תוצאת חיפוש

אנדרי קידר¹, חיה שוויגר², איתמר רז³,

¹המרפאה לטיפול כירורגי בהשמנה חולנית, המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת תזונה ודיאטה, ³היחידה לסוכרת, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

שיעור מחלת הסוכרת מסוג 2 נמצא במגמת עלייה מתמדת הנושא ממדים של מגפה. העלייה המשמעותית בהיארעות מחלת הסוכרת מוסברת לפחות בחלקה על ידי עלייה בשכיחות ההשמנה.

כבר למעלה מעשור חלף מאז התגלתה העובדה, שניתוחים לטיפול בהשמנה חולנית (ניתוחים בריאטריים) גורמים לריפוי מחלת הסוכרת או לשיפור במצבם של מנותחים שלקו במחלה טרם הניתוח. יתרה מזו, התמותה מסיבוכי מחלת הסוכרת בקרב מנותחים קטנה אף היא באופן משמעותי בעקבות הניתוח, והשיפור במחלה מתמיד לטווח ארוך.

הניתוחים היעילים ביותר לשיפור הסוכרת הם ניתוחי מעקף קיבה בשיטת Roux-en-Y Gastric Bypass  (RYGB) ומעקף ביליאופנקריאטי על שם סקופינרו [Scopinaro’s Biliopancreatic Diversion (BPD)], עם שיעור ההחלמה מסוכרת שנע בין 100%-80%. השיפור המפתיע במצב חולי הסוכרת בעקבות ניתוחים אלו מתרחש עוד בטרם נצפית ירידה משמעותית במשקל.

קיימים מספר מנגנונים משוערים שיכולים להסביר את התופעה, ביניהם ירידה במשקל עם שיפור בתנגודת היקפית לאינסולין, הקטנת צריכת המזון, תת ספיגה של מרכיבי המזון, ושינוי אנטומי במבנה התקין של מערכת העיכול, המשרה שינויים בהפרשת האינקרטינים. הבנת מנגנונים אלה יכולה להביא למציאת טיפולים חדשניים יעילים יותר כנגד השמנת יתר וסוכרת. 

ורד מולינה חזן¹, רן בליצר^{1, 2},  איתמר גרוטו^{1, 3}, סלמאן זרקא^{1, 4, 5}, עומר אנקול^{1, 6}, יעל בר-זאב¹, חגי לוין^{1, 3, 7}, נחמן אש⁸

¹ענף בריאות הצבא, מיפקדת קצין הרפואה הראשי, צה"ל, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³ שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴חיל הרפואה, פיקוד הצפון, צה"ל, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ⁶המחלקה למינהל בריאות, בית הספר למדעי הבריאות, מרכז אוניברסיטאי אריאל, ⁷המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁸חיל הרפואה, משרד קצין רפואה ראשי, צה"ל

שפעת פנדמית היא אחד האתגרים העיקריים העומדים בראש מעיניהם של העוסקים במוכנות לחירום רפואי בישראל ובעולם. מצב זה מחייב היערכות מוקדמת לתחלואת יתר בשפעת וסיבוכיה, כולל עומס במרפאות הקהילה, בחדרי המיון ובבתי החולים, במקביל להיעדרות מהעבודה, כולל במערכת הבריאות. מערכת הבריאות האזרחית בישראל חזקה, ערוכה ומסוגלת להתמודד עם אתגרים מורכבים. אולם במדינות שונות ובתרחישים מסוימים ייתכן שתידרש מעורבות הצבא בהיערכות לאירוע מסוג זה. במאמר זה מתוארים התפקידים המרכזיים אשר צפויים גופים בטחוניים בכלל והצבאות בפרט ליטול במשבר מסוג זה. 

לצבאות מספר מאפיינים העשויים להוות יתרון משמעותי בעת מצב של פנדמיה של שפעת: יכולת ניהול מצבי משבר, התמודדות עם מספר רב של משימות בתנאים תת מיטביים, יתירות לוגיסטית של אחזקת מלאים ושינוע שלהם (דלק, מזון, מים), ניידות ופריסה רחבה בכל המדינה, היכולת להפעיל אנשים גם בהינתן סיכון ממשי לחייהם.

