנים: מחלה פעילה עם ביטוי קליני, רנטגני ובקטריולוגי, או מחלה כמוסה (latent disease) המאובחנת בהיפוך תוצאות תבחין טוברקולין. מחלה כמוסה יכולה להפוך למחלה פעילה ולגרום להדבקה נוספת של הסביבה. איבחון וטיפול האוכלוסייה הלוקה במחלת שחפת כמוסה (latent tuberculosis) תקטין בצורה משמעותית את שכיחות השחפת הפעילה.

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בשיטות האיבחון והטיפול בבני-אדם עם מחלת שחפת כמוסה. במאמר זה מובאות ההנחיות החדשות המוסכמות בעולם בהקשר למחלת השחפת.

משה פיינסוד

החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

בשנת 1792 נאלץ מנתח צעיר בשם Larry לכרות את רגלו החבולה של חייל. למדנותו ושליטתו בספרות המדעית העדכנית שולבו בסקרנותו המדעית והפכו אירוע שיגרתי לכאורה לניסוי חדשני בנירופיסיולוגיה יישומית, מרגע שהשתמש ברגל הכרותה להוכחת תקפות תצפיותיו של Galvani בצפרדעים על גוף האדם. Larry אף העז וחזה – ובכך הקדים בכמה דורות את זמנו – שגריית עצבים בתת-עור בזרם הגלווני תמלא תפקיד חשוב בשיקום גפיים משותקים. להלן הניסוי ולקחיו.

רם ישי

בעקבות שינויים נרחבים בתחום הרפואי והחברתי, חל שינוי גם בקשר שבין חולה-רופא. בשנים האחרונות מתקיים ויכוח על מתן הזנה לחולה במצב סופני, וויכוח זה מעלה גם את סוגיית כיבוד רצונו של החולה על רקע האוטונומיה שלו.

הזנה הניתנת דרך מערכת העיכול עשויה להביא להארכת תוחלת החיים, והשיקול לקבלת החלטה כגון זו שונה בכל מדינה, גם ביהדות קיימת גישה ייחודית בנושא.

אולם כאשר ניתנים הזנה או טיפול רפואי לחולה במחלה סופנית, מסתייע הרופא המטפל בהחלטת המשפחה, ולעתים גם בקביעה פסיכיאטרית בשאלה אם לתת לחולה טיפול זה אם לאו. באופן מעשי, העימות נוצר בין שיקולו של הרופא המטפל לבין עמדת החולה עצמו, בני משפחתו או בית המשפט אם להעניק לחולה במצב הסופני טיפול רפואי או הזנה אם לאו.

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

ליאת נדב ועמירם אלדור ז"ל

ליקמיה מיאלואידית נגרמת על פי רוב משיעתוק (translocation) (22: 9), הגורם להיווצרותו של כרומוסום פילדלפיה ולחיבור בין הגנים ABL ל- BCR. הגן שנוצר ממיזוג זה משועתק לחלבון אונקופרוטאין BCR-ABL – טירוזין קינאזה המופעל ללא בקרה וגורם להתמרה (transformation) הממאירה. קשר סיבתי ישיר זה הוביל לפיתוח תרופות רבות שמטרתן עיכוב אתר זה. פיתוחה של התרופה החדשהSTI571 – signal transduction inhubitor – מבוסס על יכולתה לעכב באופן משמעותי וברירני את הטירוזין קינאזה BCR-ABL. ואכן במחקרים טרום-קליניים הודגם, שתרופה זו מעכבת באופן ברירני תאי ליקמיה מיאלואידית כרונית הנושאים את כרומוסום פילדלפיה. בסקירה זו נפרט את שלבי תיכנון התרופה, עקרונות פעולתה, תוצאות של מחקרים טרום-קליניים ותוצאות ראשוניות של מחקרים קליניים.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

מנחם בן חיים

המצוקה הקשה במצאי שתלי כבד מתורמים לאחר מוות מוחי, העלייה בשיעור התמותה בזמן ההמתנה להשתלה והניסיון המצטבר בהשתלות כבד מתורם חי בילדים – כל אלה מצביעים על השתלות מתורם חי (living donor) בין בוגרים כחלופה המתבקשת. במאמר זה מובאות התוצאות של עשרים ההשתלות הראשונות מסוג זה במרכז הרפואי "הר סיני", תוך השוואה בין שתלי אונה ימנית לשתלי אונה שמאלית.

