תוצאת חיפוש

ערן תמיר, מיכאל היים, יצחק זיו נר

המחלקה לשיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

כיבים נירופתיים בכף הרגל שכיחים בקרב חולי סוכרת ומתהווים בעיקר בשל תיפקוד לקוי של העצבים. הכיבים מהווים גורם-סיכון עיקרי לקטיעה, וקיימים ב-85% מחולי הסוכרת העוברים קטיעה של הגף התחתון.

הטיפול בכיב הנירופתי נעשה על-ידי סילוק הלחץ מאזור הכיב, על-מנת לאפשר לתהליך הריפוי הטבעי להתרחש. השיטה הנבחרת להפחתת לחץ מאזור הכיב היא באמצעות גבס מגע מלא, הגורם להפחתה של הלחץ באזור הכיב על-ידי העברת המשקל לאזורים אחרים בכף הרגל והשוק. השיטה יעילה ומסתיימת בריפוי מלא של הכיב בלמעלה מ-70% מהמטופלים. החיסרון העיקרי בשיטה הוא הצורך בהחלפת גבסים תכופה, הצורך בהכנת הגבס על-ידי אדם מיומן, ומשך הזמן הממושך יחסית הנדרש לשם הכנת הגבס.

על-מנת לטפל בגבס מגע מלא, נדרשת מיסגרת טיפול מתאימה הכוללת גבסן מיומן וזמין, ומירפאה המחויבת לכך.

יוליאן יאנקו, ישראל שטראוס 

המרכז לבריאות הנפש באר יעקב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הקפאין נחשב לחומר הפסיכו-אקטיבי הנצרך ביותר בעולם. בדיווחים עדכניים מצוין, כי כ-80% מהמבוגרים בעולם המערבי צורכים משקאות ומאכלים עתירי קפאין. הקפאין חדר באופן משמעותי לתרבות המערבית, ועקב שכיחותו והשפעותיו המאגיות לכאורה, קפאין גם הוצע כגורם או כמגן מפני מחלות שונות. הקפאין ממריץ ומשפר את היכולת השכלית - השפעות חיוביות עבור החברה ההישגית והתחרותית של ימינו. אולם לקפאין גם השפעות שליליות, אם עקב צריכה קיצונית ואם עקב הפסקה פתאומית של צריכתו.

במאמר הנוכחי נסקר המידע הידוע כיום על התיסמונת של הרעלת קפאין, על-מנת להגדיל את מודעות ציבור הרופאים לתופעה לא נדירה זו.

מוריס מוסרי¹, צבי פיסמן², אלכסנדר טננבאום²

מכון הלב, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים¹ומכון לשיקום חולי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר²

חולי סוכרת מסוג 2 נמצאים בסיכון גבוה לאירועים קרדיוואסקולריים ואי-ספיקת לב. נקיטת גישה תוקפנית (אגרסיבית) לגבי גורמי-סיכון הניתנים לשינוי, כגון היפרליפידמיה, יתר-לחץ-דם וקרישיות-יתר, ובחירה נכונה של תרופות, הוכחו כמובילות לירידה משמעותית באירועים קרדיוואסקולריים.

נדונה היעילות של התערבות כלילית מילעורית  ונבחנו הגורמים המשפיעים על תוצאותיה. קושיה חשובה שטרם נפתרה היא האם איזון מחמיר של הסוכר בדם עשוי להפחית סיבוכים קרדיוואסקולריים בחולי סוכרת. בהתחשב בתשומת-הלב שלה זוכה העיסוק בהורדת גורמי-הסיכון, קיימת ההזדמנות להפחית משמעותית את הסיבות לתמותה בחולים אלה. במאמר זה נסקרים אמצעי הטיפול למטרה זו מנקודת הראות של הקרדיולוג.

