תוצאת חיפוש

ארנון לביא¹, מיכאל כהן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

סרטן הערמונית הוא הסרטן הנפוץ בגברים והשני בקטלניות שלו. בדיקת ה-PSA משמשת לסיקור סרטן הערמונית מזה כ-30 שנים והביאה לירידה של עד 40% בתמותה מהמחלה. סרטן הערמונית מתאפיין בקשת רחבה של השפעות לוואי קשות וכפועל יוצא, גילוי מוקדם יכול להביא לאבחון יתר ובהתאם לטיפול-יתר כנגד מחלה שאינה תמיד קטלנית. הטיפול בסרטן הערמונית נושא בחובו השפעות לוואי משמעותיות כשכעיקרן אי-נקיטת שתן (Urinary incontinence) ואין אונות.

כיצד קרה כי בדיקה פשוטה, זמינה וזולה, שתרמה כנראה לירידה המשמעותיות ביותר בשיעור התמותה מסרטן כלשהו, הוגדרה לאחרונה כ"לא מומלצת" על ידי חלק מארגוני הבריאות?

כיצד קרה כי היישום של בדיקת ה-PSA בארה"ב פחת בשנתיים האחרונות בצורה חדה במקביל למגמת עלייה בשיעור גילויי המחלה בשלבים מתקדמים, וכל זאת נוכח תוצאות מחקרים קליניים מבוקרים ועתירי נכללים שהצביעו על יעילות הבדיקה בהפחתת שיעור התמותה ממחלה זו?

האם ייתכן כי בדיקת ה-PSA תשמש כאבן בוחן בתחום הגילוי המוקדם וסקר ההמונים בכלל?

בסקירה זו, נתייחס לכלל ההיבטים של בדיקת ה-PSA ומביאים את החידושים אחרונים, העדכונים והדילמות העדכניות בנושא הולך ומתפתח זה. בהתאם, נפרט ונסקור את אבני הדרך המרכזיות מתחילת השימוש ב-PSA ועד ימינו, ונעמוד על ההיבטים השונים הנוגעים להנחיות יישומה, והשלכותיה על הפחתת שיעור התמותה, אבחון היתר וטיפול היתר.

לסיכום, מפורטים בסקירה זו בקצרה החידושים האחרונים הקשורים לאבחון סרטן הערמונית ומובאות הצעות מעשיות להתמודד עם סוגיית הסקירה המוקדמת לסרטן הערמונית ועם סוגיות הקשורות לטיפול בחולים אלה. בנוסף, יש למצוא את שביל הזהב בין אבחון יתר וטיפול יתר, על השפעות הלוואי הכרוכות בכך, לבין הצורך לאבחן את החולים ולקבוע טיפול בשלב מוקדם, שבו התערבות כזו יכולה להפחית את שיעור התמותה.

יעל נעמן, לימור גולדנהירש, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן

דגימת בלוטות הזקיף (Sentinel lymph nodes) הפכה במרוצת השנים לחלק בלתי נפרד מהניתוח הראשוני במחלות ממאירות רבות, ובראשן סרטן שד, מלנומה, מחלות ממאירות של הראש והצוואר ועוד. השיטה מבוססת על הזרקת חומר צבע ו/או חומר קולואידי רדיואקטיבי למקום השאת, המתנקז לקשריות הלימפה הסמוכות. במקרה של הזרקת חומר רדיואקטיבי, ניתן לבצע מיפוי טרום ניתוח של בלוטות הזקיף. בזמן הניתוח מתבצעת דגימה ברירנית של קשריות הלימפה החיוביות על פני ביצוע כריתה שלמה של כל האגן הלימפטי.

היתרונות בשיטה זו הם הפחתת השפעות הלוואי הכרוכות בכריתת קשריות לימפה נרחבת, לצד שמירה על אמינות ושיעור רגישות גבוה באיתור מעורבות לימפטית של השאת.

בשנים האחרונות, מתרבות העדויות ליעילות ובטיחות שיטה זו גם במחלות ממאירות גינקולוגיות. בסרטן העריה, דגימת בלוטות זקיף מתאפיינת בשיעורי הישרדות והישנות מחלה דומים לאלו שבכריתה שלמה של קשריות לימפה במפשעה שהייתה נהוגה עד כה, בצד הפחתה משמעותית של השפעות הלוואי האופייניות בגפיים התחתונים ובעיקר מניעת לימפאדמה. גם בתחום סרטן צוואר הרחם וסרטן רירית הרחם מצטבר ניסיון ראשוני התומך בשיעור גילוי ורגישות גבוהים. עם זאת, קיימים עדיין מספר נושאים שנויים במחלוקת בנוגע לשיטת המיפוי העדיפה, אתר ההזרקה והבטיחות האונקולוגית של השיטה. המטרה בסקירה זו היא להביא את המידע העדכני בתחום מתפתח זה.

