תוצאת חיפוש

הטיפול ב-N-acetylcysteine (NAC) למניעת נפרופתיה ניגודית (משנית לחשיפה לחומר-ניגוד) בחולים עם הפרעה בתיפקודי הכליות שנוי במחלוקת, למרות קיומם של מחקרים אקראיים מבוקרים ומטה-אנליזות. חוסר ההתאמה בין המחקרים השונים נובע מקיום הגדרות שונות לאי-ספיקת כליות, מחוסר אחידות בסוג, במינון ובתדירות החשיפה לחומר-הניגוד שנחקר, מסוגי הדימות השונים ומקיום אפשרי של סיבות אחרות לאי-ספיקת כליות חדה.

במחקר זה בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של כל החולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3, שעברו צינתור כלילי בבית-החולים שערי צדק בין ינואר 2000 ועד ינואר 2004. בקבוצת החולים שנסקרה הושוותה היארעות נפרופתיה ניגודית בין חולים שטופלו לבין אלו שלא קיבלו טיפול מונע ב-NAC.

נאספו סך-הכל 189 חולים עם אי-ספיקת כליות מדרגה 3 שעברו צינתור כלילי. כל החולים טופלו בנוזלים בריכוז 0.9% או 0.45% לפני הצינתור. מבין החולים 83 קיבלו טיפול מונע ב-NAC לעומת 57 שלא קיבלו טיפול זה. מבין 57 החולים שלא טופלו ב- NAC, 11 פיתחו פגיעה חדה בכליות (19.3%). בקבוצה שכן טופלה ב-NAC, 6 מתוך 83 פיתחו פגיעה חדה בכליות (7.2%). ההבדל בין הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P<0.05). תשעה-עשר חולים עברו צינתור כלילי פעמיים או יותר. בחולים אלו לא נמצאו מאפיינים קבועים שניבאו את הסיכון ללקות באירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות, בין אם טופלו ב-NAC ובין אם לאו.

בסקירה זו ניצפה שמתן מונע של NAC בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית מדרגה 3 הקטין משמעותית את שיעור התפתחות הנזק החד לכליות. היארעות פגיעה חדה בכליות בחולים אלו לא ניבאה פגיעה נשנית בכליות בעקבות צינתור כלילי נוסף. כמו-כן, לא ניצפה גורם-סיכון שניבא את הסיכוי לאירועים נשנים של פגיעה חדה בכליות.
 

כשליש משיעור התמותה בבית-החולים עקב טעויות במתן תרופות נגרם מיתר-אשלגן בדם, כתוצאה ממתן בשוגג של תמיסת עירוי המכילה רמה גבוהה מדיי של אלקטרוליט זה. סיבה אפשרית ושכיחה לכך היא טעות הנגרמת בעת תהליך הכנת תמיסה המכילה אשלגן באמצעות הוספתו מאמפולה של התכשיר  המרוכז. לכן, ההמלצות בסיפרות הן להימנע מדילול האשלגן במחלקה ולתת תמיסות מוכנות מראש עם ריכוזי אשלגן ידועים. המטרה בתהליך הייתה להביא לכך שכל מחלקות ויחידות בית-החולים, למעט היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים, יטמיעו את ההמלצות שלהלן.

התהליך נערך במרכז רפואי העמק בשנים 2005-2006, ונכללו בו 26 מחלקות ויחידות קליניות (לא כולל היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים). בתהליך שבוצע בשיתוף מלא של הנהלות המחלקות נכללו הצעדים הבאים: 1) הוצאת האמפולות המכילות KCL מרוכז מהמחלקות והיחידות; 2) הגדלת מיגוון התמיסות המכילות KCL בריכוזים שונים שהוכנו על-ידי יצרן תמיסות Premixed)) ואחידות במתן שלהן; 3) העברת הסמכות להכנת תמיסות עם KCL שאינן נכללות ב-Premixed מהמחלקות לבית-המרקחת; 4) הגברת המתן של KCL בדרך פומית במצבים קליניים שבהם הוא ניתן.

נכון לינואר 2007: 1) בהשוואה ל- 2 מחלקות (8%) בתחילת התהליך, הרי שב-26 (100%) מהמחלקות והיחידות הקליניות שהשתתפו בתהליך הוצאו האמפולות מחדר התרופות; 2) האחיות אינן מדללות עוד תמיסות עם KCL במחלקה; 3) מספר סוגי התמיסות המכילות KCL וניתנות כטיפול בבית-החולים פחת מ-20 ל-10, וכולן מוכנות מראש על-ידי יצרן התמיסות או בית-המרקחת; 4) לא דווח באף חולה על בעיות הכרוכות בהחזר KCL.