תפקידי הצבא בעת פנדמיה יכולים לכלול ניהול האירוע ברמה הלאומית, סיוע בידיים עובדות לשם שמירה על תפקוד המשק, הסתייעות במאגרים לוגיסטיים צבאיים, ניצול של ציוד צבאי למטרות אזרחיות, שמירה על הסדר הציבורי, הפעלת אמצעי בריאות הציבור כגון בידוד וסגר (לא רלוונטי ברוב המקרים בפנדמיה), וסיוע למערכת הבריאות. בנוסף, קיים צורך חיוני לשמור על כשירות הצבא לצורך הגנה על גבולות המדינה, במיוחד לנוכח אפשרות של חוסר יציבות פוליטי וצבאי במדינות שונות במצב של פנדמיה.

החל ממרץ 2009 התפשט נגיף השפעת A/2009 H1N1 ברחבי העולם, ולכן הכריז ארגון הבריאות העולמי על פנדמיה של שפעת. על פי החלטת ממשלה, עשוי ניהול האירוע לעבור למערכת הביטחון במקרה של פגישה במרקם החיים, מצב שלא נדרש עד כה באירוע הנוכחי. לנוכח חיוניות השמירה על הכשירות המבצעית, והאפשרות (שהתממשה) להתפרצויות תחלואה נרחבות ביחידות מבצעיות, מדיניות צה"ל לצמצום התחלואה מחמירה ממדיניות משרד הבריאות.

מערכות הביטחון בישראל ובעולם צריכות להיערך לאפשרות של מחלה מפושטת וחמורה יותר מהנוכחית, שתצריך מעורבות משמעותית שלהן בניהול המשק בשל שיבוש אורח החיים התקין במדינה. 

לירון שריקי¹, מירב וייזר¹*, יהודה פולק¹, תמר ל' וייס², אלברט א' ריזו³, ורדה גרוס-צור¹

¹המחלקה לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²המחלקה לריפוי בעיסוק, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המחלקה לטכנולוגיות יצירתיות, בית הספר לגרונטולוגיה, אוניברסיטת דרום קליפורניה, לוס אנג'לס, קליפורניה

*כחלק מעבודת מדעי יסוד בהתמחות ברפואת ילדים.

מבחני ביצוע מתמשך (Continuous Performance Test-CPT) מהווים כלי מקובל באבחון הפרעת קשב וריכוז. מבחנים אלה מספקים מדידה אובייקטיבית כמותית של הקשיים המופיעים בהפרעה זו, אשר הקריטריונים לאבחונה סובייקטיביים. חסרונם טמון בכך שהם נעשים בסביבה בעלת תוקף אקולוגי נמוך – בחדר בדיקה שקט שאינו דומה לסביבת בית הספר. טכנולוגיית המציאות המדומה (Virtual reality) היא כלי המאפשר בקרה מדויקת של הופעת גירויים ושל הערכת תגובה בסביבה בעלת תוקף. המטרות המחקר היו כדלקמן: 1) בדיקת רגישות של מבחן ביצוע מתמשך המוטמע במערכת מציאות מדומה להשפעת הטיפול בתרופות המקובל להפרעת קשב, מתילפנידט, 2) הערכת החוויה של הנבדקים במערכת המציאות המדומה.

שיטות: עשרים בנים בגילאים 17-9 שנים עם הפרעת קשב וריכוז נבדקו בשלושה מבחנים שונים: מבחן ביצוע מתמשך מסוג TOVA Test of Variables of Attention)), מבחן ביצוע מתמשך מוטמע במערכת מציאות מדומה, ומבחן ביצוע מתמשך זהה ללא מערכת מציאות מדומה. הנבדקים עברו את המבחנים פעם נוספת כשעה לאחר נטילת מתילפנידט. עם תום האבחון מילאו הנבדקים שאלון משוב בנוגע לחווייתם במבחנים השונים. התוצאות נבדקו בניתוח שונות מרובה עם מדידות נשנות.