רוית בסל^{1, 2}, אדוארדו שכטר³, דניאל כהן^{1, 4}, ליטל קינן בוקר^{2, 5}

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא, רמת גן, ³המרכז לבריאות האישה-מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴מכון המחקר סטאנלי סטייר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

*העבודה נעשתה כחלק מהדרישות לקבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה" של רוית בסל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תהליך ההיווצרות של סרטן צוואר הרחם נמשך שנים רבות. הפגיעה הראשונית נגרמת ברוב המוחלט של החולות מהדבקה בנגיף הפפילומה באדם [ה- Human Papillomavirus (HPV)], ועל רצף הזמן נוצרים נגעים טרום ממאירים מתקדמים מסוג Cervical Intraepithelial Neoplasia] 3 (CIN3)], המוגדרים כשינויים חריגים בתאי האפיתל המכסים את כל שטחו של צוואר הרחם. מכיוון שהתהליך הטרום ממאיר הוא מיקרוסקופי ואיננו תסמיני, הגילוי המוקדם מתבסס על בדיקת סריקה ציטולוגי – בדיקת הפאפ. בישראל, מבוצעים משטחי פאפ על בסיס מזדמן (אופורטוניסטי), דהיינו, סריקה הנשענת על הפנייה עצמונית לבדיקה, אשר מאופיינת בשיעור כיסוי נמוך ובביצוע בדיקות עודפות לקבוצה קטנה ונבחרת של נשים, ולכן פחות יעילה מתוכנית לאומית מאורגנת. העובדה שתוכנית סריקה לאומית לא קיימת בישראל קשורה לעובדה שבישראל, שיעור התחלואה בסרטן צוואר הרחם נמוך. עם זאת, במדיניות זו לא מובאת בחשבון העובדה שבעשורים האחרונים, נצפית עלייה בשיעורי התחלואה הטרום ממאירה והממאירה בצוואר הרחם, אשר ניתן לבלום. יישום תוכנית סריקה לאומית לגילוי מוקדם של תחלואה בצוואר הרחם באמצעות משטחי פאפ והעלאת המודעות של אוכלוסיית הנשים והרופאים בישראל לחשיבות הבדיקה, יעלו את שיעור הביצוע של בדיקה זו באופן פחות ברירני (סלקטיבי), יסייעו באבחון תחלואה של צוואר הרחם בטווח הקצר, ויפחיתו את שיעורי התחלואה הטרום ממאירה והממאירה בטווח הארוך, כפי שדווח במדינות רבות בעולם. 

שרית אפל, צבי סיימון

המכון לרדיותרפיה אונקולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול באבלציה בקרינה ממוקדת –Stereotactic Ablative Radiotherapy – SABR (או בשמה הנוסף (Stereotactic Body Radiation Therapy – SBRT –, מהווה אפשרות טיפולית חדשה ולא מוכרת בחולי סרטן ריאה בשלב 1 שאינם יכולים או מסרבים לעבור ניתוח. טיפול זה פותח בעשור האחרון בעקבות התקדמות טכנולוגית במאיצי הקרינה, במערכות החישוב ובמערכת דימות. מערכות הדימות החדשות מאפשרות ביצוע טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני כל טיפול, עם אפשרות לתיקון אוטומטי של מנח החולה על ידי מיטה רובוטית. מנת קרינה גבוהה ביותר מתמקדת במטרה הטיפולית, ואילו ברקמות מסביב מתפזרת קרינה במנה נמוכה שאינה מסיבה נזק. מחקרים רבים בתחום הקרינה המכוונת שהתפרסמו בעולם בשנים האחרונות הביאו להבנה, שהטיפול יעיל, עם שליטה של מעל 90% בשאתות עד 3 ס"מ ושל 85%-80% בשאתות גדולות יותר – בדומה לתוצאות המושגות בניתוח. טיפול זה נחשב לבעל טווח בטיחות מיטבי כאשר הוא ניתן בצורה זהירה ועל פי ההגדרות שנלמדו ממחקרים מבוקרים. טיפול זה מתבצע באופן שגרתי במרכז הרפואי שיבא ובמרכזי קרינה אחרים בישראל.