עימאד מחול¹, טטיאנה סמולקין¹, רים חנא-אליאס^*1, עימאד קסיס², עדה תמיר³, פולו סוחוב¹,

ניאונטולוגיה¹, מחלות זיהומיות בילדים² ואפידמיולוגיה³, בית-חולים מאיר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

* עבור רים חנא-אליאס, מחקר זה היווה עבודת מדעי יסוד כחלק מדרישות ההתמחות של המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל.

כאשר עולה חשד לאלח-דם מאוחר (אד"מ)¹ בילוד, נהוג לערוך עיבוד אלח-דם ולהתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי. אולם עשוי להתברר בדיעבד, כי הטיפול שניתן אינו מתאים למיגור המחולל הזיהומי.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את המנבאים הקליניים, ההתערבותיים והמעבדתיים של אד"מ, ולאמוד את ההתאמה של הטיפול האנטיביוטי האמפירי באד"מ בילודים.

לשם כך, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל הילודים שהתקבלו במשך שנה אחת ביחידה לטיפול נמרץ פגים וילודים. מתוך 352 ילודים שהתקבלו, ב-84 הודגמו 96 אירועים המחשידים לאד"מ מעבר לגיל 3 ימים, ואלה היוו את אוכלוסיית המחקר. אד"מ הוגדר כסימנים קליניים המחשידים לאלח-דם בנוכחות תרבית מדם או שתן או נוזל עמוד-שידרה שהתגלה בו מחולל זיהומי. עבור כל ילוד שבמחקר נרשמו הנתונים הדמוגרפיים והסב-לידתיים, האבחנות וההתערבויות שבוצעו,  סימנים קליניים וחריגות מעבדתיות בעת הופעת אלח-דם, הטיפול האנטיביוטי האמפירי שננקט, ונתונים מיקרוביולוגיים.

מתוך 96 ילודים עם חשד לאד"מ, ל-26 (27%) היו תרביות הדם עם מחולל זיהומי, כאשר 22/26 (84.7%) נגרמו על-ידי סטפילוקוקוס קואגולזה-שלילי, קלבסיאלה וקנדידה. בארבעה מתוך 75 אירועים (5.3%) התגלה בתרביות השתן מחולל זיהומי. בתסוגה לוגיסטית רבת-משתנים הודגם שמשקל לידה (OR=0.9, 95%CI: 0.82-0.99; P=0.031), דום-נשימה (Apnea)-ברדיקרדיה (OR=3.16, 95%CI: 1.08-9.25; P=0.036), ורמת טסיות-הדם < 100,000/מ"מ³ (OR=7.04, 95%CI:1.21-40.9; P=0.03) היו קשורים באופן משמעותי להופעת אד"מ. מתוך 29 אירועי אד"מ מוכחים, 14 (48.3%) קיבלו אנטיביוטיקה במהלך שלושת הימים שקדמו להופעת אד"מ, וב-26 (89.7%) הוחל טיפול אנטיביוטי אמפירי לאחר עיבוד אלח-דם, לרבות ונקומיצין (62%), Imipenem (48.3%) ואמפותיריצין-B (31%). המחולל שגרם לאד"מ היה רגיש לטיפול האנטיביוטי האמפירי שניתן ב-24 מתוך 26 (92.3%) מאיבחוני אד"מ המוכחים. 

ברוריה מנור¹, חנה זוהר<sup>2 

1</sup>מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מרכז רפואי רמב"ם, חיפה 

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים בישראל ובמדינות המערב. קרוב ל-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל וכ- 900 נפטרות עקב המחלה. חלק גדול מהנשים שחלו בסרטן השד מתקשות להתמודד עם נושא המיניות. הן נבוכות ומתביישות במה יחשוב עליהן הרופא או האחות אם תעזנה לשאול על הנושא שאינו כרוך בהצלת חיים.  