לסיכום, על-ידי הטמעת ההמלצות, הפך מרכז רפואי ה"עמק" לבית-חולים שברוב מחלקותיו פחת הסיכון למתן בשוגג של אשלגן בריכוז גבוה מהמותר.
 

חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א 1991, "משקף גישה חדשנית, הבאה לידי ביטוי, בין היתר, באפשרות של מתן טיפול כפוי במירפאה במקום אישפוז בבית-החולים". החוק הישראלי מקנה לוועדה פסיכיאטרית מחוזית סמכויות לדון גם בעניינו של חולה המטופל מתוקף צו אישפוז או צו טיפול כפוי במירפאה. יחד-עם-זאת, שיעור ההתקבלות לאישפוז כפוי בצו בית-המשפט, מסך-הכל ההתקבלויות לאישפוז, מצוי במגמת עלייה מזה כעשור.

בתיקון תשס"ד לחוק, סע' 29א, מובהר, כי החולה רשאי להיות מיוצג בוועדה על ידי עורך-דין ומסדיר את דרכי המימוש של זכות זו. תיקון תשס"ד טרם יושם בכל המחוזות בישראל. הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות אינן נוטות להורות על המרת צו לאישפוז כפוי בצו לטיפול כפוי במירפאה, כמתאפשר מתכלית החוק, ועדיין אינן נשענות על אפשרות זו כשיטה להבטחת המשך החלמה או ליווי תהליך השיקום לאחר האישפוז הפסיכיאטרי מכוח צו. יתר-על-כן, צווי האישפוז אף אינם קצובים בזמן חרף פסיקה מחייבת. להערכתנו, במציאות של צווי אישפוז שאינם קצובים בזמן, ללא הפעלה מיטבית של ברירת המרת צו האישפוז בצו להמשך טיפול כפוי בקהילה, האמור לצמצם את משכי האישפוז ואף להקטין את שיעור האישפוז הנשנה, ובהיעדר מימוש מלא לחובת ייצוג לחולה בפני הוועדה, תכלית החוק, דהיינו, מדיניות טיפול תוך הגבלה למזער (Least restrictive environment), אינה מיושמת כהלכה. החולה מצוי לעיתים בחזקת נוכח-נפקד.

יש להגביר את המודעות לזכויות האדם החולה במערכת ולהקצות משאבים לשילוב טיפול עם שיקום בקהילה גם למטופלים על-פי צו, תוך הקפדה על מתן השירות במיסגרות המאפשרות אכיפת הטיפול ומעקב, להבטחת המשך ההחלמה והשיקום בקהילה. הפעלה יעילה של טיפול פסיכיאטרי כפוי בתנאי הגבלה למיזער, תימנע עלייה בשיעור הישנויות האישפוז ותקדם את הבטחת שלום הציבור. בהיעדר הקפדה על אכיפת המשך הטיפול בקהילה במידה הולמת לרמת הסיכון, אין לשלול עלייה ברמת הסיכון לפגיעה בשלום הציבור, בד בבד עם הפגיעה בזכויות החולה.

 

פסידומונס ארוגינוזה (פ"א)¹ נחשב כחיידק בעל יכולת ירודה או חסרה לייצר ניטריט.

המטרה הייתה לבדוק את שיעור הזיהומים בדרכי-השתן (זד"ש)² בילדים הנגרם על-ידי פ"א ונרכש בקהילה שבהם נמצא תבחין ניטריט בשתן המפורש כחיובי.

לשם כך נסקרו תיקיהם הרפואיים של 38 ילדים (18 בנות) שאושפזו עקב זד"ש הנגרם מפ"א במהלך תקופה של 7 שנים. בדיקת השתן לניטריט נבדקה על-ידי מקלוני בדיקת שתן (Dipstrips) ודווח על תשובות המפורשות כחיוביות או כשליליות.

מבין 38 חולים, ב-17 נמצאו תשובות של תבחין ניטריט המפורש כחיובי לעומת 21 ילדים עם תבחין ניטריט המפורש כשלילי (פרופורציה חיובי 0.45, 95% רווח בר-סמך 0.29-0.61). ליקוציטים במשקע השתן ניצפו ב- 13/17 מהחולים עם תבחין ניטריט המפורש כחיובי וב- 5/21 עם תבחין ניטריט המפורש כשלילי (P=0.003). המידע לגבי סריקת על-שמע של הכליות היה מצוי ב-35 חולים, כשב-20 הבדיקה נמצאה לא תקינה: 14/17 בקבוצה שבה נמצא תבחין ניטריט המפורש כחיובי לעומת 6/18 בקבוצה שבה נמצא תבחין ניטריט המפורש כשלילי(P=0.003) .