אלי פריד, ולדימיר יוטקין, דב פודה, עמוס שפירא, גיא הידש, אילן גיאלצי'נסקי, יחזקאל לנדאו, שילה רוזנברג, מרדכי דובדבני, עפר נ' גפרית

המחלקה לאורולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

המטרות במחקר: להעריך את תוחלת החיים של חולים שנותחו לכריתת שאת חודרנית של שלפוחית השתן, ולבדוק מהם הגורמים המנבאים את הישנות המחלה ושיעור התמותה של חולים אלו.

חולים ושיטות: נסקרו כל החולים שעברו כריתה נרחבת או חלקית של שלפוחית השתן כטיפול בשאת חודרנית של השלפוחית, במרכז הרפואי הדסה עין כרם, בין השנים 1992-2014. נבדקה מידת השפעתם של משתנים טרום ובתר ניתוחיים על תוחלת חייהם של החולים.

תוצאות: הוכללו במחקר 160 חולים, וזמן המעקב החציוני היה 25.5 חודשים. שיעור ההישרדות הכולל לאחר שנתיים וחמש שנים היה 70% ו-61.2%, בהתאמה. שיעורי ההישרדות ללא הישנות המחלה לאחר שנתיים וחמש היו 64.4% ו-61.9%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הכולל בחולים עם שאת המוגבלת לשלפוחית השתן (≤T2N0) לשנתיים וחמש שנים היה 88.2% ו-82.4%, ובחולים עם שאת מפושטת בשלפוחית השתן (≥T3N0) היה השיעור 56.5% ו-45.7%, בהתאמה. גורמים שנמצאו קשורים בצורה מובהקת לתמותה כללית מוגברת היו סרטן מפושט של שלפוחית השתן, מחלות רקע מרובות (צרלסון 11-6) וקוטר שאת גדול. לא נמצא קשר בין: הסתמנות השאת, רקע של עישון, ציטולוגיה חיוביות, שאת ראשונית או משנית, נוכחות משתנה (וריאנט) היסטולוגי, נוכחות גדילה אנדופיטית של השאת, נוכחות CIS, נוכחות הידרונפרוזיס וקשריות לימפה חשודות בבדיקות דימות טרם הניתוח, סוג הכריתה (נרחבת או חלקית) ומתן כימותרפיה משלימה, לבין הסיכון להישנות השאת או לתמותה כוללת.

מסקנות: שיעור ההישרדות הכוללת ושיעור ההישרדות ללא מחלה במחקר זה דומים למדווח בספרות שמקורה במוסדות הגדולים בעולם. שלב השאת הוא הגורם המנבא החזק ביותר להישנות ותמותה כללית בחולי סרטן שלפוחית השתן. לקוטר השאת יש קשר מובהק לשיעור תמותה כללי – מימצא שטרם פורסם בספרות. לתחלואה נלווית יש השפעה מובהקת על שיעור התמותה הכללי.

איה בר עוז

המחלקה לסוציולוגיה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, בית חולים תל השומר, רמת גן

הגזזת, מחלה עור פטרייתית המופיעה בקרקפת, טופלה עד לתחילת שנות השישים בעולם ובישראל בהקרנות רנטגן. במהלך שנות השבעים התגלה, כי מטופלים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לחלות בשאתות ממאירות וטבות באזור הטיפול. בשנת 1994, חוקקה מדינת ישראל חוק אשר מסדיר את הפיצוי הכספי לאלו שטופלו בהקרנות נגד גזזת בין השנים 1960-1946. חקיקת החוק והדיון הציבורי בנושא העלו לסדר היום את הסוגיה הנקראת "פרשת הגזזת". "פרשת הגזזת" מתמקדת בסוגיית הטיפול בהקרנות לגזזת בישראל בשנות החמישים ובתפיסות החברתיות ביחס לזהות העדתית של המטופלים. התפיסה המרכזית היא, כי אוכלוסיית היעד של ההקרנות כנגד גזזת הם באופן בלעדי ומוחלט ילדי העולים המזרחיים, וכי הטיפולים נעשו באופן מכוון תוך התעלמות מסיכוני הקרינה. כן נטען כי מעל 100,000 ילדי עולים טופלו על ידי מדינת ישראל כנגד גזזת. המטרה בסקירה זה היא להציג את נתוני מחקרים מבוססי מסמכים ארכיוניים על פרשת הגזזת בישראל. על בסיס המסמכים נבחנים הטיעונים השכיחים, כי מוקרני הגזזת היו אך ורק ילדים מזרחים וכי מספרם נע בין 200,000-100,000 כפי שנטען בציבור בישראל. כמו כן נבחנת בסקירה זו הטענה, כי רק בישראל נערך מבצע המוני לביעור הגזזת באמצעות הקרנות ולכן המקרה הישראלי יחיד במינו. על פי מימצאי המחקר הארכיוני, אין בסיס במחקר לטיעונים אלו. הטיפול ברנטגן כנגד גזזת היה הטיפול המיטבי המקובל בכל מדינות המערב. אוכלוסיות רבות נוספות, פרט לילדי העולים מצפון אפריקה, טופלו בעולם ובישראל בהקרנות רנטגן כנגד מחלת הגזזת כבר משנות העשרים, כולל אלפי ילדים בקהילות היהודיות במזרח ומרכז אירופה. מימצאי המחקר מעלים, כי מספר המטופלים בישראל בפועל קטן משמעותית מהמספר של 100,000 מטופלים כנטען.

