תוצאת חיפוש

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

התייבשות היפרנתרמית היא מצב בלתי שכיח שהטיפול העיקרי בו הוא הזלפת נוזלים. במקרים בהם רמות הנתרן גבוהות מאוד, טיפול זה מהווה, באופן פרדוקסלי, סכנה ממשית לחיי החולה. לעיתים נדירות אנורקסיה נרבוזה רסרקטיבית שמתבטאת בהגבלה קיצונית של שתיה עלולה לגרום לעליה ברמות הנתרן.

בפרשה זו נציג נערה הסובלת מאנורקסיה נרבוזה שאושפזה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים במצב של בלבול חד, עם רמות נתרן קיצוניות של 203 מיליאקויולנט לליטר מלווה בהיפרגליקמיה עד 700 מיליגרם לדציליטר, תחת טיפול בתמיסות מלחים היפוטוניות הושגה ירידה הדרגתית ברמות הנתרן של 8 מיליאקויולנט לליטר ליממה עד חזרה לערכים תקינים, תוך התנרמלות ספונטנית ומהירה של ערכי הסוכר ללא צורך בטיפול באינסולין וללא נזק נוירולוגי

השימוש הגובר בתכשירי החלקת שיער בקרב בני נוער ומתבגרים מציג תופעה רפואית חדשה של אי ספיקת כליות חדה לאחר הפעולה. מרבית התכשירים מכילים חומצה גליקולית, פורמאלדהיד וחומרים בלתי ידועים גם כשהם מפורסמים כ"נטולי פורמלדהיד". פורמלדהיד הוא אלכוהול חסר צבע המתאדה בעת חימום תכשירי החלקת השיער, נספג בשאיפה, מופרש בשתן כחומצה פורמית בעוד שהוא מפעיל לחץ חמצוני ונזק רעיל לתאי אבובית הכליה עד לכדי נמק אבוביות חד ואי ספיקת כליות חדה. חומצה גליאוקסילית נספגת ועוברת פירוק כבדי המביא ליצור אוקסלאט. שקיעת אוקסלאט מוגברת בתאי האבובית מובילה לאי ספיקת כליות חדה.

אנו מתארים במאמרנו הנוכחי שלוש פרשות חולים, נערות עם אי ספיקת כליות חדה, מספר שעות לאחר החלקת שיער. אמנם המקרים אינם אחידים באופיים ואין ודאות כי בשלוש פרשות החולות אותו החומר היה אחראי לנזק לכליות, אך בכולן נצפתה פגיעה קלינית באבובית הכליה ובשתיים מהן ביופסיית כליה הדגימה נמק אבוביות חד עם משקעים קריסטלואידיים דמויי אוקסלאט בראשונה ולא ידועים בשנייה. בשני המקרים בוצעה דיאליזה חדה עם שיפור מטבולי מהיר.

במקרה של אי ספיקת כליות חדה בסמיכות להחלקת שיער, אנו ממליצים להתחיל דיאליזה מוקדמת ולאסוף מידע כימי על רכיבי תכשיר ההחלקה במקביל לדגימות דם ושתן לנוכחות ו/או ריכוז רעלנים כגון פורמלדהיד, חומצה פורמית, חומצה גליקולית או אוקסלאט

הקדמה: כשליש מהגברים בעולם ולמעלה מ-90% מהגברים בישראל עוברים ברית מילה. שיעור הסיבוכים של ברית מילה הוא נמוך, וכולל בעיקר סיבוכים ניתוחיים וזיהומיים. חסימה בדרכי השתן לאחר ברית היא סיבוך נדיר אך קשה.

מטרה: תיאור השכיחות של חסימה בדרכי השתן לאחר ברית מילה בעשרים השנים האחרונות, ומאפייני התינוקות שהגיעו במצב זה.

שיטות: הנכללים במחקר זוהו מתוך רשימת כל התינוקות הזכרים בגילים שבוע עד חודש שטופלו במרכז הרפואי שערי צדק בשנים 2020-2000. תיקי האשפוז של מטופלים עם קריאטינין > 1 מ"ג/ד"ל נבדקו ידנית. נתונים קליניים ומעבדתיים נלקחו מתוך תיקי האשפוז.

תוצאות: זוהו עשרה תינוקות עם אי ספיקת כליות משנית לחסימה בדרכי השתן לאחר ברית מילה. גיל ממוצע בקבלה היה 10.1 ימים (13-8). לשני תינוקות בלבד היה מהלך בתר לידתי תקין. הממצאים העיקריים בבדיקה גופנית כללו בטן תפוחה, שינוי צבע בדופן הבטן ובצקת ברגליים. קריאטינין ממוצע בקבלה היה 1.76 מ"ג/ד"ל (3.28-1.0). ממצאי מעבדה נוספים היו היפרקלמיה של 6.2 מא"ק/ליטר (4.5-7.6) והיפונתרמיה של 125 מא"ק/ליטר (134-118). שתינה בתר חסימתית התפתחה בכל התינוקות שאושפזו. בכל המקרים חלה התאוששות מלאה עם חזרה של כל הבדיקות לערכים תקינים. לא נמצאה עדות לפגיעה בכליות בשישה ילדים שחזרו למעקב במרפאה

לסיכום: חסימה בדרכי השתן היא סיבוך נדיר אך חמור של הברית מילה. זיהוי מהיר וטיפול נכון יכולים להביא להתאוששות מלאה של תפקוד הכליות.