לסיכום, תבחין ניטריט בשתן בילדים עם זד"ש מפ"א עשוי מפורש כחיובי. לפיכך, תבחין המפורש כשלילי אינו שולל זד"ש מפ"א.

_________________________________________

¹פ"א – פסידומונס ארוגינזה.

²זד"ש – זיהום בדרכי-השתן.
 

תנועתיות במהלך השינה היא תופעה נפוצה, בעיקר בקרב ילדים, ובדרך-כלל היא טבה ואינה מצריכה טיפול. עם זאת, לעיתים לא רחוקות ההפרעה מטרידה ופעמים לא מבוטלות מובילה את הלוקים בה או בני-משפחותיהם לפנות לרופא המטפל. קיימות מספר הפרעות שונות המערבות תנועתיות בשינה שיכולות להיגרם על רקע בעיות גופניות שונות או לגרום לירידה משמעותית באיכות-החיים של הלוקה בהן, אשר אותן יש לאבחן ובהן יש מקום לטפל. קיימות מספר תיסמונות קליניות הכוללות תנועתיות פתולוגית בזמן השינה, אשר בדרך-כלל מסווגות על-פי שלב השינה שבו הן נוטות להופיע. אחת מהפרעות התנועה השכיחות ביותר היא תיסמונת הרגליים העצבניות, אשר נוטה להופיע דווקא בזמן עירות, אך לעיתים קרובות גורמת לנדודי שינה (אינסומניה) ומשויכת גם לתיסמונת תנועות הרגליים המחזוריות בשינה. הפרעות התנועה המסווגות תחת פאראסומניות כוללות בעיקר הפרעות הקשורות ליקיצה, הפרעות במעבר בין שינה לעירות (תנועות מחזוריות בשינה) והפרעות המשויכות לשנת החלום (REM).

במאמר הנוכחי נסקרות התיסמונות השונות המערבות תנועתיות בשינה, ונדונים האיבחון והגישה הטיפולית להפרעות אלו, תוך הדגשת החידושים בנושאים אלו בשנים האחרונות.
 

פגיעות ילדים ממסירי שומנים קרים הן קשות במיוחד. המטרות במאמר הנוכחי היו  לבחון את הידע, המודעות וההתנהגות המדווחת של הורים בנושא מסירי שומנים קרים, ולעקוב אחר המגמות לאורך זמן, לפני תוכנית התערבות והסברה, ולאחריה, וכן ללמוד את התרחישים השכיחים של פגיעות ממסירי שומנים, על-מנת להעמיק את ההבנה ולקדם פעולות מניעה.

בוצעו שלושה סקרים טלפוניים בקרב מידגם מייצג של הורים לילדים עד גיל 15 שנה באוכלוסייה היהודית בישראל בין החודשים ינואר 2004 עד יוני 2005. הדגימה בוצעה בשני שלבים: דגימת שכבות ודגימה אקראית בכל אחת מהשכבות. מימצאי המחקר נותחו תוך התייחסות לקבוצות הגיל השונות של הילדים ולמאפיינים חברתיים-דמוגרפיים של המשפחות. במקביל, נערכו תחקירים למשפחות שילדן נפגע ואושפז עקב מסירי שומנים. התחקירים נערכו במחלקות ילדים ומחלקות כירורגיה של ילדים בשבעה בתי-חולים בישראל, החל מינואר 2004 ועד יוני 2006.

שיעור ההורים המודעים לסכנה בבליעת מסירי שומנים קרים עלה באופן מובהק (P<0.05) מ-22% בינואר 2004 ל-40% ביוני 2005. רק כמחצית מההורים במידגם ינואר 2005 (53%) היו מודעים לכך שמגע העור עם מסירי שומנים קרים מסוכן יותר מאשר עם אקונומיקה. כשני-שלישים מההורים במידגם יוני 2005 נוהגים לאחסן את חומרי הניקוי במקום בטוח: 46.5% מאחסנים חומרי ניקוי בארון גבוה ו-18% מאחסנים בארון נמוך נעול. נותחו 13 תרחישים שבהם נפגעו ילדים ממסירי שומנים: הפגיעות התרחשו לרוב בבית, כתוצאה מטעות אנוש, אי-הערכת הסיכון לתינוקות ופעוטות ומשילוב של שתי סיבות אלו. עוד עולה כי הפגיעות התרחשו הן בילדים בגיל הרך (תינוקות ופעוטות עד גיל 4 שנים) והן בילדים צעירים (6-8 שנים), וכי מספר לא מבוטל של מקרי הפגיעה ממסירי שומנים קרים התרחשו במיגזר הערבי.