מנחם פישר¹, אדוארדו שכטר², עידו שולט³, גד רנרט<sup>4



1</sup>שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, והמכללה האקדמית, צפת, ²מכבי שירותי בריאות, המרכז לבריאות האישה, תל אביב, ³מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴שירותי בריאות כללית, המרכז הארצי לבקרת סרטן, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

המהלך הטבעי של נגעים טרום סרטניים וסרטן צוואר הרחם בנשים בישראל שונה מהדיווחים בעולם. בשנת 2011 אובחנו בישראל 244 נשים עם סרטן חודרני ו-79 נשים נפטרו מהמחלה. שיעור ההיארעות בישראל עומד על 5:100,000 נשים בשנה (5.4 יהודיות, 3.2 ערביות) – נמוך מאוד לעומת הדיווחים ברוב מדינות העולם ולא השתנה במהלך עשרות השנים האחרונות.

הרוב המכריע של הנשים המאובחנות בישראל מזוהות עקב תסמינים ולא בעקבות בדיקת סקר. שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בישראל דומה לדיווחים במדינות מערב אחרות. בישראל, 71% מהחולות שורדות חמש שנים ומעלה, ונתון זה אינו שונה מהותית משיעור ההישרדות במדינות ה-OECD. מעל מחצית מחולות סרטן צוואר הרחם בישראל מאובחנות בשלב מאוחר של המחלה. איחור זה באבחון סרטן צוואר הרחם נובע ככל הנראה מהיעדר תוכנית סקירה יזומה בישראל.

במאמרנו הנוכחי, אנו ממליצים לשקול ניתוב יעיל יותר של ההוצאה הלאומית למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, לסקירת נשים אי תסמיניות. כל התערבות להכנסת סקר למניעת סרטן צוואר הרחם בישראל, מחייבת מיקוד באוכלוסיות מוחלשות. כך יושג ערך מוסף בהפחתת התמותה והתחלואה מסרטן צוואר הרחם, הגדלת שיעור הנבדקות משכבות חברתיות-כלכליות נמוכות, זאת ללא צורך בהגדלת המשאבים המופנים לתחום אלא בניתוב מחדש של המשאבים.

שגית שטרן^1,3, אלעד דגן^2,3, ערן אלון^2,3, זיו גיל ^4,5, גדעון בכר^1,3

¹מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רבין קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ⁴מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

שיעור שאת פפילרית בבלוטת התריס עלה בשנים האחרונות, בעוד ששיעור התמותה נותר קבוע. במרבית השאתות, מעורבות קשריות הלימפה במחלה מהווה סמן פרוגנוסטי גרוע המחייבת התייחסות טיפולית למניעתן. בשאת פפילרית של בלוטת התריס הגישה שונה, למרות ששיעור הגרורות לקשריות הלימפה גבוה.

הגישה המקובלת בשנות החמישים הייתה לבצע בתירת צוואר מונעת לקשריות לימפה. בשנות השמונים חל שינוי מהותי בתחום, כך שהמגמה לביצוע ניתוחים מונעים ("מניעתיים"), הוחלפה בניתוחים לכריתת קשריות לימפה נגועות בצוואר. שינוי זה לא הוביל לעלייה בשיעור התמותה מהמחלה.

שינוי מגמה נוסף הופיע בראשית שנות האלפיים, עת הופיעו מחדש המלצות לבתירה מונעת של קשריות לימפה בצוואר מרכזי (פרי ופרהטרכיאליות =רמה 6) בצוואר בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס. התומכים בהחלטה מתבססים על התצפיות המראות היארעות גבוהה של בלוטות חבויות נגועות באזור זה, המהווה אגן ניקוז זקיפי של בלוטת התריס, ועל ההנחה כי בתירת צוואר ("בתירה צווארית") באזור זה איננה מוסיפה תחלואה או פוגעת באיכות חייו של החולה.

