תוצאת חיפוש

הקדמה: מידע ותמיכה מהאינטרנט הם אמצעי משמעותי להתמודדות של אנשים עם סוכרת עם מחלת נגיף הקורונה (COVID-19) ועם הדרכים למניעת התפשטותה באוכלוסייה. חשוב להבין מהי עוצמת השיח בהקשר לסוכרת, מהם מקורותיו והנושאים שעולים בו, על מנת את לשפר התמיכה באמצעות האינטרנט בתקופת משבר.  

מטרות: למפות ולאפיין את השיח בשפה העברית אודות סוכרת באינטרנט לאורך תקופת הגל הראשון של התפרצות מחלת נגיף הקורונה והתקופה שקדמה לה.

שיטות: נאספו ונותחו נתונים כמותיים לגבי שכיחות והתפלגות הודעות פומביות שפורסמו במדיה החברתית בין 1.1.2020 ל-26.5.2020. בנוסף, בוצע ניתוח איכותני למדגם של ההודעות.

תוצאות: בתקופת הגל הראשון ביחס לתקופה שקדמה לה חלו עליה בהיקף השיח אודות סוכרת ושינוי בנושאים שבמרכז השיח. הבדל משמעותי בין התקופות נמצא בהיקף השיח האינפורמטיבי לגבי הקשר בין סוכרת לקורונה (COVID-19) (עלה מ-6% ל-39%). שינוי הפוך בהיקף השיח נמצא ביחס לתזונה לא בריאה (ירד מ-27% ל-17%) ולחוסר פעילות גופנית (ירד מ-6% לאפס) כגורמים לסוכרת. במהלך הגל הראשון של המגיפה פורסמו שיחות בנושא דאגה וחרדה לגבי התמודדות עם מחלת נגיף הקורונה ולגבי השלכות המצב על התמודדות עם הסוכרת. תהיות לגבי שלמות ונכונות מידע עלו בהקשר ל-COVID-19, תוך פנייה להתייחסות של גורם מקצועי.

דיון: רשתות חברתיות מקוונות הן מקור מרכזי לידע ותמיכה עבור אנשים עם סוכרת. מדיה חברתית עלולה להוות כר פורה לדיסאינפורמציה ולהפצת חרדות, בעוד שניתן להשתמש בה כפלטפורמה למענה לצרכי מידע ולתמיכה רגשית.

סיכום ומסקנות: חשוב למצוא דרכים להעביר באמצעותן מידע מהימן ומסרים מקצועיים, בפרט לגבי הגורמים לסוכרת בשגרה ובמשבר, משמעות קבוצת סיכון להשפעות מחלת הקורונה, התנהגות מומלצת בתקופת משבר ודרכים אפשריות לקשר עם צוותים רפואיים – כל זאת תוך מענה להיבטים רגשיים והפחתת חרדה

הקדמה: דלקת משתית שלפוחית השתן/תסמונת כאב שלפוחית השתן (Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome) מתבטאת בכאב שלפוחית שתן כרוני ובתסמיני דרכי השתן התחתונות, ופוגעת קשות באיכות החיים. התסמונת מציבה אתגר אבחוני וטיפולי, והטיפול הזמין מוגבל ביעילותו.

בביופסיות מדופן שלפוחית השתן ניתן לעיתים לזהות ריבוי תאי פיטום, החשודים כמעורבים בתסמונת. המשמעות הקלינית של הימצאותם איננה ברורה דיה, והאיגודים המקצועיים השונים חלוקים ביחס למקומן של ביופסיות שלפוחית השתן בסיווג התסמונת.

מטרה: לבחון האם לממצא של ריבוי תאי פיטום בביופסיה משמעות בחיזוי שיפור תסמיני ומשכו בתסמונת כאב שלפוחית השתן.

שיטות: אספנו נתונים אודות מטופלים עם תסמונת כאב שלפוחית השתן, שעברו מתיחת שלפוחית השתן במים (מתיחת שלפוחית השתן במים) (hydrodistension) בהרדמה וביופסיות מדופן שלפוחית השתן. ביצענו מבחנים סטטיסטיים לבדיקת הקשר בין ריבוי תאי פיטום וגורמים מנבאים אפשריים נוספים, של גיל, תחלואה נלווית ונגעי האנר, לבין שיפור בתסמינים.

תוצאות: 35 מטופלים (89% נשים, גיל חציוני 63.5 [טווח בין רביעוני 48.8 73.6] שנים) עברו מתיחת שלפוחית השתן במים בהרדמה ועבור 28 מהם (89% נשים, גיל 63.0 [44.8 73.1] שנים) נמצאו ביופסיות שלפוחית השתן. בקרב 11 (39%) מהם נמצא ריבוי תאי פיטום.