לסיכום, ניצפתה מגמת שיפור בידע ההורים בנוגע לסכנה הקיימת במסירי שומנים קרים. המגמה התרחשה בתקופת הזמן שבה פעל אירגון 'בטרם' בשיתוף משרד הבריאות בנושא. מכיוון שהמעקב נערך רק בפריסה של 3 נקודות זמן לאורך שנתיים, לא ניתן בוודאות ליחס אותה לתוכניות ההתערבות ולהסברה שיושמה. יש להמשיך ביישום תוכניות ההתערבות דרך אנשי מקצוע, לקדם את שינויי המוצר, ולהמשיך גם במאמצי המחקר וההערכה לקידום הנושא.
 

*   העבודה בוצעה בתמיכת האגודה למלחמה בסרטן

התיסמונת על שם Lynch, המוכרת כיום כסרטן הכרכשת התורשתי שאינו פוליפואידי Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC  - מורשת בהורשה אוטוזומית שולטנית וכרוכה בסיכון גבוה לממאירויות הכרכשת (עד 80%), לסרטן הרחם (עד 60%) ולממאירויות נוספות, בעיקר בשחלה ובמערכת השתן. התיסמונת נגרמת על-ידי מוטציה גרמינלית באחד מהגנים של ה- Mismatch repair MMR)), האחראים על תיקון טעויות בדנ"א, בעיקר ב- hMLH1, hMSH2 ו-6hMSH. הפגיעה במיכלול התיקון בשאתות HNPCC מתבטאת באי-יציבות גנומית של רצפים נשנים (MSI-H – High Microsatellite Instability) ובהתמרה ממאירה. אי-היציבות הגנומית ואובדן הביטוי של הגן בשאת מהווים סמנים מעבדתיים לזיהוי התיסמונת והגן שבו התרחשה המוטציה. קיימת חשיבות רבה לאיתור פרטים עם HNPCC, מכיוון שזוהי הורשה שולטנית (דומיננטית), ומכיוון שאיתור נשאים יחד עם מעקב מתאים מפחיתים בלמעלה מ-50% את שיעור התחלואה והתמותה.

המטרות בעבודה היו איתור חולים ומשפחות עם HNPCC, איתור הבסיס הגנטי הסגולי (Specific) למשפחות, מתן ייעוץ גנטי לחולים ולבני המשפחה, וכן הפנייתם למעקב מתאים.

לשם כך הוקם שירות אונקוגנטי המורכב ממירפאה ייחודית לממאירויות העיכול, וכן מערך מעבדתי פתולוגי-גנטי הכולל בדיקות יציבות גנומית ואימונוהיסטוכימיה לחלבונים החשודים, ריצוף הגנים ובדיקת מוטציות ידועות בדם.

איתור המשפחות עם HNPCC התבצע באופן מובנה ויעיל, בשיתוף פעולה של צוותות גנטיים, פתולוגיים ואונקולוגיים. בשנה הראשונה לקיום השירות נראו כ- 100 משפחות, וב-46 משפחות נערך בירור מעבדתי בשאלה של HNPCC. בקרב 16 מתוכן נמצאה עדות מעבדתית לתיסמונת. בקרב 4 הייתה עדות למעורבות hMLH1, ב-1 עדות למעורבות hMSH6 וב-11 עדות למעורבות hMSH2. בכל השאתות שהודגמה בהן דרגת אי-יציבות גבוהה הודגם גם היעדר ביטוי של אחד משלושת תוצרי הגנים העיקריים.
 

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה נפוצה עם נטייה להתפשטות בעולם. מבחינה פיזיולוגית, במחלת ריאות חסימתית כרונית נגרמת הפרעה באיוורור ובחילופי גזים בריאות. בבדיקות מעבדה יכולה לחול עלייה בדו-תחמוצת הפחמן עם ירידה הדרגתית בערכי החמצן וה- pH בדם העורקי, וכתוצאה מכך חלה עלייה במקטעי שטח מת פיזיולוגי.

חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידה לטיפול נמרץ. על-מנת לנבא את משך ההנשמה עלה הרעיון לבדוק את היחס בין מקטע שטח מת פיזיולוגי למשך ההנשמה ולהתבסס עליו כמדד פרוגנוסטי.

נכללו במחקר 49 חולים מונשמים על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם דגימות דם לגזים בדם העורקי, נבדק PECO2 באמצעות מכשיר Datex S/5 ובהמשך חושב מקטע של שטח מת פיזיולוגי – Dead space fraction  על-פי המשוואה על-שם Bohr. העיבוד הסטטיסטי של הנתונים נעשה באמצעות תוכנת ה- SPSS-11.

