תוצאת חיפוש

בהשראת מודל שפותח בתחילת שנות ה-70 בארה"ב לטיפול באנשים אשר נמצאים בעיצומו של משבר נפשי, לרוב פסיכוטי, הוקם בספטמבר 2016 בירושלים "בית סוטריה" הראשון בישראל. מטרתו של הבית היא למנוע את הצורך באשפוז, להציע קהילה טיפולית תומכת ולסייע לאדם לחזור למעגלי החיים בקהילה באופן מיטבי. הטיפול בבית מתאפיין בהעדר כפייה מכל סוג, לרבות שימוש בתרופות, במספר נמוך של דיירים ביחס לכוח האדם ובמניעת הפנמת הסטיגמה הכרוכה לעיתים בטיפול פסיכיאטרי. מודל זה זכה להכרה מצד משרד הבריאות בספטמבר 2017 תחת השם "בית מאזן", ומאז הקמתו של הבית נוספו עוד ארבעה בתים מאזנים בארץ. נציג שלוש דוגמאות לטיפול שהתנהלו בבית.

הקדמה: כשליש מחולי הסכיזופרניה אינה מגיבים בצורה מספקת לטיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה. התרופה היחידה היעילה לאוכלוסייה זו היא קלוזפין, אך דיווחים רבים בעולם מעידים על תת-טיפול בתרופה ועיכוב ניכר בהתחלת הטיפול בה.

מטרת המחקר: להעריך את שיעור הטיפול ואופן הטיפול בקלוזפין, לראשונה בישראל, באוכלוסיית החולים בסכיזופרניה.

שיטות המחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי ברשומות הרפואיות הממוחשבות של שירותי בריאות כללית. מבין חולי הסכיזופרניה עד גיל 75 שנים, אותרו המטופלים שלהם נופק מרשם אחד או יותר לקלוזפין בין השנים 2014-2012.

תוצאות: נמצאו 27,929 חולי סכיזופרניה באוכלוסיית המבוטחים, מתוכם ל-1,817 נופק מרשם לקלוזפין במהלך תקופת המחקר. נתון זה מהווה שיעור של 6.5% מאוכלוסיית החולים ושיעור שימוש של 78/100,000 מהאוכלוסייה הכללית. בנוסף, ל-60% מהמטופלים נרשמה תרופה נוגדת פסיכוזה נוספת או טיפול בליתיום (מישלב תרופתי). רישום נוסף היה כרוך ביחס סיכון לתמותה של 2.1 ביחס למי שטופל בקלוזפין בלבד.

מסקנות: בדומה לדיווחים בעולם, גם בישראל קיים תת-טיפול בקלוזפין לעומת הצורך הצפוי. מעבר לכך, נראה כי אופן הטיפול גם הוא אינו מיטבי, עובדה קריטית היות שעל פי נתוני מחקר זה קיימת עלייה משמעותית בתמותת מטופלים תחת טיפול לא-מיטבי בקלוזפין. ניתן לטייב את איכות הטיפול באמצעות שימוש בניטור טיפולי של רמת התכשיר בדם ושינוי המינון בהתאם.

זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח (LAI AP) פותחו בעיקר במטרה לשפר את הדבקות בטיפול בקרב מטופלים הלוקים בסכיזופרניה, להפחית את שיעורי ההישנות ו ולצמצם את מספרם הגבוה של האשפוזים החוזרים הקשורים להפסקת הטיפול. נערכו מספר מחקרים המשווים בין זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח לבין תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, בהם מחקרים אקראיים מבוקרים RCTs (הנחשבים ל"תקן הזהב" במערך ניסוי קליני) שהראו בדרך כלל כי ל-LAI AP אין יתרון על פני תרופות פומיות, בעוד שמחקרי תצפית מצביעים על יתרונן. ככל שמערך המחקר פרגמטי יותר, כך סביר יותר כי יתגלה יתרון ל-LAI AP לעומת טיפול פומי.