תוצאות: תחת השפעת מתילפנידט פחת מספר השגיאות של השמטה והוספה בכל שלושת המבחנים. על פי תוצאות שאלוני המשוב, מידת ההנאה הגדולה ביותר נחוותה במבחן הביצוע המתמשך במערכת מציאות מדומה.

מסקנות: מבחן ביצוע מתמשך במערכת מציאות מדומה הוא מבחן אמין ונוח ליישום, לצורך הערכה של מידת יעילות הטיפול במתילפנידט בקרב בנים עם הפרעת קשב וריכוז.

איתמר גרוטו^2,1, דן אנגלהרד³

¹שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ³מחלקת ילדים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

היקפי התחלואה בשפעת A/H1N1 2009 (שפעת החזירים) נמצאים במגמת עלייה בישראל ובכל מדינות חצי הכדור הצפוני. במקביל, הוחל במבצעי חיסון המוניים, בראש ובראשונה במטרה למזער את התחלואה הקשה ואת שיעור התמותה. ההתייחסות בסקירה הנוכחית היא בעיקר לחיסונים הניתנים בישראל, ומפורטות הראיות המדעיות בדבר בטיחותם ויעילותם של חיסונים אלו. הבסיס לאישור מתן החיסונים כנגד שפעת A/H1N1 2009 מושתת על: 1) הניסיון שנרכש בחיסון כנגד השפעת העונתית, 2) תהליכי הפיתוח של חיסונים כנגד שפעת פנדמית שהיוו בסיס לייצור החיסון העכשווי, 3) מידע על מרכיבים שונים של החיסונים כנגד שפעת A/H1N1 2009 בחיסונים אחרים, וכן 4) מידע מצטבר לאחר תחילת השיווק (Post-marketing). האימונוגניות של החיסונים גבוהה: 92% ויותר פיתחו נוגדנים ברמה הנחשבת כמגינה, לאחר שחוסנו במנה אחת. מובאים בסקירה זו נתונים המצביעים על בטיחותם של האדג'ובנטים (Adjuvants) ושל תיאומרסל המצויים בחיסונים השונים. החיסון בטוח והשפעות לוואי קשות נדירות ביותר. השפעות לוואי קלות, אשר דומות לאלו המופיעות לאחר חיסון כנגד שפעת העונתית, מופיעות בשכיחות של עד 18%-12% להשפעות מקומיות ועד כ-8% להשפעות מערכתיות. החיסונים אושרו על ידי רשויות הבריאות המוסמכות באירופה, לאחר שנמצאו יעילים ובטוחים. לבסוף מובאת מדיניות החיסון הנהוגה כיום בישראל.

רן בליצר1,2,3*, אמיליה אניס1, 4*,  דניאל גולדמן1, דיקלה דהן1, רועי סינגר1, איתמר גרוטו1,3

* תרומה שווה לכתיבת המאמר

1משרד הבריאות, 2שירותי בריאות כללית, 3המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 4בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

רקע: מאז חודש מרץ 2009 מתפשטת בעולם מחלה עקב נגיף שפעת A/H1N1. הנתונים שפורסמו עד כה אודות מאפייני החולים, קבוצות הסיכון ופרוגנוזת החולים, הם חלקיים. האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות מבצע מעקב שוטף ומתמיד אחר החולים בישראל, נתונים המאפשרים ללמוד על מאפייני המחלה והתפשטותה בישראל.

שיטות: מתחילת ההתפרצות עד לתאריך 30.6.09 בוצעו חקירה אפידמיולוגית ובדיקת מעבדה לאימות המחלה לכל חשוד כחולה בישראל. החל מתאריך 1.7.09 בוצעו בדיקות המעבדה רק לחלק מהחשודים כחולים. אודות כל חולה נאספו ונותחו נתונים דמוגרפיים, קליניים ואפידמיולוגיים. נאסף גם מידע על אשפוזים מסיבות רפואיות. נותחו נתוני האגף לאפידמיולוגיה על החולים שאובחנו ודווחו עד ה-29.7.

