תוצאת חיפוש

אמנון להד¹, הילה שריג-בהט²

¹החוג לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית בירושלים, קרית הדסה, עין-כרם, ירושלים, ²החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה

מדינות שונות פירסמו קווים מנחים לטיפול בכאב גב תחתון (להלן, כג"ת)1, אך רק ארה"ב פירסמה עד כה קווים מנחים למניעה. בהיעדר הסכמה בינלאומית לגבי יעילותן של שיטות שונות במניעת כג"ת. מובאים כאן לראשונה הקווים המנחים הישראלים למניעת כג"ת המבוססים על החלטות הוועדה האירופאית ((European Commission, COST Action B13. המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש קווים מנחים למניעת כאבי גב תחתון בישראל. בספטמבר 2004 נפגשה קבוצת עבודה של קלינאים מתחומים שונים, בחסות הר"י, כדי להגיע להסכמה לגבי ההמלצות המדוברות. כמקור עיקרי הסתייענו בהמלצות קבוצת ה- COST B13. קבוצה זו ביססה את המלצותיה תוך הסתייעות בסקירות שיטתיות (Systematic reviews) אשר התפרסמו במאגרי המידע הבאים:Cochrane , Medline, Embase ובמספר נושאים Databases אלקטרוניים נוספים בתחום המוגדר. החיפוש כיסה את התקופה משנת 1966 עד דצמבר 2003. חיפוש אחר מחקרים קליניים בוצע גם באינטרנט. כמו כן זוהו מחקרים קליניים בעקבות קשר אישי עם מומחים בשטח. בנוסף נערכה סקירת סיפרות באותם מאגרי מידע בחיפוש אחר מאמרים מקוריים אשר התפרסמו לאחר הסקירה השיטתית האחרונה באותו תחום. ההמלצות הסופיות הועברו לביקורת של מספר מומחים עולמיים.  ההמלצות לאוכלוסייה הכללית הן כדלקמן: 1) פעילות גופנית מומלצת למניעת היעדרויות מהעבודה, מניעת הישנות הכאב וקיצור ההתקפים כשהם נשנים. אין עדות בעד או נגד סוג כלשהו של פעילות גופנית; 2) מידע וחינוך לגבי בעיות גב יכול להינתן, בתנאי שהמידע בנוי על דגם ביו-פסיכו-חברתי. מידע הבנוי על דגם ביו-רפואי או ביו-מכני איננו מומלץ; 3) בית-ספר גב בגישה הביו-מכנית עם דגש על "הרמה נכונה" אינו מומלץ. תוכניות מרוכזות הבנויות על הדגם הביו-פסיכו-חברתי יכולות להיות מומלצות; 4) חגורות גב אינן מומלצות; 5) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד שימוש בכיסאות או במזרנים מיוחדים; 6) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד טיפולים ידניים (כולל כירופרקטיקה) למניעת כג"ת; 7) נמצא, כי מדרסים לנעליים אינם יעילים במניעת כג"ת; 8) התערבויות חינוכיות במגמה למנוע כג"ת בגיל בית-הספר נראות מבטיחות, אך בשלב זה אין מחקר שהוא מבוסס ואיכותי דיו לצורך מתן המלצות.

 _____________________

1 כג"ת – כאב גב תחתון.
 

אורי אלקיים¹, אלקסנדרה בלביר-גורמן², משה לידגי³, גליה רהב⁴, דניאל ויילר-רבאל⁵

¹המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה ³המח' לחולי שחפת, בית-חולים שמואל הרופא, ⁴היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, ⁵מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הטיפול בסוגים השונים של חוסמי TNFα נקשר עם סיכון להתלקחות של מחלת השחפת. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מינה ועדה שמטרתה לקבוע הנחיות ברורות לסיקור שחפת וטיפול בשחפת כמוסה (Latent) לפני מתן חוסמי TNFα. מסקירת הסיפרות הרפואית בנושא עולה, כי הסיכון להתלקחות של שחפת גבוה יותר עבור הנוגדנים החד-שבטיים כנגד  TNFα(Infliximab ו- (Adalimumab לעומת הקולטן המסיס של  TNFα(Etanercept). 

