תוצאת חיפוש

אסף בן שהם1, ציונה חקלאי², מיכאל דור3, משכית בר-מאיר^1,4

1הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2אגף המידע, משרד הבריאות, ³מנהל רפואה, משרד הבריאות, 4היחידה למחלות זיהומיות ומחלקת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה ומטרות: קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי הן שני הגורמים השכיחים ביותר למחלות לב נרכשות בילדות במדינות מפותחות. המטרות במאמרנו הנוכחי הן  לאמוד את שיעורי ההיארעות של מחלות אלו בקרב ילדים בישראל ולאפיין את התמורות האפידמיולוגיות בשני העשורים האחרונים.

שיטות: המידע מבוסס על מאגר האשפוזים הלאומי במשרד הבריאות. נבחנו המאפיינים האפידמיולוגיים של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי בשנים 2012-1996 בקרב ילדים מתחת לגיל 18 שנים. שיעורי ההיארעות חושבו על בסיס נתוני אוכלוסייה מתוך השנתון הסטטיסטי לישראל.

תוצאות: ממוצע שיעור ההיארעות של קדחת השיגרון בשנים 2012-1996 היה שני חולים ל-100,000 ילדים מתחת לגיל 18 שנים. במהלך תקופה זו חלה ירידה של מעל 50% בשיעור ההיארעות של קדחת השיגרון. ממוצע שיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי בשנים אלו היה 2.03 חולים ל-100,000 ובמהלך התקופה חלה עלייה של מעל 40% בשיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי. שיעור האשפוזים בשל שתי האבחנות מתוך כלל האשפוזים העלה מגמות דומות, עם ירידה של מעל 50% באשפוזים בשל קדחת השיגרון ועלייה של כ-75% באשפוזים באבחנה של מחלת קוואסאקי.

מסקנות: שיעורי ההיארעות של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי מציגים מגמות הפוכות של שינוי בשנים האחרונות. מקור השינויים ככל הנראה בעלייה במודעות למניעת קדחת שיגרון ובעלייה במודעות לאבחון מחלת קווסאקי. התמורות בתחלואה המתוארות כאן מדגישות את הצורך בשמירת המודעות הזו בקרב רופאים ורופאים לעתיד, על מנת למנוע תחלואת לב בילדים.

רונן פרץ¹, ריקי סלם², ג'ון טומאס רולנד³, ג'אן-איב סישל¹

¹מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון שמיעה, מחלקת אך-אוזן-גרון, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ³מחלקת אף-אוזן-גרון, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ניו-יורק, ניו-יורק, ניו-יורק, ארה"ב

הקדמה: שתל השבלול הוא טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי בדרגה חמורה עד עמוקה. לרוב, כאשר האנטומיה תקינה, החדרת האלקטרודות מתבצעת בצורה חלקה, מלאה ולמיקום הנכון. אולם כאשר קיימים פגמים מבניים באוזן הפנימית, האתגר בניתוח רב ועולה הסיכון להחדרת האלקטרודה במיקום לא נכון – בתוך השבלול ואף מחוצה לו.

מטרות: תיאור שיטת ביצוע הניתוח בהכוונת שיקוף (Fluoroscopy) בילדים עם פגמים אנטומיים קשים, והצגת תוצאות ההשתלות בהכוונת שיקוף מבחינת מספר האלקטרודות הפעילות בשבלול ותפקוד המושתלים לאחר הניתוח האמור.

שיטות: בין השנים 2014-2009 בוצעו במרכז שתל השבלול בשערי צדק 15 השתלות בתשעה ילדים בהכוונת שיקוף תוך-ניתוחי. בכל האוזניים שהושתלו היו פגמים מבניים קשים. הגיל הממוצע בזמן ההשתלה היה 3.5 שנים (טווח בין 11-1 שנים). שישה מן הילדים עברו השתלה דו צדדית (בניתוחים נפרדים) ושני ילדים עברו השתלה נשנית, כאשר ההשתלה הראשונית בוצעה במרכזים אחרים, ללא שיקוף ומערך האלקטרודות לא היה במיקום נכון. 