המטרות במחקר הנוכחי היו לדווח על השינויים הגופניים והתיפקוד המיני בקרב נשים צעירות בישראל ששרדו את מחלת סרטן השד ונכנסו לשלב של חדילת-אורח מוקדמת (Premature menopause), מהם צורכי המידע שלהן בתחום התיפקוד המיני ועד כמה צרכים אלה סופקו על-ידי הצוות המטפל. עמדת המוצא של המחקר התבססה על העובדה, כי הצוות המטפל מספק מידע על סוג הניתוח, השפעות הכימותרפיה, השפעות-הלוואי, ההקלה בתסמינים, נטילת תרופות, בדיקות ותזונה, אך ממעט לתת מידע לגבי השינויים הצפויים: חדילת-אורח ותיפקוד מיני. במחקרים שונים נמצא, כי המטפלים מתעלמים מחיוניות המידע על חדילת-אורח מוקדמת ושינוי בתיפקוד מיני מסיבות אישיות, מקצועיות וסביבתיות.

שיטת המחקר התבססה על תשובותיהן של 82 נשים שנבחרו במידגם נוחות Cross sectional, אשר אובחנו כלוקות בסרטן השד בדרגה 1,2 וטופלו באחד או יותר מהטיפולים המקובלים: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות וטיפול הורמוני, והסכימו לענות על  שאלון מילוי עצמי ובו 4 חלקים.

מהתוצאות עלה, כי חדילת-אורח מוקדמת שונה מחדילת-אורח פיזיולוגית בעוצמת התסמינים ובחדות הופעתה. נשים שטופלו בכימותרפיה דיווחו על קשיים בתיפקוד המיני לעומת נשים שלא טופלו. ההנאה מהתיפקוד המיני וכאבים ביחסי-המין בנשים שטופלו בכימותרפיה משתנה על ציר הזמן: ככל שהאישה קרובה יותר לטיפול, כך היא מדווחת על הפחתה בהנאה וביחסי-מין עקב כאבים. ככל שהיא מתרחקת מהטיפול, משתפרת ההנאה והכאבים ביחסי-המין פוחתים. רוב הנשים דיווחו כי יכולת האביונה נשמרה והושפעה מעט מהטיפולים. נשים ציפו וקיבלו מידע "במידה רבה" בנושא השפעות-לוואי של טיפולים לעומת קבלת מידע מועט בנושא תיפקוד מיני מהצוות המטפל, ומעונינות  ביותר מידע.

לסיכום, מפאת שכיחותה ההולכת וגוברת של מחלת סרטן השד בנשים בכלל ובצעירות בפרט, קיימת חשיבות להכנת האישה להופעתם של תסמיני חדילת-אורח ושינויים בתיפקוד המיני על-ידי הצוות המטפל, למרות היותו נתון לקשיים ועכבות.

דוד טנה¹, יונתן שטרייפלר¹, בלה גרוס¹, יאיר למפל¹, נתן בורנשטיין¹

¹האיגוד הנירולוגי בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל. זהו גורם התמותה השלישי בשכיחותו וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במיכלול התחומים העוסקים באירוע מוח, אשר הוכר כמצב חירום רפואי – "התקף מוח" בדומה לאוטם שריר הלב, או בשפה השגורה "התקף לב". סידרת פירסומים מדעיים חדשים והמלצות עדכניות מאירופה וצפון אמריקה, מחייבת שינוי בגישה הטיפולית לאירוע מוח חד. בהנחיות נדונים אירוע מוח חד כמצב חירום רפואי, יחידות אירוע מוח ייעודיות, טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה) באירוע מוח איסכמי חד, טיפול החירום הראשוני והטיפול התומך, ההסתייעות בבדיקות עזר, ומניעה וטיפול בסיבוכים לאחר אירוע מוח חד.  

