שמואל הס^{1, 2}, צבי זמישלני^{1, 2}

¹המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ה-DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) מפורסם על ידי ה- Psychiatric Association American (APA) כמדריך לאבחנות של מחלות פסיכיאטריות ומאפשר ליישר קו מבחינה אבחונית בין פסיכיאטרים, רופאים מתחומים אחרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אנשי סיעוד ושאר בעלי המקצוע בבריאות הנפש. כמו כן, הוא תורם לאחידות בתחום המחקר, מדיניות הבריאות, החינוך, תחום הביטוח/הפיצויים ומערכת המשפט. במאי 2013 יצאה לאור המהדורה המעודכנת  של DSM-5 לאחר 14 שנות עמל. בסקירה זו, ברצוננו לעדכן את כלל הקוראים במהות ה-DSM ושיטת האבחון הפסיכיאטרי, ולהציג את השינויים העיקריים בתחום כפי שאלה באים לידי ביטוי במהדורה החמישית של המדריך. לצד פירוט החידושים שהופיעו נדון גם בביקורת שהם עוררו. אנו מקווים שסקירה זו תרחיב את ידיעתם של הקוראים, תאפשר חשיפה והכרה של השפה השגורה בקרב הפסיכיאטרים, ותוביל לחיזוק קשרי הגומלין המקצועיים בין הפסיכיאטרים לכלל הרופאים והעוסקים בתחומים הטיפוליים המשיקים.

יובל הורוביץ, מרב לידר

המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במאמרנו הנוכחי מובאת פרשת חולה, אישה בת 76 שנים עם מחלת וגנר, שהובאה מונשמת לחדר המיון לאחר אירוע של איבוד הכרה מלווה בפרכוס כללי. בבדיקת MRI  שבוצעה התגלה תהליך תופס מקום באזור טמפורלי מימין. בבירור שבוצע אובחנה לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית. מובאים בנוסף סקירת הביטויים הקליניים של מחלת וגנר במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, הטיפול בהם והקשר בין מחלה זו ובין מחלות ממאירות שונות.

ניצן מהרשק

השירות לבקטריותרפיה, המכון למחלות מערכת העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשורים האחרונים הסתבר שבריאות האדם מושפעת לא רק מגנטיקה ומגורמים סביבתיים, אלא גם מהרכב ותפקוד אוכלוסיית המיקרואורגניזמים במערכת העיכול. אוכלוסיה זו, הכוללת בין היתר חיידקים, נגיפים ופטריות והנקראת בשם כולל מיקרוביוטה, פיתחה במשך אלפי שנים מערכת יחסים סימביוטית עם גוף האדם.

גד סגל¹, איל צימליכמן²

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ריבוי המידע והעמקת הידע שאנו עדים לה בעידן הרפואה המודרנית בעשורים האחרונים, מעמידים את הרופא באתגר עצום בבואו לאבחן ולטפל במצבי חולי שכיחים יותר ואף נדירים. היתרון הברור של מרכז רפואי אקדמי נובע בראש ובראשונה מהיכולת המולטי-דיסציפלינארית ועבודת הצוות לעומת יכולותיו המוגבלות של הרופא היחיד. יתרה מכך, במרכז אקדמי שלישוני גדול כמרכז הרפואי שיבא בתל השומר, יש יתרונות רחבים בהרבה המאפשרים לקדם את איכות הטיפול במגוון מצבי החולי. מרכז רפואי אשר מרכז חולים במצב מורכב מאזור גיאוגרפי רחב, מאפשר למטפלים להתנסות עם מגוון עצום של תחלואה, ואיתה גם עם הצורך להכיר וליישם את מגוון הטיפולים והגישות האבחוניות העדכניות ביותר.

בנוסף, במרכז רפואי המקדם הוראה ומחקר כמטרה עליונה בארגון, מתקיימים אלה מתוך הבנה שמפיק התועלת העיקרי הוא החולה. מחקר בסיסי מקדם את החיבור החיוני בין הבנת התהליכים בבסיס הפתולוגיה, בעוד שמחקר קליני ויישומי מביא את קדמת הרפואה והמדע למיטת החולה. השילוב של שניהם מאפשר לקדם את יכולות הטיפול, ומחייב מחשבה ויצירתיות בכל שלבי הטיפול. היכולת לתעד את נתוני החולה במערכות אלקטרוניות ולייצר מאגרי נתונים מקיפים, מעניקה יכולות מחקר ולמידה עצומות. מרכזים רפואיים גדולים המשקיעים בפיתוח מערכות מידע ובסיסי נתונים ועסוקים בחקר מתמיד של הנתונים, מהווים את הארגונים הלומדים המודרניים, ומאפשרים לקדם הן את מדע הרפואה והן את איכות ובטיחות הטיפול בחולי המרכז.