מספר חולי סוכרת מסוג 2 נמצא במגמת עלייה ניכרת ברחבי העולם עקב השמנת יתר והרגלי תזונה לקויה. מחלת הסוכרת נחשבת לגורם העיקרי למחלות כליות סופניות. 40% מהמטופלים ברחבי העולם יזדקקו לטיפול חליפי בדיאליזה או השתלת כליה בטווח של עשרים שנים ממועד אבחון הסוכרת. נפרופתיה סוכרתית בשלב מוקדם מאופיינת בסינון יתר עקב היפרגליקמיה עם מיקרו-מאקרו אלבומינוריה עד פרוטינוריה. בהמשך, עם הזמן מופיע יתר לחץ דם, ירידה בקצב סינון הפקעיות (GFR) עד למחלת כליות סופנית.

היפרגליקמיה גורמת לעומס חמצוני מוגבר המתבטא ביצירת רדיקלים חופשיים (ROS) ובשינויים בחילוף החומרים (פחמימות, שומנים וחלבונים). בנוסף, היא גורמת לפעילות יתר של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) בכליה. לאחרונה חלה התעניינות מוגברת בתהליך האוטופגיה autophagy)) ובמיוחד Autophagy related 5 (Atg5). רמת החלבון ו/או ביטוי הגן Atg5 המקודד לחלבון זה ונחשב לגן מרכזי בבקרת תהליך האוטופגיה. ירידה בפעילות האוטופגיה עלולה להוביל לסיבוכי סוכרת אופייניים כגון מחלת כליות ורשתית סוכרתית. כאשר רמת הגלוקוזה בדם תקינה, אוטופגיה מהווה מנגנון הגנה חשוב ביותר בתאי האפיתל בכליה, ובכללם הפודוציטים, תאי האבוביות והמזגיום.

משפחת התרופות החדשות בשימוש נרחב לאחרונה ה-SGL2Tis מפחיתים את סינון הפקעיות האופייני להיפרגליקמיה. מחקרים פרה-קליניים וקליניים המתמקדים בטיפול ב-SGLT2I הוכיחו בעקביות הפחתה באלבומינוריה ושמירה על תפקוד הכליות. עיכוב SGLT2 עשוי להוביל לשינויים מולקולריים חיוביים בתאים פודוציטים ובתאי האבובית הקריבנית (פרוקסימלית). כמו כן, קיימת אפשרות כי עיכוב SGLT2 עשוי להשפיע ישירות על אוטופגיה בסיסית בפודוציטים ובתאי PCT באמצעות חלבון.Atg5

מטרת הסקירה שלנו היא לחדד חשיבות התחלת טיפול תרופתי ממשפחת בולמי ספיגת נתרן סוכר באבובית הקריבנית של הכליה כקו ראשון בנפרד או במשלב עם תרופות אחרות

הקדמה: החל משנת 2012 מאושפזים חולי כף רגל סוכרתית הפונים למוסדנו ביחידת אשפוז ייעודית. המטרות במחקר זה הן לאפיין את המטופלים שאושפזו ביחידה בין השנים 2018-2014 ולתאר מגמות בשיעורי קטיעות, התערבויות ניתוחיות, התערבויות וסקולריות ותמותה.

שיטות מחקר: נסקרו הגיליונות האלקטרוניים של 694 מטופלים שאושפזו ביחידה בשל כף רגל סוכרתית בתקופת המחקר. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים כמו גם פרוצדורות ותוצאים קליניים. נבחנו מגמות שינוי לאורך השנים וכן נחקרו המנבאים לקטיעה כלשהי, קטיעה גבוהה או תמותה תוך שנה מהשחרור.