במשך מעקב חציוני של 8.8 [1.7 24.2] חודשים, חוו שיפור 11 (100%) מהמטופלים עם ריבוי תאי פיטום ו-9 (53%) ללא ריבוי תאי פיטום (p=0.007). משך השיפור היה ארוך בכשמונה חודשים (p=0.006) באלו עם ריבוי תאי פיטום. ברגרסיות לוגיסטיות בעלות משתנה יחיד, ריבוי תאי פיטום (p=0.004) ומדד צ'רלסון לתחלואה נלווית (p=0.044) נמצאו מובהקים סטטיסטית.

במודל הישרדות חד משתנים, מהלך השיפור היה ארוך יותר במטופלים עם ריבוי תאי פיטום (p=0.01). במודל cox רב משתנים למשך השיפור, אף גורם מנבא אפשרי לא נמצא מובהק, אך ריבוי תאי פיטום היה הקרוב ביותר (p=0.055).

מסקנות: ריבוי תאי פיטום מגדיר קבוצת מטופלים מובחנת אשר תפיק תועלת רבה יותר מתוצאות מתיחת שלפוחית השתן במים ולמשך ארוך יותר.

דיון וסיכום: למרות המגבלות של מחקר רטרוספקטיבי וגודל המדגם, הצלחנו להראות כי ריבוי תאי פיטום הוא גורם מנבא לשיפור תסמיני לאחר מתיחת שלפוחית השתן במים כטיפול לתסמונת כאב שלפוחית השתן. נדרש מחקר פרוספקטיבי לאימות הממצא ולחקר המנגנונים האחראים לו

הקדמה: נצור בין שלפוחית השתן ללדן (Vesico-Vaginal fistula) הוא סיבוך מוכר העלול להופיע עקב נזק הנגרם לשלפוחית השתן במהלך ניתוחי אגן או לידה ממושכת. אבחון מהיר ומדויק, ותיקון בעיתוי הנכון חיוניים לפתרון מהיר של הבעיה לטובת המטופלת וכמו כן לצמצום התביעות הרפואיות-משפטיות. הצלחת הטיפול דורשת הערכה מדויקת של מיקום וגודל הנצור, קביעת העיתוי והטכניקה הניתוחית. קיימת גישה הדוגלת בדחיית הניתוח למספר חודשים עד לריפוי הרקמות, ויש הדוגלים בתיקון מידי. מטרת העבודה היא להגדיר את ההסתמנות הקלינית של נצור לאחר ניתוח, לנתח הגורמים, ולסכם את הניסיון של תיקון מוקדם.

שיטות מחקר: נאספו נתונים של מטופלות שעברו תיקון נצור שלפוחית-לדן בלבד. נאספו נתונים דמוגרפיים, כירורגים וסיבוכים בתר-ניתוחיים במשך תקופת מעקב של שלושה חודשים לפחות.

תוצאות: 67 נשים עם נצור אורו-גניטלי נכללו במחקר, מתוכן 37 נשים עם נצור שלפוחית-לדן בלבד. פגיעה היאטרוגנית, במהלך כריתת רחם הייתה הגורם העיקרי ב-70.3%. שתי נשים טופלו באופן שמרני. תיקון בגישה לדנית (vaginal) בוצע ב-31 נשים, וב-4 נשים בוצע תיקון בגישה בטנית, מהן שתיים עברו השתלת שופכן בו זמנית. בסיבוכים נכללו אירוע אחד של אלח דם ואירוע אחד של פתיחה (dehiscence) של כיפת גדם הלדן. שיעור הצלחת התיקון היה 92%. 3 נשים חוו הישנות של הנצור, מהן שתיים עם רקע של קרינה לאזור האגן בעברן.

דיון: בסדרתנו, כמו גם בספרות, מרבית הנצורים הם משניים לפגיעה יאטרוגנית במהלך כריתת רחם. נצור שלפוחית-לדן גורם סבל רב למטופלת, ודורש מיומנות בתיקון שחזורי. הגישה הניתוחית והעיתוי לתיקון עדיין מעוררים ויכוחים רבים. אנו דוגלים בגישה לדנית וביצוע מוקדם של הניתוח ללא דיחוי, מיד עם האבחון. תוצאות תיקון מהיר של הבעיה דומות למדווח בספרות, לתיקון המאוחר. הגישה המידית מקצרת את סבל המטופלת ועשויה למנוע הליכים רפואיים-משפטיים.

