תוצאת חיפוש

שלמה כהן¹ , שמואל גולדברג¹, חיים שפרינגר², אברהם אביטל², אלי פיקאר¹

¹יחידת ריאות ילדים, בית חולים שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון הריאה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

שאיפת גוף זר היא גורם שכיח למוות מתאונה בילדים מתחת לגיל שנה. הסיכון לשאיפת גוף זר גבוה במיוחד עד גיל שלוש שנים. מקורם של רוב הגופים הזרים הנשאפים הוא ממזון. ברוב הנפגעים, בזמן שאיפת הגוף הזר מופיעה השתנקות או שיעול חד. ההתבטאות הקלינית ובדיקות הדימות לאחר אירוע השאיפה מגוונות ומשתנות, החל מקוצר נשימה חד וכלה בתסמינים קלים  ביותר.

מניעה ואבחון מהיר מונעים תחלואה ואף תמותה. בפברואר 2010 פירסם ארגון רופאי הילדים האמריקאי נייר עמדה מחודש בנושא מניעת היפגעות ילדים משאיפת גוף זר. בנייר זה של האיגוד נסקרות הסיבות לסיכון המוגבר בילדים לשאיפת גוף זר הקשורות למבנה לוע ודרכי אוויר עליונות, השונה ממבוגרים, וכן לחוסר בשלות של מנגנון הלעיסה והבליעה. איגוד הרופאים האמריקאי קורא בנייר עמדה זה לפעול ביתר שאת, על מנת להגן על הילדים, ולמנוע מקרי חנק ומוות כתוצאה משאיפת גוף זר. הפעולות הנדרשות הן: (1) הסברה והעלאת המודעות של ההורים והמטפלים בילדים לצורך בהשגחה וביצירת סביבה בטוחה לילדים, (2) קידום חקיקה ואכיפה של תקנות אשר יפחיתו את כמות המוצרים המסוכנים הנמכרים בשוק, (3) שינויים בעיצוב מוצרים, במיוחד מוצרי מזון וצעצועים אשר יפחיתו את סכנת החנק מהם.

בסקירה זו אנו מביאים את עקרונות האבחון של שאיפת גוף זר, וכן עץ החלטות הכולל הוריות  מתי נידרש לבצע ברונכוסקופיה גמישה ומתי קשיחה.

בשמת דיין¹, אורן לדר¹, אנתוני פרשטנדיג², דרורה פישר³, רות ציטר-קוינט³, אתי גרנות^1,4

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, מחלקת רנטגן, ³היחידה לרדיולוגיה ילדים, מחלקת רנטגן, מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית,  ירושלים, ⁴מחלקת ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, פעוט עם איטמות דרכי המרה מלידה, שעבר ניתוח הפטופורטואנטרוסטמיה על שם קסאי בגיל שישה שבועות. לאחר הניתוח לקה הפעוט באירועים נשנים של דלקות עולות בדרכי המרה Ascending cholangitis)) חרף טיפול מונע באנטיביוטיקה. בבירור נראו מספר אגמי מרה בשער הכבד. 

בגיל שמונה חודשים, עקב בילירובין ישיר שכבר פחת ל-1.4 מ"ג/ד"ל ועלה שוב לערכים של 3.7 מ"ג/ד"ל עבר ניתוח נשנה לתיקון הפורטואנטרוסטומיה, שבעקבותיו נצפה שיפור בניקוז המרה עם ירידה ברמת הבילירובין (0.9 מ"ג/ד"ל). חום הגוף המשיך להיות גבוה יחד עם אנמיה עמידה. מתרבית מאגם המרה הובחנה צמיחה של קלבסיאלה  פנימוניה העמידה לתרופות אנטיביוטיות רבות.

החום ירד לאחר שישה שבועות של טיפול במרופנם במתן לתוך הווריד, אך עם הפסקת הטיפול החום חזר. הוכנס נקז לאגם המרה הגדול, ולאחר מערך אנטיביוטי נוסף החום ירד וערכי הבילירובין ירדו בהדרגה, וזאת למרות המשך צמיחות של החיידק מנוזל המרה המנוקז.