עשרים בוגרים (גיל ממוצע 15+-46 שנה; משקל ממוצע 12+-68 ק"ג) עברו השתלת כבד; בעשרה חולים הושתל שתל מאונה שמאלית (מיקטעים II, III, IV, במשקל ממוצע של 115+-805 ג').

התורמים (גיל ממוצע 10+-38 שנה, משקל ממוצע 9+-85 ק"ג) היו קרובי משפחה מדרגה ראשונה (8), שניה (3) בני זוג (4) או מקורבים רגשית (5). כריתת הכבד החלקית בתורמים בוצעה ללא חסימה של אספקת הדם (inflow occlusion), תוך הסתייעות במספרי על שמע (ultrasonic scissors) ומיחזור דם (cell saver). כריתת הכבד השלמה במושתלים בוצעה בחדר ניתוח צמוד ובתיאום זמנים. ההשתלה בוצעה תוך השקה ורידית לגדמים של ורידי הכבד (piggy-back). בשמונה מושתלים (אונה שמאלית) נדרשה הסתייעות במיקרוסקופ לביצוע ההשקה העורקית. בשתלי אונה שמאלית נדרש חיבור בין צינוריות המרה למעי (hepatico-enterostomy) עם מיקטע IV יחיד, זאת לעומת הצורך בהשקה לשתיים (בשמונה חולים) או לשלוש (בשני חולים) צינוריות מרה בשתלי אונה ימנית.

כל התורמים החלימו, ללא סיבוכים משמעותיים, ללא צורך בעירוי-דם זר וללא סימנים של אי-ספיקת כבד. שיעור התמותה הסב-ניתוחי בקרב המושתלים היה 15%, ושיעור הישרדות השתל (graft survival) – (70%-80% בשתלי אונה ימנית לעומת 60% בשתלי אונה שמאלית; זמן מעקב ממוצע – 8 חודשים). תיסמונת ייחודית (small for size syndrome) ניצפתה בארבעה מושתלים בשתלי אונה שמאלית קטנים יחסית [יחס בין משקל: שתל=מושתל (GRWR) < 0.8%].

שיעור הסיבוכים בקרב מושתלי אונה שמאלית היה גבוה יותר: דלף מרה (billary leak) היה 50% לעומת 20%, ופקקת עורק הכבד (hepatic artery thrombosis) היתה 20% לעומת 10%.

בהשתלת כבד מתורם חי בין בוגרים, מאפשרים שתלי אונה ימנית התאמת גודל מיטבית וכרוכים בפחות סיבוכים, כל זאת מבלי לפגוע בבריאותו של התורם.

גיל ניסים בכר, אלדד רחביה, יצחק רוסו, רמי פז, אלכסנדר בלינקי ומיה כהן

מוצא חריג (anomaly) של העורק הכלילי השמאלי, עלול לגרום לתיסמונת תעוקתית, לאיסכמיה, לאוטם חד בשריר הלב ואף למוות פתאומי בעת מאמץ.

מדווח במאמר זה על חולה עם מוצא חריג של העורק הכלילי השמאלי מהסינוס הימני, עם מהלך בין הוותין לטרונקוס הריאה כסיבה לתיסמונת תעוקתית ולאיסכמיה של שריר הלב. האבחנה שנקבעה אומתה באמצעות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) לוליינית (spiral CT), נוכח מימצאים לא ברורים בצינתור לגבי המהלך האנטומי של העורק הכלילי השמאלי ביחס לכלי הדם הגדולים. המטרה בדיווח על פרשת חולה זה היא להסב את תשומת הלב לגורם נדיר זה של תיסמונת תעוקתית, ולאפשרות לאבחן באופן שאינו פולשני ליקוי זה באמצעות טומוגרפיה מחשבית לוליינית.