המתנגדים טוענים, כי שיעור התמותה מהמחלה נמוך ללא קשר לביצוע בתירת הצוואר מחד גיסא, וכי מדווח על סיבוכים בעקבות הניתוח מאידך גיסא. ההנחיות לביצוע בתירת צוואר מרכזית מונעת שונות בין מדינות ותרבויות שונות. הקושי בקביעת הנחיות חד משמעיות האם ומתי לבצע בתירת צוואר מונעת, נובע מהיעדר מחקרים ניסויים אקראיים ומבוקרים, שכן קיים קושי בביצוע מחקרים אלו להוכחת יעילות בתירת צוואר מונעת ("מניעתית").

בסקירה זו, נבחנת הספרות הרלוונטית בנושא, ומובאות הגישות בעד ונגד בתירת צוואר מרכזית מונעת בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס.

עידית מלניק¹, אולג דוחנו¹ , אורנית כהן² , דימטרי גולדשטין¹ , בוריס יופה¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית וכירורגית כלי דם, ²המחלקה למחקר ופיתוח, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

מטרה: טכניקת לפרוסקופיה לביצוע חתך יחיד (בודד) הופכת לאחרונה להיות גישה מקובלת ושכיחה בעולם הכירורגיה. המטרה במחקר הייתה להשוות בין הלפרוסקופיה הרגילה ובה מספר חתכים לעומת טכניקת חתך יחיד בכריתת מעי ימנית. ההשוואה בוצעה בשני מישורים: הראשון, תוצאות בזמן הניתוח והשני תוצאות בתר ניתוחיות.

שיטות: בוצעה בדיקה רטרוספקטיבית של כל המטופלים שעברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית בתקופה בין אוקטובר 2010 לבין דצמבר 2012.

תוצאות: 25 מטופלים עברו כריתת מעי ימנית בגישה לפרוסקופית רגילה עם מספר חתכים, ואילו 11 מטופלים עברו את הניתוח בטכניקת החתך היחיד. מתוך הפרמטרים שנבדקו נמצא, כי בקבוצת החתך היחיד הייתה תוצאה אונקולוגית טובה יותר עם ממוצע גבוה יותר של כריתת קשריות לימפה. הבדל זה היה בעל נטייה למובהקות סטטיסטית (p=0.08). בנוסף, נמצא יתרון עם מובהקות סטטיסטית (p=0.05) של משך אשפוז קצר יותר בטכניקת החתך היחיד.

מסקנות: גישת החתך היחיד היא בטוחה ויעילה בעבור כריתת מעי ימנית. לפי הניסיון במרכז הרפואי ברזילי ניתן לשקול גישה זו כחלופה ראויה ללפרוסקופיה הרגילה.

דין עד אל, שגית משולם דרזון, ערן שרון , אסף אולשינקה

המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז לבריאות השד, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה,

מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כריתה חלקית של השד מהווה למעלה מ-50% מהכירורגיה האונקולוגית של השד ועלולה להביא לחסרים משמעותיים היוצרים עיוותים בצורת השד. עיוות כזה פוגע בתדמית הגוף של המנותחות ובהתמודדותן עם סרטן השד. עם התפתחות השיטות לכריתת השד, חלה התפתחות מקבילה של שיטות לשחזורי שד. בעשור האחרון, במקביל לשיטות מותאמות השאולות במקור מתחום הכירורגיה האסתטית של השד – קרי , הקטנות והרמות שדיים, אנו משחזרים הן מיידית והן באופן מאוחר חסרים נרחבים חלקיים של השד, מונעים עיוות השד ומשפרים באופן זה את מראה השד המנותח.

במרכזנו, מתוך 350 כריתות אונקולוגיות של השד המבוצעות בשנה, כ-70% הן כריתות חלקיות ורק 10% מהנשים נזקקות לשחזור של החסר הנוצר בכריתה זו. בכריתות השד המלאות (80-70 בשנה) רובן המוחלט עוברות שחזור מיידי מלא. ההחלמה מניתוחי כריתה חלקית ושחזור, במיוחד כאשר נעשה שחזור מיידי, קלה באופן משמעותי מההחלמה לאחר כריתה ושחזור מלא של השדיים, עם שיעורים נמוכים בהרבה של סיבוכים בתר ניתוחיים. מניסיוננו, ניתוח סרטן השד המשולב עם כירורגיה פלסטית עשוי להביא למראה שדיים אסתטי המשפר את ההחלמה הנפשית במטופלות אלו.