תוצאות: 596 חולי שפעת A/H1N1 אובחנו מעבדתית בישראל עד ל- 30.6.09, מתוכם ל-476 הושלמה חקירה אפידמיולוגית. חמישים-ושמונה אחוזים (58%) מהחולים הללו היו בני 30-10 שנים, ורק 5% היו בני 50 שנה ומעלה. חמישים-ושמונה אחוזים (58%) היו גברים, 83% לקו בחום גבוה, 74% מהחולים דיווחו פרט לחום על שיעול בעת האבחנה, 59% דיווחו על נזלת, וכ-53% דיווחו על כאבי ראש וכאבי גרון, 64% מהחולים נדבקו בישראל, וכ-22% נדבקו בארה"ב. לשלושים-ושלושה חולים היו גורמי סיכון לתחלואה חמורה ו-4 חולים לקו בסיבוכים שהצריכו אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. בקרב 83.9% מהחולים, שעבורם ניתן היה לקבוע את תקופת הדגירה המשוערת, היא נעה בין 1 ל-4 ימים. תשע-מאות-חמישים-ושניים (952) חולים נוספים אובחנו עד ה-29.7.09, רובם עקב הדבקה מקומית, ל-822 מתוכם הושלמה חקירה אפידמיולוגית. מאה-עשרים-ושבעה (127) מהחולים בכל התקופה היו עם גורמי סיכון לתחלואה חמורה. שלושה-עשר (13) חולים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, 8 מהם על רקע גורמי סיכון ידועים למחלה, ו-3 חולים נפטרו.

דיון: מאפייני ההתפרצות בישראל דומים לאלו אשר נצפו במדינות מערביות אחרות. הנתונים אשר נאספו בשלבי ההתפרצות הראשונים מצביעים על מחלה המתפשטת בעיקר בקבוצות הגיל הצעירות, ואשר מתאפיינת בסימנים קליניים לא סגוליים. השקעה מתמדת בתשתיות איסוף המידע וניתוחו בזמן אמת יאפשרו למערכת האפידמיולוגית לספק נתונים חשובים אלה להמשך ההתמודדות עם התפרצות המחלה.    

אורית יוספוביץ’1, עמוס נאמן2, תמר גוטסמן1

1היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים וולפסון, חולון, 2המחלקה לאורולוגיה, בית חולים מאיר, כפר סבא

צעירה בת 20 שנה החלה ללקות כבר בילדותה המוקדמת בזיהומים נשנים בדרכי השתן. במקביל, היא לקתה בהפרעות בתפקוד מערכת השתן שכללו אי נקיטת שתן (דליפת שתן) ביום ובלילה, וקשיים בהטלת שתן, עד כדי אצירות שתן נשנות. בבדיקות דימות ותפקוד מערכת השתן נמצאה שלפוחית שתן טרבקולרית, עם שאריות שתן גדולות לאחר התרוקנות, וכן זרימות שתן מקוטעות ובלתי תקינות שלוו בהתכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוסור. בבירור המקיף לא התגלה גורם אורגני או נירולוגי היכול להסביר את התופעה. הבירורים הנשנים נמשכו לאורך שנים מבלי שתרמו להבהרת ההסתמנות הקלינית. הלקות בתפקוד שהחמירה והלכה, והזיהומים שהתפתחו שוב ושוב, לוו בנזק רגשי-תגובתי ניכר. 

בהתעמקות בסיפור המחלה התברר, כי התלונות החלו בשלב מוקדם ביותר של חייה, במקביל לניסיון לגמילה מחיתולים. הגמילה עצמה נעשתה בשלב התפתחותי מוקדם מדי, תחת תנאים של מתח נפשי רב, והייתה רצופת קשיים וכישלונות. הדבר גרר אחריו נזק רגשי אשר מצידו הזין שוב את הפרעות ההשתנה. השתלשלות אירועים זו מתאימה להגדרה של התסמונת הינמן Hinman) syndrome), אשר מחקה מהלך של שלפוחית נירוגנית ללא בסיס נירוגני. התסמונת נובעת מרכישה מוקדמת מאוד של הרגלי השתנה לקויים על רקע רגשי-התנהגותי. הטיפול בתסמונת יעיל אם האבחנה נקבעת בשלב מוקדם, והוא כולל במקביל מרכיב של תרופות והתערבות רגשית-התנהגותית. הצלחת הטיפול תלויה רבות גם ביכולת החולה ובני משפחתו לגלות מסירות והתמדה בשיתוף פעולה עם הצוות המטפל.

