תוצאת חיפוש

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.

בנימין עבו^1,3, איגור סחוטניק^1,3 , אמנון רופא^2,3

¹מחלקת כירורגיית ילדים ²והנהלת המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה של הטכניון, המכון הטכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול בילדים עם "תסמונת המעי הקצר" מחייב יכולות רב מערכתיות הכוללות תיאום בין התמיכה התזונתית הניתנת בדרך פומית לזו הניתנת דרך הווריד, תמיכה רפואית לסיבוכים הקשורים למצב, ביצוע ניתוחים להארכת המעי וביצוע השתלות מעיים מורכבות. בארצות הברית וקנדה הוקמו מרכזי על לשיקום וטיפול בכשל מערכת העיכול בילדים בכ-14 מרכזים רפואיים לילדים. במקביל, הוקם איגוד מרכזי לשיקום וטיפול בכשל מערכת העיכול. איגוד זה מוביל מחקרים פרוספקטיביים ורב מרכזיים, שמטרתם להגדיר בצורה טובה יותר כיווני פעולה שייעלו את הטיפול בכשל מערכת העיכול בילדים ויאפשרו לשפר את התוצאות ארוכות הטווח. המידע המתפרסם ממחקרים אלו מחזק את ההבנה שתסמונות כשל מערכת העיכול בילדים ניתנות לטיפול, ומדגיש את הצורך בטיפול אגרסיבי והפנייה מהירה של תינוקות עם סיכון מוגבר לכשל מערכת העיכול, למרכזי ההתמחות בנושא. תקשורת טובה יותר ושילוב מוקדם של שירותי ההשתלות הובילו להערכה ראשונית מוקדמת, ירידה במספר ההשתלות וירידה בשיעור התמותה מאי ספיקת כבד. הנתונים המתפרסמים מוכיחים, כי מיסוד תוכנית חדשה להתמודדות עם כשל מערכת העיכול עשוי להוביל להישרדות טובה מאוד של קבוצת ילדים גדולה עם תחלואה כרונית וסיבוכים קשים שבעבר גרמו לשיעור תמותה גבוה.

מיה גוטפריד, דניאל קייזמן, משה משאלי, נטלי מימון רבינוביץ

יחידת ריאות, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

סרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים Non small cell lung cancer-NSCLC)) הוא תת סוג של סרטן ריאות ומהווה כ-80% מכלל התחלואה בסרטן הריאות. מזה מספר שנים, כימותרפיה במישלב עם שתי תרופות, המבוסס על תרופה מקבוצת הפלטינום, מהווה קו טיפול ראשון. עם זאת, הפרוגנוזה עבור המטופלים עם סרטן ריאה בשלב מפושט היא גרועה, עם זמן חציון הישרדות של 12-9 חודשים בלבד.

מחקרים מהשנים האחרונות בתחום הביולוגיה המולקולארית של סרטן ריאות הרחיבו את הבנתנו לגבי התהליכים המעורבים בתהליך הממאיר. בעקבות זאת פותחו תרופות ממוקדות מטרה Targeted therapies)), הפועלות על התאים הממאירים במנגנוני פעולה של "דרך מולקולארית", כגון נוגדנים ומעכבי קינאזות.

אך עדיין, רוב המטופלים עם סרטן ריאה מפושט אינם מפיקים תועלת מיתרון קליני, ואחת הסיבות היא התפתחות עמידות לתרופות. כיום הדגש בתחום פיתוח הפרמקולוגי היא גישה אישית, דהיינו Targeted therapy (Personalized approach).

קיימת התקדמות בהבנה של הביומרקרים המולקולאריים בתא, וזאת על ידי ביצוע של מחקרים רבים המשלבים את הטיפולים החדשים עבור חולים אלו.

מנחם פישר¹, עודד וגנר¹, טליה קינר¹, עידו שולט²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר-אילן, צפת, ²רפואת האם והעובר, מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

איכות מהווה מרכיב חשוב ובסיסי בהתנהלות מערכות מורכבות בכלל ומערכות בריאות בפרט. איכות ברפואה היא אבן יסוד הכרחית בעיני קהילת הצרכנים, המטפלים, והמערכות המנהלות כאחד. מערכת הבריאות הציבה את נושא האיכות בראש סדר היום של ארגוני הבריאות בכל המסגרות הקיימות. אנו מבקשים במאמר זה להציע נקודת מבט חלופית לזו המקובלת בבחינת איכות ברפואה הציבורית. אנו מציעים להדגיש את ההיבט הערכי של הטיפול הרפואי, תוך הצנעה יחסית של מרכיב הניטור הכמותי של מדדי האיכות הקיימים.

להסתמכות על מדדים בלבד השפעה שלילית, אשר לעיתים גורמת נזק. החלופה המוצעת מתמקדת באחריות אישית של המטפל ושותפות בהתמודדות עם המחלה בכל מטופל, תוך הפעלת חשיבה והתנהגות וערכית.