רן עצמון, גבריאל אגר, דרור לינדנר, ערן אשרף, ערן לין, ארז אבישר

היחידה לכירורגיה של היד, המערך  לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

תסמונת תעלת כף היד בהריון היא מחלה מבודדת של עצב היקפי השכיחה ביותר בזמן הריון. שכיחות המחלה משתנה באופן ניכר ונעה בין 70%-1%, כתלות בדרך האבחון והגורם המאבחן. האטיולוגיה להופעת התסמונת קשורה לשינויים הורמונאליים, שינוי במשק הנוזלים והסוכר, שינוי בסף הרגישות של עצב התווך (Median nerve) ועוד. האבחנה של התסמונת זהה לצורת האבחנה באוכלוסייה הכללית ומסתמכת על אנמנזה פרטנית, תסמינים אופייניים ובדיקה גופנית. תבחיני הולכה כגון EMG מהווים כלי עזר לאישוש האבחנה של התסמונת באוכלוסייה הכללית. אך בשל העובדה כי הם כרוכים בכאב וחוסר נוחות למטופל, השימוש בהם בזמן הריון שנוי במחלוקת ולרוב אינם נחוצים לקביעת האבחנה. לרוב,  התסמונת נוטה לחלוף לאחר הלידה. מאידך, במחקרים עלה כי בנשים מיניקות התסמונת עלולה להימשך עד לסיום ההנקה ואף מעבר לזה. הטיפול בתסמונת תעלת כף היד בהריון הוא לרוב שמרני. בחוסר שיפור בתסמינים ניתן להציע הזרקה מקומית של סטרואידים לתעלת כף היד. הוכח כי זריקות אלו מסייעות להפחתת התסמינים באופן משמעותי עם שיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, וכי הן אינן מסכנות את האם או העובר. לעיתים רחוקות נדרש לבצע  ניתוח במהלך ההריון.

¹תכי"ה – תסמונת תעלת כף היד בהריון. 

אסף אחירון^1,2, נרדין שריף², רומי נוי אחירון³, שגיא ניסימוב², צביה בורגנסקי-אליאש^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³הפקולטה למדעי החיים על שם ג'ורג' ס' וייז, אוניברסיטת תל אביב

הפחתת הלחץ התוך עיני היא השיטה היחידה הקיימת לעיכוב התקדמות מחלת הברקית. בשנים האחרונות, פותחו מספר טכניקות ניתוחיות ומכשירים המספקים חלופות טיפוליות חדשניות. הטכנולוגיות החדשות מאפשרות להפחית לחץ על ידי ביצוע ניתוחים זעיר פולשניים הנקראים Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS). היתרון בניתוחי MIGS הוא בפתיחת דרכי הניקוז הטבעיים של נוזל הלשכה ובכך, באופן פוטנציאלי, בהפחתת רמת הסיכון בניתוח. המטרה בעבודה זו היא לסקור את הניסיון הקליני שנצבר בשנים האחרונות בניתוחים זעיר פולשניים בחולי ברקית. נתאר בסקירה זו רק את השיטות שכבר נצבר בהן ניסיון קליני רחב.

אלכסנדר גרינשטיין^1,2, צבי פרמן³, קובי סתו^2,4, אילן גרינולד⁵, חיים מצקין^1,2, יעקב רמון^{2 ,6}

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁵היחידה לנירו-אורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הגדלה טבה של הערמונית הגורמת להפרעות בהטלת שתן היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות בהטלת שתן יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום הטלת שתן, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם ממספר גורמים. הבירור הרפואי אמור להתרכז באבחון הגדלה טבה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. המטרות בטיפול הן לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל, ולמנוע את החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה טבה של הערמונית. טיפול בתרופות הוא הבסיס לטיפול, כאשר ניתוח או הליך זעיר פולשני מיועד למטופל שאינו מעוניין בתרופות, או למטופל שתסמיניו לא הוקלו משמעותית חרף טיפול תרופתי ומעוניין בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה, מגובשת הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות בהטלת שתן בקרב גברים עם הגדלה טבה של הערמונית.