מסקנה: ניתן לתקן בהצלחה נצור שלפוחית-לדן על ידי ניתוח מוקדם, ללא השתהות ובכך לחסוך למטופלת מצוקה ניכרת ואי נוחות.

מבוא: על-שמע דרך החלחולת משמש ככלי עזר בביצוע ביופסיות של הערמונית, אך הרגישות והסגוליות של בדיקה זו היא נמוכה. בדיקת mpMRI לפני ביצוע ביופסיות של ערמונית יכולה להגדיל את הסיכוי לאבחון סרטן  תוקפני ובו בזמן להפחית את הסיכוי לגילוי סרטן לא  תוקפני, ובכך לסייע במיון מטופלים לפני ביצוע ביופסיה. סל הבריאות בישראל אינו מתיר mpMRI לפני ביופסיה בפעם הראשונה. מטרת העבודה הייתה לבחון את משמעות השימוש ב-mpMRI לפני ביצוע ביופסיה של הערמונית.

חולים ושיטות: נסקרו הנתונים הדמוגרפיים, הקליניים, והפתולוגים של הגברים שעברו ביופסיה של הערמונית דרך החלחולת ב-30 החודשים האחרונים במרכז הרפואי. כל הגברים עם ממצאים חשודים ב-mpMRI עברו בנוסף לביופסיות אקראיות שיטתיות גם ביופסיות מכוונות לממצא ב-mpMRI. סרטן משמעותי קליני הוגדר כסכום גליסון 7 או יותר. נעשה שימוש במבחן-Fisher Exact למשתנים קטגוריים ובמבחן –t למשתנים רציפים.

תוצאות: מתוך 516 גברים שעברו ביופסיות 163(32%) עברו mpMRI מקדים. מאה ואחד (25%) עברו mpMRI לפני ביופסיה ראשונה ו-62 (59%) לפני ביופסיה שנייה או יותר. שיעור אבחון סרטן ערמונית בכל הגברים היה 46% (61% עם mpMRI לעומת 38% ללא mpMRI, p<0.0001); בגברים שעבורם הייתה זו ביופסיה ראשונה נמצא סרטן ב-47%, (73% עם mpMRI לעומת 39% ללא mpMRI, p<0.0001) ובביצוע ביופסיה שנייה 38% (42% עם mpMRI לעומת 33% ללא mpMRI, p=0.4147). בנוסף נצפה הבדל בעל משמעות סטטיסטית בשיעור אבחון סרטן משמעותי עם mpMRI וללא בדיקה זו.

מסקנות: שימוש לפני הביופסיה ב-mpMRI מעלה משמעותית את שיעור אבחון סרטן הערמונית וגם סרטן ערמונית משמעותי קליני. יש להמליץ על ביצוע mpMRI לפני כל ביופסיה בדומה להמלצות האיגוד האורולוגי האירופאי והאמריקאי.

הקדמה: ריסוק אבנים בדרכי השתן באמצעות לייזר בגישה שופכתית, הוא דרך מקובלת ויעילה לטיפול במחלת אבנים. אנרגיית לייזר המופעלת על האבן, גורמת לשבירתה לחלקים הניתנים לפינוי.

הגדרות שונות של מאפיינים פיזיקליים של הלייזר בעת הטיפול, כגון עוצמה ותדירות , משפיעות על קצב ואופי הריסוק. הגברת תדירות הפעימות של הלייזר הופכת את האבן לאבק (dusting) ואילו הגברת עוצמה של כל פעימה, מנפצת את האבן לפרגמנטים ברי שליפה (fragmentation).

מטרות: בוצעה השוואה בין תוצאות ארוכות הטווח של שתי הגישות לריסוק אבנים – איבוק לעומת ניפוץ על ידי בדיקת ה-(SFR) Stone Free Rate והזמן עד לצורך בטיפול באבן חוזרת באותה המערכת.

שיטות מחקר: נערך מעקב קליני ורדיולוגי אחר 43 מטופלים שעברו ריסוק אבנים בדרכי השתן העליונות בלייזר. שתי הקבוצות היו דומות במאפיינים הדמוגרפיים (גיל, מין), וכן בגודל ובמיקום האבנים המטופלות. עבור כל קבוצת מטופלים נבדק שיעור המטופלים ללא אבנים משמעותיות הדורשות טיפול (5 מ"מ ומעלה) במעקב של 36 חודשים כמדד להצלחת הטיפול. כמו כן נבדקו מספר הפניות לחדר מיון והצורך בהתערבויות נוספות.

