תוצאת חיפוש

דינה לב שלוש, עמיקם סולד, יוסף קלאוזנר

המח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, ת"א

כריתת הטוחה (adrenalectomy) היא ניתוח הבחירה בחולים עם שאתות מפרישות הורמונים או בחולים שמתעורר חשד לגביהם כי הם לוקים בשאת ממארת. ניתוח הוא טיפול יעיל, המביא לריפוי התחלואה המטבולית ולשיפור ביתר-לחץ-הדם הנילווה למרבית השאתות הפעילות. ניתוח הוא גם הטיפול היחיד העשוי לרפא חולים עם שאת ראשונית של הטוחה והקליפה (primary adrenocortical tumor). יחד עם זאת, כריתת הטוחה נחשבת בעיני רופאים רבים כניתוח מסובך, הכרוך בסיכונים מרובים ואף עלול לגרום למוות.

המטרה במאמר זה היא לדווח על נסיוננו בטיפול בחולים עם שאתות בטוחה.

במהלך 10 שנים נותחו 96 חולים עם מגוון שאתות של הטוחה. ארבעים ותשעה נותחו בעקבות איבחון קדם-ניתוחי של שאת מפרישת הורמונים, ואילו 38 נותחו בשל חשד לשאת ממאירה. הסימנים והתסמינים שהובילו  לקביעת האבחנה היו מגוונים ונמצאו במיתאם עם סוג המחלה. עשרים-וחמישה מהחולים היו אי-תסמיניים, והשאת אובחנה באופן אקראי באמצעי דימות.

סך הכל בוצעו 97 כריתות של הטוחה – 48 מימין, 47 משמאל ו-1 דו-צדדית. שישים-ושלושה חולים נותחו בגישה פתוחה ו-33 בגישה לאפרוסקופית. שיעור המעבר לניתוח לאפרוסקופי פתוח היה 3% (חולה 1). משך ניתוח ממוצע הוא 140 דקות בגישה פתוחה ו-120 דקות בניתוח לאפרוסקופי. לא ניצפתה כל תמותה ניתוחית או בתר-ניתוחית. סיבוכים התהוות בקרב 23% מהחולים, ואלו שנותחו בגישה הפתוחה לקו בשיעור גבוה יותר של סיבוכים בהשוואה לגישה הלאפרוסקופית (30% לעומת 12%, בהתאמה). על-פי התוצאות הסופיות נמצאו 61 שאתות אנדוקריניות, 27 שאתות ממאירות מתוכן 14 שאתות ראשוניות ממאירות של הטוחה) ו-8 שאתות טבות (benign tumors).

מתוצאות המחקר עולה, כי כריתת הטוחה היא ניתוח בטוח ויעיל. כמו-כן הגישה הלאפרוסקופית מהווה תוספת חשובה, והופכת לניתוח הבחירה בחולים עם שאתות קטנות וטבות.

בוריס נמץ, אליעזר ויצטום ומשה קוטלר

בסקירה זו מובא הפולמוס הסוער בנושא מעמדו ותוקפו הקליני של הזיכרון הטראומטי המשוחזר. קיימות שתי אסכולות של קלינאים וחוקרים בהתייחסות לזיכרונות משוחזרים הקשורים להתעללות בילדות. האסכולה הראשונה מאמינה באותנטיות של זיכרונות משוחזרים ללא תנאי. לעומתה, האסכולה השנייה, של אלה המתנגדים לאותנטיות הגורפת של זיכרונות כאלה, טוענת לקיומה של תיסמונת הזיכרון המדומה. אנשי אסכולה זו מגדירים אותה "כפסיכופתולוגיה קשה המתבטאת בזיכרונות מדומים על התעללות מינית שהתרחשה בילדות, וכמצב שבו זהותם האישית ויחסיהם הבין-אישיים של הלוקים בה מתרכזים סביב הזיכרונות על התעללות מינית וחוויה טראומטית בילדות, אף-על-פי שזיכרונות אלה אינם נתמכים בכל עדות אובייקטיבית".

בסקירה זו מובאות עמדות האסכולות השנויות במחלוקת, ונסקרת הספרות המחקרית והמשפטית העדכנית בנושא, ביחד עם המלצות למטפלים.

