תוצאת חיפוש

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

רונן פרץ¹, ריקי סלם², ג'ון טומאס רולנד³, ג'אן-איב סישל¹

¹מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון שמיעה, מחלקת אך-אוזן-גרון, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ³מחלקת אף-אוזן-גרון, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ניו-יורק, ניו-יורק, ניו-יורק, ארה"ב

הקדמה: שתל השבלול הוא טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי בדרגה חמורה עד עמוקה. לרוב, כאשר האנטומיה תקינה, החדרת האלקטרודות מתבצעת בצורה חלקה, מלאה ולמיקום הנכון. אולם כאשר קיימים פגמים מבניים באוזן הפנימית, האתגר בניתוח רב ועולה הסיכון להחדרת האלקטרודה במיקום לא נכון – בתוך השבלול ואף מחוצה לו.

מטרות: תיאור שיטת ביצוע הניתוח בהכוונת שיקוף (Fluoroscopy) בילדים עם פגמים אנטומיים קשים, והצגת תוצאות ההשתלות בהכוונת שיקוף מבחינת מספר האלקטרודות הפעילות בשבלול ותפקוד המושתלים לאחר הניתוח האמור.

שיטות: בין השנים 2014-2009 בוצעו במרכז שתל השבלול בשערי צדק 15 השתלות בתשעה ילדים בהכוונת שיקוף תוך-ניתוחי. בכל האוזניים שהושתלו היו פגמים מבניים קשים. הגיל הממוצע בזמן ההשתלה היה 3.5 שנים (טווח בין 11-1 שנים). שישה מן הילדים עברו השתלה דו צדדית (בניתוחים נפרדים) ושני ילדים עברו השתלה נשנית, כאשר ההשתלה הראשונית בוצעה במרכזים אחרים, ללא שיקוף ומערך האלקטרודות לא היה במיקום נכון. 

תוצאות: בכל 15 ההשתלות שבוצעו בסיוע השיקוף לא הייתה עדות בבדיקת דימות או בבדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות לקיפול, שבירה או נזק לאלקטרודות. בכל הילדים הוכנסו כל האלקטרודות לשבלול פרט לילד אחד שבוצעה בו החדרה חלקית. בכל הילדים לא הייתה החדרה מחוץ לשבלול. מספר האלקטרודות הפעילות בזמן ההפעלה היה מלא בתשע מתוך 15 ההשתלות ונע בין 20-15 בשאר. בכל האוזניים הבחינו הילדים בכל ששת צלילי הלינג, וב-13 מתוך 15 האוזניים היה אף זיהוי של הצלילים הללו.

מסקנות: השיקוף מהווה כלי עזר יעיל וחשוב בניתוחי השתלה מורכבים כאשר לא ניתן לחזות בוודאות את כיוון התקדמות מערך האלקטרודות. השימוש בשיקוף הוא פשוט ובטוח לצוות ולמושתל, וכפי שהודגם בעבודה זו, התוצאות בהכוונתו טובות בילדים עם פגמים קשים במבנה השבלול.

אסף בן שהם1, ציונה חקלאי², מיכאל דור3, משכית בר-מאיר^1,4

1הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2אגף המידע, משרד הבריאות, ³מנהל רפואה, משרד הבריאות, 4היחידה למחלות זיהומיות ומחלקת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה ומטרות: קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי הן שני הגורמים השכיחים ביותר למחלות לב נרכשות בילדות במדינות מפותחות. המטרות במאמרנו הנוכחי הן  לאמוד את שיעורי ההיארעות של מחלות אלו בקרב ילדים בישראל ולאפיין את התמורות האפידמיולוגיות בשני העשורים האחרונים.

שיטות: המידע מבוסס על מאגר האשפוזים הלאומי במשרד הבריאות. נבחנו המאפיינים האפידמיולוגיים של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי בשנים 2012-1996 בקרב ילדים מתחת לגיל 18 שנים. שיעורי ההיארעות חושבו על בסיס נתוני אוכלוסייה מתוך השנתון הסטטיסטי לישראל.

תוצאות: ממוצע שיעור ההיארעות של קדחת השיגרון בשנים 2012-1996 היה שני חולים ל-100,000 ילדים מתחת לגיל 18 שנים. במהלך תקופה זו חלה ירידה של מעל 50% בשיעור ההיארעות של קדחת השיגרון. ממוצע שיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי בשנים אלו היה 2.03 חולים ל-100,000 ובמהלך התקופה חלה עלייה של מעל 40% בשיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי. שיעור האשפוזים בשל שתי האבחנות מתוך כלל האשפוזים העלה מגמות דומות, עם ירידה של מעל 50% באשפוזים בשל קדחת השיגרון ועלייה של כ-75% באשפוזים באבחנה של מחלת קוואסאקי.