תוצאות: בכל 15 ההשתלות שבוצעו בסיוע השיקוף לא הייתה עדות בבדיקת דימות או בבדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות לקיפול, שבירה או נזק לאלקטרודות. בכל הילדים הוכנסו כל האלקטרודות לשבלול פרט לילד אחד שבוצעה בו החדרה חלקית. בכל הילדים לא הייתה החדרה מחוץ לשבלול. מספר האלקטרודות הפעילות בזמן ההפעלה היה מלא בתשע מתוך 15 ההשתלות ונע בין 20-15 בשאר. בכל האוזניים הבחינו הילדים בכל ששת צלילי הלינג, וב-13 מתוך 15 האוזניים היה אף זיהוי של הצלילים הללו.

מסקנות: השיקוף מהווה כלי עזר יעיל וחשוב בניתוחי השתלה מורכבים כאשר לא ניתן לחזות בוודאות את כיוון התקדמות מערך האלקטרודות. השימוש בשיקוף הוא פשוט ובטוח לצוות ולמושתל, וכפי שהודגם בעבודה זו, התוצאות בהכוונתו טובות בילדים עם פגמים קשים במבנה השבלול.

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

ענר קינן, גילי הלפטק, פתחיה רייסמן

מחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: הגישה הלפרוסקופית הפכה בשנים האחרונות לשיטת הבחירה בכריתת שאתות קטנות וטבות (Benign) של בלוטת הטוחה. עם הצטברות ניסיון בשיטה, הורחבו ההוריות לכריתה לפרוסקופית של הבלוטה, וכיום חלק מהמנתחים בוחרים בגישה זו גם בשאתות גדולות ואף כשעולה חשד לממאירות. עם זאת, הבטיחות האונקולוגית המושגת בגישה הלפרוסקופית שנויה במחלוקת, וחלק מן המנתחים בוחרים עדיין בגישה הפתוחה בחולים אלו.

מטרות: בחינת התוצאות והבטיחות האונקולוגית של גישה לפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

שיטות מחקר: ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי של חולים שעברו כריתת טוחה לפרוסקופית במחלקתנו בין השנים 2014-1995 עם שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

תוצאות: 50 מתוך 230 חולים שעברו כריתה לפרוסקופית של בלוטת הטוחה במחלקתנו, עברו כריתה של שאתות גדולות משישה ס"מ. ההוריות העיקריות לניתוח כללו פאוכרומוציטומה, שאתות לא פונקציונאליות ותסמונת קושינג. הגישה הניתוחית בכל החולים הייתה בטנית תוך צפקית לטרלית. האבחנה ההיסטופתולוגית הסופית הייתה ברוב החולים אדנומה ופאוכרומוציטומה. בשלושה מהחולים התקבלה אבחנה של Adrenocortical carcinoma. 

במעקב של עד חמש שנים לאחר הניתוח, באיש מהחולים עם ממאירות ראשונית של הבלוטה לא נצפתה הישנות מקומית או מרוחקת של השאת.

מסקנות: הגישה הלפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ עשויה במקרים רבים להיות בטוחה, הן מבחינת שיעור הסיבוכים התוך והסב ניתוחיים והן מבחינה אונקולוגית. שיעור השאתות הממאירות מתוך שאתות טוחה גדולות נמוך מהשיעור המדווח במחקרים קודמים. במרכזים גדולים עם ניסיון רב בשיטה, ניתן לנקוט בגישה הלפרוסקופית בכריתה של שאתות טוחה גדולות. 

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.

המאמרים והסקירות בגרסתם המלאה יפורסמו בגיליון מרס 2015.

גיורא וייס

גילוי נאות: המחבר מקבל דמי ייעוץ מחברת Corindus.

בארבעת העשורים האחרונים, חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בטיפול בעורקים הכליליים בגישה של התערבות מלעורית באמצעות בלון ותומכן. למרות השיפור בבטיחות וביעילות הטיפול, ממשיכים המצנתרים להתמודד עם סיכונים בריאותיים תעסוקתיים, כולל חשיפה לקרינה, ירוד (Cataract) ובעיות אורתופדיות. מערכות רובוטיות לניווט מרחוק פותחו כדי לטפל בסיכונים ובאתגרים הכרוכים בפעולה המלעורית. הניסיון שנרכש עד כה באמצעות המערכת הרובוטית לטיפול במחלה כלילית מחסימה, מתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים. במחקר הרב מרכזי  PRECISE הודגמו שיעור הצלחה טכנית של 98.7% ושיעור הצלחה קליני של 97.5%. המערכת הרובוטית מבטיחה להפחית את היחשפות הרופא המצנתר לקרינה ולמנוע בעיות אורתופדיות תעסוקתיות. היתרונות למטופל כוללים מדידה מדויקת של אורך המקטע הדורש טיפול, הימנעות מהצורך בתומכנים נוספים, יציבות של האביזרים בתוך חלל כלי הדם, והפחתת נפח חומר הניגוד המוזרק למטופל. הפעלת מערכת רובוטית כטיפול בהיצרויות כליליות מהווה פתח לעידן חדש בקרדיולוגיה ההתערבותית.

