תוצאת חיפוש

תרומבוציטופניה מושרית הפרין היא הסיבוך המשמעותי ביותר של טיפול בהפרין, למעט סיבוכי דמם. בסקירה זו מובאת פרשת חולה שפיתח סיבוך של תסחיף פקקת (תרומבואמבולי) נרחב מלווה בתרומבוציטופניה לאחר חשיפה להפרין בעת ניתוח מעקפים. תרומבוציטופניה תועדה כחודש לאחר החשיפה להפרין ואילו אירוע הפקקת, שהוביל למותו של החולה, אובחן שישה שבועות ממועד החשיפה.

בסקירה נדון בהיבטים הפתופיזיולוגיים והקליניים של תרומבוציטופניה מושרית הפרין, בדגש על המאפיינים הייחודיים לחולה, כולל תרומבוציטופניה שנמשכה שבועות לאחר החשיפה להפרין.

הזרקות תוך עיניות הן הפעולה הטיפולית השכיחה ביותר כיום ברפואת עיניים. באמצעות הזרקה תוך עינית ניתן להכניס לעין תרופות בעלות יעילות גבוהה בטיפול במגוון רחב של מחלות רשתית. הפעולה קצרה ופשוטה, בעלת פרופיל בטיחות מקומי ומערכתי מצוין, ומאפשרת שיפור ושימור של חדות ראייה במספר רב של מטופלים. הזרקות אלה נכנסו לשימוש שגרתי ברפואת עיניים רק לפני מעט יותר מעשור, אך הביאו למהפכה של ממש בזכות יעילותן הגבוהה וכיום הן חלק בלתי נפרד מהטיפול במחלות עיניים. בסקירה זו נדון בהתפתחות הטיפול בהזרקות תוך עיניות, נתאר את התרופות המוזרקות, את טכניקת ההזרקה וסיבוכיה האפשריים, וכן את פרוטוקולי הטיפול המקובלים כיום.

"ברקית בילדים" היא קבוצה הטרוגנית של מחלות שהמשותף לכולן הוא לחץ תוך עיני גבוה ונזק נלווה לעין. אבחון המחלה מותנה בקיום שניים או יותר מהממצאים הבאים: לחץ תוך עיני גבוה, פגיעה בעצב הראייה, קרנית גדולה מהרגיל או קרעים בשכבת הדסצמט של הקרנית Haab's striae) ), עין ארוכה מהרגיל, קוצר ראייה גבוה או פגם בשדה הראייה. ברקית היא המחלה היחידה בעין המוגדרת כברקית ראשונית (primary congenital glaucoma), היכולה להיות מלידה ("מולדת") או להתפתח בילדים ובמבוגרים צעירים. כאשר הברקית מתרחשת יחד עם מחלות אחרות בעין או בגוף היא מוגדרת כמחלה משנית. ברקית משנית כוללת חריגויות מלידה בעיניים הגורמות לברקית, לסיבוכים של דלקות תוך עיניות (אובאיטיס), לחבלות בעיניים, להתפתחות ברקית לאחר ניתוחי ירוד (קטרקט), לתסמינים מערכתיים מלידה כגון נירופיברומטוזיס (Neurofibromatosis) ו- Sturge-Weber, וכן טיפול בסטרואידים מערכתיים או מקומיים.

סימני ברקית בילדים תלויים בגיל הופעתה. בילודים ניתן למצוא עין גדולה וקרנית גדולה ועכורה, ובילדים קטנים ניתן למצוא עין גדולה עם תסמינים של דמעת, מצמוץ וסנוור. בילדים גדולים לרוב אין כלל סימנים והמחלה מתגלה בזמן בדיקות עיניים לבעיות עיניים אחרות.