הוועדה קבעה, כי כל חולה המועמד לקבל טיפול ב- Infliximab, Adalimumab, Etanercept  חייב לעבור איבחון לאיתור שחפת כמוסה או פעילה. איבחון זה כולל תבחין טוברקולין, שאלון גורמי-סיכון לשחפת וצילום בית-החזה. תבחיני העור מבוצעים בשיטה הדו-שלבית, לפי הנחיות משרד הבריאות. מובאת בחשבון התגובה המתקבלת לאחר הבדיקה השנייה (אם נדרשות שתי בדיקות). עבור האוכלוסייה הכללית הסף של גודל התגובה בתבחין טוברקולין הוא 15 מ"מ ומעלה; עבור אוכלוסיות עם רקע של חשיפה ידועה או אפשרית לשחפת הסף הוא 10 מ"מ ומעלה; ועבור אוכלוסייה מדוכאת חיסון או אם קיימת עדות לשחפת ישנה בצילום בית-החזה ללא תיעוד ברור של טיפול מלא בשחפת בעבר, הסף הוא 5 מ"מ. חולים מדוכאי חיסון עם תגובה מתחת לסף מתושאלים לגבי חשיפה אפשרית לשחפת פעילה, ועל-פי שיקול דעת קליני אפשר להחליט על טיפול כנגד שחפת כמוסה, גם כשאין תגובה של העור.

בחולה הלוקה בשחפת כמוסה יש לטפל ב-Isoniazid  במינון 300 מ"ג ביום במשך 9 חודשים או ב- Rifampin במינון 600 מ"ג ביום במשך 4 חודשים או במישלב של 300 מ"ג  Isoniazid ו- 600 מ"ג  Rifampin במשך 3 חודשים. רצוי לדחות את הטיפול בחוסמי TNFα עד לתום הטיפול בשחפת כמוסה, אך אם המצב הקליני מחייב טיפול מהיר, ניתן לטפל בחוסמי TNFα כחודש לאחר התחלת הטיפול בשחפת כמוסה.

אמיר קריבוי, ארסניי פינקלשטיין, ערן רוטמן, עידו לייש, זאב תא-שמע, אזיק הופמן, אופיר שיין, יואב יחזקאלי, צביקה דושניצקי, אריק איזנקרפט

ענף רפואת אב"כ, חיל הרפואה, צה"ל

מאז מלחמת איראן-עיראק בשנות ה-80' של המאה הקודמת לא תועד שימוש מלחמתי בציאניד, אולם לאחרונה הוזכר שמו כחומר איום בטרור. כך, לדוגמה, נחשפה בשנת 2002 מזימה של פעילי אל-קאעידה לפזר ציאניד ברכבת התחתית בלונדון. איום מסוג זה צובר תאוצה לנוכח התגברות אירועי טרור בעולם בכלל ובישראל בפרט, ולנוכח איומים מפורשים מצד בכירים באירגוני הטרור העולמי על כוונתם להפעיל נשק כימי. תסריט של הרעלה המונית בציאניד, אם כך, אינו דמיוני.

התיסמונת הקלינית של הרעלת ציאנידים היא מורכבת, מגוונת ואינה ברורה מאליה לצוות המטפל. הטיפול בהרעלת ציאניד נמצא בבחינה מתמדת ואין לגביו תמימות-דעה בעולם. מוסכם כי הטיפול הרפואי בנפגעים בזירת האירוע ובבתי-החולים צריך להינתן במהירות, להיות זמין, ומחייב לרוב גישה לתוך-הווריד ומתן בהזלפה איטית. נתונים אלו מציבים מיכשול בבואנו לטפל באירוע רב-נפגעים מסוג זה.