חיים ביטרמן

בתאריכים 9-12 במאי 2001, התקיים באדינבורג שבסקוטלנד הקונגרס השלישי של הפדרציה האירופית לרפואה פנימית. הפדרציה מאגדת את האיגודים הלאומייםש ל רוב מדינות אירופה המערבית והמזרחית והיא אירגון הגג לרפואה פנימית ביבשת זו. ישראל חברה בפדרציה מאז הקמתה. בכינוס השתתפו כ- 500 נציגים, רובם מאירופה. ראויה לציון ההשתתפות הערה של 25 נציגים מישראל, שהציגו 22 עבודות והרצאות.

אשר בשירי, בוריס פורמן ומשה מזור

זיהום בנגיף הוואריצלה זוסטר (varicella zoster) בהריון הוא אירוע נדיר, ונחשב מאז ומעולם כבעל יכולת לגרום מומים בעובר, בעיקר במחצית הראשונה להריון. לזיהום בהריון יש גם השלכות הקשורות בתחלואה ותמותה אימהית. לכן, למרות שהזיהום נדיר, יש התייחסות רבה לכל אפשרות של זיהום מנגיף הוואריצלה זוסטר במהלך הריון. בסקירה זו תובא הספרות העדכנית בנושא אבעבועות רוח בהריון, תוך התייחסות לשכיחות, לאיבחון טרום-לידתי, לטיפול ולמניעה.

במאמר זה נדגיש, שבדיקת דם לקביעת המצב החיסוני לאבעבועות רוח מהווה שיטה מספקת על מנת לקבוע מי תקבל טיפול סביל בנוגדנים, ויש לדאוג למערך מתאים שבאמצעותו ניתן יהיה לבצע את הבדיקה במהירות. נוכח השיעור הגבוה של מחוסנות, ניתן בגישה זו למנוע את רוב המקרים של צורך במתן חיסון סביל, כמו גם סילוק מתח ודאגה מיותרים.

 

עירית חרמש ורמי אליקים

הקאה דמית או שיחרה (melena) כעדות לדמם ממערכת העיכול העליונה, אינה איוע נדיר. מדובר בתסמין הראשון המופיע בעשרה עד עשרים אחוזים מהחולים עם התכייבות בקיבה או בתריסריון. למרות זאת, אין הסכמה ברורה (consensus) לגבי שלבי האיבחון והטיפול. עד לאחרונה התבסס הטיפול על ייצוב המודינמי של החולה ועל מתן חוסמים לקולטני היסטאמין מסוג H2. הטיפול התרופתי ניתן לתוך הווריד כל עוד החולה מחובר לצנתר, ובהמשך הוא מוחלף לטיפול בחוסמי תעלות פרוטון בדרך פומית. הפעולה האיבחונית והטיפולית העיקרית המבוצעת בחולים אלה היא אנדוסקופיה.

שמואל עברון, אוסקר סדן, טיבריו עזרי ומרק גלזרמן

תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (תכח"נ) (AIDS) פרצה לפני כעשרים שנה, אך למרות זאת היא ממשיכה להתקדם לקראת פנדמיה. מעל 50 מיליון בני-אדם נדבקו במחלה ו-20 מיליון נפטרו ממנה. שני שלישים מכלל 36 מיליון הנשים של נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) (נכח"נ) מצויים באפריקה.

במדינת ישראל דווח עד דצמבר 2000 על 2,843 נשאים ו-165 חולים. אולם מספר הנשאים הוא ככל הנראה גדול יותר.

בהנחה שמספר הנשאים ימשיך לעלות, יש לצפות למספר גובר והולך של נשאיות נכח"נ הרות המגיעות לחדרי הניתוח או לחדרי הלידה. על המילדים, המרדימים והמנתחים להיות מודעים למחלה ולהכירה היטב, על-מנת להיות מודעים לכל השלכותיה על שיטות ההרדמה וליחסי-הגומלין בין חומרי ההרדמה לתרופות הניתנות לחולות אלה.

כמו-כן, מידע לגישות הטיפוליות החדשות כלפי יולדות, המבוססות על המיטען הנגיפי ודרגת החיסון של נשאיות נכח"נ או החולות בתכח"נ החיוני להפחתת שיעור ההדבקה. על הצוות הרפואי המטפל מוטלת האחריות לבצע הליכים טיפוליים בצורה בטוחה, תוך נקיטת אמצעי הזהירות הנדרשים.