פביאנה סקלרובסקי-בנימינוב

מיימת היא הסיבוך השכיח ביותר בחולי צמקת הכבד (cirrhosis). נוכחות המיימת מהווה גורם סיכון לסיבוכים המעלים באופן ניכר את שיעור התמותה בחולים אלו. סיבוכים אלו כוללים צפקת חיידקית ראשונית ותסמונת כבד-כליות. חולי הצמקת הלוקים במיימת עוברים מספר שלבים, שבהם הופכת המיימת מכזו הרגישה למשתנים למיימת עמידה לטיפול, ולבסוף לתיסמונת הכבד-כליות. תיסמונת זו מהווה למעשה מצב סופני.

עד לשנים האחרונות הייתה הפתופיסיולוגיה של התהוות מיימת שנויה במחלוקת. כיום מקובלת ההשערה של הרחבת כלי-דם הקפיים כמנגנון המוביל להתהוות מיימת בלוקים ביתר-לחץ-דם שערי. תיאוריה זו מבוססת על כך שעלייה ברמת החומרים המרחיבים כלי-דם גורמת להרחבת כלי-דם מערכתית ולהיווצרות מחזור דם יתר-דינמי, עם שיפעול מנגנונים מצרי כלי-דם, הגורמים לפגיעה בתיפקוד הכליות. פגיעה זו גורמת לאגירת נתרן ומים – תהליך המוביל להתהוות מיימת.

חובב נחושתן ותמר פרץ

טמוקסיפן (tamoxifen) היא תרופה השייכת לתרופות ה-SERM (selective estrogen receptor modulator), דהיינו מודולטור ברירני (selective) של אסטרוגן בעל פעילות נוגדת ופרו-אסטרוגנית. היום זוהי התרופה הנפוצה ביותר לטיפול כנגד סרטן שד המשלח גרורות. כמו-כן ניתנת התרופה כטיפול משלים לאחר כריתה של השאת בשלב מוקדם של המחלה. לאחרונה אף נרשמה על-ידי ה-FDA כטיפול בנשים המצויות בסיכון מוגבר ללקות בסרטן השד. הבעיה העיקרית בטיפול ממושך בטמוקסיפן היא השראת סרטן רחם. במחקר על טיפול בטמוקסיפן למניעת סרטן השד,התגלה מספר קטן יחסית של נשים שלקו בסרטן הרחם, כולן בשלב מוקדם של המחלה. יתרה מכך, לאחרונה נמצא במספר מחקרים שסריקת על-שמה לדנית היא אמצעי בלתי יעיל לגילוי מוקדם של סרטן הרחם הנגרם בעקבות טיפול בטמוקסיפן.

לנוכח נתונים אלו, בדיקת על-שמע לדנית אינה מומלצת היום כבדיקה שגרתית לנשים המטפלות בטמוקסיפן.

לאחרונה פורסמו תוצאות שני מחקרים המצביעות על כך שטיפול ממושך בטמוקסיפן עלול לגרום לסרטן הרחם בשלב מתקדם, כולל התהוות סארקומות (בדרך-כלל מסוג malignant mixed mesodermal tumors) שחלקן קטלני. לנוכח תוצאות אלו, נראה כי ניתן לשקול בדיקות על-שמע לדניות בנשים הנוטלות טמוקסיפן ושייכות לקבוצה עם סיכון מוגבר להתהוות מחלה נוספת לסרטן השד. בקבוצה זו נכללות נשים שקיים לגביהן חשד לנשאות למוטציה בגנים ל-BRCA, נשים עם סיכון מוגבר ללקות בסרטן הרחם (משקל עודף משמעותי או אנאמנזה משפחתית של המחלה), וכן נשים שטופלו בטמוקסיפן מעל 5 שנים ולא היו במעקב ארוך-טווח הכולל בדיקות על-שמע.