יקיר שגב, עופר נתיב

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון, חיפה

סרטן הערמונית הוא השאת השכיחה ביותר וסיבת המוות השנייה בשכיחותה עקב מחלות ממאירות בגברים. שאת זו מנוצל לניסיונות מניעה כימית ממספר סיבות. היא שכיחה מאוד ומתאפיינת בתקופת חביון ארוכה עד להסתמנות הקלינית. חלק מגורמי-הסיכון ידועים, קיים נגע טרום-ממאיר - PIN , וקיים סמן ביוכימי (PSA), הניתן למדידה בנסיוב והיכול להוות מטרת-ביניים להערכת תגובה. המטרה הראשונית היא למנוע מחולים ללא עדות למחלה, כולל אלו עם נגעים טרום-ממאירים, מללקות בסרטן פולשני. הזיהוי של אוכלוסייה בסיכון גבוה ללקות בשאת ממאירה מהווה אבן היסוד במניעה כימית (Chemoprevention). גורמי-הסיכון המוכרים הם גיל מבוגר, אנאמנזה משפחתית של סרטן ערמונית וגזע אפרו-אמריקאי. ברות והשמנה הם גורמי-סיכון חשודים. נגע טרום-ממאיר (PIN) בדרגה גבוהה יכול להיות נגע מקדים לסרטן הערמונית.

טיפול מונע בתרופות כולל מספר תרופות. נמצא, כי ל-Finasteride, מעכב סטרואידי של האנזים5-alpha reductase, יש היכולת להפחית באופן משמעותי סטטיסטית את שיעור השאתות בגברים עם רמות PSA תקינות וללא מימצא מחשיד בבדיקת הערמונית. עלייה בביטוי של פרוסטגלנדינים וגם של האנזים COX-2) Cycloxgenae 2) נמצאה ברקמות תאים של סרטן ערמונית. בעבודות אפידמיולוגיות הודגם, כי טיפול ב- NSAIDs, המעכבים COX-2, יכול להיות קשור בירידה בסיכון לסרטן הערמונית.

נמצא, כי צריכה מוגברת של מזון עשיר בעגבניות שעברו תהליך של בישול יכולה להביא לירידה בסיכון לסרטן ערמונית. ויטמין E נבדק בהקשר של סרטן ריאות בקרב מעשנים, ונמצא כי הוא מוריד סיכון לסרטן ערמונית באוכלוסייה זו. במחקרים קליניים הודגם, כי ויטמין D הוא בעל יכולת לעכב התהוותה של ממאירות בערמונית, ואילו צריכה מוגברת של סידן, ללא קשר למוצרי חלב, יכולה להגביר את הסיכון לסרטן ערמונית. אף שומן שמקורו מן החי יכול להגביר סיכון להתהוות סרטן ערמונית.

מחקר שייערך בעתיד יסייע לבסס רשימת גורמים תזונתיים שיכולים להשפיע באופן חיובי או שלילי על התהוות סרטן ערמונית, וכן לסייע בפיתוח תרופות שתסייענה בהקטנת הסיכון להתהוותה או להתקדמותה של המחלה.

גיל בר-סלע , אבישי גרשוני, ניסים חיים

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה, ²מירפאת הרדוף, קיבוץ הרדוף

הטיפול בתכשירים מצמח הדיבקון הלבן Viscum album)) בחולי סרטן החל לפני עשרות שנים. הטיפול בדיבקון הוצג לראשונה על-ידי שטיינר ו-וגמן, מייסדי הרפואה האנתרופוסופית. כיום ניתנים מירשמים לתכשירים אלו למחצית לערך מחולי הסרטן בגרמניה ולחולים רבים נוספים במדינות מערב-אירופה, במיסגרות של רפואה משלימה. למרות הטיפול הנרחב בתכשירים אלה, המידע הקליני לגבי יעילותם לוקה בחסר. התכשירים מופקים ממיצוי הצמח וניתנים בדרך-כלל בצורה של זריקות לתת-עור, למרות שקיימות צורות מתן נוספות.

