תוצאת חיפוש

פוליאנגאיטיס מיקרוסקופית היא מחלה דלקתית אוטואימונית נדירה, המתאפיינת בדלקת נמקית בכלי הדם של מערכות שונות עם הסתמנות אופיינית אשר לעיתים מחקה הסתמנות קלינית של מחלות אחרות. התפתחות וחומרת המחלה יכולות להיות מקלה עד קשה מאוד, עם תהליך דרמטי עד למוות לעתים.

אנו מתארים שלוש פרשות חולים שאובחנו וטופלו במחלקה פנימית אחת בארבע שנים.

חולה אחת הציגה הסתמנות קלינית של לייפת ריאתית ראשונית, הפוליאנגאיטיס המיקרוסקופית אובחנה לאחר התפתחות אי ספיקת כליות. טופלה מבחינת מחלת הכליות בהצלחה, אך מחלת הריאות התקדמה עד אי ספיקה נשימתית ותמותה.

פרשת חולה שנייה היא של חולה עם תסמינים כלליים של בצקת ברגליים חולשה ומדדי דלקת שלאחר שירדה במשקל, פיתחה מונונויריטיס מולטיפלקס, אובחנה וטופלה בהצלחה.

פרשת חולה שלישית היא מטופל שלקה בפוליאנגאיטיס מיקרוסקופית ואי ספיקת כליות סופנית שטופל בציקלופוספמיד וריטוקסימאב ללא טיפול מונע ברספרים שהומלץ. הוא פיתח סיבוך של Pneumocystis jirovecii ונפטר למרות טיפול

היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (Langerhans cell histiocytosis) היא מחלה נדירה בילוד. המנגנון הוא הסננה של תאי לנגרהנס לאיברי גוף שונים. מקורם של תאי לנגרהנס הוא בלשד העצם (bone marrow) והם סוג של תאים דנדריטים, אשר מצויים בעיקר באפידרמיס.

במחלה עשויים להיות מעורבים איברי גוף שונים, אך העור והעצמות הם האיברים המעורבים בשכיחות הגבוהה ביותר. מעורבות העור היא שכיחה ביותר, ובמרבית המקרים היא התסמין הראשון של המחלה. הביטוי בעור האופייני הוא תפרחת דמוית דלקת עור סבוראית, אך תוארו נגעי עור נוספים כגון פפולות, פטכיות, ארוזיות ושלפוחיות.

אנחנו מבקשים להציג פרשת חולה, ילוד, שבבדיקה ראשונית שלו לאחר הלידה נמצאו נגעים ספורים שת תפרחת וסיקולו-פוסטולרית עם אבחנה לא צפויה בביופסיה של העור

הקדמה: פרוטאינוריה מוגדרת כהפרשת חלבון בשתן של מעל 150 מ"ג/יום ויכולה להיגרם ממגוון רחב של מחלות כליה ראשוניות או מחלות מערכתיות. פרוטאינוריה חולפת תוארה במספר מצבים קליניים ויכולה להיות קשורה לפגיעה באבוביות הכליה (טובולרית). ההשערה שנבדקה במחקר היא האם אצירת שתן יכולה לגרום לפרוטאינוריה חולפת במהלך האשפוז. מטרת המחקר הייתה לבדוק האם למטופלים עם אצירת שתן יש שיעור/ חומרה קשה יותר של פרוטאינוריה בהשוואה למטופלים עם צנתר (catheter) ללא אצירת שתן והאם הפרוטאינוריה חולפת במעקב קצר טווח.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי מבוקר מקרה שכלל 50 מטופלים עם אצירת שתן חדה ו-50 בקבוצת בקרה. פרוטאינוריה נמדדה בשלוש מדידות עוקבות של איסופי שתן 24 שעות לחלבון, במשך שבעה ימים. השכיחות, החומרה והשינויים הכמותיים הושוו בין שתי הקבוצות.

תוצאות: לא היה הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בגיל [83.1±7.9 לעומת 84.4±9.4 (p=0.44)], בתחלואה עיקרית, בטיפולים תרופתיים כרוניים ובסיבות אשפוז.