כיוון ששיעור המטופלים שכיום מטופלים ב-LAI AP קטן משיעור המטופלים שאינם דבקים בטיפול, ניתן לטעון כי קיים תת-טיפול מובהק ב-LAI AP. הטיפול בזריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח נעשה בעיקר במטופלים עם התסמינים החמורים ביותר, הדבקות הגרועה ביותר בטיפול, מספר האשפוזים הרב ביותר, והתוצאות הגרועות ביותר, דהיינו בשלבים המאוחרים יותר של המחלה. עם זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך, כי מטופלים בשלבים המוקדמים של המחלה יכולים להפיק תועלת רבה יותר מטיפול ב-LAI AP, כאשר ההפרעה ניתנת יותר לטיפול, תוך מניעת הישנותם של התקפים ואשפוזים חוזרים והיא עשויה לטמון בחובה את היתרונות הגדולים ביותר.

כדי להוכיח את יתרון LAI AP על פני תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, התפתח סוג חדש של מערך ניסוי קליני המשלב את התכונות של מחקרים נטורליסטיים ושל RCTs. מערך מחקרי שכזה נקרא מחקר מבוקר אקראי פרגמטי.

דוגמה למחקר כזה היא מחקר EULAST (The European Long-acting Antipsychotics in Schizophrenia Trial). זהו מחקר עוקבה (cohort) אקראי הכולל מעקב נטורליסטי אחר מטופלים הלוקים בסכיזופרניה הנמצאים בשלב מוקדם של המחלה. תוצאות המחקר יוכלו לשפוך אור על יתרונות של השימוש ב-LAI AP לעומת תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות.

הסברה היא, כי בהפרעה דו-קוטבית חייבים להתקיים אנדופנוטיפים כלשהם. האנדופנוטיפים להפרעה דו-קוטבית עשויים להימצא בווריאציות מסוימות באישיות. באגבי וריידר סיכמו את המחקרים בתחום עד כה וציינו כי נראה שנוירוטיות גבוהה ונטייה להימנעות מפגיעה, מאפייני אישיות הקשורים זה לזה, מצויים הן בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית והן בקרב מטופלים בעלי דיכאון חד-קוטבי, בעוד שנטייה לחיפוש אחר ריגושים מצויה רק בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית. מאחר שכל המאפיינים הללו מושפעים מאוד ממצב הרוח, חיוני לבחון את ספרות המחקר הנוגעת דווקא למטופלים בשלב האאוטימי, כדי להעריך עד כמה והאם ממצאים אלו מורים על מאפייני אישיות אמתיים ולא על המצב הקליני. מחקרים חשובים אחדים נערכו מאז פרסמו באגבי וריידר את סקירתם. אנו מתמקדים בסקירה זו רק במחקרים אמפיריים שעשו שימוש במדגמים נאותים משתי הקבוצות – הן מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית המצויים בשלב האאוטימי (כדי לצמצם את דילמת התכונה לעומת מצב) והן מושאי השוואה בריאים.

במאמר זה אנו מתמקדים במבחני הערכת אישיות אקספליציטיים – כלומר, שאלוני הערכת אישיות בדיווח עצמי – הנמצאים במחקרים רבים: במבחן Temperament and Character Inventory (TCI) המבוסס על התיאוריה הפסיכוביולוגית של קלונינג'ר באשר למזג ואישיות, במבחן NEO-R להערכת אישיות המבוסס על מודל חמשת הגורמים של קוסטה ומקריי, ובסולם (סקלה) האימפולסיביות של בארט (BIS-11). אין ממד בודד של 'אישיות' שיכול לשמש כסמן פסיכולוגי להפרעה דו-קוטבית. הממצאים הישנים יותר, המופיעים בסקירה של באגבי וריידר, ואשר מגדירים חיפוש אחר ריגושים כסמן, לא שוחזרו במחקרים אלו. מבין תכונות האישיות שנסקרו כאן, התכונה שסביר שתתברר כסמן או כאנדופנוטיפ היא אימפולסיביות, כפי שזו נמדדת בשאלון BIS-II.