מצאנו לנכון לבחון שוב את הנחיות הטיפול הרפואי בהרעלת ציאניד, לנוכח המחקר שנערך בתחום בעולם. במאמר הנוכחי מדווח על מנגנון הרעילות של הציאניד, מפורטים המאפיינים הקליניים של ההרעלה ומובאים פרוטוקולים לטיפול הנהוגים בעולם. בהתבסס על נתונים אלו, מובאת בזאת הצעה לפרוטוקול לטיפול רפואי בנפגעים מאירוע הרעלה המוני בציאניד.

אורית יוסיפוביץ, מיכאל דן

היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים וולפסון, חולון

השחפת נותרה בעיה כלל-עולמית הפוגעת בעיקר במדינות הנחשלות, הסובלות קשות גם ממגפת האיידס. במדינות המתועשות השחפת היא נחלתם של מהגרים ממדינות אנדמיות,  של הלוקים בכשל במנגנון החיסוני ושל קשישים. לאחרונה התברר, כי חולים המטופלים ב-TNF-alpha antagonists מצויים בסיכון-יתר לחלות בשחפת, וגובשו הנחיות לאיתור המחלה בחולים אלה ומניעתה. איבחון השחפת ממשיך להתבסס על בדיקת מישטח כיח ותרבית המצריכה המתנה של שבועות; שיטות האיבחון החדשות שבהן מיושמות השיטות של האדרת חומצות גרעין (PCR) הן בעלות סגוליות גבוהה, אך מידת רגישותן אינה מספקת. באיבחון של שחפת כמוסה נעזרים עדיין בתבחין טוברקולין, ושיטות אימונולוגיות חדשות נבדקות במטרה להתגבר על מגבלותיו של תבחין זה. איזוניאזיד ו-ריפמפיצין נותרו עמודי התווך של הטיפול בשחפת פעילה, ומספר תרופות חדשות נמצאות בהערכה לקראת שילובן בארסנל נגד שחפת. התגובה הדלקתית המתעוררת עם תחילת הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי בחולי איידס המקבלים טיפול כנגד שחפת נובעת ככל הנראה מהתאוששות המנגנון החיסוני. הטיפול בשחפת כמוסה חשוב במיוחד בחולים עם פגיעה קשה במערכת החיסונית ולנדבקים חדשים. טיפול זה מסתמך בעיקר על איזוניאזיד, והמומחים תרים אחר מערכי טיפול חדשים שיתרמו לשיפור היענותם של המטופלים.

דן מירון¹, אשר ברזילי²

המח' לרפואת ילדים א', מרכז רפואי ה"עמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפופורט, חיפה, היח' למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי ספרא לילדים, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

כל שנה, עם הגיע עונת החורף, מתעורר לתחייה שוק התכשירים המופקים מצמחים (Herbal remedies) הניתנים לצורך טיפול בזיהומים קלים של דרכי הנשימה (Common cold) או למניעתם. תכשירים המופקים מצמח האכינצאה הם הבולטים ביותר. בארצות הברית לבדה, שוק התכשירים המבוססים על אכינצאה מגיע למחזור של כ-300 מיליון דולרים בשנה. בסקר שנערך בארצות הברית על ידי ה National Health Interview בשנת 2002, נמצא כי 7.6% מהמבוגרים נוטלים אכינצאה. אף כי תכשירים המופקים מאכינצאה ניתנים למיגוון רחב של מחלות כטיפול מקומי או מערכתי, עיקר הטיפול בהן הוא כאמור בזיהומים קלים של דרכי הנשימה או מניעתם ובכך תדון סקירתנו.

נח סמואלס

לשכת הגיוס, ירושלים

משאבים רבים מושקעים במניעת עישון בקרב בני-נוער, אולם עם הצלחה מוגבלת ביותר.  המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לברר מהם הגורמים המביאים את בני-הנוער לעשן מלכתחילה. נכללו במחקר מתבגרים בני 16-18 שנה המועמדים לשירות ביטחון (מלש"בים) שהתייצבו בלשכת הגיוס, ירושלים, וקיבלו שאלון אנונימי בעת שהמתינו לבדיקות רפואיות. בשאלון הוצגו שאלות על הרגלי העישון של המלש"בים ובני-משפחתם, ועל הגורמים שהביאו אותם לעשן. נבדקה גם דעתם על נזקי העישון לבריאות ועל החוק האוסר מכירת סיגריות לבני-נוער.