מסקנות: שיעורי ההיארעות של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי מציגים מגמות הפוכות של שינוי בשנים האחרונות. מקור השינויים ככל הנראה בעלייה במודעות למניעת קדחת שיגרון ובעלייה במודעות לאבחון מחלת קווסאקי. התמורות בתחלואה המתוארות כאן מדגישות את הצורך בשמירת המודעות הזו בקרב רופאים ורופאים לעתיד, על מנת למנוע תחלואת לב בילדים.

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

יונתן הלוי, דן טרנר

הנהלת המרכז הרפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים

שליחותו של כל בית חולים כללי, להשקפת כותבי שורות אלה, כוללת ארבעה מרכיבים: הצלת חיים, ריפוי מחלות, הקלה על כאב וסבל גופני ונפשי, ותרומה למחקר הרפואי הכלל עולמי המתנהל בבתי חולים, באוניברסיטאות ובתעשייה וחינוך הדור הבא של העוסקים ברפואה, בסיעוד ובמקצועות הנלווים להם. המחקר, הבסיסי והקליני כאחד, הוא אפוא מרכיב מרכזי בהתנהלותו של בית חולים בכלל ובית חולים אוניברסיטאי או זה המסונף לפקולטה לרפואה, בפרט.

גישתה של הנהלת בית חולים לביסוס ותמיכה במחקר – אשר מן הראוי שיתנהל בין כתלי בית החולים – עשויה להיות כוללנית. על פיה, הייתה ההנהלה מצפה מכל רופא המועסק על ידה להיות "רופא-חוקר" ולעסוק באורח שגרתי במחקר לצד עבודתו הקלינית, או לעודד ולפתח תחומי מחקר ספציפיים – לרוב סביב כישוריו וסדר העדיפות של כל אחד מן הרופאים הבכירים במוסד [1]. הנהלת בית חולים בעלת גישה כזו לא תגייס לשורותיה ולא תקדם רופאים שאינם עוסקים במחקר, אף אם הם בעלי כישורים קליניים מעולים, ומעדיפים לשים את הדגש בעבודתם היומיומית על השירות לחולה ועל הוראה ליד מיטתו.

הנהלת בית חולים המעדיפה את שיטת "הנישות", שעל פיה יקודם ויפותח מחקר במוקדי הצטיינות במחקר, תותיר מקום ותקדם גם קלינאים מצטיינים המעדיפים להקדיש את עיקר זמנם לעבודה קלינית ולהוראה.

לא נוכל במאמר פתיחה קצר זה לגיליון 'הרפואה', המוקדש למחקר המתנהל במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים, למנות את יתרונותיה וחסרונותיה של כל אחת משתי הגישות המתוארות, אך נסתפק ונאמר ששערי צדק נמנה על בעלי הגישה השנייה, גישת הנישות, וכי מתנהל בו מחקר ענף בחסות רשות מחקר שאחד מכותבי סקירה זו (ד' ט') עומד בראשה. המחקר בשערי צדק כולל מחקר בסיסי וקליני, ממומן מקרנות פנימיות וממענקי מחקר מקרנות תחרותיות לאומיות ובינלאומיות, ופעילות מסחור הידע מתנהלת בשיתוף פעולה עם חברת יישום של האוניברסיטה העברית.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ נותן תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל.

זוהר יהלום¹, שגב שני^3,2

¹משרד עורכי דין, ²חטיבת רפואה ורגולציה, קבוצת ניאופרם, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

* הבהרה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיהן האישיות של המחברים ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתם.

הרגולציה של טיפול בתרופות ("תכשירים" בלשון החוק) הופכת בשנים האחרונות מורכבת יותר ויותר. כיום, אין הרגולציה עוסקת רק בשאלה האם ניתן להתיר את הטיפול בתרופות, אלא אף יותר מכך – בשאלה באילו תנאים ניתן להתיר את הטיפול התרופות: המחלות שבהן יש הוריה לטיפול בתרופה מסוימת, אוכלוסיית המטופלים המיועדת לטיפול, המינונים המתאימים, השפעות הלוואי העיקריות של התרופה וכדו'. בהקשר זה, ניתן להגדיר את העלון לרופא כתוצאת המיפגש בין שני סוגי רגולציה. סוג אחד הוא הרגולציה הממשלתית, המתבצעת על ידי משרד הבריאות, ונשענת על סמכותו החוקית להסדיר את הטיפול בתרופות. סוג אחר הוא הרגולציה העצמית של חברות התרופות, הקובעות משיקולי ניהול סיכונים הנחיות והמלצות לגבי ההוריות של המוצרים המשווקים על ידן.