בשנים האחרונות הולכת ומתרחבת ההכרה בחשיבותה של רגישות תרבותית והתאמת שירותים בבריאות הנפש לאוכלוסיות מגוונות. במקביל, גוברת והולכת המודעות למחלות פסיכיאטריות ולטיפול פסיכיאטרי, גם בקרב האוכלוסייה החרדית בישראל, ומתפתחים שירותים ייחודיים ומותאמים. במחקרים רבים הודגש התפקיד המרכזי של הדת והאמונה בהתמודדות של אנשים עם מחלות נפש ובתהליכי החלמתם. מאפיינים אלו באים לידי ביטוי במיוחד בקרב האוכלוסייה החרדית, שבה הדת נוכחת בהתנהגות, במחשבות, בפרט ובקהילה, ובכל מהלך החיים.

במפגש בין מטופל דתי-חרדי לבין איש המקצוע, עולות סוגיות רבות הקשורות בדת ובשייכותו החברתית-תרבותית של המטופל. היכרות עם עולם המושגים ורגישות כלפי הסוגיות הללו, יכולות לקדם את הטיפול הניתן לאנשים מהמגזר החרדי כך שיהיה מותאם ורגיש תרבותית. ניתן לסווג סוגיות אלו למספר היבטים, הכוללים את הנושאים העולים בספרות התורנית וההלכתית, ביטויים פסיכיאטריים ייחודיים למטופל הדתי-חרדי וסוגיות הקשורות בקהילה החרדית שאליה משתייך המטופל.

הדיונים בספרות ובפסיקה ההלכתית מסווגים לסוגיות בעניין המטופל עצמו, כולל התייחסות לשמירת מצוות של החולה הפסיכיאטרי, טיפול בכפייה והיריון, ולסוגיות המתייחסות לסיטואציה הטיפולית כמו 'ייחוד' ופיקוח נפש. ביטויים ייחודיים למטופל הדתי-חרדי באים לידי ביטוי בעיקר בהפרעות פסיכיאטריות מסוימות כמו בהפרעות אכילה, פסיכוזה והפרעות טורדניות כפייתיות (obsessive compulsive disorders – OCD), הן בביטויים קליניים והן בפרוגנוזה ובתהליכי המחלה. סוגיות הקשורות בחברה ובקהילה החרדית שאליה משתייך המטופל הפסיכיאטרי כוללות את נושא הסטיגמה והסודיות הנשמרת בקהילה ביחס למחלות נפש, בשל השפעתן על המעמד החברתי (לדוגמה, בתחום השידוכים); גורמים לא מקצועיים המעורבים בטיפול (בעיקר רבנים, עסקנים ומנהיגי קהילות); וכן ייחודיות הטיפול והשיקום המותאם לאוכלוסייה החרדית ולרגישות התרבותית שלה (כמו הימנעות מחילול שבת, שיקום בתחומי עיסוק ייחודיים כמו לימוד תורה וכד').

בעולם מתאבדים כמיליון איש בשנה ובישראל כ-500 בני אדם. התאבדות היא סיבת המוות המובילה בצעירים עד גיל 24 שנים. יותר מחצי מהמתאבדים ביקרו אצל הרופא הראשוני בחודש טרם התאבדותם. התאבדות שכיחה יותר בגברים, בעוד שניסיון אובדני שכיח יותר בנשים. האטיולוגיה כוללת גורמים ביולוגיים וגנטיים, פסיכולוגיים, חברתיים וסביבתיים הנמצאים באינטרקאציה מורכבת. גורמי הסיכון העיקריים הם: מגדר זכר, פסיכופתולוגיה, בעיקר דיכאון, נסיון אובדני קודם וזמינות אמצעים לפגיעה עצמית. חשוב לרופא הראשוני לשאול על מחשבות אובדניות באופן ישיר וללא חשש להזיק, בכל מטופל הנראה במצוקה או מצב נפשי נסער או ירוד. במקרה שהמטופל מדווח על דחף אובדני, חשוב לעשות תוכנית הכוללת פעולות שתשמורנה על בטחונו כולל הרחקת אמצעים והשגחה. חשוב לטפל מוקדם ובנחישות במצבים דיכאוניים, ולהקפיד על רצף טיפולי ותיעוד הולם. נודעת חשיבות רבה לשמירה על קשר אישי ורצף טיפולי גם בין מסגרות אשפוז, הרופא הראשוני ומסגרות טיפול נפשי בקהילה. טיפול מוקדם בדיכאון בכל הגילים יכול להציל חיים.