נמצא, כי החולים שנכללו במחקר היו מונשמים לפחות מ-5 עד 161 שעות (ממוצע 40±47). בנוסף למדדי המעבדה כמו גזים בדם העורקי, נמדד הערך של דו-תחמוצת הפחמן באוויר הנשאף וחושב הערך של DSF. ערכי ה- DSF שהתקבלו נעו בין 0.22 לבין 0.74 (ממוצע 0.119±0.489). לא נמצא קשר בין ה-DSF לזמן ההנשמה, מימצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולים הללו או לניבוי הפרוגנוזה ותקופת ההנשמה.

לסיכום, מקטע של שטח מת פיזיולוגי (Dead space fraction) אינו יכול להוות מדד פרוגנוסטי למשך ההנשמה בחולים עם אי-ספיקת נשימה חדה על רקע החמרה במחלת ריאות חסימתית כרונית.
 

דוד האוזנר¹, אריה אלטמן¹ ואריה מרר²

¹מח' פנימית ב', ²מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר.

טרשת עור (סקלרודרמה) היא מחלה כרונית אוטואימונית רב-מערכתית, ללא גורם ידוע, אשר מתבטאת בעיבוי ניכר של העור ובשינויים מבניים ותיפקודיים של מגוון איברים פנימיים. מקור השם "סקלרודרמה" הוא מיוונית: Skleros שמשמעותו "קשה", ומכאן התרגום "עור נוקשה". נזק לכלי-דם קטנים, עודף ייצור של רקמת חיבור והפעלת מערכת החיסון הם הבסיס הפתופיזיולוגי בטרשת עור.

איל אשכנזי, ירון אילן, דניאל שובל

יחידת הכבד, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין-כרם, ירושלים

תסמונת הכבד-כליה מוכרת שנים רבות כאחד מהסיבוכים בחולי צמקת הכבד. האטיולוגיה לא הייתה ידועה שנים רבות, אם כי מקובל היה להחשיבה כאי-ספיקת כליות תפקודית ללא פגיעה פתולוגית בכליות. התסמונת מתפתחת לרוב בחולי צמקת מתקדמת, וקיימים מספר גורמי-סיכון המזרזים את הופעתה. בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של התיסמונת, ובמספר עבודות שנערכו בנושא התגלה קשר בין אי-ספיקת כליות להתרחבות כלי-דם ספלנכית, להתכווצות כלי-דם מערכתית ובכליות, להפרשת-יתר של NO במערכת הספלנכית, ולרמות גבוהות של נוראדרנלין ורנין בדם.

התיאוריה המקובלת כיום להסבר התסמונת היא תיאורית הרחבת כלי-הדם העורקיים – Arterial vasodilatation theory. לאחרונה התגלתה גם מעורבות של הלב בתסמונת המתבטאת בירידה בתפוקת הלב על רקע שאינו ברור דיו. הטיפול בלוקים בתסמונת התפתח בשנים האחרונות ומתבסס על הפתופיזיולוגיה של המחלה. במספר עבודות נמצא כי מתן תרופות מכווצות כלי-דם, בעיקר אנלוגים של ואזופרסין, במשלב עם מרחיבי פלסמה, לרוב אלבומין, משפר את תפקוד הכליות של חולים תסמונת כבד-כליה ואת סיכוייהם לעבור השתלת כבד מוצלחת, וכיום הוא הטיפול המגשר המקובל עד לניתוח להשתלת כבד.

מרדכי רבינוביץ'^1,2, דן גרינברג², יהושע שמר^1,3,4

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות ברפואה, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות בריאות, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל- אביב, רמת-אביב

על רקע העלויות הגדלות והולכות שעימן מתמודדות מערכות בריאות בעולם, ולנוכח הקצב המהיר של פיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, מספר גובר והולך של מדינות מבצעות הערכות כלכליות, ובמיוחד ניתוחי עלות-יעילות, לצורך קבלת החלטות על מימון ציבורי של טכנולוגיות רפואיות חדשות. התבססות על מחקרים מסוג זה מצריכה קביעת מדד חיצוני (ערך סף) ליחס עלות-יעילות, שמתחתיו יומלץ על מימון הטכנולוגיה. למרות שערך סף ליחס עלות-יעילות משקף את אמת המידה הציבורית לשווייה של שנת חיים באיכות-חיים מלאה, הרי שערכי הסף המקובלים כיום נקבעו ברובם באופן שרירותי. בעבודות שנסקרו בהן מאות מחקרי עלות-יעילות נמצא, כי ערך הסף הנפוץ ביותר הוא 50,000 דולר ארה"ב לתוספת QALY (שנת חיים באיכות-חיים מלאה). ערך זה משקף את העלות ל-Medicare בארה"ב לתוספת QALY במימון טיפולי דיאליזה לחולי אי-ספיקת כליות.