יובל הורוביץ, מרב לידר

המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במאמרנו הנוכחי מובאת פרשת חולה, אישה בת 76 שנים עם מחלת וגנר, שהובאה מונשמת לחדר המיון לאחר אירוע של איבוד הכרה מלווה בפרכוס כללי. בבדיקת MRI  שבוצעה התגלה תהליך תופס מקום באזור טמפורלי מימין. בבירור שבוצע אובחנה לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית. מובאים בנוסף סקירת הביטויים הקליניים של מחלת וגנר במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, הטיפול בהם והקשר בין מחלה זו ובין מחלות ממאירות שונות.

טליה אלדר-גבע, הרי י' הירש, ורדה גרוס-צור

המירפאה הארצית הרב תחומית לתסמונת פראדר-ווילי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

תסמונת פראדר ווילי (Prader Willi syndrome) היא תסמונת גנטית הנובעת מחוסר ביטוי גנים מוחתמים של האב באזור ייחודי על פני  כרומוזום 15. התסמונת מאופיינת בהפרעות אנדוקריניות, חוסר בתחושת שובע, קומה נמוכה, פיגור שכלי קל עד בינוני, הפרעות התנהגות ומראה פנים אופייני. במרבית הגברים עם תסמונת פראדר-ווילי ובמרבית הנשים עם תסמונת זו, קיימת עדות רפואית ו/או מעבדתית לתת פעילות של הגונדות (האשכים והשחלות), המשפיעה על מראם, בריאותם ואיכות חייהם. בניגוד למה שסברו עד לא מזמן, אי ספיקה ראשונית של האשכים/שחלות היא התורם העיקרי לרמות הנמוכות של הורמוני המין, טסטוסטרון בגברים ואסטרדיול בנשים. רק לעיתים רחוקות ניתן למצוא פגם חמור בהפרשת הגונדוטרופינים מבלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה) כגורם לתת פעילות האשכים/שחלות. למרות הרמות הנמוכות של הורמוני המין, מתבגרים ומבוגרים עם תסמונת פראדר-ווילי עסוקים במחשבות על נושאים מיניים. כמו כן, דווחו מספר מועט של הריונות בנשים הלוקות בתסמונת, אך לא דווח על פוריות בגברים. יש להביא נושא זה למודעות הצוותים המטפלים, ולהציע הנחיות מקדימות וייעוץ וחינוך מיני הולמים. מומלץ לתת טיפול בטסטוסטרון לגברים עם תסמונת פראדר-ווילי תוך מעקב אחר השפעות לוואי אפשריות. בנשים, פרופילים אישיים של הורמוני המין, במיוחד רמות אינהיבין B, עשויים ללמד על תפקוד השחלות. יש לשקול מתן טיפול הורמונאלי חלופי הולם או אמצעי מניעה כאשר יש הוריה לכך. טיפול הורמונאלי חלופי עשוי גם לשפר את צפיפות העצם, ולהשפיע לחיוב על דימוי הגוף ואיכות החיים.

עופר כספי

מרכז דוידוף, בית החולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

למרות הסיפוק שבהקמת עוד ועוד יחידות לרפואה חלופית/משלימה (CAM = Complementary and Alternative Medicine) בבתי החולים, מעט מטעה לשפוט את ההתקדמות שחלה בשנים האחרונות בתחום זה רק על ידי ציון מספרן הגדל והולך של היחידות הללו. עצם קיום היחידות מהווה רק פאה אחת ממכלול השינויים המורכבים הנדרשים ליצירת מערכת בריאות טובה יותר, ובראשם אתגר האינטגרציה ויצירת הסינרגיה בין המערכות והשיטות הרפואיות השונות, שהרי רק אם כלל המערכות משתפות פעולה, השלם (בריאות) גדול מסך חלקיו (רפואה באשר היא). מאמר זה נכתב על סמך הניסיון והתובנות שהצטברו במהלך שמונה שנות פעילות היחידה לרפואה אינטגרטיבית (Integrative medicine) במרכז דוידוף שבמרכז הרפואי בילינסון. בשנים הללו, ניתנו למעלה מ-80,000 טיפולים משלימים לחולי סרטן ולבני משפחותיהם. נסקרים במאמרי חמשת האתגרים העיקריים (קבלה ארגונית, תמיכת ההנהלה, היום שאחרי, המרכיב האנושי, והערכת תוצאים) העומדים לטעמי בפני מי שמעוניינים להקים יחידות לרפואה אינטגרטיבית בבתי חולים. בנוסף ניתנות עצות מעשיות, בחזקת כללי "עשה ואל תעשה", במטרה להתגבר על אותם אתגרים בדרך הארוכה והמשותפת, הן לרפואה הקונבנציונלית והן לרפואה המשלימה, ליצירת מערכת בריאות טובה יותר שלא רק מטפלת בחולים בתרופות או בניתוחים, אלא בעיקר מקדמת את בריאות הציבור.  

המסקנה ממאמרי זה בפרפראזה על סיסמת אובמה "Yes We CAN" היא "Yes We CAM!", אם רק נעשה זאת בהסדרה נכונה, הן ברמת בית החולים והן ברמת מדיניות משרד הבריאות.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

מכתבים למערכת שפורסמו בעיתון הרפואה, אוקטובר 2014