הטיפול בברקית בילדים קשה ותובעני. ברוב סוגי הברקית דרוש ניתוח להפחתת הלחץ התוך עיני, בעוד שהטיפול בתרופות נועד לתמיכה בלבד. קיימים סוגים שונים של ניתוחי ברקית בילדים, המותאמים לסוגי הברקית השונים. הטיפול בילד חולה ברקית צריך להימשך למשך כל חייו כדי להשיג ראייה טובה ולשמרה. טיפול כזה כולל איזון לחץ תוך עיני ושמירה על איזון זה, וטיפול למניעת התפתחות עין עצלה.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' אנו מזמינים את הקוראים לביקור הצצה בעולם רפואת העיניים, באמצעות מספר מאמרים המעידים על מחקר בסיסי וקליני מתקדמים ומאמרי סקירה המסכמים כמה מהנושאים שהם חוד החנית ברפואת העיניים. הטיפול ברפואת עיניים מניב לרוב תוצאות מיידיות: שיפור בראייה או שמירה על הקיים במחלות עם נזקים בלתי הפיכים ובעיקר מניעת המשך החמרה, במיוחד במחלות רשתית, באמצעות הזרקות תוך עיניות.

ניתוחי ברקית זעיר פולשניים Minimal Invasive Glaucoma Surgeries (MIGS)) הם אמצעים חדשים להפחתת לחץ תוך עיני באופן פחות חודרני ועם פרופיל בטיחות גבוה יותר בהשוואה לניתוחי הברקית המסורתיים. כמו כן, ניתן לשלב ניתוח ברקית זעיר פולשני עם ניתוח לכריתת ירוד. מטרת מאמר זה היא לסקור את סוגי ניתוחי הברקית הזעיר פולשניים הנמצאים בשימוש היום, יתרונותיהם ומגבלותיהם.

הקדמה: בשנים האחרונות חלה עלייה בביצוע בדיקות תהודה מגנטית (MRI) כאמצעי אבחוני לפציעות ספורט המערבות ברכיים קודם לניתוח ארתרוסקופי של מיפרק הברך.

מטרות: ביקשנו לבדוק את הרגישות האבחונית של תהודה מגנטית בזיהוי תחלואה במיפרק הברך במטופלים מבוגרים בהשוואה לצעירים. ההשערה הייתה, כי רמת הדיוק בדימות תהודה מגנטית תהיה נמוכה במבוגרים בשל השוני בשכיחות שינויים ניווניים.

שיטות מחקר: בחינה רטרוספקטיבית של מטופלים עם סימנים קליניים לפגיעה במיפרק הברך שעברו בירור בדימות תהודה מגנטית טרם ניתוח ארטרוסקופי. הוגדרו שתי קבוצות גיל: צעירים – 39-18 שנים, ומבוגרים – 40 שנים ומעלה.

תוצאות: מתוך 966 מנותחים, נכללו 132 מטופלים, מהם 48.5% צעירים ו-51.5% מבוגרים. באמצעות ארתרוסקופיה אובחנה מניסקופתיה ב-85% מהנבדקים וקרע ברצועה אובחן ב-21% מהם. בקרב 17% נצפה קרע משולב של הרצועות והמניסקוס וב-4% לא אובחנה תחלואה. הרגישות והסגוליות של תהודה מגנטית באיבחון קרע ברצועה וקרע במניסקוס היו 59%, 95%, וכן 91% ו-40%, בהתאמה. הרגישות לאבחון קרע מסוג "ידית דלי" הייתה 86%. הרגישות לאבחון פגיעה משולבת הייתה 41%. בקרב 8% מהמטופלים שעברו ארתרוסקופיה לא היה כל ממצא בתהודה מגנטית – שאושש רק ב- 4%. באחד המטופלים נמצא קרע במניסקוס מסוג "ידית דלי" ובמטופל אחר קרע ברצועה צולבת קדמית. בכל אחת מהפגיעות, לא נמצאו הבדלים בין מבוגרים לצעירים ברגישות של תהודה מגנטית.