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.

איברים רבים להם בגוף שבריאותם חיונית לתפקוד ולהישרדות, אולם כאשר אנחנו עוסקים ברפואת האדם, מקבלת בריאות המוח משנה חשיבות. בניגוד לתחילת ימי הרפואה המודרנית, שבהם המוח נחשב "קופסא שחורה", ורפואת המוח ומערכת העצבים ההיקפית הייתה תחום מצומצם ובעיקרו אבחוני, הרי שאנחנו כעת במהלכה של מהפיכה רבתי בתחום. לסטודנט או סטודנטית לרפואה, אשר צריכים לבחור תחום לקריירה בת ארבעה עשורים, יהיו בתחום זה שותפים למסע מרתק, דינאמי, עתיר טכנולוגיות חדשות ופריצות דרך, וכמובן אפשרויות להשפיע מהותית על הבריאות באיבר המשמעותי ביותר לבריאות האדם ולרווחתו.

הקדמה: תלמוטומיה היא טיפול יעיל לרעד עמיד לטיפול בתרופות. השימוש בסקירת על שמע ממוקדת ומונחית MRI (MRgFUS)נמצא לאחרונה כטיפול יעיל ובטוח להפחתת הרעד.

מטרות: בעבודה זו בדקנו האם קיים הבדל בין המינים ביעילות ובטיחות הטיפול.

שיטות מחקר: שבעים חולים עם רעד בינוני-קשה עמיד לטיפול תרופתי עברו טיפול ב-MRgFUS בבית החולים רמב"ם. צריבת חום (אבלציה תרמית) בוצעה בתוך מכשיר ה-MRI בעזרת מיקוד גלי על שמע למטרה זעירה בעומק המוח. מהלך הפעולה לווה בניטור בזמן אמת של יעילות הטיפול והשפעות לוואי אפשריות. חומרת הרעד וציוני איכות החיים הושוו לפני הטיפול ואחריו, ונערכה השוואה סטטיסטית בתוצאות הטיפול בין גברים ונשים.

תוצאות: טופלו שבעים חולים – 47 גברים ו-23 נשים עם אבחנות של רעד ראשוני, מחלת פרקינסון, תסמונת פארא-ניאופלסטית ודלדול רב מערכתי (multiple system atrophy). הן הגברים והן הנשים דיווחו על היעלמות הרעד לאחר MRgFUS למעט חולה אחת. כל החולים דיווחו גם על הטבה מובהקת באיכות החיים, ללא הבדל בין המינים. בשיעור של 14% מהחולים נצפתה חזרה של רעד, בארבעה חזר הרעד להיות טורדני, ללא הבדל בין המינים. לאחר הפעולה נצפו השפעות לוואי נירולוגיות חולפות השכיחות ביותר היו חוסר יציבות בהליכה ושיגשון (אטקסיה), גם הן ללא הבדל בין המינים.

מסקנות: בסדרת חולים זו נמצא כי MRgFUS הוא טיפול יעיל ובטוח לשני המינים ללא הבדל משמעותי ביניהם.

תלונות סובייקטיביות על ירידה קוגניטיבית הן שכיחות בגילאים המבוגרים. האבחנות המתייחסות למצבים אלו הן ירידה קוגניטיבית התלויה בגיל, הפרעה קוגניטיבית קלה וקיהיון (dementia). ידוע שמצבים רפואיים שונים הם גורמי סיכון לירידה קוגניטיבית. בין גורמים אלו, התרומה של הפרעת קשב לא מאובחנת אינה מובאת בחשבון.

המטרה במחקר הנוכחי היא לבחון האם הפרעת קשב רלוונטית לאבחנה מבדלת בתלונות על ירידה קוגניטיבית בגיל המבוגר.