סך-הכל מילאו את השאלון 1,067 מלש"בים: 707 מלש"בים ו-360 מלש"ביות. מתוכם נמצאו 25.7% מעשנים: 26.2% מהבנים ו-21.1% מהבנות (P=0.069). שיעורי העישון הגבוהים ביותר נמצאו בקרב ילידי מדינות המזרח-התיכון (צפון-אפריקה ומדינות ערב) והנמוכים ביותר בקרב ילידי אתיופיה. בקרב ילדים ממשפחות חד-הוריות היו שיעורי העישון גבוהים פי 1.28 לעומת משפחות שבהן ההורים נשואים. כמו-כן, נמצאו שיעורי עישון גבוהים יחסית בקרב משיבים עם הורים או אחים מעשנים. הורים מעשנים נוטים יותר להורות לילדיהם לא לעשן, ומתבגרים שנאמר להם לא לעשן נוטים יותר לעשן. לרוב המעשנים (58.2%) לא היה גורם מוגדר שהביאם לעשן: 30.3% השיבו שלחץ חברתי היה הגורם העיקרי; 8.4% השיבו שהגורם היה עישון של ההורים; ו-3.1% הסבירו זאת כהשפעה של פירסומות בתקשורת. המעשנים חוששים פחות מנזקי העישון לבריאות ורובם מתנגדים לחוק האוסר מכירת סיגריות לבני-נוער.

לסיכום, מספר גורמים עלולים להשפיע על החלטתם של בני-נוער לעשן, הן משפחתיים והן חברתיים-תרבותיים. חשוב לחנך לא רק את המתבגרים, אלא גם בני-משפחה מעשנים. אולי כך נצליח יותר להפחית את מספר המעשנים הצעירים שיהפכו בהמשך למעשנים מבוגרים.

דני ירדני¹, באסם קעואר¹, אשר פרסמן¹, מאגד זבידאת¹, עידית לביא², סטיב גולדיי³, לאונרדו סיפלוביץ¹

¹המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³בית-חולים לילדים על-שם מוט, אוניברסיטת מישיגן, אן-ארבור, ארה"ב

למרות שבעבודות רבות כבר נמצא שכריתת תוספתן לאפרוסקופית (כת"ל)1 מאפשרת איבחון טוב יותר, מכאיבה פחות ומקצרת את משך האישפוז בהשוואה לכריתת תוספתן פתוחה (כת"פ)2, קיימות עדיין שאלות לגבי יתרונות השיטה הלאפרוסקופית והיא עדיין לא מאוד מקובלת בילדים, בייחוד בבתי-חולים היקפיים. המטרה בעבודה הנוכחית היא לבחון את התוצאות הראשוניות שלנו בכת"ל בילדים.

התוצאות של כת"ל ופתוחה נבדקו רטרוספקטיבית. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הילדים בגילאי 0-14 שנה שנותחו בשל דלקת תוספתן. משך הניתוח, הטיפול באנטיביוטיקה ובמשככי-כאב, משך האישפוז ושיעור הסיבוכים, נבדקו והושוו בין הילדים שעברו כת"ל לאלו שעברו כריתה פתוחה.