אמנון זיסמן

הטיפול בלוקים בסרטן הכליה עבר תמורות משמעותיות בעשור האחרון. הטיפול היום בלוקים במחלה זו כולל ביצוע כריתה לאפרוסקופית רדיקלית של הכליה, כריתה חלקית של הכליה בנוכחות כליה שניה תקינה, ניתוחים ניסיוניים להרס מוקדי ומבוקר של גושים קטנים בכליות שקוטרם עד 3 ס"מ (ablative renal surgery) באמצעות חימום (radio frequency- RF) או הקפאה (renal cryosurgery) וכריתת כליה מפחיתה (cytoreductive nephrectomy) לפני טיפול חיסוני או משולב בחיסונים (cancer vaccines) בלוקים במחלה מפושטת.

בעתיד יוכנסו לטיפול כריתה לאפרוסקופית חלקית של הכליה, טיפול חיסוני משולב ומתן חיסונים מסוגים חדשים, כגון – dendritic cell hybrid vaccines- Tumor sell, כשלב-ביניים במעבר מטיפול חיסוני רעיל ובעל סגוליות נמוכה ליירוט סגולי של תאי סרטן על בסיס ביות למולקולות וסמנים סגוליים. בנוסף ייתכנו שינויים במערכת ה- TNM והסתייעות במערכות מורכבות לקביעת שלב המחלה.

טיפולים מתיישנים כוללים כריתת הטוחה כחלק שגרתי מכריתה רדיקלית של הכליה, ומתן טיפולים חיסוניים המבוססים על הפקת תאי תסנין דלקתי מהשאת עצמה (tumor infiltrating lymphocyte –TIL).

רון בן-אברהם, ערן חדד, טלי סוקולוב ואבי וינברום

לוחמה כימית והשימוש בגזי עצבים (ג"ע) כנגד אוכלוסייה אזרחית מהווים איום ממשי במציאות של המאה העשרים ואחת. ההיסטוריה המודרנית של שימוש בחומרי לוחמה כימיים מתחילה ב-1915 בקרב- Ypres, שבו תקפו הגרמנים בכלור את הצבא הצרפתי. מאז התרחב השימוש בחומרי לחימה אלה למיגוון חומרים גורמי תשניק (asphyxis), גורמי כוויות ומשתקים. ג"ע הם המסוכנים ביותר מבין חומרי הלחימה הכימיים. מעט ידוע על הטיפול באזרחים בכלל ובילדים בפרט הנפגעים מהרעלה זו. אופן הטיפול בהרעלה מסוג זה מאתגר את הצוות הרפואי, במיוחד כשמדובר בילדים, בגלל החוסר בנסיון קודם בהחייאת ילדים הלוקים בפגיעה משולבת, קרי פגיעה רב-מערכתית והרעלה מגז-עצבים.

בסקירה זו מודגשים ההיבטים הייחודיים בהחייאת ילדים הלוקים בהרעלת גז עצבים ובפגיעה רב-מערכתית, והיא מתבססת על נתונים מנפגעים שנחשפו לחומרים אורגניים-זרחניים.

רחל מרום-קליבנסקי ויעקב דרורי

הארכת תוחלת-החיים מחייבת לדאוג לאיכות-חייהם של הקשישים. לפעילות גופנית סדירה תפקיד חשוב לא רק בהפחתת שיעור התחלואה והתמותה, אלא גם בשמירה על איכות-חייהם ועצמאותם של הקשישים. הבנה טובה יותר בנושא זה עשויה לאפשר גיבוש הנחיות לגבי פעילות גופנית בקרב קשישים.

תגובתם של קשישים שאינם לוקים במחלה קרדיוואסקולרית לאימון גופני דומה לזו של צעירים. אימון גופני אירובי מעלה את תיצרוכת החמצן המרבית בשיעור דומה לזה שניצפה בצעירים (10%-30%) וביחס ישר עם עוצמת המאמץ. בגברים קשישים מנגנון ההסתגלות הקרדיוואסקולרי העיקרי הוא מרכזי, בעוד שבנשים קשישות מנגנוני ההסתגלות הם היקפיים בעיקרם. בקרב קשישים הלוקים במחלה קרדיוואסקולרי העיקרי הוא מרכזי, בעוד שבנשים קשישות מנגנוני ההסתגלות הם היקפיים בעיקרם. בקרב קשישים הלוקים במחלה קרדיוואסקולרית קיימת הפחתה בתיצרוכת החמצן ובתפוקת הלב המרביות בהשוואה לבני גילם הבריאים. אוכלוסיית קשישים זו מפיקה תועלת מהשפעותיו הקרדיוואסקולריות המיטיבות של אימון גופני אירובי ומשיפור בפרופיל גורמי-הסיכון ברמה השווה לזו שנמדדה בצעירים. לפיכך, מומלץ לקשישים לכלול פעילות גופנית אירובית כחלק בלתי-נפרד מאורח-חייהם.