התפתחות אגמי מרה לאחר ניתוח על שם קסאי אינה נדירה. מרבית החולים מפתחים דלקות נשנות בדרכי מרה, המצריכות טיפול אנטיביוטי ממושך, ניקוז דרך העור או השתלת כבד בחולים עם מחלה עמידה. חולים עם אגמי מרה הופנו להשתלת כבד בגיל צעיר יותר מילדים שבהם לא התפתח סיבוך זה. בפרשת החולה במאמרנו, בעקבות הכנסת נקז מרה קבוע דרך העור ועם המשך טיפול אנטיביוטי בדרך פומית, אין עליות חום נוספות, הבילירובין תקין והאנמיה חלפה. לנוכח פרשת החולה המדווח במאמרנו, בכל ילד עם עדות לזיהומים נשנים בדרכי המרה או חום ממושך לאחר ניתוח על שם קסאי, יש מקום לבצע בדיקת דימות ודיקור מוקדם של אגמי מרה בכבד, אם נמצאו כאלו, לשם קבלת תרבית ואבחון מוקדם.

לקריאת המאמר מאת דקלה זגדון להב, אלי פיקאר, פרנסיס מימוני, לאון ג'וסף ושמואל גולדברג. "הרפואה" – כרך 154 חוב' 3, מרץ 2015.

דקלה זגדון להב¹, אלי פיקאר¹, פרנסיס מימוני², לאון ג'וסף¹, שמואל גולדברג¹

¹יחידת ריאות ילדים, ²ומחלקת ילודים, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: עלייה בטמפרטורת הגוף גורמת לירידה בזיקת ההמוגלובין לחמצן.

המטרה במחקר: להעריך את ההשפעה של חום גוף גבוה על ריווי החמצן בדם בילדים.

שיטות: למחקר גויסו נבדקים שפנו לחדר מיון ילדים במרכז הרפואי שערי צדק. נכללו במחקר ילדים שחום גופם היה שווה או עלה על 38.5 מ"צ. לא נכללו במחקר ילדים הלוקים במחלת ריאות פעילה וילדים תחת טיפול במרחיבי סימפונות או בסטרואידים. לפני מתן תרופה להורדת חום נרשמו המדדים הבאים: חום, ריווי חמצן, קצב נשימה ודופק. כשעה וחצי לאחר מתן התרופה נרשמו המדדים בשנית. נכללו במחקר נבדקים אשר חום גופם ירד ב-1.5 מ"צ לפחות.

תוצאות: מדידותיהם של 22 נבדקים נכללו בעיבוד התוצאות הסופי. חום הגוף ירד בממוצע ב-2.03 מ"צ. לאחר הירידה בחום הגוף נרשמה עלייה בריווי החמצן בדם בקרב 17 מהנבדקים (77.3%). מידת ריווי החמצן בדם הממוצעת לפני הטיפול תרופתי הייתה 96.18%. מידת ריווי החמצן הממוצעת לאחר מתן תרופה להורדת חום הייתה 97.73%. העלייה הממוצעת בריווי החמצן בדם לאחר ירידת החום הייתה  %1.79  1.55 ± (P= 0.001).

מסקנות: עלייה בחום הגוף גורמת לירידה בריווי החמצן. שיעור הירידה מתאים לצפוי מתוך משוואת הדיסוציאציה של המוגלובין מחומצן. בחולים עם ריווי חמצן תקין הירידה איננה בעלת משמעות קלינית. לעומת זאת, בחולים עם ריווי חמצן גבולי ההבדל המחושב צפוי להיות גדול יותר. בריווי חמצן בסיסי של 91% בחום גוף 37 מ"צ, צפויה עלייה בחום הגוף ל-40 מ"צ לגרום לירידה של 5% בריווי החמצן. ירידה זו היא בעלת משמעות קלינית רבה. על רופא המטפל בחולה עם מחלת חום וריווי חמצן גבולי להיות מודע להשפעה הרבה שיש לחום על ריווי החמצן.