איתמר גרוטו^1,2, חגי לוין^1,2, רן בליצר ^2,3

¹שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²החטיבה לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ³אגף תכנון ומדיניות בריאות, שירותי בריאות כללית

חיסונים יעילים לסיכול התפשטות נגיף פנדמיה, ולמניעת תחלואה ומוות הקשורות בזן מידבק של נגיף. הם מהווים עמוד תווך מרכזי בתכנון היערכות לפנדמיה של שפעת. פיתוח והפצה של חיסון לשפעת מהווים מרכיבים קריטיים בהיערכות לשפעת פנדמית. קיימים הבדלים ניכרים בין מדינות שונות מבחינת יכולות הייצור, סדרי העדיפויות והמשאבים של כל אחת מהן לכונן מדיניות יחד עם תוכנית לחיסון נגד שפעת עולמית.

במאמר זה נסקרים מאמצי הפיתוח הקיימים כיום במעבדות בעולם, וכן האפשרויות, הדילמות והשיקולים העומדים בפני מקבלי ההחלטות במדינות השונות, לקביעת מדיניות הקצאת משאבים לתרכיב במסגרת המוכנות לפנדמיית שפעת. החיסון כנגד נגיפי שפעת עונתית איננו צפוי להיות יעיל כנגד נגיף שפעת פנדמית, וכך כנראה גם בפנדמיה הנוכחית.

לנוכח זאת, על מאמצי הפיתוח להתמקד בייצור חיסונים יעילים כנגד טווח רחב של נגיפי שפעת, עונתיים ועולמיים, ועדיף להשקיע את המשאבים הנדרשים לפני הפנדמיה. חלוקה הוגנת של המשאבים המוגבלים בעולם מחייבת מתן תשומת לב לדילמות האתיות, תוך שיתוף פעולה בינלאומי רב-תחומי. 

תמר צור, אייל שיינר, ארנון ויז’ניצר,

חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, באר שבע

המוכרומטוזיס סב לידתית NH)) Neonatal haemochromatosis, היא מחלה נדירה המאופיינת באי ספיקת כבד קשה בילוד, הקשורה בהצטברות ברזל בפיזור הדומה לזה הקיים בהמוכרומטוזיס מלידה HFE –Associated Hereditary Haemochromatosis.

ההסתמנות הקלינית הבולטת היא אי ספיקת כבד קשה, היכולה לגרום למות העובר בתוך הרחם או לתמותת הילוד. הטיפול בילוד הוא במעכבי חמצון, בסופחי ברזל ובהשתלת כבד. הפרוגנוזה גרועה עם שיעורי תמותה של מעל 60%, והגורם אינו ידוע. קיימים מצבים של המוסידרוזיס בכבד עם הסתמנות קלינית הדומה לזו שבהמוכרומטוזיס סב לידתית, שהגורם להם הוא גנטי, מטבולי או זיהומי. במרבית החולים לא ניתן לגלום גורם חרף בירור מקיף. הדעה, כי המחלה נגרמת במנגנון חיסוני (Alloimmune), רווחת והולכת, ומצטברות עדויות לכך שתגובה חיסונית של האם כנגד אנטיגן עוברי שאינו מוכר לה היא הגורם למחלה. הבסיס להנחה זו הוא בצורת ההישנות של המחלה, הדומה למחלות חיסוניות אחרות. תמיכה חזקה ביותר להשערה זו ניתנה בהצלחתו של הטיפול בנוגדנים לאם במהלך ההריון לשפר בצורה משמעותית את הפרוגנוזה של הילוד. הטיפול הפך את המחלה לכזו הניתנת לריפוי בשיעור ניכר מהמטופלים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, אישה בת 29 ממוצא בדואי, נשואה ללא ילדים. עברה המילדותי הכושל כולל הפלה טבעית, מות עובר ברחם חמש פעמים ומות ילוד בגיל חודש.

בבדיקה היסטולוגית של הילוד והעוברים התגלתה שקיעת ברזל בפיזור המתאים להמוכרומטוזיס, ולכן נראה כי האבחנה היא המוכרומטוזיס סב לידתית.