פרוטאינוריה פתולוגית נצפתה בכל החולים עם אצירת שתן וב 94% מהמטופלים בקבוצת הביקורת. חומרת הפרוטאינוריה היתה דומה בין הקבוצות באיסוף הראשון, השני, והשלישי (638±419, 828±743, 728±944 לעומת 620±639, 648±741, 732±841 מ"ג ל24 שעות, p=0.88, 0.23, 0.99 בהתאמה) פרוטאינוריה לא השתנתה באופן משמעותי במהלך שבוע מעקב באשפוז בבית החולים בשתי קבוצות המחקר(p=0.19)

מסקנות: המחקר הראה שיעור גבוה של פרוטאינוריה משמעותית בחולים קשישים בעלי מחלות רקע מרובות המאושפזים עקב מחלה חדה עם או בלי אצירת שתן. פרוטאינוריה איננה חולפת במהלך שבוע לאחר הכנסת צנתר בחולים עם אצירת שתן.

דיון וסיכום: מחקרנו הדגים ממצאים חדשים שיכולים להשפיע על ההבנה והתועלת במדידת פרוטאינוריה במטופלים באשפוז חד (acute). פרוטאינוריה במסגרת אשפוז יכולה להיות גורם סיכון, או אולי גורם מנבא לתחלואה כלייתית או כללית. יש צורך במחקרים נוספים ארוכי טווח להערכה האם פרוטאינוריה חולפת או מתמידה לאחר שחרור מבית חולים, והאם יש לכך משמעות פרוגנוסטית לטווח ארוך.

הקדמה: עיצוב חזה גברי הוא מרכיב מרכזי בתהליך האישור המגדרי בטרנסג'נדרים. ניתוח זה יכול להתבצע בטכניקות ניתוחיות מגוונות וההחלטה על הטכניקה הניתוחית וחתכי הניתוח נקבעת על פי מדדי השד והעור.

הניתוח מלווה בסיכונים ובמיוחד דמומת (המטומה) חדה הדורשת התערבות ניתוחית.

מטרות: המאמר מסכם את ניסיוננו בניתוחי עיצוב חזה בטרנסג'נדרים מאשה לגבר, לרבות: טכניקות ניתוחיות, סיבוכים אופייניים ותהליך קבלת ההחלטות.

שיטות מחקר: כל המנותחים בין השנים 2018-2003 נכללו באוכלוסיית המחקר. נאספו נתונים מהתיקים הרפואיים ומהתמונות הקליניות של המנותחים.

תוצאות: בוצעו 180 כריתות שדיים ב-90 מנותחים, 67 מהם בחמש השנים האחרונות. גיל ממוצע 22.4 שנים, ומשקל כריתה ממוצע 467 גרם לשד, אורך ניתוח ממוצע שעתיים וחצי. שלושה-עשר מטופלים (14.4%) נותחו בגישה פריאראולרית, שלושה (3.3%) בגישת קומפלקס פטמה-עטרה על הצלקת (NAC on scar), 37 (41.1%) בגישת מתלה דרמלי תחתון להעברת קומפלקס פטמה-עטרה ו-37 (41.1%) בכריתת שד כישורית ושתל פטמה-עטרה חופשי. הסיבוכים כללו שתי צלקות היפרטרופיות קלואידיות, חמישה מקרי דימום שדרשו רביזיה, שלוש היפרדויות פצע ושני מקרים של נמק פטמה.

דיון: עקומת הלמידה לאורך השנים שינתה את טכניקת הבחירה ואת אורך הניתוח. שתי הטכניקות העיקריות שנותרו הן מתלה דרמלי תחתון להעברת קומפלקס פטמה-עטרה והשתלת פטמה-עטרה חופשית. השוואה ביניהן תעשה במחקר עתידי.

קיים צורך בסיווג (קלסיפיקציה) לעזרה בבחירת סוג הניתוח, המותאם באופן אישי לכל מנותח, על פי הנתונים הפרטניים של השדיים.

סיכום: נציג סדרה של 90 טרנסג'נדרים מאשה לגבר, שעברו כריתת שדיים במרפאתו של המחבר הראשון (י' ו') בשני העשורים האחרונים. כולל השיקולים לבחירת הטכניקה הניתוחית, הסיבוכים השונים וכן תוצאות.