ה"עלון לרופא", הנקבע כיום למרבית התרופות המשווקות בישראל, הוא התוצאה העיקרית של איסוף המידע האמור. העלון לרופא הוא ביטוי מובהק לרגולציה של שוק התרופות, בהיותו כולל הן את הנחיות משרד הבריאות בנוגע לטיפול בתרופה, והן הנחיות מטעם היצרן. ה"עלון לרופא" הוא גם הביטוי הרשמי הממצה את עיקר המידע התרופתי ביחס לכל תרופה – החל מתיאור התרופה ומנגנון הפעילות שלה, ההוריה לה היא מאושרת ואופן הטיפול, המשך בתוצאות המחקרים הקליניים שנערכו בה, וכלה בדיווחים על השפעות לוואי. לנוכח זאת, ה"עלון לרופא" הוא מסמך בעל חשיבות עצומה עבור ציבור הרופאים, ולאופן בו הוא מנוסח יש השפעה גדולה על אופן ההוריה של תרופות במדינת ישראל.

לפיכך, המטרה במאמרנו הנוכחי היא להגדיר מהו ה"עלון לרופא" בהתאם להוראות החוק המסדירות את פרסומו, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות בנוגע לאופן יישומו לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בעשייה הרפואית הנהוגה בישראל.

דוד רבינרסון, ערן אשואל, רינת גבאי-בן-זיו

בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

על פי תיעוד היסטורי, יילוד באמצעות חיתוך הבטן והרחם מוכר לאנושות כבר מתחילת האלף השני לפנה"ס. שיטת יילוד זו זכתה לשם "ניתוח קיסרי", שכן הלידה הראשונה באמצעות חיתוך דופן הבטן מיוחסת לאופן לידתו של יוליוס קיסר. שיוך זה בטעות יסודו. קיים תיעוד היסטורי כי בעת העתיקה בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה חוקית (קבירה בנפרד של העובר מאימו) או בשל זכויות ירושה. בימי הביניים בוצעו ניתוחים לחיתוך הדופן מסיבות דתית (הטבלת הילוד על מנת לזכותו בחיי נצח על פי האמונה הקתולית). למן ימי התחייה הוחל בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן בהוריה רפואית של הצלת חיי היולדת, עוברה או שניהם.  במחצית השנייה של המאה ה-19 לספירה, חלו שיפורים בטכניקת הניתוח ובסביבה הסב ניתוחית (כמו הרדמה, אנטיביוטיקה, מתן דם, שיטות חיטוי, שיפור במכשור הרפואית, ועוד). התפתחויות אלו גרמו לשיפור ניכר בתוצאות המיילדותיות, עד כי שיעור הניתוחים לחיתוך הדופן הולך ועולה היום בכל העולם. התפתחות נושאי האתיקה והמשפט הרפואי במחצית השנייה של המאה ה-20 לסה"נ תרמה עוד יותר לעלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן כחלופה  המועדפת לסיום לידה בנסיבות חריגות.

¹נח"ד – ניתוח לחיתוך הדופן.

²מאמר בנושא זה פורסם בגיליון אוגוסט 2014 של 'הרפואה', "הסיפור יוצא הדופן אודות הניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי") על ידי אריאל זילברליכט וחב'.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

עדי מלכוב- רבין*¹, ניר אייל*¹, ניסן בן-דב³, אריה ביטרמן¹

¹מחלקת כירורגיה א', ²מחלקת כירורגיה, ³מחלקת קרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל חיפה 

*תרומתם של המחברים למאמר זהה.

אנו מדווחים במאמר זה על היארעות של חולי לב על שם טאקו-טסובו (Takotsubo cardiomyopathy) במטופלת בת 75 שנים, לאחר שעברה ניתוח לטיפול בחסימת מעיים. כ-24 שעות לאחר ההליך החל מצבה ההמודינמי והנשימתי של החולה להחמיר. בתרשים האק"ג נצפו הרמות קטע ST בדופן הקדמית והצדדית ורמות טרופונין שנלקחו הראו עלייה מתונה באופן המתאים לאוטם חד של שריר הלב (ST elevation MI).

בצנתור כלילי שבוצע לא הודגמה היצרות של העורקים הכליליים. בוונטריקולוגרפיה של החדר השמאלי נצפתה תבנית של הרחבת החדר השמאלי, אולם בעת הסיסטולה מידת הכיווץ של חוד הלב הייתה פחותה לעומת בסיסו (Apical ballooning). תבנית זו ידועה כמחשידה ביותר לתסמונת טאקו-טסובו.