במאמר הנוכחי יוצגו המאפיינים הקליניים והאפידמיולוגיים של המחלה, תוך התמקדות בגורם ובטיפול הסב לידתי המוצא ללוקים במחלה זו.

אורלי דגני, חנה תמרי

המעבדה להמטולוגיה פדיאטרית, מרכז פלזנשטיין למחקר רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, המערך להמטולוגיה אונקולוגיה ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

מחקר רפואי מהווה נדבך חשוב בקידומה של הרפואה. הרופא החוקר, בנוסף לטיפול בחולה, נדרש להקדיש זמן לקידום מחקרו. המקביל, על מנת לקבל מימון למחקריו, עליו לדאוג לגיוס משאבים על ידי כתיבת הצעות מחקר והפנייתן לקרנות מחקר מדעיות.

רן בליצר^1,2,3, אבי ישראלי^2,4, איתמר גרוטו^2,3

¹שירותי בריאות כללית, אגף תכנון ומדיניות בריאות, ²משרד הבריאות, ³המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, ⁴בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית והדסה

אירוע השפעת הפנדמית (עולמית) עקב נגיף שפעת החזירים (A/H1N1) – אף על פי שכל מספר מאפיינים בלתי צפויים – לא התקבל בהפתעה בקרב אנשי רפואה בישראל ובעולם. משנת 1997, עת התפרצה בהונג קונג שפעת העופות לראשונה, ובעיקר משנת 2003, עת חזרה המחלה להתפשט בעולם, ממתינים אנשי הבריאות בדריכות לקראת התפרצות פדנמיה של שפעת.

דניאל שינהר¹, איתמר אביגד¹, ארנה טל ^3,2

¹המחלקה לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²משרד הבריאות, ³המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר

בתקופה האחרונה נִצפות בעולם הרפואה בכלל והכירורגיה בפרט התפתחויות רבות, המביאות לשינוי בגישה הטיפולית. במאמר זה נסקרות המגמות בניתוחים בתקופה של למעלה מעשור (1995-2006) במחלקת כירורגיה ילדים, בבית חולים שיבא תל השומר, ונבדקו מדדים מרכזיים וביניהם: חלקה היחסי של הגישה הזעיר-פולשנית בהשוואה לגישה המסורתית הפתוחה, היקף הניתוחים הברירניים בהשוואה להיקף הניתוחים הדחופים ומספר המומים מלידה המטופלים.

נמצאו שינויים בעלי מובהקות סטטיסטית במגמות הגישה הכירורגית, המצביעים על ירידה בהיקף הניתוחים הברירניים בבית החולים ועלייה משמעותית במספר הניתוחים הזעיר-פולשניים, בעוד שמספר הניתוחים של מומים מלידה נותר קבוע.

סקירת הסִפרות הבינלאומית בתחום מעלה, כי גם במדינות אחרות נִצפים שינויים דומים במגמות המשתקפות בפעילות בית החולים המתואר. שינויים אלה מחייבים היערכות מתאימה של מערכת הבריאות ברמה הלאומית. מאמר זה כולל סקירה ראשונית בנושא.

איתמר שליט

היח' למחלות זיהומיות בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

עולם הרפואה והעסקים משופע בידיעות בדבר פיתוחים חדשים של תרופות, תכשירים, מכשור מתוחכם ותוכנות חדשות שהגיעו לשלבי הבשלה ומסחור שונים. מידי פעם מתפרסמות ידיעות על חוקרים או רופאים שהמצאתם הניבה מוצר חדש שלצדו – מעבר לערך הרפואי החשוב – גם ערך מסחרי משמעותי. הרופאים-חוקרים מודעים היטב לחשיבות ולצורך בפיתוחים חדשים מעין אלה, וערים לצורך החולים שבטיפולם, שיכולים היו להפיק תועלת מפריצות דרך טיפוליות, אבחוניות והתערבותיות.