במחקרים קדם-קליניים זוהו מספר מרכיבים בצמח בעלי פעילות נוגדת-סרטן ומשרה מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) בשאתות. כמו-כן, מתן התכשירים הביא להפרשה מוגברת של ציטוקינים ושיפעול תאי מערכת החיסון.

פורסמו מעל 15 תוצאות מחקרים קליניים פרוספקטיביים בחולים עם ממאירויות שונות. בחלק גדול מהם דווח על תוצאות חיוביות בשאלות המחקר שנבדקו, ואשר כללו תגובה לטיפול, זמן הישרדות, שיפור באיכות-החיים והפחתת השפעות-הלוואי לטיפולים המקובלים. היכולת להסיק מסקנות ממחקרים אלו מאוד מוגבלת, כיוון שברובם, ובעיקר באלו שבהם דווח על שיפור בזמן ההישרדות, היו ליקויים במיבנה המחקר, בניתוח התוצאות או חוסר בדיווח על מדדים מקובלים כמו תגובה לטיפול וזמן להתקדמות המחלה. למרות הטיפול בתכשירי דיבקון שונים במחקרים הקליניים, השפעות-הלוואי המדווחות היו מועטות ולא מסכנות חיים. בסקירה הנוכחית נכללות ביתר פירוט תוצאות מחקרים קליניים שפורסמו בשנים האחרונות, וכן נכלל דיווח משני מחקרים בשלב שני (Phase II) שנערכו במרכז הרפואי רמב"ם. בשנים האחרונות קיימת מגמה של שיפור באיכות המחקר  הקליני וריבוי מחקרים המגיעים לפרסום מדעי. ייתכן ומגמה זו תאפשר בעתיד לקבל מסקנות ברורות באשר ליעילותם של תכשירים אלה בטיפול בחולי סרטן.

פנחס מ. לבנה

המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בגיליון הנוכחי של "הרפואה" פירסמו מצקין וחב' את תוצאותיהם הטובות מאוד בטיפול משולב של קרינה פנימית וחיצונית ב-56 חולים עם סרטן מוקדי של הערמונית בדרגת התמיינות בינונית. התוצאות הטובות באו לידי ביטוי בכך שבשלושה חולים בלבד נכשל הטיפול על-פי העלייה ברמתPSA  לאחר הטיפול, ובהיבט של החולים עצמם – נרשמו תוצאות חיוביות לפי הערכה סובייקטיבית של המטופלים, כפי שבאו לידי ביטוי בשאלונים שמילאו על הטלת שתן ותיפקודם המיני, עם זאת, וכפי שגם המחברים מציינים, המעקב קצר מידי מכדי להעריך הצלחה של טיפול בסרטן הערמונית.

אילן ליבוביץ, יהונתן פינטהוס, בן עמי סלע, יעקב רמון

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, המח' לאורולוגיה, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השתנות נירואנדוקרינית של סרטן הערמונית מתרחשת כחלק מהתקדמות השאת לשלב העמידות לחסך אנדרוגני. נמצא, כי רמות CgA משקפות את השינוי הנירואנדוקריני בשאת, וכי הן נמצאות במיתאם עם שלב המחלה ועם מצב העמידות לחסך אנדרוגני. לנוכח זאת, לרמת CgA  עשויה להיות חשיבות כסמן ממאיר בחולי סרטן ערמונית. בעבודה זו בדקנו את הידימות של בדיקת CgA ואת המיתאם של רמת CgA בפלסמה למדדים קליניים בחולי סרטן ערמונית.

דגימות פלסמה שהתקבלו מ-40 חולי סרטן ערמונית בשלבי מחלה שונים נבדקו לרמת CgA בשיטת ELISA (kit, DAKO, Glostrup-Denmark ELISA). הטווח התקין של CgA בפלסמה נקבע כ-18-2 יח'/ל' עם סטיית תקן של 4, ובהתאם נקבע הסף הפתולוגי של CgA כ-26 יח'/ל' (גבול עליון של הנורמה +2 סטיות תקן). רמות PSA, CEA, CA-125, CA-19.9, ו-CA-15.3 בנסיוב נבדקו בזמן לקיחת הדם לרמת CgA. הנתונים הקליניים של החולים לוקטו מן הרשומות הרפואיות.