אימון התנגדות בעוצמה מתונה בקשישים משני המינים מביא לעלייה דומה ואף גדולה יותר בחוזק השרירים בהשוואה לצעירים, להפחתת מסת השומן בגוף ומשקל הגוף, ומסייע לשמירה על מסת רקמות פעילה מבחינת חילוף-חומרים.

השפעות מיטיבות נוספות כוללות שיפור היכולת לשמור על תנוחה יציבה, שיפור הגמישות וכושר הניידות, תיפקוד קוגניטיבי משופר והפחתה ברמת הדיכאון. ההשפעות המיטיבות של פעילות גופנית בקרב תשושים וקשישים מאוד כוללות הסתגלות פיסיולוגית, מטבולית, נפשית ותיפקודית, שלא ניתנות להשגה בגישות טיפול אחרות.

לסיכום, השתתפות בתוכנית אימון גופני סדיר מהווה אמצעי יעל ובטוח להפחתת היבטיה השונים של הירידה בתיפקוד בתהליך ההזדקנות ולשיפור באיכות-החיים. תוכנית האימון המומלצת היא רב-גונית וכוללת אימון אירובי, תירגון כוח, אימון שיווי-משקל ותרגילי גמישות.

כרמית צור, קרני גינזבורג, ירון יגיל, יואב צ'פמן, מרגלית דרורי ועמוס קורצ'ין

שיטות טיפול שלא זכו להוכחת יעילותן במבחן מדעי, נפוצות בחברה המערבית לצידן של שיטות המבוססות על תוצאות מחקר רפואי מודרני. במאמר הנוכחי מוצגים מימצאיו של מחקר שנבחנו בו דפוסי הפנייה של 37 חולי טרשת נפוצה לרפואה החלופית (alternative healer). מבין 37 נחקרים, 17 פנו לרפואה חלופית. בהשוואה לחולים שלא פנו לרפואה חלופית, מתאפיינים הפונים לרפואה חלופית בתמיכה משפחתית נרחבת יותר בשעת מחלתם, בשביעות-רצון פחותה מן הקשר שלהם עם הרופא המסורתי ובצורך להיות פעילים בהתמודדות עם מחלתם. בדיון במאמר זה נבחנת הפנייה לרפואה החלופית כביטוי להתמודדות עם מחלה מתקדמת חשוכת-מרפא וכשלב להשלמה עם קיומה.

אריה נמט, רונית נשר, יהושע אלמוג ואהוד אסיה

מובאת בזאת פרשת חולה בברקית (glaucoma) סגורת-זווית חדה ובו-זמנית בשתי העיניים, באישה בת 64. הבקית משנית לטיפול תרופתי בדרך פומית בטופירמאט (topiramate). החולה הופיעה עם תלונות של כאבי-ראש, טישטוש ראייה ותחושת נימלול (paresthesia) היקפית, ואובחנה כלוקה בברקית סגורת-זווית דו-עינית. הוחל טיפול מקומי בטיפות, טיפול מערכתי וטיפול לייזר לקשתית, תוך איזון הלחץ התוך-עיני. אולם בבדיקת על-שמע למיקטע הקדמי של העין הודגמו לשכות שנותרו רדודות מאוד, מלוות בהפרדות עטרה-דמית (cilio-chorodial) היקפיות. לנוכח ההנחה, כי מנגנון ההתהוות של ברקית סגורת-זווית דו-צדדית בפרשת חולה זו שונה ממנגנון חסימת האישון, ומקורו למעשה בגורם חיצוני, הופסק הטיפול בטופירמאט, והוחל בטיפול במרחיבי אישון וסטרואידים. עם הפסקת התרופה, חל בהדרגה שיפור בחדות הראייה, הלשכות הקדמיות העמיקו ובצקת הדמית נספגה. המנגנון המשוער בפרשת חולה זו להתף סגירת זווית חדה דו-צדדית בו זמנית, משני לגורם תרופתי, הוא דליפת נוזלים בתת-דמית, בצקת, היפרדות הדמית ודחיקת הקשתית לפני, הגורמת לרידוד הלישכה ולחסימת מערכת הניקוז בזווית העין.