עם זאת, הדרך להפיכת תגלית רפואית למוצר מסחרי היא ארוכה ומפותלת, ורק מעטים מגיעים לקו הגמר. לנוכח זאת, חשוב לכלל הרופאים-חוקרים להבין מהי הדרך הנכונה שיש לבחור כדי לקדם תגלית,רעיון או אמצאה העולה משולחן העבודה או ממעבדת המחקר לכדי פיתוח מוצר בעל ערך רפואי שיקדם את עולם הרפואה ויהיה גם בעל ערך מסחרי. חלק גדול מהמחקר הקליני והמעבדתי שהרופאים-חוקרים שותפים אליו או יוזמים אותו הוא בעל ערך רפואי מובהק ויכול לקדם את בריאות החולים, אך אינו בעל פוטנציאל להפוך למוצר מסחרי, ראוי לבחון מהי הדרך הנכונה לקדמו ולממשו.
 

דניאל א' ורדי^2,1, רפאל קיים¹, אליעזר קיטאי^3,1

¹הנהלת קופת-חולים לאומית, תל-אביב, ²הפקולטה למדעי הבריאות, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הרופאים מהווים את אבן הפינה של כל מערכת רפואית. לתיפקוד והתנהגות רופאים יש השפעה מרכזית על פעילות ותוצאי המערכת הרפואית שבה הם עובדים. תיפקודם של הרופאים מושפע ממערכות תמריצים אשר מובנים בתוך מערכות הבריאות. ניתן לסווג את מערכות התמריצים לשלוש קבוצות: 1) התמריץ המוסרי (Moral incentive), כגון מקצועיות, אמפתיה ותחושת שליחות, 2) התמריץ החברתי (Social incentive), כגון מוניטין, חיקוקים, הגבלות מנהליות וסביבת עבודה, 3) התמריץ החומרי (Financial incentive) כגון תגמול, שכר ובונוסים. התנהגות רופאים מושפעת משילוב של שלושת סוגי התמריצים ולא רק מתמריץ מבודד כגון תגמול. לתמריץ החומרי יש השפעה רבה יותר בגיוס רופאים לעומת התמריצים החברתיים, הקשורים יותר לשימור רופאים במערכת ולמניעת שחיקה. במאמר זה נדונות השפעות מערכות תמריצים על התנהגות רופאים במיסגרת של מערכות בריאות וההשפעה עליהן.

זאב גרוסוסר, מרינה מוטין, תמרה צ'רקסקי, יעקב הרט

בית-חולים לוינשטיין והמח' לשיקום חולים לאחר חבלות במוח, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות התקבל רושם קליני, שתוצאות השיקום של חולים שלקו בחבלות במוח פחות טובות מאשר בשנים עברו, וכי קיימת אפשרות שלגורם המממן את האישפוז יש השפעה על התוצאות.

המטרות במאמר זה היו בחינת תוצאי השיקום בשתי קבוצות של נפגעים שעברו הליכי שיקום באשפוז מלא בתקופות שונות.

לשם כך נבחרו השיטות הבאות: בשלב הראשון נבדקה מידת השונות בין שתי האוכלוסיות בין "קבוצת המחקר" (n=279), שכללה נפגעים שקיבלו טיפול שיקומי בין השנים 1998-2001 ונבדקו בשנת 2004, לבין "קבוצת הבקרה" (n=147), שחבריה אושפזו בין השנים 1980-1985 ונבדקו בשנת 1993.

בתוצאות לא נמצאו הבדלים בין קבוצת המחקר וקבוצת הבקרה מבחינת מרבית המדדים הדמוגרפיים ונתוני הפציעה. משך האישפוז הממוצע בקבוצת הבקרה היה ארוך ממשך האישפוז בקבוצת המחקר  (P<0.0001) , ויותר חולים בקבוצת המחקר נותרו עם ליקויים קוגניטיביים והתנהגותיים (P<0.0001). במעקב נמצא, כי שיעור החולים שחזרו לחיי עבודה היה גבוה יותר בקבוצת הבקרה (50.6% לעומת 34.8%, בהתאמה P<0.0001). כן נמצא בקבוצת המחקר, כי לא כל ההמלצות הטיפוליות מומשו, בעיקר בתחומי הקוגניציה וההתנהגות. נמצא, כי שביעות-הרצון הרבה של המטופלים הייתה גבוהה יותר בקבוצת נפגעי מערכת הביטחון ונמוכה יותר בקרב  מטופלים שאישפוזם מומן על-ידי חברות ביטוח וקופות-חולים.