כלים ושיטות: במחקר נכללו 36 נבדקים, בין הגילים 70-50 שנים, שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב, ו-29 נבדקי קבוצת בקרה נכללו במחקר זה. קבוצת הנבדקים בעלי הפרעת קשב סווגה לשתי קבוצות. בקבוצה הראשונה היו 12 נבדקים שפנו למרפאה בתלונות על ירידה קוגניטיבית או קשיי זיכרון. נבדקים אלו לא אובחנו בעבר כסובלים מהפרעת קשב, אולם הראו תסמינים של קשיי קשב במהלך חייהם וענו על הקריטריון להפרעת קשב לפי ה-DSM-5. תת הקבוצה השנייה ((ADHD-B כללה 24 נבדקים שילדיהם אובחנו כבעלי הפרעת קשב, אשר עונים בעצמם על הקריטריון להפרעת קשב, אולם אינם מתלוננים על ירידה קוגניטיבית.

ההערכה הנוירופסיכולוגית כללה שאלוני קונרס לאבחון הפרעת קשב במבוגרים, שאלון לדיכאון, ומבחנים קוגניטיביים הכוללים מטלות זיכרון סיפורי ((LM- WMS ורשימת מילים (California Verbal Learning Test short form), מטלות הבודקות גמישות מחשבתית וזיכרון עבודה (CANTAB PAL, IED) ומטלת קשב מתמשך (TOVA). המחקר נערך במכון הקוגניטיבי במרכז הרפואי רמב"ם ועבר אישור של ועדת האתיקה.

תוצאות: הנבדקים עם הפרעת הקשב שהתלוננו על ירידה קוגניטיבית הראו ליקוי בתפקודי קשב, בעוד שתפקודם במטלות זיכרון ותפקודים ניהוליים היה תקין. הנבדקים עם הפרעת הקשב ללא תלונות קוגניטיביות, לא הדגימו ליקויים נוירופסיכולוגים כלשהם בתחום הקשב או קשיים נוירופסיכולוגיים אחרים. נבדקים מכל הקבוצות לא מילאו קריטריון להפרעה קוגניטיבית קלה או קיהיון.

מסקנות: יש להביא בחשבון הפרעת קשב כמצב נוסף או חדש באבחנה מבדלת לתלונות סובייקיטיביות על ירידה קוגניטיבית בגיל המבוגר. ההכרה בפרופיל קוגניטיבי והתנהגותי של הפרעת קשב יכול לתרום לאבחנה בין מצב זה למצב של טרום-קיהיון ולעזור בהורייה לטיפול תרופתי תואם. יש צורך במחקר המשך לצורך הבנת הפתופיזיולוגיה והבנת ההשלכות של הפרעת הקשב בגילאים מבוגרים. בבדיקה של האוכלוסיה המבוגרת יש להכליל באבחנה המבדלת אפשרות של הפרעת קשב.

הקדמה: אירוע מוח הוא גורם מוביל לתמותה ולנכות קבועה באוכלוסייה. עקב עומס התחלואה הכבד, הוחלט במשרד הבריאות לקדם תוכנית לאומית לטיפול ומניעת נזקי אירוע מוח. במסגרת זו הוקם בשנת 2014 הרישום הלאומי לאירוע מוח. במאמר זה נתאר את הרישום ונציג מספר ממצאים הממחישים את חשיבותו ככלי לניטור הטיפול באירוע מוח חד ולתכנון יעיל של הקצאת משאבים, תכנון התערבויות ומעקב אחר יישומן.

מטרות: (1) הצגת שיעורי ההיארעות של אירוע מוח חד באוכלוסייה והשוואת שיעורי ההיארעות לפי מין וקבוצת אוכלוסייה; (2) הצגת מגמות של שינוי במספר מדדים מרכזיים הקשורים לאופן הטיפול באירוע מוח חד.

שיטות מחקר: נכללו ברישום אזרחי ישראל בני 18 שנים ומעלה אשר אושפזו באחד מבתי החולים הכלליים, מיום ה-1 בינואר 2014, עם אבחנה בשחרור של אירוע מוח חד. הרישום מבוסס על שליפת נתונים דמוגרפיים וקליניים מהתיק הרפואי הממוחשב בבתי החולים. במאמר זה נכללים כל המקרים שדווחו עד ליום ה-31 ביוני 2017.