אריאלה בר-גיל שטרית¹, ערן גולדין¹, סורינה גריסרו-גרינובסקי²

¹המרכז למחלות מעי דלקתיות במערך לגסטרו-כירורגיה, ²היחידה לסיבוכי הריון, מחלקת נשים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלות מעי דלקתיות שכיחות בנשים בשיא תקופת פוריותן. שאלות רבות מתעוררות בקרב החולות הצעירות: מהי יכולת הפוריות שלהן, אילו השפעות הדדיות אפשריות בין מחלת הרקע להריון, מהי השפעת התרופות על הריונן, מהו אופן הלידה המומלץ והאם הנקה אפשרית. ראשית, נודעת חשיבות מרובה לייעוץ טרום הריון על ידי צוות רב תחומי. צוות זה מבהיר למטופלות את החשיבות הקריטית שבכניסה להריון בזמן הפוגה של המחלה.

הריון בזמן התלקחות מחלת מעי דלקתית, מנבא פעילות של המחלה או אף החמרה שלה בשני שלישים מהנשים. התלקחות זו כרוכה בשכיחות יתר של סיבוכים לאם ולעובר. שנית, ניתן דגש על הטיפול התרופתי, אשר מהווה מקור לחרדה רבה בקרב המטופלות. מטופלות רבות מפסיקות את הטיפול הרפואי גם ללא המלצה רפואית, לאחר שנחשפו למידע לא עדכני. למעשה, הרוב המוחלט של התרופות הניתנות כטיפול במחלות מעי דלקתיות נחשבות בטוחות ואינן כרוכות בהופעתם של מומים מלידה או סיבוכים מילדותיים אחרים. לפיכך, יש צורך בהמשך נטילת הטיפול התרופתי במהלך ההריון על מנת להמשיך ולשמור על רגיעת המחלה. מושם בנוסף דגש על איזון המצב התזונתי טרם הכניסה להריון ועל הפסקת עישון. באשר ללידה, ככלל, ההנחיה במרבית החולות היא ביצוע לידה לדנית בהיעדר הוריה מילדותית אחרת. מעקב רציף כמפורט בסקירתנו זו, יש בכוחו לעקור את החששות והפחדים הקשורים בהמשך נטילת תרופות מדכאות חיסון בהריון ולאפשר לכל מטופלת  את התנאים המיטביים להגיע לקו הגמר, ולחבוק בסופו של דבר תינוק בריא ושלם.

אלון בניה¹, גדעון נשר^3,2,1 , משה זוננבליק^4,3 , גבריאל שמעון ברויאר^3,2,1

^{האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 3הפקולטה לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 4המחלקה לגריאטריה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים}

דלקת עורקי הרקה היא דלקת כלי הדם הרב מערכתית הנפוצה ביותר בגיל המבוגר. שכיחות המחלה נמצאה במגמת עלייה בעשורים האחרונים של המאה ה-20, אם כי לאחרונה יש רושם לעצירת המגמה, כולל בישראל. תסמיני המחלה נובעים ממעורבות כלי הדם התוך והחוץ גולגולתיים, תסמינים רב מערכתיים ופולימיאלגיה ריאומטיקה.

האבחנה מתבססת בעיקרה על הסתמנות קלינית אופיינית ונוכחות סמנים דלקתיים בבדיקות הדם. לצורך אישוש האבחנה מבוצעת לעיתים קרובות דגימת רקמה (ביופסיה) מעורק הרקה.

על פי הנתונים המצטברים בשנים האחרונות, הרושם הוא כי האורך המיטבי לדגימת הרקמה נע בין 20-10 מ"מ, וקיימת בנוסף עדיפות לדגימת רקמה דו צדדית.

מטופלים המאובחנים עם דלקת עורקי הרקה, אך עם דגימת רקמה המפורשת כשלילית, מאופיינים לרוב בגיל מבוגר יותר, ועם שכיחות גבוהה יותר של כאבי ראש ותרומבוציטוזה.