קרולינה טננבאום-ברוכי^1,2, פאולה פדר-בוביס^1,3, ברוריה עדיני-ויזל^1,2, לימור אהרנסון-דניאל^1,2

¹מרכז PREPARED לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, ²המחלקה לרפואת חירום, בית הספר למקצועות הבריאות הקהילתיים רקנאטי, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות  והפקולטה לניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

לאנשים חירשים מאפיינים וצרכים ייחודיים ביחס לקבוצות אוכלוסיה אחרות. המחקר על אנשים חירשים מצומצם, ולא נמצא בספרות מחקר שנבחנה בו התמודדות של חירשים עם מצבי חירום.

בשגרה, היעדר חוש השמיעה מהווה רק חלק קטן מהמורכבות של עולמו של האדם החירש. קיימים גורמים רבים למורכבות זו, אבל הנקודה הבולטת ביותר היא אופן התקשורת בין אדם חירש לאדם שומע ולהיפך.

במצבי חירום, חלים שינוים המאתגרים את האדם השומע ועל אחת כמה וכמה את האדם החירש. לאדם החירש יש קושי בקבלת התראה, בהשגת והעברת מידע, בנגישות לטיפול, ועוד. קשיים אלו גורמים לאוכלוסיית החירשים להיות תלויים באחרים.

במדינת ישראל, קיים חוק שמטרתו לאפשר לבעלי מוגבלות בכלל ולחירשים בפרט נגישות לכלל השירותים הניתנים לציבור בשגרה ובחירום. בשעת חירום, קיים מערך לחלוקת זימוניות מטעם משרד הרווחה ופיקוד העורף, אולם מערך זה אינו עונה על הצורך לטיפול נגיש ותקשורת דו-כיוונית בשעת חירום. אוכלוסיית החירשים מהווה מיעוט תרבותי שצרכיו במצבי חירום אינם ידועים. הכרת אוכלוסיית החירשים וצרכיה היא הצעד הראשון שיביא לשיפור דרכי התקשורת והטיפול באוכלוסייה זו.

במאמר זה נסקר הידוע בספרות בנושא זה, ומוצג ניסיון לגשר על פערי הידע והחסמים בתחום התקשורת בין האדם החירש למערכת הבריאות.

מיה נאור דובב*, צבי ואקנין, רימונה קידר¹,אורית רייש²  יעקב מלצ'ר, רון מימון

¹מחלקת פגים, ²מכון גנטי, מחלקת נשים, מרכז רפואי אסף הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*הנתונים נלקחו מעבודת MD לשם קבלת תואר דוקטור לרפואה בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: טריפלואידיות (69 כרומוזומים) היא אחד הליקויים הכרומוזומאליים הנפוצים באדם, ושכיחותה מגיעה לכ-1% מכלל ההריונות. יחד עם זאת, מום זה כרוך בשיעור גבוה של תמותה תוך רחמית של העובר, ורוב ההריונות הטריפלואידים מסתיימים בהפלה עצמונית בשליש הראשון. העוברים השורדים לוקים במצוקת עובר, העלולה להוביל לסיבוכים מילדותיים רבים.

המטרה במחקר: הערכת ההוריות לביצוע בדיקת קריוטיפ טרום לידה של טריפלואידיות.

שיטות המחקר: מחקר רטרוספקטיבי הכולל את כל ההריונות שהופסקו עקב טריפלואידיות במרכז הרפואי אסף הרופא, משנת 1998 עד שנת 2011.

תוצאות: בין השנים 2011-1998 נערכו בבית החולים אסף הרופא 1,879 הפסקות הריון יחיד מסיבה של ליקוי בעובר. במהלך תקופה זו נערכו בבית החולים שמונה הפסקות הריון בגין טריפלואידיות.

בקרב שבעה עוברים (87.5%), מימצאים לא תקינים בסקירת המערכות היוו הוריה לביצוע בדיקת קריוטיפ פולשנית (סיסי שליה או בדיקת מי שפיר), ובעובר אחד (12.5%) תוצאות לא תקינות בבדיקות הביוכימיות היוו הוריה לבדיקת הקריוטיפ.

בקרב 100% מהעוברים עם טריפלואידיות נמצאה בדיקת שקיפות עורפית תקינה. כמו כן, בדיקות הסקר לאיתור טריזומיה 18 (הן בשליש הראשון והן בשליש השני) הניבו 100% ניבוי בקרב הנשים שעברו את הבדיקות הנ"ל.