תוצאות: 38 מכלל המטופלים המשיכו מעקב כנדרש ונכללו בניסוי. לא היה הבדל במשך הזמן החציוני ללא הישנות אבן משמעותית קלינית בין קבוצות האיבוק והניפוץ (p=0.213). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור ה-SFR בהשוואה בין שתי הקבוצות, שעמד על 83.3% בקבוצת איבוק ועל 84.6% בקבוצת ניפוץ, בהתאמה (p=1.000), ולא בשיעור הפניות לחדר מיון עקב עווית כליה שעמד על 31.6% בקבוצת האיבוק לעומת 10.5% בקבוצת הניפוץ (p=0.116).

מסקנות: לא נמצא הבדל בזמן עד לגילוי אבנים משמעותיות קלינית. לא נמצא הבדל משמעותי ב-SFR בהשוואה בין הקבוצות במעקב ארוך טווח. נדרש מחקר פרוספקטיבי ארוך טווח וקבוצה גדולה יותר על מנת לאשש ממצאים אלו.

דיון: נראה כי בקבוצת האיבוק, כמות הפניות למיון במעקב ממושך גבוהה יותר, אך ללא מובהקות סטטיסטית.

לסיכום: נדרש מחקר פרוספקטיבי ארוך טווח וכן קבוצה גדולה יותר על מנת לאשש ממצאים אלו.

בשנים האחרונות אנו עדים לשחיקה מתמדת במעמדה של הרפואה הפנימית. מספר הסטודנטים הממשיכים את דרכם המקצועית ברפואה פנימית נמצא בירידה. מבין העוסקים ברפואה פנימית, רבים חווים שחיקה, עומס עבודה ניכר ולחצים נפשיים. בשל כך, חלה הפחתה במעמדה של הרפואה הפנימית וכן חלה זליגה מואצת של רופאים מומחים ברפואה פנימית לעיסוק בלעדי במקצועות התת התמחות, שהם לעיתים יוקרתיים ומתגמלים יותר.

מאמר זה מציג שיחה עם שלושה מומחים צעירים ברפואה פנימית, אשר בחרו להישאר לתקופה, או לחזור לאחר התת התמחות לעבודה כרופאים בכירים במחלקה פנימית. במאמר מתוארות חוויותיהם החיוביות והשליליות מהעבודה במחלקה פנימית. בנוסף נעמוד על אפשרויות הקידום המקצועי והמחקרי הקיימות במחלקה הפנימית וכן על ההשפעה של ביצוע התמחות-על על העבודה במחלקה הפנימית.

מטרת המאמר היא להציג תמונה מהימנה של העבודה במחלקה פנימית מעיניהם של ה"בכירים הצעירים", ובנוסף להציף את חשיבות הנושא של שימור כוח אדם איכותי בעמדות בכירות במחלקות הפנימיות

הפולינוירופתיות החדות מושרות-מערכת החיסון (Acute immune-mediated polyneuropathies) המסווגים תחת השם הכולל של תסמונת גיליאן-בארה [( Guillain-Barre syndrome (GBS], מהוות קשת רחבה של הסתמנויות קליניות המציגות שיתוק סימטרי עולה של הגפיים יחד עם מעורבות אפשרית של שרירי הנשימה. שיתוק של שרירי הפנים ושרירי העיניים כולל חוסר תגובת אישונים, המחקה למעשה תמונה של מוות מוחי, הוא נדיר, אם כי תואר בעבר. הסתמנות זו היא מאתגרתת, משום שהיא ממסכת את האבחנה הנכונה ומעכבת או מונעת מתן טיפול מתאים.

מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מטופלת בת 69 שנים, צלולה ותפקודית אשר אושפזה בעקבות תמונה קלינית מתקדמת של שיתוק גפיים חד צדדי שהפך בהמשך לדו צדדי, יחד עם מעורבות של שרירי הנשימה ושרירי הפנים, עם צורך בהנשמה. באשפוזה הראשון נצפתה תגובה טובה לפלזמפרזיס עם שיפור משמעותי בחולשת הגפיים וחזרה של נשימה עצמונית, והחולה נשלחה להמשך שיקום מוטורי. כשישה שבועות לאחר מכן אושפזה בשנית עם אותה תמונה נוירולוגית, שהפעם התקדמה עד כדי שיתוק מלא, כולל מעורבות של שרירי העיניים והאישונים ללא רפלקס אוקולוצפלי מכאני, רפלקס קרניאלי, ורפלקס בליעה. לנוכח זאת, אבחנת העבודה בקבלתה הייתה מוות מוחי, אך בהמשך – לאחר בדיקה גופנית מדוקדקת ובזכות ערנות הצוות –  התגלה כי הכרתה שמורה. בדיקת EEG שהראתה פעילות של המוח, איששה שאכן אין זו אבחנה של מוות מוחי. EMG גילה נזק אקסונלי נרחב וחיזק את האבחנה של תסמונת גיליאן-בארה, ולכן החולה טופלה שוב בפלזמפרזיס, אך הפעם ללא תגובה, אם כי הגיבה לטיפול באימונוגלובולינים עם שיפור ניכר במצבה.