השימוש בתפרים לסגירת רקמה רכה ועור בפרוצדורות ניתוחיות נפוץ בכירורגיה הפלסטית. הסיכון לפתח תגובה אלרגית לחוט תפירה תואר בעבר והוא אפשרי. למיטב ידיעת המחברים, זהו הדיווח הראשון בספרות שמדווח בו על תגובה אפשרית לחוטי תפירה בניתוחי שד אסטטיים. יש חשיבות רבה למודעות לנושא תגובות יתר לחוטים ותפרים (תגובה אלרגית, דלקתית או זיהומית), על מנת לתת מענה טיפולי הולם, תוך שמירה על בטיחות ושביעות רצונו של המנותח. יחד עם זאת, נחוצים מחקרים נוספים ורחבים יותר בנושא.

הכירורגיה הפלסטית נולדה כמיזוג של תרבויות המזרח והמערב. התפתחותה הלכה יד ביד עם התפתחות ניתוחי שחזור האף, על ידי שושרוטה (Shushruta of Benares) באוניברסיטת בנרס, בהודו במאה השישית לפנה"ס ועל ידי גוסטאבו (Gustavo Branca) ממשפחת ברנקה במאה ה-15 בסיציליה

PREMUS 2019 הוא כנס העוסק במניעת תחלואת שריר ושלד בעבודה, המתקיים מדי שלוש שנים. השתתפו בכנס כ-400 מומחים מרחבי העולם. הכנס התקיים בבולוניה, איטליה

הקדמה: רעלת היריון היא סיבוך רפואי המופיע ב-3%-5% מכלל ההריונות, המתאפיינת בעליית לחץ דם ובהופעת חלבון בשתן לאחר שבוע 20 להיריון. בהיעדר זיהוי וטיפול מוקדמים, עלולה רעלת היריון להחמיר עד להופעת פרכוסים ומוות. במחקרים אחרונים הודגם, כי רמה נמוכה של פקטור גידול השליה (Placental Growth Factor-PLGF) בנסיוב האם מאפשרת זיהוי מוקדם של הריונות בסיכון לרעלת היריון.

מטרות: מחקר ראשוני לבדיקת התאמת בדיקת רמת PLGF מעל 150 פ"ג/מ"ל בנסיוב האם ככלי לשלילת התפתחות של רעלת היריון לפני לידה.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שכלל נשים הרות שאושפזו במחלקת היריון בסיכון במרכז הרפואי "שמיר" בחשד לרעלת היריון בין שבועות 24⁺⁰ ו-36⁺⁶. לאחר חתימתן על הסכמה מדעת, נלקחה דגימת דם לקביעת רמות PlGF. הנשים נוהלו לפי פרוטוקול מחלקה לבירור רעלת היריון שכלל מדידות לחץ דם, חלבון בשתן, בדיקות דם רלוונטיות (ספירת דם, תפקודי כליה, כבד וסימני המוליזה). תוצאות בדיקת ה-PlGF נותרו חסויות.

בדקנו התפתחות רעלת היריון תוך 14 ימים ותוצאים קליניים ומיילדותיים נוספים, שנאספו מהתיק הרפואי הממוחשב, סיכום רופא מטפל ותשאול טלפוני של כל אישה.

תוצאות: מתוך 29 הרות שגויסו למחקר, רמות PlGF של 10 היו מעל 150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 528.7 פ"ג/מ"ל (טווח 1300-168)], ול-19 היה PlGF מתחת ל-150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 44.7 פ"ג/מ"ל (6.5-95.3), p<0.001), שמתוכן 14 פיתחו רעלת היריון, ו-5 לא פיתחו רעלת היריון (ערך מנבא חיובי - 73.7%). מהנשים עם PlGF גבוה, אחת פיתחה רעלת היריון (ערך מנבא שלילי - 90%), ספציפיות הגילוי – 93.3% וסגוליות – 64.3%.

מסקנות: לראשונה בישראל הראינו, כי על ידי שילוב בדיקת PlGF בבירור חשד לרעלת היריון נמצאו רגישות וערך מנבא שלילי גבוהים, כמדווח בספרות.