מסקנות, דיון וסיכום: למרות עליית שכיחות שינויים ניווניים עם הגיל, ההשערה כי דימות תהודה מגנטית במבוגרים תהיה מדויקת פחות מזו שבצעירים לא הוכחה כנכונה. בנוכחות אנמנזה וסימנים מתאימים, גיל מבוגר אינו גורם האמור להשפיע על ההחלטות על טיב הבירור הדימותי הטרום ניתוחי.

במאמר זה מובאים שלושה אתגרים שלדעתי ימקדו את עניינם של מחנכים רפואיים בעתיד. אתגרים אלה הם שיטות המיון של המועמדים לפקולטות לרפואה (האם ניתן לזהות כישורים "לא אקדמיים" כגון חמלה ואוריינטציה חברתית?), סביבת הלמידה הקלינית (האם ההכשרה "ליד מיטת החולה" היא מיטבית גם היום?) ומשך ההכשרה הרפואית (האם היא ניתנת לקיצור?).

אני מנסה לנמק את השערותיי כי במשך העשורים הבאים, ההערכה של כישורים "לא אקדמיים" במיון מועמדים לפקולטות לרפואה תהיה נתונה לבחינה ביקורתית חוזרת, ואולי גם תבוטל; כי המגבלות של סביבת הלמידה בבתי חולים יובילו להעברת ההכשרה הקלינית למרפאות בקהילה; וכי ייעשה מאמץ לקצר את משך ההכשרה הרפואית על ידי פיצול תכנית הלימודים למסלולי קריירה נפרדים, כגון רפואה ראשונית בקהילה, מחקר ביו-רפואי ואבחון באמצעות בדיקות עזר, רפואה קלינית שניונית ושלישונית, ואפידמיולוגיה ובריאות הציבור.

רקע: מאז 1970, מבחן בכתב (שלב א') ומבחן בעל פה (שלב ב') הם חלק מהסמכת רופאי משפחה בישראל.

מטרות ושיטות: השוואה בין תוכן מבחן שלב א' ברפואת המשפחה בשנים 2016-2010 ובין תכני עבודתם של רופאי משפחה במחוז ירושלים בשנת 2015 שנתקבלו ממאגרי המידע הממוחשבים של שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים.

תוצאות: (1) מבחני שלב א כללו 150 שאלות מתוכם: 20 (13%) היו בנושאים כלליים (בריאות ומחלה, משפחה, אפידמיולוגיה, ניהול הפרקטיקה), 25 (17%) שאלות היו בנושא של מקרים דחופים ברפואת ילדים, בעיות חדות וכרוניות. שאר החלקים האחרים בשאלון הורכבו מ-10-5 שאלות על כל אחת מהקטגוריות הקליניות (בתת התמחויות או מערכות); (2) בניתוח הנתונים הממוחשבים ממאגרי המידע של שירותי בריאות כללית, 34% מהאבחנות שנרשמו בתיק הממוחשב של החולה היו בנושאים מנהליים (מילוי טפסים וחידוש מרשמים) ו-18% הוגדרו כבלתי סגוליות (non specific). ההשוואה שלנו מתייחסת לאבחנות הקליניות בלבד, הבולטות שבהן: 18% בעיות נשימתיות, 15% בעיות אורתופדיות, 11% בעיות אף אוזן גרון ו-1% בעיות דנטליות.

מסקנות: כמחצית מהבעיות הקליניות המטופלות במרפאות רפואת המשפחה היו בעיות בתחומים: נשימה, אורתופדיה, אף אוזן גרון, מערכת עיכול ועור. מעצבי הבחינות ומובילי רפואת המשפחה צריכים לשקול האם יש להרחיב את הייצוג של נושאים אלה במבחני ההתמחות ברפואת המשפחה, והאם יש מקום להכליל בתוכנית ההתמחות ובמבחן תחלואה דנטלית וטראומה.