במערכות בריאות בעולם, כמו גם בישראל, לא יושמו במפורש ערכי סף ליחס עלות-יעילות. בחלק מהמדינות קיים סף מרומז, שמעליו לרוב לא יאושר מימון ציבורי של טכנולוגיה רפואית. בבריטניה ואוסטרליה עומד הסף

המרומז על כ- 50,000 עד 60,000 דולר ארה"ב ל- QALY. הועלו הצעות לקבוע ערכי סף מבודלים למדינות שונות, בהתאם לעושרן היחסי, ולסוגי מחלות וטיפולים שונים, כגון סף גבוה יותר לתרופות מצילות חיים.

בקביעה מפורשת של ערך סף ליחס עלות-יעילות גלומים מספר יתרונות: סיוע למקבלי ההחלטות בשיפור העקביות והשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות, שיפור השוויוניות, היעילות ואמון הציבור בהחלטות. חסרונות השיטה כוללים אפשרות הפיכת תהליך קבלת ההחלטות למכני, ללא התחשבות בשיקולים אתיים, כגון חומרת המחלה, קיומה של חלופה לטיפול והעלות לפרט. נראה כי אימוץ ערך-סף "גמיש", אשר אינו מהווה מדד קשיח, יחיד ובלעדי לצורך קבלת ההחלטות, הוא הפיתרון לחסרונות אלה.

ההערכה הרווחת היא, כי בעתיד תעמיק ההתבססות על ערכי סף ליחס עלות-יעילות, אשר ייקבעו בקונצנזוס חברתי.

גיורא קפלן, מרגריטה פריימוביץ, פביאן סיקרון

מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, קופת-חולים מאוחדת, בית-ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה.

הקשר בין הגירה לבריאות ידוע כחזק ביותר. גיל ההתבגרות הוא תקופה גדושת משברים, והקשיים הכרוכים במעבר חד למקום זר מזינים האחד את השני. לגיל ההתבגרות ייחוד גם מבחינה בריאותית בכך שבעיות הבריאות הן פחות גופניות ויותר בעלות היבט פסיכו-חברתי.

המטרות במאמר הנוכחי היו לספק מידע מקיף על אוכלוסיית הנוער העולה מבריה"מ לשעבר בתחומים של מצבי בריאות גופנית ונפשית, התנהגויות סיכון ופנייה לשירותי בריאות, ולערוך השוואה עם ילידי ישראל ועולים ותיקים.

נכללו באוכלוסיית הסקר תלמידים תושבי ראשון-לציון ילידי ישראל ועולים, הלומדים בכיתות חטיבת ביניים ותיכון: 246 עולים ו-615 ילידי ישראל.  כלי המחקר היה שאלון אנונימי מובנה למילוי עצמי.

לגבי הבריאות הגופנית, לא נמצאו הבדלים בין עולים חדשים לבין עולים ותיקים וילידי ישראל. שמונים-ושניים אחוזים (82%) מבני-הנוער דיווחו לפחות על בעיה אחת, כגון כאבים או עייפות. כחמישה אחוזים (5%) דיווחו על מחלה כרונית (בעיקר גנחת) וכ-9% על עודף משקל.

שמונים-אחוזים (80%) מבני-הנוער דיווחו על בעיה אחת לפחות מהתחום הנפשי, כאשר למשתנה העלייה לא הייתה השפעה. אחד-עשר אחוזים (11%) מהעולים דיווחו על עישון לעומת 5% בקרב ילידי ישראל, אך בניתוח רב-משתנים נמצא כי עלייה אינה משפיעה על שיעור המעשנים. כארבעים אחוזים (40%) מהעולים נהגו לשתות מדי פעם משקה אלכוהולי לעומת 25% מהישראלים.  רבע מהילדים הכירו מישהו שצרך סמים בשלב כלשהו. שיעור הבנות שדיווחו על מעורבות במכות היה גדול יותר בקרב העולות  (21% לעומת 12%). עולים ביקרו פחות אצל רופא שיניים, גם כאשר היה פיקוח על משתנים נוספים.  

לסיכום, נמצא שלבני-הנוער מספר רב של בעיות, הן גופניות והן רגשיות. לא נמצאו הבדלים כמעט בשום מדד בריאותי בין עולים חדשים לבין עולים ותיקים וילידי ישראל. העולים דיווחו בשיעור גבוה הרבה יותר על התנהגויות מסכנות בריאות.    