קיימים אמצעי עזר נוספים התומכים באבחנה, והעיקרית שבהם היא סקירת על שמע לעורקי הרקה, אשר מודגמת בה "הילה שחורה" סביב העורק במקרים האופייניים. לבדיקה זו סגוליות גבוהה (כ-90%), והיא מסייעת בעיקר לשלילת האבחנה במטופלים הנמצאים בסיכון נמוך יחסית מבחינת המדדים הקליניים לאבחון דלקת עורקי הרקה.

הטיפול המקובל במחלה הוא מתן גלוקוקורטיקואידים. בשנים האחרונות, הצטברו עדויות התומכות בהוספת טיפול בתרופות מונעות איגור טסיות דם, כדוגמת אספירין, בעת אבחון המחלה, למניעת סיבוכים איסכמיים בעתיד.

עם זאת, אין כיום בנמצא תרופות חלופיות יעילות לסטרואידים בטיפול. בחולים מסוימים, בעיקר במטופלים בעלי סיכון גבוה למהלך קשה וממושך של המחלה, ניתן לשקול הוספת טיפול בתרופה מתוטרקסט.

בנימין גזונדהייט¹, איתן זלוטניק², מיכאל ויגודה³, פסח יהושע רוזנצווייג⁴, אברהם שטינברג⁵

¹לימודי יסוד ביהדות, אוניברסיטת  בר אילן, רמת גן ²הפקולטה  לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³ראש תחום משפט עברי, משרד המשפטים, ⁴ירושלים, ישראל, ⁵היחידה לאתיקה רפואית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

החובה לעזור לזולת כרוכה לעיתים בסיכון עצמי, ובעקבות כך, ההיקף והגבול של מחויבות זו יכולים להוות דילמה מורכבת, אשר יש לה השלכות מעשיות ומוסריות גם בעולם הרפואה. באתיקה הרפואית היהודית נובעת דילמה זו ממפגש בין עקרון החובה לעזור לזולת על פי המצווה המקראית "לֹא תַעֲמֹוד עַל דַּם רֵעֶךָ אֲנִי ה'" מחד גיסא, ובין זכותו וחובתו של האדם להגן על עצמו, על חייו ועל בריאותו, אשר מעוגנים בהלכה היהודית, מאידך גיסא. במאמרנו זה אנו סוקרים דילמה זו במקורות יהודיים מהמקרא, המשנה והתלמוד וספרות הפוסקים לדורותיה בהקשרים רפואיים ואחרים. בדיון מודגש ההבדל המהותי בין דרישות החוק, אשר מגן על זכויות האדם לדאוג לעצמו, לבין הדרישה המוסרית לעזור לזולת, גם אם הדבר עלול להיות כרוך בסיכון. המקורות מציעים להבחין בין רמת סיכון גבוהה, סבירה וקטנה. בכך מכינים המקורות הקלאסיים את העקרונות והכלים ההלכתיים לפתרון שאלות מודרניות בזמננו, כגון השתלת איברים, ולהתמודד עם מצבים חדשים על פי היסודות והערכים של תורת ישראל. מהדיון במקורות הללו עולה, שיש לשאוף לגישה מאוזנת בין חובת הושטת עזרה לזולת מחד גיסא, ובין הזכות להגנת הבריאות והבטיחות העצמית מאידך גיסא. יש להעריך את הסיכון והסיכוי של המצב, תוך התחשבות בשיקולים סובייקטיביים. 

יורי גימלפרב¹, אתי בצלאל*¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים מסונף, לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*השתייכה למרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתקופת המחקר.

רקע: למרות שיעור תחלואה גבוה של HCV בקרב המטופלים עם סכיזופרניה והתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני תמותה מכלל הסיבות לוקה בחסר. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לדווח על היקף ומאפייני הישרדותם של חולי סכיזופרניה עם וללא HCV לטווח ארוך.

שיטות: נבדק המידע אודות 212 נבדקים שאושפזו בתקופה שבין 1 בינואר 2002 לבין 31 בדצמבר 2005. הפרעות נפשיות נקבעו לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. הקשר בין HCV לתמותה נבדק תוך יישום של Cox Proportional-hazards regression model. מדד התוצאה: תמותה מכלל הסיבות. תקופה מעקב חציונית הייתה 10.0 שנים.

תוצאות: הימצאות תקופתית של HCV הייתה בשיעור של 16.0%. שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 50.0% באוכלוסייה עם HCV לעומת 12.9% באוכלוסייה ללא HCV (p < .00001, log rank test). ניתוח רב משתנים בשיטת קוקס העלה שיעור תמותה גבוה יותר בנבדקים עם HCV (Adjusted Hazard Ratio = 2.17, 95% Confidence Interval 1.4 to 3.0, p < .0001).