בספרות הכירורגית הנוכחית לא דווח על חולים רבים עם  תסמונת זו, המופיעה לאחר ניתוחי מעיים. נודעת חשיבות ניכרת בהיכרות של תסמונת לא שגרתית זו, על מנת להימנע מטיפול בלתי הולם.

יורי גימלפרב¹, אתי בצלאל*¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים מסונף, לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*השתייכה למרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתקופת המחקר.

רקע: למרות שיעור תחלואה גבוה של HCV בקרב המטופלים עם סכיזופרניה והתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני תמותה מכלל הסיבות לוקה בחסר. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לדווח על היקף ומאפייני הישרדותם של חולי סכיזופרניה עם וללא HCV לטווח ארוך.

שיטות: נבדק המידע אודות 212 נבדקים שאושפזו בתקופה שבין 1 בינואר 2002 לבין 31 בדצמבר 2005. הפרעות נפשיות נקבעו לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. הקשר בין HCV לתמותה נבדק תוך יישום של Cox Proportional-hazards regression model. מדד התוצאה: תמותה מכלל הסיבות. תקופה מעקב חציונית הייתה 10.0 שנים.

תוצאות: הימצאות תקופתית של HCV הייתה בשיעור של 16.0%. שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 50.0% באוכלוסייה עם HCV לעומת 12.9% באוכלוסייה ללא HCV (p < .00001, log rank test). ניתוח רב משתנים בשיטת קוקס העלה שיעור תמותה גבוה יותר בנבדקים עם HCV (Adjusted Hazard Ratio = 2.17, 95% Confidence Interval 1.4 to 3.0, p < .0001).

סיכום ומסקנות: שיעור תמותה גבוה של הנבדקים הלוקים בסכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ונוכחות HCV, מחייבים פיתוח גישות חדשות למניעה שניונית ושלישונית, על מנת למזער את נזקי מחלת הכבד ולשפר את הישרדותם של החולים. השפעה שלילית של HCV על הישרדותם של נבדקים אלה אמורה לעודד ביצוע ניסויים קליניים בהשתתפותם, על מנת לקבוע יעילות של חלופות טיפוליות, נדרשת הפנייה של המשאבים ואסטרטגיות מתאימות לנבדקים עם סכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו-HCV. נדרש בנוסף חקר הישרדות מעמיק יותר של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.

בנימין גזונדהייט¹, איתן זלוטניק², מיכאל ויגודה³, פסח יהושע רוזנצווייג⁴, אברהם שטינברג⁵

¹לימודי יסוד ביהדות, אוניברסיטת  בר אילן, רמת גן ²הפקולטה  לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³ראש תחום משפט עברי, משרד המשפטים, ⁴ירושלים, ישראל, ⁵היחידה לאתיקה רפואית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

החובה לעזור לזולת כרוכה לעיתים בסיכון עצמי, ובעקבות כך, ההיקף והגבול של מחויבות זו יכולים להוות דילמה מורכבת, אשר יש לה השלכות מעשיות ומוסריות גם בעולם הרפואה. באתיקה הרפואית היהודית נובעת דילמה זו ממפגש בין עקרון החובה לעזור לזולת על פי המצווה המקראית "לֹא תַעֲמֹוד עַל דַּם רֵעֶךָ אֲנִי ה'" מחד גיסא, ובין זכותו וחובתו של האדם להגן על עצמו, על חייו ועל בריאותו, אשר מעוגנים בהלכה היהודית, מאידך גיסא. במאמרנו זה אנו סוקרים דילמה זו במקורות יהודיים מהמקרא, המשנה והתלמוד וספרות הפוסקים לדורותיה בהקשרים רפואיים ואחרים. בדיון מודגש ההבדל המהותי בין דרישות החוק, אשר מגן על זכויות האדם לדאוג לעצמו, לבין הדרישה המוסרית לעזור לזולת, גם אם הדבר עלול להיות כרוך בסיכון. המקורות מציעים להבחין בין רמת סיכון גבוהה, סבירה וקטנה. בכך מכינים המקורות הקלאסיים את העקרונות והכלים ההלכתיים לפתרון שאלות מודרניות בזמננו, כגון השתלת איברים, ולהתמודד עם מצבים חדשים על פי היסודות והערכים של תורת ישראל. מהדיון במקורות הללו עולה, שיש לשאוף לגישה מאוזנת בין חובת הושטת עזרה לזולת מחד גיסא, ובין הזכות להגנת הבריאות והבטיחות העצמית מאידך גיסא. יש להעריך את הסיכון והסיכוי של המצב, תוך התחשבות בשיקולים סובייקטיביים.