בדיקת הולכה עצבית (NCS) ובדיקת אלקטרומיוגרם (EMG) הן הרחבה של הבדיקה הנֵירולוגית המסייעת לקבוע אבחנה או למקם את התהליך החולני. תכנון הבדיקה האלקטרופיזיולוגית והסקת המסקנות ממנה תלויים במיומנות הבודק, בניסיונו ובזמן העומד לרשותו לביצוע הבדיקה. הבדיקות הנערכות במסגרת הקהילה מתבצעות בחלקן על ידי רופאים מיומנים, אך הזמן והתנאים העומדים לרשותם אינם מאפשרים ביצוע הולם של הבדיקות. הכשלים העיקריים בביצוע בדיקת ההולכה העצבית הם בדיקת מספר מועט של עצבים מהדרוש, חוסר התייחסות לחסמי הולכה וחוסר דיווח על המשרעות הקריבניות (האמפליטודות הפרוקסימליות), חוסר דיווח על משך (Duration) ודיספרסיה (Dispersion) של הפוטנציאלים וחוסר הצגת עקומות הפוטנציאלים בדו"ח סיכום התוצאות. הכשלים העיקריים בבדיקת ה-EMG הם החמצת פעילות עצמונית בשל שהות קצרה מדי של אלקטרודת המחט בשריר, הערכה סובייקטיבית של גודל היחידות המוטוריות ותבנית גיוסן בשל חוסר שימוש בתוכנות המחשב המוטמעות במכשיר הEMG לצורך הערכה זו בצורה אובייקטיבית.

הבדיקות האלקטרופיזיולוגיות מבוצעות בצורה לא נאותה שנים רבות, והדבר גורם לנזק למטופלים ומטעה את הרופאים המפנים. יש לשנות מציאות זו.

הקמת בית החולים בתל גיבורים, לימים בית החולים על שם ליידי אידית וולפסון, החלה ברגל שמאל. בינואר 1963 נעצר סמנכ"ל משרד הבריאות, יהודה שפיגל, על רקע תוכנית המשרד להקים בית חולים בתל גיבורים שבחולון. המעצר התרחש לאחר שהאדריכלים יעקב רכטר ומשה זרחי ביחד עם המהנדס מיכה פרי התלוננו שנדרשו לשלם שוחד כדי לזכות בתכנון. להוכחת החשד, ציידה המשטרה את המתלוננים במיקרופונים סמויים, והקליטה את פגישתם עם החשודים במתן השוחד ובתיווך לשוחד, שנערכה בקפה "ורה" בתל אביב. שפיגל הואשם בלקיחת שוחד בדמות תרומות לישיבת "בני יהודה" שבראשה עמד, כדי לתת את זכות הבנייה.

סוכרת היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות בעולם. בעשורים האחרונים חלה עלייה מהירה וגדולה בשיעור חולי הסוכרת במקביל לעלייה בשיעור ההשמנה בעולם. כתוצאה ממחקר נרחב ונמרץ בנושא, הגישה הטיפולית בסוכרת השתנתה רבות בעשור האחרון. בסקירה זו הבאנו על קצה המזלג את השינויים העיקרים שחלו בעשור האחרון כגון תרופות חדשות, מקומם של הניתוחים הבריאטריים בטיפול בסוכרת, חידושים טכנולוגיים ועוד. אנו מקווים שהמובא כאן בצורה תמציתית יגרום לקורא להתעניין להעמיק בנושא.