דיון וסיכום: מימצאי המחקר תואמים למחקרים נוספים ומראים כי בדיקות הסקר לאיתור טריזומיה 18 יובילו בנוסף לאיתור טריפלואידיות.

מסקנות: בדיקות הסקר המוצעות לאיתור תסמונת דאון, בדיקת שקיפות עורפית וסקירת המערכות בשליש השני, נמצאו יעילות ביותר לאיתור עוברים טריפלואידים בקרב נשים המעוניינות לבצע את בדיקות סקר זה ולפעול בהתאם להמלצות המתקבלות בעקבות מימצאים חריגים.

יעל רבקה בר-און¹, צבי פרי², ענב נוף⁶, אשר שיבר³, קלריס ריזנברג⁴, יצחק בן-ציון⁵

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן-גוריון ומחלקה כירורגית א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴המירפאה למחלות זיהומיות ואיידס בבית החולים סורוקה, באר שבע, ⁵השירות לבריאות מינית, לאומית שירותי בריאות, ⁶מכבי שירותי בריאות, סניף בלפור

* כל המעוניין בנספח שאלון המחקר, מתבקש לפנות למחבר המכותב.

דרך ההעברה השכיחה ביותר של HIV היא באמצעות מגע מיני. מכאן ניתן להניח, כי אפיון מפורט של דפוסי התנהגות מינית בקרב אוכלוסיות בסיכון יהווה נדבך חשוב לבניית תוכניות אבחון ומניעה ממוקדות, במטרה להגדיל את שיעורי הנבדקים באוכלוסיות אלו ולהקטין את שיעורי ההדבקה.

בישראל, ניתן לעבור בדיקת נשאות במסגרת חסויה (מתן שם תחת חיסיון רפואי) או במרכזי בדיקות אנונימיות. המטרה בעבודתנו היא לנסות לאפיין דפוסי התנהגות מינית של הפונים לבדיקות במרכזי הבדיקות באופן אנונימי, מתוך מחשבה שהדבר עשוי לתרום למציאת  דפוסי התנהגות מינית בקרב אוכלוסיות בסיכון. 

שיטות: נערך במחקר חתך אשר לצורך קיומו הסתייענו בשאלונים פנימיים של הוועד למלחמה באיידס, אשר הוכנו על מנת לנסות לאפיין את הפונים לשירותיו. השאלונים מולאו על ידי יועצי הוועד למלחמה באיידס בעת מתן ייעוץ עם הגעת הנבדק לבדיקה, באופן אנונימי. נאספו נתונים באשר למגדר, גיל, אנמנזה של בדיקות נשאות, התנהגויות מיניות ספציפיות, וסיבות להגעה לבדיקת הנשאות הנוכחית.

תוצאות: נאספו 926 שאלונים, מתוכם 274 (29.9%) היו של נשים. גיל ההגעה הממוצע לבדיקת נשאות עמד על 29.47 (8.66±). 197 מקרב הנבדקים (21.3%) היו גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), רק 21 (2.3%) מהנבדקים השתייכו לקבוצות סיכון אחרות. 522 איש מקרב הנשאלים (56.4%), דיווחו על התנהגות מינית העלולה להיות מסוכנת, 255 (28%) דיווחו כי הגיעו לבדיקה עקב התנהגות מינית מסוכנת חד פעמית, 236 (26%) הגיעו עקב התנהגות מינית מסוכנת רב פעמית. תשעה (1%) דיווחו על כך שהגיעו עקב התנהגות מינית מסוכנת תחת השפעת סמים ואלכוהול. 330 איש (38.5%) דיווחו כי זוהי הבדיקה הראשונה בחייהם. לגבי מי שביצעו בעבר בדיקת נשאות – הזמן הממוצע מהבדיקה האחרונה היה 1.32 שנים (1.8±) והגיע עד 12 שנים. בכל הקבוצות היה רוב למדווחים על התנהגות מינית מסוכנת, כאשר גיל ההגעה הממוצע לבדיקה ראשונה היה גבוה בהרבה מגיל תחילת קיום יחסי מין בישראל. נשים דיווחו יותר על קיום יחסי מין לדניים (נרתיקיים) בלתי  מוגנים יותר מאשר גברים הטרוסקסואלים. כמעט  רוב  הגברים המקיימים מין עם גברים (MSM) דיווחו על קיום יחסי מין אנאליים בלתי  מוגנים.