יואב גרונוביץ, רמי ביננבוים, מאיר רצ'קימן, נירית איזנמן, עדי לוטן, ברק סטוצ'ינר, יצחק טוכמן

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: מותחן רקמה מהווה אמצעי מרכזי בשחזורים מורכבים. חסרונותיו המרכזיים הם תקופת הניפוח הארוכה שלו והעיוות הזמני שהוא גורם. מותחן אוסמוטי פותח במטרה לפתור מגבלות אלו בחלקן. הוא סופח נוזלים, ומגיע לנפחו הסופי בקצב כולל מהיר יותר ובנוחות רבה יותר למטופל. עם זאת, במקרה של סבל או נזק לרקמה יש להוציאו מיידית. 

מטרות: להציג את ניסיוננו בשימוש במותחני רקמה אוסמוטיים, ולהדגיש את היתרונות והמגבלות באמצעי שחזור מתקדם זה.

שיטות מחקר: מחודש מאי 2008 ועד אפריל 2014 נותחו במחלקתנו 28 מטופלים עם 35 מותחני רקמה אוסמוטיים. הגיל החציוני של המנותחים היה 26 שנים. הסיבות לשחזור היו שומות גדולות מלידה (75%) וצלקות (25%).

תוצאות: בכל המנותחים, ניתוח הכנסת המותחן היה קצר וללא אירועים חריגים. בתקופת ניפוח המותחנים היו המנותחים במעקב במירפאה פעמיים בממוצע. תקופת הניפוח נמשכה בממוצע תשעה שבועות. לא היו סיבוכים מורכבים באיש מהחולים. היו שלושה סיבוכים קלים (11%) של חשיפה חלקית של המותחן. בכל החולים האחרים ניתוח השחזור התנהל כמתוכנן, עם תוצאות סופיות משביעות רצון.

דיון וסיכום: מותחן רקמות אוסמוטי הוא כלי מתקדם לצורך שחזורים. הוא מאפשר בצורה מדויקת להשיג רקמה עודפת בסמוך לו על ידי התנפחות קבועה ומדורגת שלו. השימוש בו מאפשר לקצר משמעותית, הן את הניתוח הראשון של הכנסתו והן את תקופת השחזור הכוללת. כמו כן, תקופת השחזור נוחה יותר ומלווה בפחות אי נוחות וסבל למטופל. עם זאת, הופעת סיבוך מחייבת את הוצאת המותחן מידית, והדבר עלול להשפיע על תוצאות השחזור.

מסקנות: מותחן רקמות אוסמוטי מאפשר את הכנסתו בניתוח קצר ופשוט, ניתן להשיג באמצעותו תוצאת שחזור מצוינת בתקופת זמן קצרה יותר ממותחן רגיל ובתנאים נוחים יותר למטופל במהלך התנפחותו.

ניצן מהרשק

השירות לבקטריותרפיה, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשורים האחרונים הסתבר שבריאות האדם מושפעת לא רק מגנטיקה ומגורמים סביבתיים, אלא גם מהרכב ותפקוד אוכלוסיית המיקרואורגניזמים במערכת העיכול. אוכלוסיה זו, הכוללת בין היתר חיידקים, נגיפים ופטריות והנקראת בשם כולל מיקרוביוטה, פיתחה במשך אלפי שנים מערכת יחסים סימביוטית עם גוף האדם.

יהודה שינפלד¹, דן כספי²

¹מרכז זבלודוביץ' למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם ליאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

²המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מאמר זה נכתב בעקבות תלונות רבות של חולים ובני משפחותיהם בפנייתם אלינו: "הרופא כלל לא הסתכל לנו בעיניים, כל העת פרצופו היה נעוץ במחשב והוא תיקתק כל הזמן". אנו חיים בעידן הדיגיטלי, ועובדה זו לא פסחה על עולם הרפואה והעשייה הרפואית. הרופא נדרש על ידי מעסיקו למלא את כל פרטי החולה ישירות למחשב. פעולה כזו מחייבת זמן, וגוזלת את מרבית הזמן שאמור להיות מוקדש לראיון וללקיחת האנמנזה של החולה – שהוא מלכתחילה קצוב ומצומצם. מאידך, החולה אינו מעריך מספיק את העובדה שבקריאת גיליונו המלא של החולה מהמחשב נפרשת בפני הרופא מסכת מחלותיו, כל התרופות הניטלות על ידו או שנרשמו לו, אשר עשויה לקצר את הזמן המוקדש לראיון רפואי. לחולה, שאינו במיטבו ו/או אינו מבין את השפה ו/או מתקשה בדיבור, אין ספק כי עובדה זו מקלה עליו עד מאוד.