קרול רפאל ורחל דרומי

חקלאי בן 64, שלקה בסרטן עור רב-מוקדי של הפנים, הסתגר בביתו והתנגד במשך כ-12 שנה לפנות למעקב ולקבל טיפול רפואי, השאת גרמה להרס נרחב ובלתי-שגרתי בחומרתו של הפנים. להפרעה קשה בתיפקוד ובסופו של דבר למותו של החולה. ייתכן שהשאת היתה הישנות של סרטן תאי קשקש, אשר נכרתה בניתוח 12 שנה קודם לכן.

אין אמצעים חוקיים לשלול את זכותו של החולה לסרב לטיפול. גם בידיעה שהזנחת הטיפול במשך שנים תגרום לסבל קשה ולמוות. בנוסף לכך, למעבידים ולמודות המבטחים יש יכולת מוגבלת בלבד לאכוף על עובדים החשופים לשמש את ההסתייעות באמצעי הגנה מפני סרטן העור.

עמי ברק, אמיר טרן, שרגא מייבלום, דניאל אמסלם וירון הר-שי

שיחזור האפרכסת למומים מלידה של האוזן, בעיקר למיקרוטיה, עבר תהפוכות רבות בארבעת העשורים האחרונים. ניצול מפגש סחוסי הצלעות על-מנת ליצור תבנית סחוסית לשיחזור האפרכסת הוא עיקרון שהנחה את רוב המנתחים הפלסטיים בעולם. שיחזור האפרכסת בוצע במשך שנים רבות במספר שלבים, בדרך כלל על-פי שיטתו של ברט ברנט. אולם בשנים האחרונות, בניסיון לצמצם את מספר שלבי השיחזור, החלו מבוצעים ניתוחים אלה בשני שלבים בלבד, על-פי שיטתם של סאטורו נגאטה ו-פרנסואה פירמין.

בשלב הראשון מתבצעת קצירת הסחוסים, גילופם וחיבורם לתבנית תלת-מימדית, הכנסת התבנית לכיס בתת-עור באזור המיועד לשיחזור האפרכסת וניוד התנוך. בשלב השני, המתבצע חצי שנה לאחר מכן, מונפת האוזן למצב תלת-מימדי, תוך הסתייעות במיקטע סחוס, בחיתולית רקתית-פריאטלית ובשתל עור.

מובאת במאמר זה סקירה של שיטות הניתוח לשיחזור אפרכסת בחולים עם מיקרוטיה, פיתוחן של שיטות אלו במהלך העשורים האחרונים וניסיון המחברים בסיבוכים הנגרמים מניתוחי שיחזור אלו בילדים.

אבי בלייך

תפילה לשלומו של חולה מקובלת מזה עידן ועידנים בקרב המאמינים בדתות השונות. נמצאו לכך איזכורים לא מעטים, לדוגמה "ויתפלל אברהם אל האלוהים וריפא אלוהים את אבימלך ואת אשתו ואמהותיו וילדו" (בראשית כ', פסוק י"ז). בתלמוד הבבלי (מסכת ברכות, דף ל"ד, עמוד ב') מסופר על רבי חנינה בן-דוסא, שהתפלל מרחוק לשלום בנו החולה של רבן גמליאל. חומו של הבן הקודח ירד בדיוק בזמן התפילה, והוא הבריא.

האמונה בדבר סגולתה של התפילה לאל להביא מזור לחולה היא נחלתם של המאמינים בדתות השונות, ובכך אין רבותא. מספרם של המאמינים בכוחה זה של התפילה רב מן הסתם מאלו המחפשים הוכחה מדעית ליעילותו של הגורם המרפא, ובדרך-כלל אין הראשונים נזקקים להוכחה זו לשם קיום אמונתם.