תוצאות: 75.4% מהמטופלים היו גברים והגיל הממוצע היה 63.8±12.7. כמחצית (55.3%) מהמטופלים לקו בנוירופתיה, 66.1% במחלת כלי דם היקפית (פריפרית) ו-44.2% לקו במחלת לב איסכמית. 62.0% אושפזו בחצי השנה האחרונה מסיבה כלשהי. 38.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי טרם האשפוז. מרבית המטופלים סבלו מאי ספיקת כליות כרונית ו-19.0% היו חולי דיאליזה. במהלך האשפוז 54.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי, 25.2% עברו קטיעה גבוהה ו-6.2% נפטרו. 24.5% נפטרו תוך שנה משחרורם. לא היו מגמות ברורות של שינוי במאפייני החולים או בתוצאיהם במהלך שנות המעקב, מלבד מגמת עלייה בשיעור החולים שעברו קטיעה בעבר וחולים עם עישון פעיל. הייתה מגמת עלייה בביצוע פרוצדורות וסקולריות ופרוצדורות בחדר ניתוח. גיל מבוגר, אשפוז בחצי השנה האחרונה, קטיעה בעבר, נוירופתיה, מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם היקפית, אי ספיקת כליות כרונית, מדדי דלקת מוגברים, כיב פרוגרסיבי וכיב בכף הרגל האמצעית או האחורית (לעומת הקדמית) נמצאו קשורים בקטיעה גבוהה.

מסקנות: במהלך שנות המחקר, מאפייני החולים כמעט ולא השתנו, שיעורי הקטיעות נשארו יציבים ושיעור התמותה תוך שנה מהשחרור היה ללא שינוי. שיעורי התמותה הגבוהים תוך שנה מעידים על רמת התחלואה הגבוהה של אוכלוסייה זו.

סרטן של דרכי השתן העליונות הוא מחלה ממאירה נדירה יחסית, אך שכיחותה המחלה הולכת ועולה. גורם הסיכון המרכזי להתפתחות המחלה הוא עישון. החשד למחלה עולה בחולים עם דימום בדרכי השתן או כאב מותני, וכן במעקב אחר מטופלים עם ממאירות שלפוחית השתן. את האבחנה נעשה באמצעות בדיקת דימות של מערכת השתן העליונה – CTU/MRU ואורטרונפרוסקופיה עם ביופסיה. בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות בהבנתנו את המחלה ובטיפול בה, בעיקר בטיפולים משמרי כליה. מקובל לסווג את החולים לפי קבוצות סיכון התלויות בתכונות השונות של המחלה כגון גודל, פיזור, ואפיון היסטולוגי. לקבוצת הסיכון הנמוך ניתן להציע טיפולים משמרי כליה הכוללים כריתת מקטע שופכן, טיפול אנדוסקופי בלייזר, ולאחרונה גם כימותרפיה מקומית. לקבוצת הסיכון הגבוה לרוב נציע כריתת כליה ושופכן, ולעיתים גם טיפולים כימותרפיים ניאו-אדג'ובנטים או משלימים. במאמר זה נסקור את האפידמיולוגיה, גורמי סיכון, אבחנה, וטיפול בממאירות מסוג זה, תוך אבחנה בין קבוצות הסיכון

הקדמה: כריתה חלקית של הכליה היא ניתוח הבחירה עבור שאתות הכליה עד 7 ס"מ.

מטרות: תיאור הגישה הניתוחית והמגמות לאורך השנים בטיפול בשאתות כליה עד 7 ס"מ במוסדנו, והצגת התוצאים הקליניים של כלל המטופלים שנותחו בין השנים 2020-2013 במחלקתנו בטכניקה הרובוטית.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים שעברו כריתת כליה חלקית במוסדנו בסיוע רובוטי (Robot Assisted Partial Nephrectomy- (RAPN. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, כירורגיים ופתולוגיים. משך הניתוח הוגדר מרגע החתך הראשון ועד לסגירתו (Skin to skin). זמן איסכמיה חמה החל בעת חסימת עורק הכליה, והסתיים בעת פתיחתו. הנתונים מוצגים כממוצע (טווח, סטיית תקן) או כערך נומרי (%). כמו כן, בוצעה השוואה של שכיחות השימוש בגישות הניתוחיות השונות לאורך השנים.

תוצאות: 250 מטופלים עברו RAPN בין השנים 2013-2020, עבור שאתות בגודל ממוצע של 32 מ"מ. משך הניתוח הממוצע היה 153 דקות. זמן איסכמיה חמה ממוצע היה 17.5 דקות. שיעור סיבוכים תוך ניתוחיים, כולל הצורך במעבר לניתוח בגישה פתוחה או מעבר לניתוח לכריתה רדיקלית של הכליה, הוא נמוך. אובדן דם משוער עמד על 359 סמ"ק. לאורך השנים חלה עלייה בשימוש ברובוט לכריתה חלקית של הכליה, עם ירידה מתאימה בטכניקה הפתוחה והלפרוסקופית.

מסקנות, דיון וסיכום: הטכניקה הרובוטית לניתוח לכריתה חלקית של הכליה מהווה חלופה טובה לגישה הפתוחה והלפרוסקופית, וכרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר ובזמן החלמה קצר יותר. לנוכח זאת, כריתה חלקית רובוטית של הכליה בשל שאת ראשונית של הכליה היא טיפול הבחירה במחלקתנו עבור שאתות בקוטר 7 ס"מ ומטה

הקדמה: אי נקיטת שתן (urinary incontinence) לאחר כריתה נרחבת של הערמונית פוגעת קשות באיכות חיי המנותח.