רמית מעוז סגל¹, ננסי אגמון לוין^2,1 , איתן ישראלי¹, יהודה שינפלד^1,3

¹מרכז זבלודוביץ' למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³הקתדרה על שם לאורה שוורץ קיפ לחקר מחלות אוטואימוניות,  אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב 

תסמונת הבניין החולה (Sick building syndrome-SBS) מתאפיינת בהופעת תסמינים שונים בעובדי או דיירי בניין מסוים, בעקבות שהות בחלל המבנה, מבלי שניתן לאתר גורם אחר לתלונות אלו. תסמונת זו כוללת מגוון רחב של תסמינים לא סגוליים אלרגיים ואחרים והיא מהווה אתגר אבחוני. התגובה החיסונית לממריץ (Adjuvant) חיצוני-סביבתי  (Environmental) או פנימי, שונה מאדם לאדם, והיא תלוית גורמים רבים כגון תורשה, חשיפה קודמת, רקע אטופי וגורמים אחרים. שונות זו תורמת לאיחור ולקושי באבחון תסמונת הבניין החולה. עם זאת, בשנים האחרונות דווח על מספר מצבים נוספים שמאפייניהם דומים והם נקשרו לתגובה חיסונית (אימונית) הנגרמת בעקבות חשיפה לגורם חיצוני ממריץ. מצבים אלה הוכללו לאחרונה תחת תסמונת אחת המכונה ASIA (Autoimmune/inflammatory syndrome induced by Adjuvants), אשר נראה כי היא רחבה דיה לכלול תחתיה גם את תסמונת הבניין החולה.

עבדאללה ותד^4,1, חוסיין מחאג'נה¹, נעים מחרום¹, ארז רמתי², עדי ברום², איריס קלירס², גד סגל²

יהודה שינפלד^3,4, הווארד עמיטל^1,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', ²המחלקה לרפואה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת העגבת היא מחלה זיהומית, ייחודית ומעניינת, הממשיכה להוות גם בימינו אלה אתגר גדול לקהילה הרפואית, במניעת התפשטותה, אבחונה והטיפול בחולים בה. בשנים האחרונות מאובחנים בישראל בכל שנה כ-200 חולים חדשים. בשנים האחרונות פורסמו מספר דיווחים בעולם על התפרצויות של המחלה. לנוכח העלייה בשיעורי הלוקים במחלה, יש צורך דחוף בחינוך הצוות הרפואי והעלאת מודעותם לתסמיני המחלה, דרכי האבחון, האוכלוסיות שבסיכון מוגבר ואופן הטיפול.  אנו מציגים במאמרנו הנוכחי ארבע פרשות חולים עם עגבת שטופלו במוסדנו, שאבחונם היווה אתגר. לכן יש להיות מודעים לכך שמחלה זו עדיין קיימת, וכי יש להכירה בכדי לכלול אותה באבחנה המבדלת.

יגאל האס, ערן זילברברג, אלון קדם, גיל ירושלמי, שיר דר, ראול אורביטו

היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטרות: המטרה במחקר היא להעריך את תוצאות מחזורי ההפריה החוץ גופית בקרב נשים שטופלו במינון יומי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות) במהלך גירוי השחלות, ולבחון האם הגדלת המינון היומי ל-450 יחידות ביום תשפר את תוצאות הטיפול.

שיטות מחקר: במחקר נכללו כל הנשים שטופלו ביחידת ההפריה החוץ גופית במוסדנו במשך אחת-עשרה שנים ואשר מינון הגונדוטרופינים הראשוני שבו טופלו היה 300 יחידות ליממה. מאפייני הטיפול במחזורים שבהם המטופלות הרו הושוו למחזורי טיפול שלא הניבו הריון. בנוסף, בנשים שלא הרו ועברו מחזור טיפול נוסף עם גירוי שחלות שכלל גונדוטרופינים במינון יומי של 450 יחידות,  הושוו מאפייני הטיפול של מינון יומי 300 יחידות לעומת המחזורים עם המינון של 450 יחידות.