רמת CgA נמצאה מוגברת ב-18 חולים (45%): ב-25.0% מהחולים בשלב מוגבל לערמונית, ב-52.9% בשלב מתקדם מקומית, ב-71.4% בשלב גרורתי, ב-75% מן החולים בשלב עמיד לטיפול הורמוני, וב-23.1% מהחולים בשלב רגיש להורמונים (P-0.009). בחולים עם CgA מוגבר הייתה הרמה הממוצעת של CgA ו-PSA 100.2 יח'/ל' (717-27) ו-301 נאונג'/מ"ל (59.7-2.6), בהתאמה, בחולים עם רמת CgA בטווח התקין (0.05>P). רמת ה-PSA הממוצעת בזמן דגימת ה- CgA לא נבדלה בין הקבוצות.

לסיכום, רמה מוגברת של CgA היא מימצא שכיח בקרב חולי סרטן ערמונית בכל שלבי המחלה. CgA מוגבר שכיח יותר בקרב חולים המאובחנים בשלב מתקדם יותר עם רמות PSA גבוהות יותר. רמת CgA גבוהה קשורה באופן מובהק בטיפול הורמוני רציף ובהתפתחות עמידות לטיפול הורמוני, ללא מיתאם לרמת PSA. לרמת CgA, המשקפת את ההתמיינות הנירואנדוקרינית של השאת, יש משמעות איבחונית, טיפולית ופרגנוסטית, שהיא בעלת ערך מוסף על ה-PSA בטיפול בחולי סרטן הערמונית.

נירית ירום, סבטלנה קובל, אבישי סלע

מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מישלבי כימותרפיה המבוססים על טקוסטר הם התרופות היחידות שהוכחו כמאריכות חיים של חולי סרטן ערמונית עמיד לטיפול הורמוני, בנוסף להשפעתם משככת הכאבים, המשפרת את איכות חייהם של חולים אלה. במאמר זה נסקר ניסיוננו בטיפול בחולים אלו במישלבים הכוללים טקסוטר.

חיים מצקין¹, ניקולא מבג'יש¹, אמירה שטנגר¹, ראובן אגאי², יוזה חן¹, משה ענבר²

המח' לאורולוגיה¹ ומכון קרינה – מערך אונקולוגי², המרכז הרפואי תל אביב, אוניברסיטת תל אביב

מישלב של קרינה פנימית-ברכיתרפיה מבוססת יוד רדיואקטיבי וחיצונית הוא אפשרות חלופית לטיפולים נרחבים, כגון כריתה או קרינה חיצונית בחולים בסרטן ערמונית עם דרגת התמיינות בינונית ומטה הממוקד בבלוטה. לטיפולים הנרחבים המקובלים השפעות-לוואי ושיעורי הצלחה ביוכימית בינוניים. במאמר זה ברצוננו לדווח על ניסיון ראשוני בישראל בגישה משולבת זו.

במיסגרת טיפולי הברכיתרפיה אשר ניתנו על-ידנו במהלך שש השנים האחרונות, נמנים 56 חולים אשר קיבלו את טיפול המשולב בהוריה שצוינה לעיל. הטיפול המשולב מאפשר מתן קרינה משולבת של 16,000 סנטי-גריי עם מישלב של טיפול הורמוני משלים במשך חצי שנה. המעקב הפרוספקטיבי אחר החולים נעשה תוך הסתייעות בכלי הערכה (שאלונים) מקובלים בסיפרות המקצועית.