שבעים-ואחד (71) ילדים שאובחנו כלוקים בדלקת תוספתן נותחו במרכז הרפואי העמק מיולי 2002 עד אוקטובר 2003. חמישים-ושניים ילדים עברו כת"פ ו- 19 עברו כת"ל. לא נמצאו הבדלים בגיל הילדים, במינם, במוצאם ובשלב הדלקתי של התוספתן בין הקבוצות. משך הניתוח של כת"ל היה ארוך יותר משל כת"פ (68 לעומת 37 דקות), אורך האישפוז היה קצר יותר בילדים שעברו כת"ל (2.8 לעומת 4.3 ימים), שיעור הסיבוכים היה דומה בשתי הקבוצות והעלות הכללית של הטיפול בילדים שעברו כת"ל הייתה קטנה יותר מאלו שעברו כת"פ (5,756.95 לעומת 6,055 ש"ח)

לסיכום, כת"ל בטוחה כמו כת"פ, ולמרות שמשך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה מהירה וקלה יותר. לנוכח התוצאות שלנו, התואמות למימצאים שכבר פורסמו, ניתן לדעתנו להמליץ על כת"ל בילדים המאובחנים כלוקים בדלקת תוספתן חדה.

 ________________________________

1 כת"ל – כריתת תוספתן לאפרוסקופית.

2 כת"פ – כריתת תוספתן פתוחה

אורי רובינשטיין^1,2, יעקב שכטר¹, נחמה שרון¹, רות טלניר¹, יעקב אמיר³

¹מח' ילדים, ²היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים לניאדו, קרית צאנז, נתניה, ³המח' לאישפוז ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

שחפת היא עודנה מהמחלות הנפוצות בעולם עם שיעור תחלואה ותמותה מהגבוהים מבין המחלות הזיהומיות. צורת ההדבקה מחייבת פעולה נמרצת לאיתור נשאים וחולים אחרים, וכן מעקב צמוד בזמן הטיפול.

מדווח להלן על זוג תאומים שחלו בשחפת בתוך-הסימפונות ( Endobronchial tuberculosis) לאחר שנדבקו מקרוב משפחה חולה. בשני הילדים ובקרוב המשפחה בודדו חיידקי  Mycobacterium tuberculosis . האיבחון והמעקב האפידמיולוגי בוצעו בשיטת  Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP). הטיפול ניתן בשיטת ההשגחה הישירה – השיטה המומלצת על-ידי אירגון הבריאות העולמי. הצלחת הטיפול נבעה משיתוף-פעולה הדוק בין הצוות הרפואי במחלקות האישפוז ומירפאות בתי-חולים, המרכז לאיבחון וטיפול בחולי השחפת (מלש"ח), וצוות הרופאים והעובדים הסוציאליים בקהילה.

לסיכום, מדווח במאמר הנוכחי על המהלך הקליני והטיפול בחולים, תוך ציון הקשיים שעמדו בפני הצוות המטפל. כן נסקרות השיטות החדשות לאיבחון גנטי של מחלת השחפת ויישומן לצרכים אפידמיולוגיים ואחרים.

שאול סוקניק^1,2, דניאל פלוסר^1,2, מחמוד אבושקרה^1,2

¹המח' לרפואה פנימית ד', ²היח' לרימטולוגיה – מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

מקצועות או עיסוקים שונים יכולים לגרום לשכיחות גבוהה של תיסמונות שריר-שלד (תש"ש)1. התיסמונות נגרמות לרוב מנזק מזערי ומצטבר, עקב הפעלה נשנית ובתדירות גבוהה או הפעלה ממושכת ורציפה של כוח על קבוצת שרירים, מיפרק או גיד מסוים. תנוחה לא נוחה או לא פיזיולוגית של הגף או חלק ממנו תורמת אף היא להיווצרות התיסמונות. הרקמות שנפגעות הן בעיקר הרקמות הרכות: גידים, שרירים ועצבים היקפיים. התיסמונות השכיחות ביותר הן: דלקת גידים (Tendonitis) ו- Tenosynovitis של שורש כף היד, האצבעות, המרפק או הכתף, תיסמונת כליאה (Entrapment) של עצבים היקפיים ופגיעה בשרירים. הפגיעה במיפרקים עצמם נדירה יותר. איבחון מוקדם של התיסמונות מביא לרוב להחלמה מלאה תוך מספר חודשים.