מטרות: מציאת גורמים המנבאים אי נקיטת שתן לאחר ניתוח כריתת ערמונית נרחבת בסיוע רובוט (RALP-Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) בהתבסס על מאגר המנותחים במוסדנו.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים, אשר עברו RALP.

נבדקו פרמטרים בעלי פוטנציאל לנבא השגת שליטה מלאה על נקיטת שתן: גיל, BMI, הערכה גופנית לפי American Anesthesiology Association (ASA Score), ניתוחי בטן קודמים, תוצאות שאלוני IPSS (International Prostate-Symptom-Score) שמולאו טרם הניתוח, משך הניתוח, אובדן דם משוער EBL-Estimated) Blood Loss), משקל ערמונית סופי.

שליטה מלאה על נקיטת שתן הוגדרה כאשר המנותח לא נעזר בפדים לאורך היממה.

בוצע ניתוח חד משתנים למציאת הבדלים בין קבוצות המטופלים וניתוח רב משתנים למציאת גורמים המנבאים שליטה על נקיטת שתן (urinary continence). הנתונים מוצגים כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 431 מטופלים עברו RALP בין השנים 2019-2010. הניתוח הסופי כלל 364 מטופלים. שיעור של 81% השיגו שליטה מלאה על נקיטת שתן תוך פרק זמן של 15 שבועות (28-8). שיעור של 96% השיגו שליטה מלאה או השתמשו בפד אחד תוך פרק זמן של 17.5 שבועות (36-8). בקבוצת המטופלים שהשיגו שליטה מלאה הערמונית הייתה קטנה יותר (p=0.028) ואובדן דם משוער במהלך הניתוח היה נמוך יותר (p=0.025). בניתוח רב משתנים נמצא, כי אובדן דם במהלך הניתוח מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן (OR=0.9).

מסקנות, דיון וסיכום: רוב המטופלים לאחר RALP משיגים שליטה מלאה על נקיטת שתן. EBL מוגבר מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן אחרי ניתוח.

מבוא: על-שמע דרך החלחולת משמש ככלי עזר בביצוע ביופסיות של הערמונית, אך הרגישות והסגוליות של בדיקה זו היא נמוכה. בדיקת mpMRI לפני ביצוע ביופסיות של ערמונית יכולה להגדיל את הסיכוי לאבחון סרטן  תוקפני ובו בזמן להפחית את הסיכוי לגילוי סרטן לא  תוקפני, ובכך לסייע במיון מטופלים לפני ביצוע ביופסיה. סל הבריאות בישראל אינו מתיר mpMRI לפני ביופסיה בפעם הראשונה. מטרת העבודה הייתה לבחון את משמעות השימוש ב-mpMRI לפני ביצוע ביופסיה של הערמונית.

חולים ושיטות: נסקרו הנתונים הדמוגרפיים, הקליניים, והפתולוגים של הגברים שעברו ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת ב-30 החודשים האחרונים במרכז הרפואי. כל הגברים עם ממצאים חשודים ב-mpMRI עברו בנוסף לביופסיות אקראיות שיטתיות גם ביופסיות מכוונות לממצא ב-mpMRI. סרטן משמעותי קליני הוגדר כסכום גליסון 7 או יותר. נעשה שימוש במבחן-Fisher Exact למשתנים קטגוריים ובמבחן –t למשתנים רציפים.

תוצאות: מתוך 516 גברים שעברו ביופסיות 163(32%) עברו mpMRI מקדים. מאה ואחד (25%) עברו mpMRI לפני ביופסיה ראשונה ו-62 (59%) לפני ביופסיה שנייה או יותר. שיעור אבחון סרטן ערמונית בכל הגברים היה 46% (61% עם mpMRI לעומת 38% ללא mpMRI, p<0.0001); בגברים שעבורם הייתה זו ביופסיה ראשונה נמצא סרטן ב-47%, (73% עם mpMRI לעומת 39% ללא mpMRI, p<0.0001) ובביצוע ביופסיה שנייה 38% (42% עם mpMRI לעומת 33% ללא mpMRI, p=0.4147). בנוסף נצפה הבדל בעל משמעות סטטיסטית בשיעור אבחון סרטן משמעותי עם mpMRI וללא בדיקה זו.

מסקנות: שימוש לפני הביופסיה ב-mpMRI מעלה משמעותית את שיעור אבחון סרטן הערמונית וגם סרטן ערמונית משמעותי קליני. יש להמליץ על ביצוע mpMRI לפני כל ביופסיה בדומה להמלצות האיגוד האורולוגי האירופאי והאמריקאי.