תוצאות: מאז הקמת הרישום ועד למחצית 2017 דווחו לרישום מעל ל-62,500 מקרים של אירוע מוח חד. ההיארעות השנתית הממוצעת בשנים 2016-2014 הייתה 3.2 מקרים ל-1,000 איש. שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל היו גבוהים משמעותית באוכלוסייה הערבית לעומת האוכלוסייה היהודית. בשנים 2017-2014 נצפתה מגמת עלייה מתונה, אך מתמשכת, בשיעור ההגעה באמבולנס: מ-43.2% ל-49.0%, ועלייה מובהקת בשיעור ביצוע בדיקות דימות של כלי דם ראש-צוואר: מ-50.0% ל-72.5%. בין השנים 2016-2014 חלה עלייה מובהקת בשיעור מתן t-PA (0.001p<), ובשנים 2017-2016 התייצבו השיעורים ועמדו על 9.2%. שיעור החולים שאושפזו במחלקה נוירולוגית הגיע ל-38.0% והוא עלה מעט משנת 2014 שבה היה 35%.

דיון: הרישום הלאומי לאירוע מוח מצליח לשקף את תמונת המצב של התחלואה והטיפול באירוע מוח חד בישראל, כולל שינויים ומגמות לאורך השנים. מצאנו כי בהשוואה למדינות מערביות אחרות, שיעור מתן t-PA ושיעורי ההגעה באמבולנס מעט נמוכים, שיעורי האשפוז במחלקה נוירולוגית נמוכים משמעותית ובפרט בולט חסר ביחידות ומחלקות אירוע מוח.

סיכום: הרישום הלאומי לאירוע מוח הוא כלי יעיל לניטור התחלואה והטיפול באירוע מוח חד בישראל. יש לפעול להעלאת המודעות בציבור לזיהוי סימני אירוע המוח, להסרת חסמים להגעה באמבולנס, לעיבוי והכשרת צוותים רב-מקצועיים מיומנים לטיפול באירוע מוח חד, ולהוספת יחידות ומחלקות אירוע מוח ייעודיות.

הקדמה: בעשור האחרון הטיפול באירוע מוח חד עבר מהפכה. המהפכה החלה עם התחלת הטיפול ממס הקרישים לתוך הווריד והמשיך לטיפול באמצעות צנתור. צנתור באירוע מוח חד, התחיל לקבל תמיכה במחקר רק לפני שלוש שנים. מאז התבסס והלך טיפול זה, ובשנה האחרונה פורסם מחקר המרחיב את חלון הזמנים לטיפול עד ליממה.

מטרות: לבדוק האם השינויים בקווים המנחים גרמו לשינויים מקבילים בשיעור החולים שצונתרו, והאם הניסיון וההתייעלות עם השנים כמרכז שלישוני הביאו לשיפור במהירות הטיפול בחולי אירוע המוח החד בחדר המיון.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי המתבסס על מאגר רשומות אירוע מוח של המרכז הרפואי סורוקה בין התאריכים ינואר 2013 ועד יולי 2017. בוצע ניתוח נתונים של סטטיסטיקה תיאורית וחלק מהתוצאות מוצג בגרפים לאורך זמן על מנת להראות מגמה.

תוצאות: בין ינואר 2013 ועד יולי 2017 אושפזו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה 3,656 מטופלים שאובחן כי לקו באירוע מוח. סך הכול מתחילת תקופת המעקב, נרשמה ירידה של 50 דקות בממוצע בזמן המתנה חציוני ל-CT. מתחילת המעקב ניתן להתרשם ממגמת עלייה מתונה בחולי אירוע המוח שקיבלו טיפול ממס קרישים מ-10% ל-14%. זמן ההמתנה החציוני לקבלת TPA עומד על 50 דקות, ללא עדות לשינוי משמעותי לאורך תקופת המחקר. לאורך תקופת המחקר, הודגמה עלייה של 12% במספר החולים שצונתרו בסורוקה.

דיון: ניתן לראות עלייה מתונה בשיעור החולים שמקבליםTPA לעומת עלייה חדה בשיעור החולים המצונתרים, נתונים אלו משקפים באופן ישיר את השינוי בקווים המנחים לטיפול. בנוסף, ניתן לראות שיפור משמעותי בזמן ההמתנה ל-CT בחדר המיון.