פרשת חולה זו מחדדת את הצורך לגלות מודעות לחולים המאובחנים עם מוות מוחי, אך למעשה לוקים במחלה אחרת הניתנת לטיפול, ולבצע אבחנה מבדלת במקרים אלה

ראשית הרפואה הגרעינית בישראל בתחילת השימוש הרפואי באיזוטופ היוד הרדיואקטיבי בשנת 1952, למחלות בלוטת התריס, על ידי פרופ' צ'רניאק, מייסד המקצוע, והקמת המכון הראשון בשנת 1954 בבית החולים תל השומר. בשלושת העשורים הראשונים, נסללה הדרך והתפתח השימוש באיזוטופים לאבחון ולטיפול רפואי. הקמת מכונים נוספים, הכשרת צוותים רפואיים ופרא-רפואיים, וההכרה ברפואה הגרעינית כמקצוע עצמאי, הביאו להתרחבות פעילותו. בתקופה המוקדמת, הושם דגש על בדיקות מעבדה כמו מבחן שילינג לספיגת ויטמין B12 מסומן, או נפח דם בפוליציטמיה. חלקן, השלימו מידע מטבולי מיפויי, כמו הרנוגרם למיפוי הכליות. הבדיקות הקבילו לזמינות סוגי האיזוטופים באותה תקופה. המיפויים נערכו בסורק הקווי שהפך לכל גופי, והוחלף בהמשך במצלמות הגמא היעילות יותר. התפתחות המצלמות בעשורים הראשונים, ליוותה את השינוי הדרמטי של ייצור איזוטופ הטכנציום-m99 ששינה את פני הרפואה הגרעינית, ואיפשר שיטות מיפוי מתקדמות מבחינת איכות המיפויים, סוגיהם וזמינותם הגבוהה.

בעשרים השנים האחרונות פותחו איזוטופים קצרי חיים, פולטי פוזיטרונים ותכשיריהם היעילים – ה-F18-FDG, שחייבו פיתוח מצלמות ייעודיות – PET, אשר הביאו בהמשך לפיתוחן של מצלמות משולבות עם CT או MR הנקראות "מצלמות היברידיות" ומאפשרות ביצוע מיפוי משולב במכשיר אחד של SPECT/CT או PET/CT/MR. הרפואה הגרעינית מבססת את השימוש בתכשירי האיזוטופים על התכונות והמנגנונים התפקודיים והמולקולריים של רקמות ותאי המטרה הנבדקים ומטופלים, לדוגמה בשאתות הקולטות את הסמנים הייעודיים המגיעים אליהן. מראשית דרכה, קיים בה השילוב בין האבחון והטיפול, באותם איזוטופים (כמו היוד). במאמר זה נסקרת היסטוריית התפתחות המקצוע, ההכרה בו, הקמת איגודו המקצועי, והגעתו לחזית טכנולוגית הדימות והטיפול המולקולרי ברדיו-איזוטופים ברפואה המותאמת אישית כיום.

דירוג קליני של סרטן צוואר הרחם נעשה במדינות מפותחות באופן תדיר באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים-טומוגרפיה מחשבית (PET-CT) כל-גופית ותהודה מגנטית (MR) של האגן. בשנים האחרונות, הטכנולוגיה החדשנית PET-MR נכנסת לשימוש קליני ברחבי העולם.

אנו מציגים פרשת חולה עם אבחנה חדשה של סרטן צוואר הרחם, אשר עברה הערכה כל-גופית באמצעות PET-CT והערכת היקף המחלה המקומית באגן באמצעות PET-MRבביקור יחיד במכוננו. אנו דנים בשיטות העומדות בפני רופאי הרפואה הגרעינית בבואם להגדיר פרטים אנטומיים, מטבוליים ותפקודיים לשם דירוג מיטבי של סרטן צוואר הרחם. אנו סוקרים את היתרונות והמגבלות של הטכנולוגיות בדירוג היקף המחלה הראשונית, הפיזור הנודלי והפיזור המרוחק, דנים בחשיבות דיוק הדירוג בהנחיית הניהול הקליני, ומדגישים את השילוב הייחודי שמציעה טכנולוגיית ה-PET-MR בדימות סרטן צוואר הרחם.