לסיכום, קיצור משך האישפוז בשנים האחרונות הביא לשיחרורם של חולים שנותרו עם ליקויים, בעיקר בתחומים הקוגניטיביים וההתנהגותיים. אי מימוש המלצות טיפוליות בעיקר בתחומים אלה הביא בסופו של התהליך לירידה במידת החזרה לעבודה מפרנסת, המהווה סמן לקיום איכות-חיים טובה. נראה כי על הגורמים המממנים את אישפוז החולים להעריך מחדש את החיסכון לכאורה המושג משיחרור מוקדם של הנפגע כשהוא ללא מגבלות מוטוריות, בעוד שהמגבלות בתחומים הקוגניטיביים וההתנהגותיים הקובעות את עתידו נותרות בעינן ואינן זוכות לטיפול הולם לאחר השיחרור.

אנדרי קידר^1,2, סובחי אבו עביד^2,5, גבריאלה ליברמן³, רקפת בכרך⁴, דוד זכרוביץ'⁴, איתמר רז^7,6

¹המח' לכירורגיה כללית, הדסה עין-כרם, ²חוג הכירורגים הבריאטריים של איגוד הכירורגים בישראל, ³המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁴שירותי בריאות כללית, ⁵המח' לכירורגיה כללית, מרכז רפואי סוראסקי, ⁶היח' לסוכרת, הדסה עין-כרם, ⁷המועצה הלאומית לסוכרת

בשנת 1979 רשם אירגון הבריאות העולמי ((WHO ב-International Classification of Disease  (ICD) את ההשמנה כמחלה. קוד המחלה כפי שרשום במהדורה העדכנית של ה-ICD9 הוא 278.00 ו-278.01.

תשעים-וחמישה אחוזים מהמטופלים בהשמנה חולנית באופן שמרני חוזרים למשקלם הקודם ואף עוברים אותו תוך חמש שנים.

בשנת 1991 קבע אירגון הבריאות האמריקאי, ה-NIH, בוועידת קונסנזוס, שלחולים הלוקים בהשמנת-יתר חולנית ועומדים במדדים מוגדרים יש להציע ניתוח כפיתרון לטיפול במחלה.

הניתוחים פועלים באמצעות אחד או יותר מהמנגנונים הבאים: הגבלת נפח הקיבה, יצירת מצב של תת-ספיגה על-ידי קיצור האורך התיפקודי של המעי הדק, או השראת שינויים נירואנדוקריניים הגורמים להפרשת פפטידים ומשפיעים על התיאבון ועל קצב חילוף-החומרים. 

ניתוחים להגבלת נפח הקיבה קלים יותר לביצוע ובעלי סיכון נמוך יותר במהלך הניתוח, אך תועלתם ארוכת-הטווח והשיפור באיכות-החיים פחותים לעומת ניתוחים הגורמים לתת-ספיגה. הניתוחים הגורמים לתת-ספיגה מורכבים יותר, מלווים בסיכון גבוה יותר בניתוח ובעלי שיעור סיבוכים מוקדמים גדול יותר. עם זאת, הם גורמים לירידת משקל משמעותית יותר, עם שימור התוצאות לטווח ארוך יותר.

לסיכום, בבחירת הניתוח המתאים יש להביא בחשבון את גיל החולה, הרגלי האכילה שלו, אורח-חייו, מידת היענותו לטיפול, מצב בריאותי, מחלות נלוות של המועמד, וכן את מנגנון הפעולה של הניתוח המיועד, יעילותו והסיכון הכרוך בניתוח. כמו-כן, חשוב שהמועמד לניתוח יוערך על-ידי צוות רב-תחומי הכולל מנתח, פסיכולוג או פסיכיאטר, רופא פנימי או אנדוקרינולוג, אח ותזונאי. החולה העובר ניתוח לטיפול בהשמנת-יתר חולנית זקוק להמשך טיפול ומעקב לאורך כל חייו.