מסקנות: השינוי בקווים המנחים בהחלט משתקף בנתוני הטיפול באירועים מוחיים במרכז הרפואי סורוקה.

הקדמה: דלקת מוח אוטואימונית מתבטאת לרוב בהופעה חדה וסוערת של פסיכוזה, הפרעת זיכרון ופרכוסים, אך מנעד ההסתמנויות הוא רחב ומגוון. זיהוי נוגדנים כנגד מרכיבים תוך תאיים, תעלות יונים ומרכיבים של פני שטח התא, הוביל להתקדמות בהבנת הפתופיסיולוגיה שבבסיס דלקת מוח אוטואימונית ובאבחון המחלה. טיפול מוקדם בתסמינים ממזער נזק עצבי ארוך טווח, ולכן מודגשת חשיבות האבחנה המוקדמת.

מטרות: סקירת חולים בדלקת מוח אוטואימונית שאושפזו במחלקתנו, לשם אפיון המהלך הקליני והמעבדתי ולגיבוש המלצות לאבחון, תוך התייחסות לקריטריונים הקיימים בספרות כיום. 

שיטות מחקר: בעבודה רטרוספקטיבית זו נסרקו תיקיהם של מטופלים עם אבחנה של דלקת מוח אוטואימונית שטופלו במחלקתנו בין השנים 2018-2008. נכללו מטופלים שעמדו בקריטריונים לאבחנה מוחלטת או משוערת בהתאם למהלך הקליני, ממצאי בדיקות העזר והימצאות נוגדנים אופייניים.

תוצאות: 27 מטופלים עם אבחנה של דלקת מוח אוטואימונית טופלו במחלקתנו בין השנים 2018-2008. לשיעור של 74% מהמטופלים הייתה הפרעת זיכרון אופיינית ול-70% פרכוסים. פסיכוזה נצפתה ב-37% מהמטופלים, אך ב-63% מהמטופלים דווח על שינוי התנהגותי. בקרב 59% מהם נמצא נוגדן כנגד קולטנים המבוטאים על פני שטח התא בנוזל השדרה. במחצית לערך מהמטופלים הודגמו שינויים בבדיקת תהודה מגנטית (59%) וב-33% פלאוציטוזיס בנוזל השדרה. על אף טיפול נוגד חיסון, 63% מהמטופלים נותרו עם חסרים נוירולוגיים.

מסקנות, דיון וסיכום: האבחנה של דלקת מוח אוטואימונית מתבססת בעיקרה על אופן הסתמנות המחלה, ובמקרים רבים נעדרת תימוכין בבדיקות העזר. חשד קליני גבוה והיכולת לקבל החלטה טיפולית בתנאי חוסר ודאות מאפשרים מתן טיפול בעתו והפחתת תחלואה נוירולוגית ארוכת טווח בחולים אלו. בנוסף, מודעות לאבחנה ובירור מתאים מאפשרים זיהוי של מטופלים שהסתמנותם אינה טיפוסית.

הקדמה: אירוע מוח הוא גורם מוביל לתמותה, למוגבלות ולפגיעה בתפקוד. אנו מציגים במאמר זה תוצאי תפקוד ומדדים המדווחים על ידי המטופלים שלושה חודשים לאחר אירוע מוח שעברו, מקרב הנכללים ברישום הלאומי לאירוע מוח בישראל (The National Acute Stroke Israeli registry- NASIS) לשנת 2016.

שיטות מחקר: ברישום NASIS נכללים כל החולים שלקו באירועי מוח ואושפזו בכל המחלקות בבתי החולים הכלליים בישראל במהלך חודשיים, בתדירות של פעם בשלוש שנים. בעבודה הנוכחית מוצגים ממצאי מעקב של 710 שורדים לאחר אירוע מוח איסכמי או דימום תוך-מוחי ב- NASIS 2016. התוצאים הוערכו באמצעות סולם הרנקין (modified Rankin Scale- mRS), שאלות על תפקוד בתחומים מוגדרים ומדדים המדווחים על ידי המטופלים באמצעות שאלון ה-10 PROMIS.