סיכום ומסקנות: שיעור תמותה גבוה של הנבדקים הלוקים בסכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ונוכחות HCV, מחייבים פיתוח גישות חדשות למניעה שניונית ושלישונית, על מנת למזער את נזקי מחלת הכבד ולשפר את הישרדותם של החולים. השפעה שלילית של HCV על הישרדותם של נבדקים אלה אמורה לעודד ביצוע ניסויים קליניים בהשתתפותם, על מנת לקבוע יעילות של חלופות טיפוליות, נדרשת הפנייה של המשאבים ואסטרטגיות מתאימות לנבדקים עם סכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו-HCV. נדרש בנוסף חקר הישרדות מעמיק יותר של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.

עדי מלכוב- רבין*¹, ניר אייל*¹, ניסן בן-דב³, אריה ביטרמן¹

¹מחלקת כירורגיה א', ²מחלקת כירורגיה, ³מחלקת קרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל חיפה 

*תרומתם של המחברים למאמר זהה.

אנו מדווחים במאמר זה על היארעות של חולי לב על שם טאקו-טסובו (Takotsubo cardiomyopathy) במטופלת בת 75 שנים, לאחר שעברה ניתוח לטיפול בחסימת מעיים. כ-24 שעות לאחר ההליך החל מצבה ההמודינמי והנשימתי של החולה להחמיר. בתרשים האק"ג נצפו הרמות קטע ST בדופן הקדמית והצדדית ורמות טרופונין שנלקחו הראו עלייה מתונה באופן המתאים לאוטם חד של שריר הלב (ST elevation MI).

בצנתור כלילי שבוצע לא הודגמה היצרות של העורקים הכליליים. בוונטריקולוגרפיה של החדר השמאלי נצפתה תבנית של הרחבת החדר השמאלי, אולם בעת הסיסטולה מידת הכיווץ של חוד הלב הייתה פחותה לעומת בסיסו (Apical ballooning). תבנית זו ידועה כמחשידה ביותר לתסמונת טאקו-טסובו.

בספרות הכירורגית הנוכחית לא דווח על חולים רבים עם  תסמונת זו, המופיעה לאחר ניתוחי מעיים. נודעת חשיבות ניכרת בהיכרות של תסמונת לא שגרתית זו, על מנת להימנע מטיפול בלתי הולם.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

דוד רבינרסון, ערן אשואל, רינת גבאי-בן-זיו

בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

על פי תיעוד היסטורי, יילוד באמצעות חיתוך הבטן והרחם מוכר לאנושות כבר מתחילת האלף השני לפנה"ס. שיטת יילוד זו זכתה לשם "ניתוח קיסרי", שכן הלידה הראשונה באמצעות חיתוך דופן הבטן מיוחסת לאופן לידתו של יוליוס קיסר. שיוך זה בטעות יסודו. קיים תיעוד היסטורי כי בעת העתיקה בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה חוקית (קבירה בנפרד של העובר מאימו) או בשל זכויות ירושה. בימי הביניים בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן מסיבות דתית (הטבלת הילוד על מנת לזכותו בחיי נצח על פי האמונה הקתולית). למן ימי התחייה הוחל בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה רפואית של הצלת חיי היולדת, עוברה או שניהם.  במחצית השנייה של המאה ה-19 לספירה, חלו שיפורים בטכניקת הניתוח ובסביבה הסב ניתוחית (כמו הרדמה, אנטיביוטיקה, מתן דם, שיטות חיטוי, שיפור במכשור הרפואית, ועוד). התפתחויות אלו גרמו לשיפור ניכר בתוצאות המיילדותיות, עד כי שיעור הניתוחים לחיתוך הדופן הולך ועולה היום בכל העולם. התפתחות נושאי האתיקה והמשפט הרפואי במחצית השנייה של המאה ה-20 לסה"נ תרמה עוד יותר לעלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן כחלופה  המועדפת לסיום לידה בנסיבות חריגות.

¹נח"ד – ניתוח לחיתוך הדופן.

²מאמר בנושא זה פורסם בגיליון אוגוסט 2014 של 'הרפואה', "הסיפור יוצא הדופן אודות הניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי") על ידי אריאל זילברליכט וחב'.