הטיפול המשולב ניתן ללא השפעות-לוואי נוספות על הברכיתרפיה בדרכי-השתן או בתיפקוד המיני. לא ניצפו השפעות-לוואי בדרגת חומרה ניכרת באזור פי-הטבעת ומערכת העיכול התחתונה. התוצאות לטווח הבינוני-קצר המבוססות על רמות PSA בדם מעודדות, ואינן נופלות מהמקובל בסיפרות המקצועית לאחר טיפולים נרחבים אחרים.

לסיכום, מישלב של קרינה פנימית-ברכיתרפיה וחיצונית בחולים המתאימים, מתאפשר מבלי לגרום לתחלואה נוספת כלשהי, ותוצאותיו הביוכימיות מצדיקות את יישומו. יש להציע את הטיפול כחלופה טובה ומקובלת לאפשרויות הטיפול הנרחבות האחרות.

גיל בר-סלע, לואיז לב, אברהם קוטן, מיריאנה וולנר, ניסים חיים

המכון האונקולוגי, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה

שאתות משתית מערכת העיכול (Gastrointestinal stromal tumors) (להלן, שממ"ע)¹, הן ממאירויות נדירות שמקורן מזנכימי, בעלות מאפיינים היסטולוגיים ייחודיים. קבוצת שאתות זו עמידה בפני כימותרפיה או קרינה, ולכן נחשבה עד לאחרונה כחשוכת מרפא בחולים שלא יכלו לעבור כריתה שלמה של השאת. Imatinib, תרופה חדשה המדכאת טירוזין קינאזה בחלבון C-kit, נמצאה כבעלת יעילות גבוהה בטיפול בחולים הלוקים בשממ”ע בשלב מתקדם.

במאמר זה מדווח על 13 חולים, גילאי 43-78 שנה, אשר טופלו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2001-2004. התרופה  Imatinibניתנה כטיפול טרום-ניתוחי בשני חולים, וכטיפול למחלה המשלחת גרורות בשאר החולים.

את התגובה לטיפול ניתן היה להעריך ב-11 מתוך 13 החולים. תגובה אובייקטיבית ניצפתה ב-10 מתוך 11 חולים (91%) ובשניים מהם (18%) הייתה תגובה מלאה. בשני חולים הייתה מחלה מפושטת שאינה ניתנת להערכה. לאחר מעקב של 4-33 חודשים (חציון 7 חודשים) עדיין לא הושג זמן החציון עד להתקדמות המחלה. הטיפול נסבל בדרך כלל היטב, והשפעות-הלוואי העיקריות כללו בצקות סביב ארובות העיניים ובגפיים התחתונים.

לסיכום, מתן Imatinib הוא בטוח ובעל יעילות גבוהה בטיפול בחולים עם שממ”ע. מתן הטיפול לחולים אלו מפיח תקווה חדשה עבורם להשגת הפוגה משמעותית במחלתם.

אסף בן-מאיר, דוד ורון, יובל גיאלצ'ינסקי, נתן רוז'נסקי

מח' נשים ויולדות ויח' הקרישה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

אירועים פקקתיים-תסחיפיים ורידיים שכיחים במיילדות ובמחלות נשים, ומהווים גורם משמעותי לתחלואה ותמותה. בשנים האחרונות חלה ירידה בשכיחות סיבוכים אלו בעקבות טיפולים מונעים יעילים.

המטרות במאמר הנוכחי היו לסקור את שיטות המניעה והטיפול השונות במיילדות וגינקולוגיה, להעריך את יעילותם, ולגבש גישה מובנת ופרוטוקולים מתאימים לאוכלוסייה בישראל.