דיון: במודל המתבסס על 184,500 לידות חי בישראל (2018) ובאומדן של 7% אשפוזים בחשד לרעלת היריון, נמצא יחס 1/8.28 בין עלות מבחן PlGF (2.52 מיליון ₪) לעומת ההוצאה המיותרת לימי אשפוז (21.37 מיליון ₪).

לסיכום: נדרש מחקר גדול יותר כדי לאשש את תוצאות מחקרנו.

הקדמה: חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הקרוי גם COVID-19, מצויים בסיכון יתר לסיבוכים ולתמותה. סיכויי הבראתם תלויים בשלבי התקדמות המחלה ובדרכי הטיפול השונות.

מטרה: הכנת נהלי טיפול בחולי סרטן ריאות בשעת מגפת נגיף הקורונה המבוססים על ניסיון רפואי שנצבר ברחבי העולם.

שיטות: סקירת המלצות האיגודים האונקולוגים באירופה וארה"ב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן מגפת הקורונה.

תוצאות: בזמן מגיפה, יש להמשיך ולטפל בחולי סרטן ריאות על מנת לא לפגוע בסיכוי החלמתם. במהלך הטיפולים יש לשקול ולאזן היטב בין הסיכון כתוצאה מהטיפולים לבין התועלת למיגור המחלה. ההמלצות הן לאפשר מתן טיפולים פליאטיביים קצרים ולא לדחות מתן טיפולים משלימים וטיפולים שמאריכים תוחלת חיים. לגבי חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה, ההנחיה היא הפסקת כל טיפול אונקולוגי עד להחלמה מהמגיפה.

מסקנות: סיכום מגוון ההמלצות מהווה בסיס טוב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן המגיפה, כאשר יש להתחשב בכל מקרה לגופו.

רקע: מתן מורפין שדרתי מאפשר את שיכוך הכאב הבתר-ניתוחי המיטבי לאחר ניתוח לחיתוך הדופן, למרות תופעת הבחילות וההקאות השכיחה. חקרנו את השכיחות של הבחילות וההקאות 24 שעות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן בנשים שקיבלו 100 מק"ג מורפין  שדרתי וטיפול מניעתי כפול לתוך הווריד בדקסמתזון ואונדסתרון.

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שאושר על ידי ועדת הלסינקי מוסדית, וכלל נשים שעברו ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן, על פי פרוטוקולי הרדמה תקניים. נשים שהוכללו במחקר, התבקשו טרם הניתוח להשיב לשאלון תקני שבדק אנמנזה של הרדמות קודמות ושל בחילות והקאות בתר ניתוחיות. מיד לאחר הניתוח, ביחידה להתאוששות, ו-24 שעות לאחר הניתוח, תושאלו הנשים על השכיחות של הבחילות וההקאות. קבוצות הנשים עם וללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח הושוו ביחס לגורמי הסיכון האפשריים.

תוצאות: מבין 201 נשים שגויסו למחקר, 29 (14.5%) – היו עם בחילות, ו-7 (3.5%) – עם הקאות ביחידת התאוששות. במהלך 24 שעות ראשונות לאחר הניתוח, 36 (17.9%) נשים דיווחו על בחילות ו-19 (9.5%) על הקאות. לנשים עם בחילות 24 שעות לאחר הניתוח היה יותר סיכוי לבחילות גם בהתאוששות בהשוואה לנשים ללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח (41.7% vs 1.2%, p<0.001). לא הצלחנו למצוא גורמי סיכון קדם-ניתוחיים לבחילות והקאות לאחר הניתוח.

מסקנה: אנחנו מדווחים על כמעט 20% של נשים, שטופלו מניעתית באונדסתרון ודקסמתזון , שחוו בחילות 24 שעות לאחר מתן מורפין  שדרתי במינון נמוך. ממצאים אלה מלמדים בנוסף, כי נשים שסבלו מבחילות או מהקאות בתקופה הבתר-ניתוחית המיידית, מצויות בסיכון גבוה יותר לבחילות והקאות 24 שעות אחרי הניתוח.