מסקנות: נדרשות תוכניות מקיפות לעידוד בדיקות נשאות בקרב כל הגילאים, תוך דגש על קבוצת גילאי 25-18 שנים, ולעודד את השימוש בקונדום כאמצעי מניעה לכלל קבוצות האוכלוסייה, בדגש על נשים.

מיכל פרטוק¹, זיו בקרמן¹, רן קרמר², צבי אדלר¹, גיל בולוטין¹

¹מחלקת ניתוחי לב, ² מחלקת ניתוחי בית החזה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

בתחילת שנות ה-60 הצליחו שלוש רופאות לסדוק את תקרת הזכוכית ולהפוך למומחיות הראשונות בניתוחי הלב-בית-החזה בארה"ב. מאז, עלה בהדרגה מספר המומחיות בניתוחי הלב ובית החזה, אך גם כיום מהוות נשים שיעור זניח מכלל מנתחי הלב ובית החזה בארה"ב. בישראל, שלוש נשים קיבלו הכרה כמומחיות בשני העשורים האחרונים, והן מנתחות בכירות בתחום בית הזה. אולם מנתחות אלו עוסקות בניתוחי בית החזה הכללי, ואין מנתחות בכירות בניתוחי לב בישראל.

מיה נאור דובב*, רון מימון, רימונה קידר¹,אורית רייש²  יעקב מלצ'ר, צבי ואקנין

¹מחלקת פגים, ²מכון גנטי, מרכז רפואי אסף הרופא,  הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

* הנתונים נלקחו מעבודת MD לשם קבלת תואר ד''ר לרפואה, בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: טריזומיות 18 ו-13 נחשבות לטריזומיות האוטוזומיות השכיחות ביותר אחרי טריזומיה 21, ושכיחותן נמצאת במגמת עלייה, כתוצאה מעליית גיל הנשים ההרות. העוברים לוקים בפגיעה רב מערכתית שעלולה להוביל לסיבוכים מילדותיים רבים ולתוחלת חיים קצרה במיוחד.

המטרה במחקר: הערכת ההוריות לביצוע בדיקת קריוטיפ טרום לידה של טריזומיה 18 (Edwards syndrome) וטריזומיה 13 (Patau syndrome). עבודה רחבה על איתור תסמונת דאון במוסדנו פורסמה לאחרונה מעל דפי 'הרפואה'.

שיטות המחקר: מחקר רטרוספקטיבי המכיל את כלל הריונות יחיד שאובחנו עם טריזומיות 18 ו-13 במרכז הרפואי אסף הרופא.

תוצאות: בין השנים 2011-1998 נערכו בבית החולים אסף הרופא 1,879 הפסקות הריון. במהלך תקופה זו בוצעו 53 הפסקות הריון בשל טריזומיה 18 ו-10 הפסקות הריון עקב טריזומיה 13. בנוסף, במהלך תקופה זו נולדו חיים בבית החולים 7 ילודים עם טריזומיה 18 ו-3 ילודים עם טריזומיה 13.

מתוך 63 ההריונות שהופסקו, בקרב 45 עוברים (71.4%) היוו מימצאים לא תקינים בסקירת על שמע (US) הוריה עיקרית לביצוע בדיקת קריוטיפ בעובר (סיסי שליה או בדיקת מי שפיר). בקרב 11 (17.4%) ו-7 (11.1%), תוצאות לא תקינות בבדיקות ביוכימיות וגיל האם בהתאמה, היוו הוריה לבדיקת קריוטיפ.

כל ההריונות שהסתיימו בלידת ילודים עם ההפרעות הכרומוזומאליות שבדקנו, נבעו עקב אי מיצוי הבדיקות שצוינו לעיל ו/או התעלמות ממימצאים משמעותיים שהצריכו השלמת בירור, לרבות  ביצוע בדיקת קריוטיפ במהלך ההריון. 

דיון וסיכום: מימצאי המחקר תואמים למחקרים נוספים ומעלים כי מספר העוברים עם טריזומיות 13 ו-18 המאובחנים בעקבות  סקירות על שמע נמצא במגמת עלייה.

מסקנות: ניתן היה לזהות את כל העוברים עם טריזומיות 18 ו-13 בהתבסס על שילוב אמצעי הסקר הזמינים בישראל, בדגש מיוחד על סקירות העל שמע ובדיקות הסקר הביוכימי.