ג'האד אבו סאלח¹ , אוסאמה חוסין^2,1, סלמאן חמזי³, ג'מאל זידאן^3,2

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי זיו, צפת, ²הפקולטה לרפואה בגליל, צפת, אוניברסיטת בר אילן, ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי זיו, צפת

רקע: סרטן הכרכשת ("המעי הגס") הוא מהמחלות הממאירות השכיחות במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. רוב החולים מאובחנים בגיל מעל 50 שנים. אין תמימות דעים בספרות בנוגע להבדלים בהתנהגות המחלה בצעירים (< לגיל 50) לעומת מבוגרים. המטרה בעבודתנו הנוכחית היא להשוות את כל הנתונים הקליניים והפתולוגיים של חולים צעירים לעומת הנתונים של חולים מבוגרים עם סרטן הכרכשת.

שיטות: סוכמו נתוני 200 חולים עם סרטן הכרכשת שטופלו במכון לאונקולוגיה במרכז הרפואי זיו בצפת בין השנים 2006-2001. מתוכם, 25 חולים (12.5%) היו צעירים בעת האבחון הראשוני (41 שנים בממוצע) והשאר מבוגרים. הנתונים הקליניים והפתולוגיים נלקחו מתיקי החולים במכון לאונקולוגיה.

תוצאות: מתוך קבוצת החולים הצעירים, 56% היו גברים לעומת 60% בחולים מבוגרים. מבחינה אתנית, 52% מהחולים הצעירים היו מהמגזר הערבי, כאשר סך כול החולים הערבים בעבודה זו היה 35 והשאר מהמגזר היהודי. לא נמצא הבדל מובהק בנוגע לשלב המחלה הראשונית בין הצעירים למבוגרים. בקרב 20% מהחולים הצעירים נמצאו גרורות בעת האבחון לעומת 26.5% במבוגרים. בקרב 33.3% מהחולים הצעירים נמצאו שאתות בדרגת התמיינות נמוכה (Grade 3) לעומת 7.7% בחולים מבוגרים (p<0.0001). 96% מהחולים הצעירים ו-95.4% מהחולים המבוגרים עברו ניתוח. 88% מהצעירים עברו כימותרפיה לעומת 69.7% במבוגרים. לאחר זמן מעקב ממוצע של 96 חודשים, 35% מהחולים הצעירים נפטרו ממחלתם בהשוואה ל-33.1% בחולים מבוגרים.

סיכום ומסקנות: חולים צעירים אובחנו בשלב דומה של המחלה בהשוואה לחולים מבוגרים. סרטן הכרכשת היה בדרגת התמיינות נמוכה יותר בחולים צעירים. חולים ערבים היו צעירים יותר בזמן אבחון המחלה מאשר יהודים. אנו ממליצים להמשיך ולחקור נושא מעניין זה במספר יותר גדול של חולים.

שגית זולוטוב¹, בן-ציון יהושע², מיכל מקל³, דניה הירש⁴, איריס יעיש⁵, אוהד רונן⁶, איל רובנשטוק⁷, מרב פרנקל⁸, מיכל ויילר-שגיא⁹, ג'מאל זידאן¹⁰, זיו גיל¹¹

¹המרכז למחלות ראש וצוואר, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ²השירות לכירורגיה אנדוקרינית והמערך לכירורגיה כללית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³מחלקת אא"ג וניתוח ראש צוואר, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁴המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁶מחלקת אא"ג, מרכז רפואי הגליל המערבי, נהרייה, ⁷המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁸היחידה לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁹המחלקה לרפואה גרעינית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ¹⁰מכון אונקולוגי, מרכז רפואי זיו, צפת, ¹¹המרכז למחלות ראש וצוואר, מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס טווח הסתמנות רחב. מרבית החולים מבריאים מהמחלה לאחר טיפול ראשוני, ולעומתם, בקרב 15%-10% מהחולים המחלה משלחת גרורות, עמידה לטיפול, וגורמת לירידה באיכות החיים ובתוחלת החיים. האתגר הניצב בפני הצוות המטפל הוא לזהות את החולים בדרגת סיכון גבוהה להישנות המחלה או לתמותה, ולהפחית את שיעור הסיבוכים הכרוכים בניתוח ובטיפול הנלווה מחולים בדרגת סיכון נמוכה. הכנס התמקד בדיון בסוגיות טיפוליות שנויות במחלוקת, במהלכו הוצגו פרשות חולים על ידי שגית זולוטוב ולאחר מכן נערכו "עימות" ודיון בהרכב מומחים בינלאומי. בנוסף ניתנו הרצאות על ידי רופאים אורחים: מייקל טאטל, אנדוקרינולוג ממוריאל סלואן קייטרינג בניו יורק, ו-עזרא כהן, אונקולוג מאוניברסיטת קליפורניה בסאן דייגו. הרצאות הכנס והדיונים הוקלטו וניתן לצפות בהם באתר RAMBAM PRO ב-YOUTUBE.