ריימונד פרח, לודמילה פרידזון ,שפרה סלע, רגינה מיכאליס, בלה גרוס, מיכאל סולה

מח' פנימית ו', המח' לנירולוגיה, מעבדת מחקר על-שם אלישר, בית-החולים לגליל המערבי, נהרייה

מחלות זיהומיות ידועות כגורמות לתגובה דלקתית מערכתית. רמת מתווכי דלקת שונים מסייעת בקביעת חומרת המחלה הדלקתית, פרוגנוזה קלינית, ואבחנה מבדלת בין מחלה החיידקית למחלה הנגיפית. בדלקות של עוצבות המוח קיימים לפעמים מצבים שבהם קשה לקבוע בוודאות האם הבסיס למחלה הוא חיידקי, נגיפי או לא-זיהומי.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבדוק האם רמות של מתווכי דלקת נבחרים, שאינם מקובלים בבדיקות המעבדות הרפואיות , יסייעו בקביעת אבחנה מבדלת בין דלקת חיידקית של עוצבות המוח, דלקת נגיפית של עוצבות המוח מחלה נירולוגית לא-זיהומית.

נכללו במחקר חולים עם דלקת חיידקית של עוצבות המוח (8 חולים), נגיפית (17 חולים), או עם מחלות נירולוגיות לא-זיהומיות (18 חולים), וכן קבוצת בריאים כבקרה (15 בני-אדם). הסמנים שנבדקו מייצגים מספר מערכות המעורבות בתגובה לזיהום: הרמות של CD14- מסיס (sCD14), ציטוקינים:,IL-6  IL-1β  מולקולות הדבקה מסיסה-1 sICAM- 1. סמנים אלו נבדקו בדמם של כל הנכללים במחקר ובנוזל חוט-השידרה בקרב חולים עם הוריה רפואית לדיקור מותני.

נמצאו הבדלים משמעותיים ברמות מתווכי הדלקת שנבדקו בדם החולים לעומת קבוצת הבקרה, אולם ניצפתה בדם חפיפה של חלק מהסמנים בין קבוצות החולים. רק במקרה של IL-6  לא הייתה חפיפה בין הערכים, והוא היחיד שהראה הבדל משמעותי בין דלקת חיידקית לנגיפית. לעומת זאת, רמת הסמנים בנוזל חוט-השידרה הדגימה הבדל משמעותי בין כל קבוצות החולים.

לסיכום, רמת הסמניםsCD14, sICAM -1  ובמיוחד IL-1 β ו- IL-6 בנוזל חוט-השידרה יכולים לסייע לאבחנה מבדלת  בין המחלות של מערכת העצבים הנגרמות על-ידי גורמים שונים. IL-6  הוא היחיד מבין הסמנים שנבדקו בדם המאפשר להבדיל בין דלקות שונות של עוצבות המוח גם על-ידי מדידת רמתו בדם.

אלכסנדר שפלר¹, אנדריי גרמיצקי² , מיכאל ויינריב¹, גיורא טיקוצ'ינסקי¹, משה שלו¹, סנטיאגו ריכטר¹, נחום ארליך², איוון שוורץ³, אילן ליבוביץ¹

¹המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה חדרה, ³יח' הטראומה, המח' לכירורגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

הגישה המסורתית לטיפול בחבלות חודרות בכיליה היא ניתוח. בשנים האחרונות, בעקבות ההצלחה בטיפול שמרני בחבלות כיליה קהות, חל שינוי הדרגתי בגישה הטיפולית גם בחבלות חודרות, עם נטייה לטיפול שמרני בחולים נבחרים. בסיפרות הרפואית בישראל חסר מידע אודות פגיעות חודרניות בכיליה והטיפול בהן. לכן ראינו לנכון לנסות ולאפיין את הפגיעות החודרניות בכיליה מניסיוננו ולזהות את הגורמים המשפיעים על הצלחת הטיפול השמרני בחולים אלו.