שלמה משה¹, דורון לוי², חיים סילבר²

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז והשפלה, המירפאה התעסוקתית, ²מכבי שירותי בריאות, מרכז מכבי

מחלות לב וכלי-דם הן הגורם מספר אחת לתמותה במדינות מפותחות (40% מכלל הגורמים לתמותה), וגורם מוביל בירידה בכושר העבודה. בסיפרות המדעית נדונות בעיקר ההשלכות התעסוקתיות של אוטם שריר הלב. השלכות אלה מתבטאות בנושא היקף החזרה לעבודה, משך ימי המחלה לאחר האירוע והיקף התיפקוד לאחר אירוע אוטם שריר הלב. המדיניות המקובלת כיום היא להחזיר את החולים מהר ככל האפשר למעגל העבודה. הבעיה נעוצה בהיעדר קווים רפואיים מנחים הנוגעים לעיסוקים השונים. בנוסף, חלק מהמדדים המשפיעים על החזרה לעבודה הם מצבו הקליני של החולה לפני האוטם ולאחריו, גילו, מינו, השכלתו ומאפייני תעסוקתו. הגישה הערכית כיום היא כי עבודה היא מרכיב חשוב בבריאותו של האדם. בארה"ב ובישראל שיעור החזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב נע סביב 80%, ולהערכתנו נתון זה ניתן לשיפור. לנוכח השינוי והשיפור בטיפול הרפואי, התמעטות העיסוקים המחייבים מאמץ גופני מתמשך (עיסוקי "צווארון כחול" קלאסי) וריבוי הלוקים במחלת לב איסכמית, יש לשאוף לשיעור גבוה יותר של חזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב. שיעור נמוך פירושו יציאה של אלפים רבים ממעגל העבודה.

על-פי בקשת המועצה הלאומית למחלות לב וכלי-דם, הוקמה בשנת 2002 ועדת מומחים שבחנה את סוגיית החזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב. ועדת המומחים הייתה משותפת לאיגוד לרפואה תעסוקתית ולאיגוד הישראלי לקרדיולוגיה. כן השתתפו בוועדה נציגים מהמועצה הלאומית לטיפול במחלות לב וכלי-דם ומניעתן. עבודת הוועדה נדונה במליאת המועצה שהמליצה על קווים מנחים קליניים Clinical guidelines)). המטרה הייתה ליצור הנחיות שתסייענה למטפלים בבואם להעריך את כושר העבודה של עובד לאחר אירוע לב, במטרה להשיבו למעגל העבודה.

ברוב הלוקים במחלות לב, כולל אי-ספיקת לב, מחלות המסתמים ומחלות לב תעוקתיות, נמצא כי חולים המצויים בדרגת תיפקוד I-II על-פי ה- NYHA יכולים לחזור בדרך-כלל לעבודתם הקודמת. הזמן המומלץ לחזרה לעבודה לאחר אוטם שריר הלב ללא סיבוכים הוא 4 שבועות, לאחר ניתוח מעקפים 4-8 שבועות ולאחר צינתור עד שבוע. חולים המצויים בדרגת תיפקוד III-IV או כאלה המבצעים עבודה מאומצת חוזרים מספר שבועות מאוחר יותר לעבודתם. לגבי חולים אלה וכן לגבי חולים עם ליקויי לב משמעותיים, כגון היצרות הקשה של מסתם הוותין (Aorta), מחלת מרפן ועוד, נדרשת הערכה פרטנית על-ידי קרדיולוג ורופא תעסוקתי. המטרה בקווים המנחים היא לשמור על בריאותו של המטופל בעת החלטה על השבתו לעבודתו לאחר אירוע לב. הנתונים במאמר סקירה זה מבוססים על מסמך הנחיות המשותף לאיגוד לרפואה תעסוקתית ולאיגוד הישראלי לקרדיולוגיה. המסמך נכתב על-ידי ועדת המומחים שחברים בה מתחום הקרדיולוגיה: מיכאל מוטרו (יו"ר הוועדה), צבי ורד, מיקי שיינוביץ וחיים סילבר. מתחום הרפואה התעסוקתית: מריו סקולסקי, חיים כהן, שלמה משה וחנה טרגוביצקי.