סיון בנימין¹, יקיר שגב¹, רון אויסלנדר¹, אריה ביטרמן², עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²מחלקת כירורגיה א', מרכז רפואי כרמל ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

סרטן השחלות הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בקרב נשים במדינת ישראל ומהווה גורם תמותה מוביל מבין הממאירויות בנשים. כ-70% מכלל הנשים מאובחנות בשלב מתקדם. כאשר המחלה מפושטת, הטיפול המקובל כיום הוא ניתוח ראשוני להפחתת שארית שאת –Primary Debulking Surgery (PDS)  ולאחריו כימותרפיה אדג'ובנטית משולבת. אפשרות טיפולית נוספת כוללת בראש ובראשונה מתן כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, לאחר מכן ביצוע ניתוח שמטרתו כריתת כל רקמת שאת אפשרית ולאחריו כימותרפיה משלימה.

הכימותרפיה המקובלת כהשלמה לאחר ביצוע הניתוח הראשוני Primary Debulking Surgery (PDS) כוללת שילוב תרכובות פלטינום וטקסול במתן לתוך הווריד. אפשרות טיפולית נוספת, שהועלתה בשנים האחרונות, כוללת שילוב כימותרפיה בגישה לתוך הצפק כחלק ממישלב הכימותרפיה לתוך הווריד הניתנת לאחר ניתוח.

סרטן השחלה מתפשט על פני שטח אפיתל השחלה, ובמרבית החולות הוא ממוקד לחלל הצפק בעת קביעת האבחנה ובעת ההישנות. ההיגיון במתן הכימותרפיה בגישה תוך צפקית, הוא חשיפת השאת לריכוזים גבוהים יותר של חומרים רעלניים (ציטוטוקסיים) וצמצום השפעות הלוואי המערכתיות העלולות להיגרם עקב מינונים גבוהים אלו.

במספר עבודות מבוקרות הודגם, כי כימותרפיה בגישה משולבת – לתוך הווריד ולתוך הצפק, טומנת בחובה יתרון מובהק בהישרדות החולות. מרבית המחקרים התבססו על טיפול בציספלטין עם או ללא טקסול במתן לתוך הווריד לעומת טיפול משולב לתוך הווריד ולתוך הצפק. בנוסף, הודגם יתרון של עד כ-8 חודשים בהישרדות ללא מחלה ושל כ-11 חודשים בהישרדות כללית. מאידך, בקבוצת הטיפול המשולב הודגמה עלייה משמעותית בשיעור השפעות הלוואי הכוללות כאבי בטן, הפרעות אלקטרוליטיות וסיבוכים הקשורים בצנתר התוך בטני.

על אף חוסר האחידות הטיפולית בין המחקרים המשווים בין טיפול לתוך הווריד לבין טיפול לתוך הצפק, לא ניתן להתעלם מהיתרון המובהק של הטיפול לתוך הצפק המשולב מבחינת הישרדות ללא מחלה והישרדות כוללת. לנוכח זאת, בנשים שהשלימו ניתוח ראשוני מיטבי, יש לערוך הערכה מקיפה באשר לאופי המשך הכימותרפיה ולשקול כימותרפיה משולבת.

בשל פרופיל השפעות הלוואי הרחב יש להתייחס לגיל החולה, מחלות רקע, מצבה התפקודי לאחר ביצוע הניתוח הראשוני, השלמת ניתוח ראשוני מיטבי ויכולת החולה לעמוד בכימותרפיה תוקפנית, ובאופן זה לברור את החולות שיצאו נשכרות מגישת הטיפול המשלבת מתן כימותרפיה לתוך הווריד עם כימותרפיה לתוך הצפק.

תמר פרויד¹, מיכאל שרף³, ארז בטט³, דניאל ורדי^1,4, פסח שורצמן^1,2,3

¹מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה לטיפול בכאב וטיפול פליאטיבי, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית, הנהלה ראשית, תל אביב, ⁴לאומית שירותי בריאות, תל אביב

הקדמה: אופיואידים נחשבים לאבני היסוד בטיפול בכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם ישנה צריכה נמוכה ואף אפסית של אופיואידים, במיוחד בקרב ילדים.