תוצאות: הוכללו במחקר 949 שטופלו בגונדוטרופינים במינון יומי של 300 יחידות. במחזורי הטיפול שהניבו הריון (133 מחזורים, שיעור הריון של 14%), משך גירוי השחלות היה ארוך יותר (11.2 ימים לעומת 10.5 ימים, P=0.049), מספר הביציות שנשאבו היה גבוה יותר ( 9.8 לעומת 7.4,  P<0.001), עובי רירית הרחם היה עבה יותר (10.7 מ"מ לעומת 10 מ"מ, P=0.009), שיעור ההפריות היה גבוה יותר ( 62.7% לעומת 56.4%, P =0.002), ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.5, P=0.01). בהשוואת מחזורי הטיפול שבהם הוחל גירוי השחלות ב-300 יחידות לעומת המחזורים העוקבים שהחלו במינון של 450 יחידות (117 מחזורים), נמצא כי לאחר העלאת המינון ל-450 הושגו יותר ביציות (6.2 לעומת 5.3, P=0.03), נמצאה מגמה של עלייה במספר הביציות המופרות (3.6 לעומת 3, P=0.08) ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.4  P=0.2), אך ללא משמעות סטטיסטית. לא נמצא הבדל במשך גירוי השחלות ובעובי רירית הרחם. במחזורים שבהם הוחל הטיפול במינון של 450 יחידות ליממה  היו תשע לידות חי (7.7%).

מסקנות: בנשים עם תגובת שחלות ירודה שלא הרו בעקבות טיפול עם מינון התחלתי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות), קיים יתרון בהעלאת המינון ההתחלתי ל-450 יחידות ליממה, המתבטא בעלייה במספר הביציות ובהשגת שיעור סביר של לידות חי.

יהודה אדלר¹, מיכאל כנורי^2,3, איל צימליכמן^1,3, אביבית רוזינגר⁴, גוזו שלו⁴, רחל תלמי¹, שלמה נוי¹, זאב רוטשטיין¹       

¹הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³תוכנית "תלפיות" למנהיגות רפואית, ⁴ Systematic Inventive Thinking SIT^TM, ^1,2מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עולם הרפואה המודרני הוא דינמי ופורץ גבולות. יחד עם זאת, ובנוסף למערכת הכשרה הרגילה, יש מקום במערכת ההכשרה הרפואית הקיימת בישראל לעבור שינוי בתפישה,על מנת לקדם מצוינות וחדשנות מחד גיסא ולמנוע בריחת מוחות מישראל מאידך גיסא. בחתירה המתבקשת למצוינות בתחום הנדון נזנחים לרוב היבטים הקשורים לתרבות, מקום ואדם.

מטרה : לדווח על תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, שבמסגרתה מאותרים, מקודמים ומוכשרים רופאים צעירים ומבטיחים, למנהיגות בתפקידי מפתח במערכת הרפואה והבריאות בישראל. 

שיטות: תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, החלה בשנת 2002 ומבוססת על פרויקט בעל שם זהה בצה"ל. התוכנית עוסקת באיתור וקידום קבוצה מובחרת של רופאים חוקרים במרכז הרפואי העולים על מסלול ייחודי, הכולל מתן מלגות אישיות, חונכות אישית של מנהל התוכנית, הנחיה קבוצתית בתחומים שמעבר לתחומי התוכן הקליניים-מחקריים, פעילות אינטראקטיבית בתוך הקבוצה (תוך שילוב המחזור החדש בכל פעם) שמניבה עשייה רוחבית, חוצת מחלקות, בתוך הארגון. בנוסף, התוכנית מאפשרת התמחות בהתאמה אישית וקרקע פורייה לקידום פרויקטים רפואיים, מחקריים-אישיים שונים. מנגד, כל נבחר לתוכנית מחויב להשלים חמש שנות הכשרה ולאחריהן חמש שנים נוספות כרופא בכיר ו/או כחוקר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: החל משנת 2002 נבחרו שישה מחזורים של "תלפיונרים", ובסך הכול 46 חברים בתוכנית. ה"תלפיונרים" משתלבים באורח טבעי בצמרת המרכז הרפואי ונחשבים למובילים בתחומם בשיבא ובמדינת ישראל. בין בוגריה מנהלי מכונים, מחלקות, יחידות, מכוני מחקר ואף חברי הנהלה. הקבוצה אחראית לפרסום מאות רבות של מחקרים ועשרות פטנטים טכנולוגים רפואיים. חלקם הגדול התקדם בדרגה האקדמית באוניברסיטה הרבה מעבר לרופאים בני גילם הנמצאים בשלב דומה בקריירה הרפואית. 