מתחילת המאה הנוכחית, מתקיימים בכל שנה במרכז הרפואי לגליל (לשעבר בית החולים נהרייה) "כנסי נהרייה על הרפואה והשואה". מפעל ייחודי ומתמשך זה נועד לספר את סיפורה המופלא של הרפואה בשואה מחד גיסא, ואת השלכות הימים הנוראים ההם על בריאות הניצולים וצאצאיהם מאידך גיסא. הדיונים תרמו לא מעט למחקרים ופרסומים בנושאים אלה, וכן להכרת הרשויות בתחלואה המאוחרת של שרידי השואה ובפגיעה בצאצאים.

מחלות מעי דלקתיות, כגון קרוהן ודלקת כרכשת (קוליטיס), מתרחשות כתוצאה מפעילות לא מבוקרת של תאי מערכת החיסון, כשלרקע הגנטי, גירויים סביבתיים ושינויים במיקרוביום השפעה על כך. במרבית החולים, מחלות מעי דלקתיות מסתמנות בגיל ההתבגרות או בבגרות. אולם במיעוט מהחולים המחלה מתפתחת בשנים הראשונות לחיים, ובחלק מן המטופלים ניתן לזהות בעיה מונוגנית הגורמת למחלת המעי הדלקתית. רבים מהמצבים הללו נגרמים בשל מוטציות בגנים המעורבים בפעילות מערכת החיסון ויכולים לגרום במקביל גם לזיהומים חוזרים. יש לחשוד במחלה מונוגנית בכל מופע של מחלת מעי דלקתית עם מאפיינים לא טיפוסיים, כולל זיהומים נשנים, הסתמנות בגיל צעיר מ-6-5 שנים, הופעת מחלות אוטואימוניות נלוות, נישואי קרובים, ממצאים לא תקינים בבירור החיסוני או עמידות למספר קווים טיפוליים, בכל גיל. בסקירה, זו נדון בגישה למטופלים צעירים עם מחלת מעי דלקתית או כאלו עם מאפיינים ייחודיים המרמזים על צורך בהרחבת בירור גנטי ואימוני. כמו כן, נסקור את המחלות החשובות שזוהו בשנים האחרונות, ונסקור כיצד יש לטפל בהן. ניתן לשער, כי בעתיד הלא רחוק בדיקות אלה תהיינה חלק שגרתי מהתהליך האבחוני של חולים במחלות מעי דלקתיות, כדי להתאים טיפול ספציפי בהתבסס על הרקע הגנטי והחיסוני של המטופלים.

שליה חודרנית היא סיבוך מיילדותי מסכן חיים שבו יש השרשה לא תקינה של השליה אל דופן הרחם, קרי לתוך שכבת המיומטריום (Myometrium). השליה חודרת את המיומטריום בצורה חלקית או מלאה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה (Decidua) ובמקרים נדירים יכולה אף לחדור לאיברים סמוכים (placenta percreta).

סיבוך זה כרוך בסיכון גבוה לדמם מסכן חיים במהלך היריון ולידה, ועלול להוביל לתחלואה משמעותית ואף לתמותה. תופעת השליה החודרנית מתבטאת בקושי רב בהפרדת השליה מן הרחם לאחר הלידה ומחייבת פעולות רבות ושונות על מנת להפריד את השליה, כתלות ברמת החודרנות של השליה.

מהספרות עולה, כי הניתוח המומלץ הוא כריתת הרחם והשליה שבתוכו. עם זאת, לעיתים יש מצבים בהם יש עניין מיוחד בביצוע מאמץ גדול לשימור הרחם, המהווה אתגר כירורגי משמעותי.

קיימות שיטות שונות לניהול משמר רחם בשליה חודרנית: טיפול שמרני ללא הוצאת השליה כלל, שימוש ברדיולוגיה התערבותית וניתוחים שונים.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מפרטים את השיטות השונות שתוארו בספרות לשימור רחם בנשים עם שליה חודרנית, ולבסוף מציגים את ניסיוננו בניתוחים משמרי רחם במצבי שליה חודרנית בדרגת נעיצות גבוהה, כולל הצעה לפרוטוקול כירורגי טיפולי.