מטרה: לבחון את הטיפול באופיואידים בקרב ילדים בגילאי 18-0 שנים, מבוטחי שירותי בריאות כללית, במשך עשור (2010-2001) בישראל.

שיטות: ממאגרי המידע המחשביים (ממוחשבים) של שירותי בריאות כללית הופקו נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי בישראל. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה בסרטן. בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל דרך הפה (Oral morphine equivalents) כדי שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התרופות השונות (Fentanyl patch, Oxycodone, Methadone, Hydromorphone, Oral transmucosal fentanyl).

תוצאות: סך הכול 1,098 ילדים ומתבגרים רכשו לפחות מירשם אחד לאופיואידים במהלך תקופת המחקר. מתוכם, 27.3% אובחנו כחולי סרטן ו-55% היו בנות. נמצאה ירידה של 42% בסך מ"ג המורפין הנרכש, מ-209,443 מ"ג בשנת 2001 ל-122,048 מ"ג בשנת 2010. לא נמצאה מגמה כלשהי במספר הילדים והמתבגרים אשר רכשו לפחות מירשם אחד של אופיואידים במהלך תקופת המחקר. מתוך הילדים ללא אבחנה של סרטן, 86.5% רכשו אופיואידים במשך חודש אחד בלבד.

מסקנות: נמצא שיעור נמוך ולא קבוע של רכישת אופיואידים בקרב ילדים ומתבגרים מבוטחי שב"כ. יש צורך במחקרים נוספים לבירור הסיבות לשיעור צריכת האופיואידים הנמוך בקרב אוכלוסייה זו.

שלי טרטקובר מטלון^1,2, גלי אפשטיין שוחט^1,2, ליאת דרוקר^1,2, מיכאל לישנר^1,2,3

1. מעבדה אונקוגנטית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

סרטן בתקופת ההריון הוא תופעה נדירה המתקיימת באחד מכל 1,000 הריונות. אחת המחלות הממאירות השכיחות ביותר בהריון הוא סרטן השד. סרטן שד המתגלה במהלך הריון הוא לרוב בשלב מתקדם של הממאירות בהשוואה לנשים שאינן הרות, והשאתות מבטאות פחות את הקולטן לאסטרוגן. חילוקי דעות קיימים בנוגע להשפעתו של ההריון על פרוגנוזת סרטן השד: בעוד שחלק מהחוקרים בתחום טוענים כי הריון אינו משפיע על הממאירות, חוקרים אחרים טוענים בדיוק ההפך. למרות שסרטן שד המתגלה בהריון הוא לרוב בשלב מתקדם עם גרורות, הרי שאין כמעט גרורות סרטניות על פני העובר והשליה. במהלך התפתחות השאת הממאירה, נוצרת תקשורת בינה לבין סביבתה הקרובה. כתוצאה מכך משתנה הסביבה, והיא עצמה תורמת להתפתחות השאת הממאירה. הנושא בעבודתנו זו הוא השפעתה של סביבת ההריון וגורמי השליה על מהלך סרטן השד. תהליך ההשרשה של השליה שבו תאי ה-EVT (Extravillous trophoblast) ממלאים תפקיד מרכזי מזכיר מאוד את תהליך ההשרשה של תאי סרטן לרקמה. שני התהליכים חולקים מסלולים ביוכימיים משותפים. עובדה זו מעלה אפשרות, כי גורמי שליה יכולים להשפיע על הביולוגיה של סרטן השד. במחקרי עבר בחנו אנו השפעת שליה משליש ראשון של ההריון על תאי סרטן שד. במהלך המחקר, תאי סרטן שד תורבתו עם שתלי שליה משליש ראשון להריון בעת שאלו השתרשו בתוך מצע מטריג'ל. מצאנו, כי השליה הפחיתה את ביטוי הקולטן לאסטרוגן על פני תאי הסרטן, והגבירה את יכולת הנדידה והפולשנות שלהם. כתוצאה מכך, תאי הסרטן התרחקו מהאזורים הסמוכים לאזורי ההשרשה של השליה. מסלולים הורמונאליים היו מעורבים בתהליכים אילו. תוצאות אלו יכולות להסביר את ריבוי הגרורות של סרטן השד בהריון, מחד גיסא, ואת העובדה שלא מתפתחות גרורות סרטניות בשליה, מאידך גיסא.