מסקנות: תוכניות מצוינות הן חלק אינטגרלי מכל מוסד המחשיב את עצמו כמוביל, הן בתחום הרפואה והן מחוצה לו. תוכנית תלפיות המלהיבה ובעלת החזון, היא התרומה של המרכז הרפואי שיבא לאיכות המערכת הרפואית בישראל בטווח הארוך. הפיכתם של רופאים וחוקרים צעירים לרופאים ולמנהלים רפואיים מובילים בישראל היא אינטרס לאומי.

סיון אלישיב, אלון סקעת, גיא בן סימון, רות חונא-בר און

מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מטרה: לדווח על ההסתמנות הקלינית, הטיפול והתוצאות של מקרי נירופתיה אופטית על רקע הפרעות בתפקודי בלוטת התריס (DON- Dysthyroid optic neuropathy), בניסיון למצוא סמנים המחשידים לאבחנה של הפרעות בתפקודי בלוטת התריס בקרב חולי אורביטופתיה על שם גרייבס ((Graves Orbitopathy.

שיטות: נערכה בחינה רטרוספקטיבית בתיקיהם הרפואיים של 15 חולים שהסתמנו עם עדות קלינית ורנטגנית ל-DON, מתוך סדרה של 131 מטופלים עם אורביטופתיה משנית למחלת גרייבס (Graves’ Orbitopathy) שטופלו במוסדנו בין השנים 2008-1999. נערכה השוואה מזווגת (Paired comparison) של 15 חולים עם DON ל-15 חולים מקבוצת ה- Graves Orbitopathy ללא נירופתיה אופטית. לפי מדדים כגון חדות ראייה ופגמי שדה הראייה נקבעה העין הפחות טובה של כל חולה בקבוצת ה-DON וזווגה לעין של חולה מותאם מקבוצת האורביטופתיה על שם גרייבס ללא הפרעות ב-DON, וזאת לצורך הערכה ההבדלים בשכיחותם של תסמינים וסימנים שונים.

תוצאות: 15 מטופלים (11% מתוך כלל הקבוצה, 7 נשים, 8 גברים), בגיל ממוצע של 55 שנים (טווח 76-37 שנים) אובחנו עם DON, 53% מהם היו מעשנים.

ההסתמנויות הקליניות השכיחות ביותר בקבוצת ה-DON היו בלט עין (78%), פגיעה בשדה הראייה (76%) והגבלה בהרחוק (73%). בהשוואה המזווגת בין העין הפחות טובה בחולים עם DON לבין קבוצת האורביטופתיה על שם גרייבס נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בשיעור בלט העין (p=0.02), מידת הפגיעה בשדות הראייה (p=0.001), הסטייה הממוצעת של שדה הראייה (MD) (p=0.02), הגבלה בהקרוב (אדוקציה) (p=0.02), ומגמה ללא מובהקות סטטיסטית לגבי הגבלה בהרחוק (אבדוקציה) (p=0.06)

מסקנות: מדווח במאמר על ההסתמנות הקלינית והטיפול בהפרעות ב-DON בקבוצה של 15 מטופלים. מכיוון שפגיעה בשדה ראייה והגבלה בהרחוק היו הסימנים השכיחים ביותר בחולים עם אבחנה של נירופתיה אופטית משנית לאורביטופתיה על שם גרייבס, אנו ממליצים שבדיקות המעקב השגרתיות בחולים אלו תכלולנה בדיקות סקר של שדות ראייה. נמצא, כי טיפול אגרסיבי בסטרואידים במתן לתוך הווריד וניתוח להפחתת לחץ, הפחיתו ביעילות את  הסימנים והתסמינים בקבוצת החולים שלנו. 