צבי שמעוני

מחלקה פנימית ב', בית חולים לניאדו, נתניה, הפקולטה לרפואה  רפפורט, הטכניון, חיפה

הכנסת צנתר לשלפוחית השתן – למרות נחיצותה של פעולה כזו במצבים מסוימים – מהווה גורם סיכון ראשי לזיהום בדרכי השתן הנרכש באשפוז. פרט לכך, קיימים סיבוכים נוספים כגון: פציעת השופכה, דימום מדרכי השתן וחוסר יכולת להיגמל מהצנתר. הכנסת צנתר לשלפוחית בקשישים כרוכה באשפוז ממושך יותר ובעלייה בשיעור התמותה. למרות קיומם של קריטריונים להחדרת צנתר לשלפוחית השתן, קיימים פערים גדולים בשיעור הכנסתו בין בתי חולים שונים. במחלקות הפנימיות נע שיעור ההכנסה בין 20%-8%  והוא עולה עם הגיל. יתרה מכך, מסתבר כי עד 50%  מכלל הכנסות הצנתרים לשלפוחית השתן אינן מוצדקות. לפיכך, נעשים מאמצים גדולים לצמצם את שיעור הצנתור מחד גיסא, ולצמצם את ימי הצנתר לאחר הכנסתו מאידך גיסא. ניסיונות אלו נמצאו יעילים בחלקם. שורש הבעיה נעוץ בכך שהקריטריונים כוללניים למדי וניתנים לפירושים שונים. הגדרה מדויקת של קריטריונים  אלו בשילוב עם בקרה יומיומית, עשויים להפחית משמעותית את שיעור הכנסת הצנתר לשלפוחית השתן, ללא גרימת נזק נוסף.

יפתח שגיא¹, מיכאל פריגר⁴, טל פלג-שגיא³, צביה רודיך²

¹מחלקה פנימית ו', החטיבה הפנימית, ²חטיבת ההרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי-אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע,

³המחלקה לאפידמיולוגיה, ⁴המעבדה לחקר חוויית העצמי הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: כאב גב תחתון מהווה סיבה שכיחה לכאב כרוני ומוגבלות בקרב מטופלים בגיל העבודה, ולפנייה לסיוע רפואי מסיבות אלו. תוצאות מחקרים עדכניים מצביעות על כך שמיגדר נשי מהווה לא רק גורם סיכון להתפתחות כאב גב תחתון, אלא גם גורם משפיע על אופן הטיפול במצב נפוץ זה.

מטרות: המטרה במחקרנו הייתה להעריך הבדלי מיגדר בטיפול בכאב גב תחתון, במירפאת הכאב של המרכז הרפואי-האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע.

שיטות: מחקר חתך באמצעות ראיונות טלפוניים והתבססות על מאגר הנתונים הממוחשב של בית החולים (N=129). נאספו מדדים סוציו-דמוגרפיים, רפואיים ותעסוקתיים, וכן מדדים הקשורים לסגנון חיים. נבדק הקשר בין מדדים אלו לבין מאפיינים אבחוניים וטיפוליים בדגש על ריבוד מיגדרי.

תוצאות: לאחר תקנון לגיל, לאום, מצב כלכלי-חברתי (סוציו-אקונומי) ומצבי תחלואה נלווים, נמצא כי נשים נוטות לטיפול מרובה תרופות לשיכוך כאב  (p=0.024) והציגו שיעורים גבוהים יותר של הפסקת טיפול במשככי כאב בגין השפעות לוואי (p<0.001). בעוד שנשים נטו לצרוך יותר שירותי בריאות מחוץ למירפאת הכאב (p=0.097), גברים נטו ליותר ביקורים בממוצע במירפאת הכאב עצמה ((p=0.019. בקרב הנבדקים שפנו לקבלת פיצוי כספי בגין מוגבלות הקשורה לכאבי גב תחתון, נשים נדרשו לעבור יותר בדיקות דימות בהשוואה לגברים (p=0.038).

מסקנות: מחקר זה חושף הבדלים מבוססי-מיגדר באבחון ובטיפול בכאב גב תחתון, וכן במידת הצריכה של שירותי בריאות נלווים לטיפול בכאבי גב תחתון במירפאת הכאב. אם יאוששו במחקרים נוספים, עשויים מימצאים אלו לייעל את הטיפול הניתן למטופלים הסובלים מכאב כרוני זה. בנוסף, עולה מן התוצאות כי יש צורך בהגברת המודעות להטיות מבוססות מיגדר, בכל הקשור למטופלים אשר פונים לקבלת פיצוי עקב מוגבלות הקשורה לכאב גב תחתון.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.