במחקרים שונים הוכח כי הטיפול המונע בטוח יותר, יעיל קלינית וחסכוני בחישובי עלות-תועלת יחסית לשיטות המעקב השונות. למרות זאת, מסקרים שנערכו במדינות שונות בעולם עלה כי מנתחים רבים מהצפוי מעידים שאינם נוקטים בגישה טיפולית זו. במחלקתנו התקיים דיון מקיף עם ההמטולוגים ומומחי הקרישה, ובעקבות הידע שנצטבר בעולם ובמוסדנו, גיבשנו פרוטוקולים מובנים עם תרשימי זרימה פשוטים ובהירים לטיפול מונע בפקקת ורידית עמוקה ותסחיף בריאות, הן במחלקת נשים לאחר ניתוחים והן במחלקת יולדות.

לסיכום, קביעת מדיניות מחלקתית תעלה את המודעות ליישום הטיפול המונע, ועשויה להקטין את התחלואה והתמותה ממחלה פקקתית-תסחיפית.

אורי הלמן, יעקב בנטוב

בית-הספר רקנאטי למקצועות הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

מומים קשים מלידה הם הסיבה המובילה לתמותת תינוקות - כ-21% מכלל מקרי המוות בתינוקות. הסיבות למומים מבניים משתייכות לשלוש קטגוריות: גורמים גנטיים, גורמים סביבתיים ושילוב ביניהם, כל אלה יכולים לבוא לידי ביטוי בטיפולי פוריות.

בשנת 1999 ערכוBergh  וחב' [11] מחקר רטרוספקטיבי בכל הילדים מהריונות הפריה חוץ-גופית (להלן – הח"ג1) בשבדיה. במחקר חושב הסיכון היחסי (RR) 1.39 (95% CI 1.25-1.54), ולא נעשה תקנון לגיל האם ולוולדנות.

בשנת 2002 שמו Hansen וחב' [7] דגש במחקרם על הימנעות מבעיות מתודולוגיות שנישנו במחקרים קודמים, ומצאו סיכון יחסי (OR) למומים הגבוה פי 2 (1.5-2.9) לאחר הח”ג ופי 2 (1.3-3.2) לאחר ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). כאשר חושב הסיכון היחסי בהריונות של עובר יחיד שנולד במועד  (Term singletons), נמצא כי הסיכון היחסי למומים נותר דומה 2.2 (1.2-4) ל-ICSI, ו-2.1 (1.4-3.2) להח”ג. התוצאות תוקננו לגיל האם, ולדנות ומין הילוד.

במטה-אנליזה של 19 עבודות נמצא סיכון יחסי של 1.29 למומים מלידה בהריונות מהח"ג לעומת הריונות עצמוניים (Spontaneous).

ניתן לסווג את ההסברים לקשר אפשרי לשלוש קבוצות: הקבוצה הראשונה כוללת את מאפייני האוכלוסייה הנמצאת בטיפולים. מספר גורמי-סיכון נמצאו מאפיינים אוכלוסייה זו: גיל מבוגר, ולדנות נמוכה, אי-פוריות והרגלים כגון עישון. הקבוצה השנייה קשורה לשיטות המיושמות בטיפולי פוריות: תהליך ההפריה כולו מתרחש בהשפעת תהליך שאינו פיזיולוגי. הקבוצה השלישית עוסקת במאפייני ההריון שהושג לאחר טיפולי פוריות: שכיחות הריונות מרובי עוברים היא גבוהה מאוד לעומת האוכלוסייה הכללית, ויש לזכור כי הריונות מרובי עוברים חושפים את הילודים לגורמי-סיכון נוספים, כגון לידת פג ומשקל לידה נמוך.

לסיכום, ההתקדמות הרבה שהתחוללה בתחום הטיפולי הפוריות בשנים האחרונות עוררה חששות בקרב מספר חוקרים, ונראה כי המגמה המסתמנת ממחקרים אחרונים בתחום אכן מצדיקה חששות אלו. יש לתת תשומת-לב מיוחדת לבדיקה מקדימה של גורמי-הסיכון באוכלוסייה המטופלת ולנסות למזער את השפעתם על הטיפול.

____________________________

1 הח"ג – הפריה חוץ-גופית