עם זאת אנו עדים, במיוחד בשנים האחרונות, לניסיונות לחקור באופן אמפירי את תרומתה של התפילה מרחוק (intercessory prayer) בריפוי מחלות שונות. חשיפה בולטת של הנושא לקורא במדינות המערב ניתנה בשנת 1998 בעיתון הנפוץ Time. במאמר דווח על ניסיון קליני שנוהל ביחידה לקרדיולוגיה במרכז רפואי בארה"ב. החולים סווגו אקראית לשתי קבוצות, וחלקם זכו לתפילות מרחוק לבריאותם על-ידי מתפללים מאמונות שונות, ביניהם נזירים בודהיסטים בנפאל, מתפללים נוצרים בבולטימור ובמיסורי, ומתפללים יהודיים בכותל המערבי בירושלים. המטרה שהוגדרה במחקר היתה לבדוק אם לתפילה מרחוק הנעשית על-ידי זרים יש השפעה חיובית על המהלך והתוצאות הרפואיות של המחלה. ואכן נמצא, כי תוצאות הטיפול היו טובות יותר באופן ניכר בקרב חולים שזכו לתפילה מרחוק לשלומם.

ניר הוד, צבי ביסטריצר, ליליה מינדלין ותפחה הורן

שאת ממאירה של בלוטת-התריס נדירה יחסית בילדים, ובשל כך לא תמיד עולה החשד למחלה זו בעת בירור טיבו של גוש המופיע בצוואר. מאחר שקיים טיפול יעיל במחלה והפרוגנוזה טובה באיבחון מוקדם, נדרשת מודעות הרופאים לקיומה בילדים. האזור השכיח ביותר להתהוות גרורות רחוקות הוא בריאות, ובילדים חולים רבים ניתן להשיג תגובה טובה לטיפול עם נסיגה של הגרורות בריאות, תוך שמירה על איכות-חייהם והתבגרותם התקינה.

במאמר זה מדווח על ילדה שאובחנה כלוקה בשאת פיטמתית של בלוטת-התריס בעקבות התהוות גושים משני צידי הצוואר. נסקרים במאמר זה אמצעי האיבחון והטיפול בשאת ממאירה של בלוטת-התריס עם גרורות בריאות, ונדונות ההשלכות המיוחדות של המחלה בילדים.

שומרון בן-חורין ונורית זקס

מדווח במאמר זה על פרשת חולה בת 54 שנה, שאובחנה בשנת 2001 כלוקה בהישנות אחור-ציפקית של קארצינומת הכרכשת ואושפזה עקב חום וצמרמורת.

בירור מקיף שעברה לא העלה מקור זיהומי, תרביות דם מרובות היו עקרות והתסמינים חלפו כעבור יומיים ממועד התקבלותה. במהלך אישפוזה התברר, כי התסמינים החלו כשעה לאחר שטופלה בזריקה של תכשיר  neytumurin לתוך הווריד על ידי מטפל ברפואה חלופית. תכשיר זה ניתן כחלק משיטת טיפול המכונה טיפול תאי, הדוגלת במתן תמצית פפטידים ממספר איברים שמקורם בחיות-משק, ובכלל זה מבלוטת יותרת-המוח, גזע המוח ועוד.

בפרשת חולה זו מודגם הסיכון הטמון בשיטות טיפול פולשניות של רפואה חלופית שאינן נתונות לפיקוח הולם של רשויות הבריאות.

חוסיין גדבאן, יואב טלמון, אלבין סמט ויצחק כהן

טרטוקארצינוסארקומה ממאירה של חלל האף וגיתות האף היא שאת נדירה מאוד ופולשנית. היא מתאפיינת בעירוב מרכיבים אפיתליים ומזאנכימיים במישלב עם מרכיבים תאיים בעלי מאפיינים עובריים.

במאמר זה מדווח על פרשת החולה הראשון והיחיד בישראל שלקה בשאת מסוג זה  (בספרות הרפואית בעולם דווח עד היום על 40-50 פרשות חולים שלקו במחלה זו).

כמו-כן, מובאת סקירת הספרות הרפואית בנושא.