תוצאות: נכללו 710 חולים, מהם 696 (94.2%) שעברו אירוע מוח איסכמי ו-41 (5.8%) עם דימום תוך-מוחי, ממוצע הגיל היה 70.2 שנים ו-58% היו גברים. שלושה חודשים לאחר אירוע המוח, ציוני ה -mRS היו 1-0 עבור 43% מהחולים, 3-2 עבור 29% ו-5-4 עבור 28%. הפגיעה בתפקוד הייתה קשה יותר בחולים שלקו בדימום תוך-מוחי בהשוואה לאירוע מוח איסכמי. שלושה חודשים לאחר אירוע המוח, ציוני ה-10 PROMIS היו נמוכים בקרב המשתחררים מבית החולים עם פגיעה תפקודית בהשוואה לאלה שהשתחררו ללא פגיעה בתפקוד. ממצא זה היה עקבי עבור כל הפריטים בסולם פרט לתשישות (p=0.874) ורמת כאב (p=0.188).

סיכום ומסקנות: שלושה חודשים לאחר אירוע המוח, מעל למחצית החולים היו זקוקים לעזרה בתפקוד היום-יומי. מרבית השורדים עם פגיעה בתפקוד לאחר אירוע המוח דיווחו על מדדים נמוכים ב-PROMIS 10. יש חשיבות למקד תוכניות שיקום לאחר אירוע מוח בשיפור תוצאים בעלי ערך עבור המטופלים, כפי שבאים לידי ביטוי במדדים המדווחים על ידי המטופלים עצמם.

הקדמה: ביופסיית שריר היא כלי חשוב לאבחון מחלות עצב-שריר ומבוצעת לרוב כאשר קיימת חולשת שרירים, עלייה ברמת האנזים קריאטין קינאזה או אלקטרומיוגרפיה המעידה על מחלת שריר (מיופתיה). יעילותה כאשר אלה תקינים אינה ברורה.

מטרות: לאפיין את הממצאים בביופסיית שריר של נבדקים ללא עדות קלינית, מעבדתית או אלקטרומיוגרפית למיופתיה.

שיטות מחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי מתיק רפואי של נבדקים שעברו ביופסיית שריר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: מתוך 109 ביופסיות שריר, אותרו 12 נבדקים (11%) ללא עדות מקדימה למיופתיה. בשני שלישים מהחולים התגלו ממצאים חולניים: דלקת בחמישה חולים (42%), בארבעה מהם תסנין דלקתי סביב כלי דם ובאחד בין סיבי השריר. מיופתיה קלה     

-3/5 מהחולים. דלדול (אטרופיה) של סיבי שריר מסוג 2 כממצא עיקרי או יחיד התגלתה ב-2 מיקרים (17%) ושינויים נוירוגנים קלים כממצא עיקרי באחד (8%). בארבעה מתוך חמשת החולים עם מחלה דלקתית בשריר ניתן היה לצפות לממצאים דלקתיים על בסיס אנמנזה רפואית, בדיקות מעבדה נוספות או בדיקות דימות שהעידו על מחלה דלקתית פעילה (P = 0.006).

מסקנות: תסנין דלקתי סביב כלי דם ללא פגיעה משמעותית בסיבי השריר הוא ממצא שכיח ובעל משמעות טיפולית בנבדקים עם רקע המכוון לדלקת, גם אם אין עדות מקדימה למיופתיה.

דיון: מחלות שריר מאופיינות לרוב בפגיעה בסיבי השריר או ברקמת החיבור וכלי הדם שסביבם. בהיעדר פגיעה משמעותית בסיבי השריר, כוח השרירים, רמת קריאטין קינאזה ואלקטרומיוגרפיה יהיו ללא עדות למיופתיה. ממצאים תקינים אלה אינם שוללים דלקת סביב כלי דם בשריר או מיופתיה קלה.

לסיכום: ביופסיית שריר יעילה באבחון מחלות שריר דלקתיות בחולים המתאימים לכך גם כאשר כוח השרירים, רמת קריאטין קינאזה ואלקטרומיוגרפיה תקינים. בממיקרים אלה הדלקת לרוב מתבטאת בתסנין סביב כלי דם ללא פגיעה משמעותית בסיבי השריר.