נתונים נאספו רטרוספקטיבית מן הרשומות הרפואיות של כל הפצועים שלקו בחבלות חודרות בכיליה בין השנים 1994- 2004. בסך-הכל אותרו 18 פצועים שלקו בפגיעה חודרנית מבודדת בכיליה או כחלק מפגיעה רב-מערכתית בשני מרכזים רפואיים (מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא – 13 חולים ומרכז רפואי הלל-יפה, חדרה – 5 חולים). הנתונים כללו מידע לגבי מנגנון הפגיעה (ירי או פגיעת דקירה), הימצאות דם בשתן, מצב המודינמי, צורך בעירוי-דם, גורל הכיליה, סיבוכים ניתוחיים ובתר-ניתוחיים. חומרת הפגיעה בכיליה דורגה על-פי הסיווג המקובל על-ידי האיגוד האמריקאי לכירורגיה וטראומה. טופלו 18 פצועים עם חבלות חודרניות בכיליה. הגיל הממוצע היה  22.5 שנה (טווח 15-40 שנה). מנגנון החבלה היה פצע דקירה בעשרה ופצע ירייה בשמונה. בתשעה (50%) היו חבלות נילוות שחייבו ניתוח בטן. בעשרה פצועים (55.5%) טופלה הפגיעה הראשונית בכיליה באורח שמרני (ארבעה נזקקו לניתוח בטן לתיקון חבלות נילוות בלי חקירת הכיליה). בכל הפצועים אשר טופלו שמרנית נשתמרה כיליה תיפקודית. בשמונה פצועים (44.5%) טופלה החבלה בכיליה ראשונית בניתוח, ובמחציתם הסתיים המהלך באובדן הכיליה החבולה. כל הפגיעות בדרגה I-II טופלו שמרנית. כל הפגיעות בדרגה V טופלו בניתוח. בפגיעות בדרגה III טופלו שלושה שמרנית ושניים נותחו. בפגיעות בדרגה IV – מחציתם טופלו שמרנית ומחציתם נותחו. לסיכום, בעבודה זו מדווח על טיפול שמרני מוצלח בחבלות חודרניות בכיליה בעשרה מתוך שמונה-עשר פצועים. נתון זה גבוה מעט מהמדווח בסיפרות. רק חולה אחד מן הקבוצה שטופלה שמרנית נזקק לניתוח לתיקון הכיליה בשלב מאוחר יותר, ובכל החולים נשתמרה כיליה מתפקדת. מחצית מן החולים שנותחו ראשונית איבדו את הכיליה החבולה. טיפול שמרני מהווה אפשרות ממשית למרבית החבלות החודרניות הקלות ובחולים נבחרים עם חבלות חודרניות בדרגה III ו- IV  אשר מבטיחה שימור מרבי של תיפקוד הכיליה הפגועה, ללא סיבוכים משמעותיים.

¹אליהו רקח, ²עפר מרימסקי, ³אברהם קוטן, ⁴שרה אפטר,⁵רפאל קטן

¹אוניברסיטת תל-אביב, ²המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, ⁴מח' דימות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁵המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שאת משתית מערכת העיכול (Gastrointestinal stromal tumor - GIST) (להלן שממ"ע[1]) היא ממאירות נדירה של מערכת העיכול.עד לעת האחרונה לא היה בנמצא טיפול יעיל למחלה בשלב שבו לא ניתן לנתח את החולה, מאחר שהשאת עמידה לכימותרפיה ורדיותרפיה. Imatinib mesylate, תרופה ממשפחת מעכבי הטירוזין קינאזה, השיגה תגובה מרשימה ושיפרה את תוחלת-חייהם של החולים ב- שממ"ע. בעבודה זו נסקר הטיפול ב-Imatinib בחולי שממ"ע בישראל.

לשם כך נערך מעקב אחר 25 חולי שממ"ע שטופלו בישראל בין השנים 2001-2006. בחולה אחד (4%) הושגה הפוגה מלאה; ב-13 חולים (52%) הושגה הפוגה חלקית; ב-9 חולים (36%) הושגה התייצבות בהתפשטות המחלה; וב-2 חולים (8%) לא ניתן היה להעריך את התקדמות המחלה. חציון הזמן להישרדות החולים לא הושג עדיין. בשנים-עשר חולים (48%) עברה השאת שינויים רנטגניים המתאימים להתנזלות. באחד-עשר חולים (44%) הופיעה עמידות מאוחרת לטיפול (בטווח 7-54 חודשים). השפעות-הלוואי היו לרוב קלות. השפעות-לוואי קשות (דרגה 3-4 בסולם CTC) הופיעו ב-24% מהחולים. לא נמצא יתרון בעל משמעות סטטיסטית בשיעור הישרדות החולים או במשך הזמן עד להתקדמות המחלה בין חולים עם הפוגה חלקית לבין אלו שמחלתם נותרה יציבה  (P=0.39 ו P=0.71, בהתאמה).

לסיכום, טיפול ב- Imatinib mesylate מראה יעילות רבה בחולי שממ"ע והסבילות לתרופה טובה. תרופות דוגמת Sunitinib הנמצאת כעת בשלבי מחקר קליני מתקדם, יוכלו בעתיד להוות פיתרון טיפולי נוסף בחולי שממ"ע.

[1]שממ"ע- שאת משתית מערכת העיכול (Gastrointestinal stromal tumor)