וויליאם אוסלר נחשב לאחד האבות הבולטים של הרפואה המודרנית ובין היתר טבע ויישם את לימוד רפואה ליד מיטת החולה. אוסלר נודע כרופא מאבחן ומטפל מעולה, בעל גישה אנושית ובעל יכולות הוראה נדירות. חינוך רפואי למתמחים ברפואה פנימית נשען על תורתו של אוסלר ברוח התקופה הנוכחית ובשנויים הנדרשים ונועד לפתח רופא בעל ידע רפואי, מדעי, אנושי, בעל מיומנויות וכשירויות רפואיות גבוהות. בשבע השנים האחרונות התמחו בפנימית ב', הדסה עין כרם, 28 מתמחים, 71% מהם בוגרי הארץ, 36% נשים, 78% יהודים, 18% עולים חדשים, 32% מהיהודים היו "דתיים". מעבר לעבודות הנדרשות באופן רגיל, מצטיין הצוות באבחון מחלות קשות לאבחון כפי שמתואר באחד-עשר חולים במאמר זה. בחולים שעליהם מדווח במאמר, האבחון הוא תוצאה של הקשבה לחולה, חינוך לחשיבה קלינית (Clinical reasoning) ושימוש באמצעים מתקדמים לאבחון.

היחידה הבסיסית של ההתמחות היא המשימה הקלינית האמורה להקנות מיומנויות וכשירויות. במחלקתנו מקפידים על חשיפה של המתמחים למיומנויות חדישות כמו שימוש במכשיר על שמע בתוך המחלקה לצד כשירויות להתמודד עם מצבי סוף החיים, בשורות קשות ומצבים מורכבים.

תהליך הלמידה של המתמחה בפנימית אינו כולל רק תוצאה וסכום פשוטים של טיפול אקראי במטופלים, אלא מהווה מבנה מתוכנן המכיל דרישות ראשוניות מרופא בית מתחיל, ממשיך עם תפקוד של אחראי על מספר מתמחים ומסיים בתפקוד של מתמחה בכיר האחראי על המתמחים בכל המחלקה. ב-41 בחינות שלב א' או ב' ברפואה פנימית שהתקיימו בשבע השנים האחרונות, עברו את הבחינה בניסיון הראשון כל המתמחים שניגשו ובכלל זה בוגרי חוץ לארץ ועולים חדשים.

לסיכום, בהדסה מסורת ארוכה של רופאים מצוינים ומתווי דרך. תהליך הכשרתם מחייב השקעה מתמדת וחתירה לאיכות גבוהה כל העת.

הקדמה: רטינובלסטומה היא שאת ממאירה המופיעה בעיניים של תינוקות וילדים המסכן את החיים, העין והראייה. הטיפול בלוקים ברטינובלסטומה משתנה בקצב הולך וגובר בשנים האחרונות, והתקדמות רבה חלה ביכולת לשמר עיניים. בשלושת העשורים האחרונים טופלו מרבית החולים מישראל "במרכז המתמחה הארצי לגידולי עיניים" בבית החולים האוניברסיטאי של הדסה בירושלים.

מטרות: דיווח על החידושים בטיפול הראשוני ברטינובלסטומה, תוך שימת דגש על טיפולים משמרי עיניים.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי של סדרת חולים רציפה (Cohort) שאובחנו וטופלו במרכזנו בשלושת העשורים האחרונים. שימוש במידע מהרשומות הרפואיות אושר על ידי ועדת הלסינקי המוסדית.

תוצאות: בין השנים 2014-1988 אובחנו וטופלו במרכזינו 290 ילדים עם רטינובלסטומה, מתוכם 138 בנות (47.6%). גיל האבחון הממוצע (±שגיאת תקן) הוא 18.1±1.2 חודשים, גיל האבחון החציוני הוא 12.5 חודשים. המחלה הייתה חד צדדית ב-55.6% מהחולים, דו צדדית ב-41.3% וחד צדדית רב מוקדית ב-3.1%. היה פיזור כמעט אחיד בין קבוצות דרגות החומרה השונות לפי הסיווג הבין לאומי. מאז כניסת הכימותרפיה לתוך הווריד חלה ירידה בשיעור עקירות העיניים מ-90% ל-30% מהמטופלים עד שנת 2000 ומאז נשמרה יציבות בשיעור זה. בין השנים 2000-1990 חלה עלייה ואז ירידה בטיפול הראשוני בהקרנות חיצוניות, ובמקביל חלה עלייה קבועה בהקרנות מקומיות (ברכיתרפיה) מאז אמצע שנות התשעים ועד היום. הטיפולים החדישים בהזרקות כימותרפיה ישירות לעורק הראייה או לתוך חלל העין שימשו כטיפול משלים, ולא נעשה בהם שימוש כטיפול ראשוני יחיד עד שנת 2014.