יורם אפשטיין^5,1, יעל חביב^5,2, דוד אולחובסקי^5,3, יובל חלד^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, ²היחידה לטיפול נמרץ כללי, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המכון לחקר רפואת הלוחם, חיל הרפואה, צה"ל, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מכת חום ממאמץ היא אירוע חירום רפואי. האבחנה הקלינית של מכת חום ממאמץ מתבססת על עליית הטמפרטורה בחלחולת (Rectum), לרוב מעל 40 מ"צ, הנמדדת בסמוך לפעילות הגופנית ותסמינים נירולוגיים נלווים. התפתחות כשל רב מערכתי בעקבות מכת חום ממאמץ היא תוצאה של שילוב בין תהליכים פתו-פיזיולוגיים שונים: הפגיעה הנירולוגית, אנוקסיה תאית, שפעול התגובה הדלקתית ושפעול מערכת הקרישה. ללא טיפול מיטבי מהיר על ידי קירור מיידי של הנפגע ועל ידי תמיכה בתפקוד מערכות החיים החיוניות, הסיכון לתמותה עולה. רוב הנפגעים ממכת חום מחלימים באופן מלא, ללא נזק שארי, אך בכ-20% מהחולים ייתכנו סיבוכים נירולוגיים שונים. פרשת החולה המובא במאמר זה נועדה לחדד בפני כל רופא ביחידת הטראומה וביחידה לטיפול נמרץ את הסימנים הקליניים הראשוניים של הפגיעה, את הטיפול הראשוני המיטבי, את ההתפתחות הקלינית של מכת חום ממאמץ ואת השארים הנלווים לה.

יגאל רוטנשטרייך¹, עדי צמרת¹*, ספיר י' קליש^1*, מיכאל בלקין¹, עמיליה מאיר², אברהם טרבס², ארנון נגלר³, יפעת שר<sup>1

1</sup>מכון גולדשלגר לחקר העין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתאי גזע ורפואה רגנרטיבית, המכון לחקר הסרטן, ³החטיבה להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן



* המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: מיליוני חולים בעולם לוקים במחלות ניוון רשתית חשוכות מרפא. במחקרים קודמים שבהם הושתלו תאי גזע בתת רשתית של חולדות RCS עם ניוון רשתית תורשתי מתקדם, חל שיפור בתפקודי הראייה של החולדות. במחקרים אלו נקטו בשיטת השתלה חודרנית הכוללת היפרדות רשתית יזומה לצורך השתלת התאים. מספר התאים שניתן להשתיל בשיטה זו מוגבלת, התאים המושתלים נשארים בגושים באזור ההשתלה, ושיקום מבנה הרשתית מוגבל לאזורים הסמוכים לאזור ההשתלה.

מטרות: לפתח טיפול המבוסס על השתלת תאי גזע מזנכימיים  מלשד עצם של אדם  בשיטה חדשנית וזעיר-חודרנית  לתת רשתית ולחללים החוץ-וסקולריים בדמית.

שיטות המחקר: פותחה מערכת חדשנית להשתלת תאים הכוללת מזרק בעל מחט קטומה וגמישה ופין שניתן לווסת את אורכו, המאפשר יצירת תעלה משולשת בלובן העין (סקלרה). תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם של אדם הושתלו בתת רשתית ובדמית בחולדותRCS  ובארנבות   NZW בריאות. לא נעשה טיפול בתרופות לדיכוי התגובה החיסונית. מבנה הרשתית נבדק באמצעות טומוגרפיה אופטית (OCT) וניתוחים היסטולוגיים. תפקוד הרשתית נבדק באמצעות אלקטרורטינוגרם.

תוצאות: התאים המושתלים זוהו בשכבה דקה בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית. השתלת התאים בעיני החולדות מנעה התנוונות הפוטורצפטורים ושיפרה את תפקודי הרשתית במשך חמישה חודשים לאחר ההשתלה. תפקוד הרשתית נמצא תקין בארנבות לאחר ההשתלה, ולא זוהו דימומים או היפרדות רשתית.

מסקנות: המזרק החדשני מאפשר השתלת תאי גזע בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית באופן זעיר-חודרני. השתלת התאים עיכבה משמעותית את ניוון הרשתית בחית המודל, ללא סיבוכים של היפרדות רשתית או דימומים.