מסקנות: כימותרפיה במתן לתוך הווריד החליפה את עקירת העין ברוב המטופלים, אך עדיין כ-30% מהילדים עוברים עקירת עין כטיפול ראשוני.

דיון: כימותרפיה לתוך הווריד מחייבת במרבית המקרים טיפולים משלימים (טיפולים תרמיים בהקפאה או חימום בלייזר, הקרנה מקומית וכימותרפיה מקומית בהזרקות לחלל הזגוגית או לעורק הראייה) ויחד איתם מובילה לשימור של עיניים רבות בניגוד לעבר. הטיפול בהזרקות כימותרפיה לתוך הזגוגית החליף את הצורך בהקרנות חיצוניות – בחלק מהחולים. הזרקות לעורק הראייה לא הוכנסו עדיין כטיפול ראשוני לשימור עיניים, פרט למטופלים ספורים מעבר לתקופת המחקר.

סיכום: חלה התקדמות רבה ביכולת לשמר עיניים עם רטינובלסטומה, והתחום ממשיך להתפתח.

מבוא: תרביות דם עם מזהמי חוץ כרוכות בעיבוד מיותר של תרביות דם, בניצול כוח אדם ומשאבים, ואף בטיפול אנטיביוטי שאינו מוצדק. בעבודה זו נבדקה האפשרות להפחית שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ על ידי התערבות חינוכית. במקביל, נעשה ניסיון להגדיל הטיפול באמינוגליקוזידים בחולים המתאימים לטיפול זה, ולהפחית את הטיפול באנטיביוטיקה מסוג ביתא-לקטמים.

שיטות: שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ נבדק באופן פרוספקטיבי-השוואתי במחלקת המחקר (המחלקה לרפואה דחופה, מלר"ד) ובמחלקות ביקורת (פנימית א', פנימית ב' וגריאטריה). הנתונים עבור מדד זה נאספו באופן רציף על פני כל חודשי המחקר, כאשר בוצעה התערבות חינוכית במלר"ד (אך לא במחלקות הבקרה) לאחר החודש הראשון והרביעי. ההתערבות כללה פגישות עם צוות המלר"ד שבהן הוצגו אופן לקיחת תרביות דם באופן עקר (סטרילי) ותוצאות השלב הקודם, בליווי המלצות מתקנות. במקביל, הודגשה יעילות הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים (לעומת ביתא-לקטמים) בחולים החשודים כלוקים בבקטרמיה עם מתג גרם-שלילי (בעיקר זיהום בדרכי השתן), והטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים אלו נבחן במהלך תקופת המחקר.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נצפתה מגמת ירידה של כ-30% בשיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ במחלקת המחקר, מ-33/564 (5.9%) ל-30/734 (4.1%), (p=0143). במחלקות הבקרה נצפתה לאורך תקופת המחקר מגמת עלייה בשיעור תדמ"ח. דגם תסוגה לוגיסטית כלל את המחלקה והחודשים כמשתנים מסבירים, והדגים מובהקות סטטיסטית בהבדל המגמות בין שתי המחלקות (p<0.001). במקביל, נצפתה מגמת עלייה בהיקף הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים, מ-7% ל-40% בחולים המתאימים לטיפול זה מבחינת אבחנה קלינית ותפקוד כליות (p=0.16).

מסקנה: התערבות חינוכית הועילה הן להפחתת שיעור תרביות דם מזוהמות והן לעליה בטיפול באמינוגליקוזידים. נדרשות התערבויות תכופות כדי לשמר ולהגביר את השיפור הנצפה.