דיון וסיכום: שיטת ההזרקה החדשנית עשויה לשפר יעילות טיפולים תאיים ותרופתיים אחרים. מחקר זה צפוי להוביל ישירות לניסויים קליניים ראשוניים של השתלה אוטולוגית של תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם בחולי ניוון רשתית.

ענבל שפרן שטמר¹, גל גרינברג², אהוד גרוסמן¹

¹מחלקה פנימית ד', ²מחלקת דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 82 שנים, בעלת רקע וסקולרי עשיר הכולל  יתר לחץ דם, אנמנזה של אירועי מוח איסכמיים, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, פרפור פרוזדורים וסוכרת. החולה אושפזה בשל אירוע שני של תנועות כוריאופורמיות. בבירור מקיף נשללו מספר אבחנות מבדלות אפשריות, כדוגמת אירוע מוח איסכמי חד, התקף כפיון (אפילפטי), תסמונת סרוטונינרגית, מחלת ווילסון ועוד. בהמשך האשפוז התברר כי למטופלת רמות המוגלובין מסוכרר מעל 17%, אשר בשילוב עם בדיקת דימות אופיינית הצביע על אבחנה של מחולית (כוריאה) משנית להיפרגליקמיה – תסמונת הידועה בשם  Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia (C-H-BG).

תסמונת  C-H-BG כוללת שילוב של הופעת מחולית (כוריאה) בנוכחות היפרגליקמיה ופגיעה באזור גרעיני הבסיס. התסמונת  מתבטאת בהמיכוריאה המתפרצת על רקע אירוע של היפרגליקמיה לא-קטוטית ומגיבה היטב לטיפול באינסולין. ההסתמנות האופיינית העולה בבדיקת דימות היא צפיפות יתר באזור גרעיני הבסיס, המשתפרת אף היא בצורה משמעותית לאחר שליטה על רמות הסוכר בדם והשיפור הקליני.

גד סגל¹, איל צימליכמן²

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ריבוי המידע והעמקת הידע שאנו עדים לה בעידן הרפואה המודרנית בעשורים האחרונים, מעמידים את הרופא באתגר עצום בבואו לאבחן ולטפל במצבי חולי שכיחים יותר ואף נדירים. היתרון הברור של מרכז רפואי אקדמי נובע בראש ובראשונה מהיכולת המולטי-דיסציפלינארית ועבודת הצוות לעומת יכולותיו המוגבלות של הרופא היחיד. יתרה מכך, במרכז אקדמי שלישוני גדול כמרכז הרפואי שיבא בתל השומר, יש יתרונות רחבים בהרבה המאפשרים לקדם את איכות הטיפול במגוון מצבי החולי. מרכז רפואי אשר מרכז חולים במצב מורכב מאזור גיאוגרפי רחב, מאפשר למטפלים להתנסות עם מגוון עצום של תחלואה, ואיתה גם עם הצורך להכיר וליישם את מגוון הטיפולים והגישות האבחוניות העדכניות ביותר.

בנוסף, במרכז רפואי המקדם הוראה ומחקר כמטרה עליונה בארגון, מתקיימים אלה מתוך הבנה שמפיק התועלת העיקרי הוא החולה. מחקר בסיסי מקדם את החיבור החיוני בין הבנת התהליכים בבסיס הפתולוגיה, בעוד שמחקר קליני ויישומי מביא את קדמת הרפואה והמדע למיטת החולה. השילוב של שניהם מאפשר לקדם את יכולות הטיפול, ומחייב מחשבה ויצירתיות בכל שלבי הטיפול. היכולת לתעד את נתוני החולה במערכות אלקטרוניות ולייצר מאגרי נתונים מקיפים, מעניקה יכולות מחקר ולמידה עצומות. מרכזים רפואיים גדולים המשקיעים בפיתוח מערכות מידע ובסיסי נתונים ועסוקים בחקר מתמיד של הנתונים, מהווים את הארגונים הלומדים המודרניים, ומאפשרים לקדם הן את מדע הרפואה והן את איכות ובטיחות הטיפול בחולי המרכז.