ערן ישראלי¹, יהודה שינפלד²

¹המח’ לגסטרואנטרולוגיה, האגף לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית – המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המח’ לרפואה פנימית ב’, והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מופקד הקתדרה על שם לאורה שוורץ קיפ למחלות אוטואימוניות

מחלות אוטואימוניות של דרכי העיכול והכבד הן מחלות כרוניות עם מהלך מתקדם לאורך שנים. בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות, קיימים נוגדנים סגוליים בנסיוב של החולים זמן ממושך לפני ההסתמנות הקלינית של המחלה [1]. נוגדנים אלו יכולים לנבא ביטויים קליניים סגוליים, ואת חומרת המחלה וקצב התקדמותה. זיהוי סמנים אלו והגדרת תפקידם יכולים לסייע במניעה ראשונית. לדוגמה, טיפול אימונולוגי למניעת הופעת סוכרת מסוג 1, או מתן acid Urosdeoxycholic בצמקת כבד מרירתית (בילארית). בנוסף, היכולת לנבא חומרה של מחלה ותופעות קליניות סגוליות תסייע באופן תיאורטי במניעת סיבוכים. לדוגמה, החלטה על מתן טיפול מווסת מערכת החיסון מוקדם בקרב חולים עם מחלת קרוהן (מ"ק)¹ עם מהלך סוער של המחלה (יצירת הצרויות או נצורים במעי), על מנת למנוע את הצורך בניתוח מוקדם. בהמשך נסקר התפקיד המנבא של נוגדנים במחלות האוטואימוניות השונות של דרכי העיכול והכבד, והקשר שבין נוגדנים אלו למהלך המחלה ולתופעות קליניות אופייניות.

אלכסנדר טייטלבאום, שרית וולפו, רחל פארן, יוסף זיסלין, דב דרומר, סרגיי רסקין, גרגורי כץ, מיכאל שלפמן, עמרן ג’אבר, רמונה דורסט

המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר-שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שיטתsnoezelen  או גרייה רב-חושית מבוקרת, מאפשרת באמצעות חשיפה מבוקרת לגירויים רב-חושיים שעוצמתם, אופיים וכמותם נשלטים על-ידי המטפל, למצוא איזון בין רגיעה לפעילות של המטופל.  הסביבה הטיפולית של הסנוזלן היא שיטה טיפולית המכילה גירויי שמיעה, ראייה, מגע וריח. הטיפול מבוצע בחדר מרופד המיועד לכך, עם ריח לבנדר, שבו נשמעת מוזיקה מרגיעה, יחד עם תאורה וצבעים מתחלפים, תמונות טבע מרגיעות עם אביזרים מיוחדים לשם תחושה נעימה במגע עמם. שיטת הסנוזלן הוצעה לראשונה בהולנד בשנת 1979 על-ידי מטפל באומנות בשם ad verheul כתוצאה מתיסכול מתוצאות טיפולים מסורתיים בילדים הלוקים בפיגור שכלי קשה. השיטה יושמה לראשונה בילדים עם קשיי התפתחות. טיפול בחדר גרייה רב-חושית מבוקרת בפסיכיאטרייה של המבוגר יושם לראשונה בישראל בשנת 2002 במרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית-חולים כפר שאול. בעבודה זו נסקר הרקע התיאורטי המהווה בסיס לטיפול בחדר זה בחולי נפש במצב חד. מדווח על היישום הקליני בטיפול בחולים במצבים סוערים במחלקה סגורה באמצעות "סנוזלן" כדרך נוספת להרגעה, היכולה להוות חלופה להגבלה גופנית. הדבר מומחש במאמר הנוכחי בפרשות חולים מייצגות. הטיפול בחדר הגרייה הרב-חושית הוכח כאמצעי טיפול יעיל, והביא לירידה משמעותית במספר הקשירות במחלקת הגברים שבה יושמה השיטה בהשוואה למחלקת נשים סגורה שבה לא יושמה שיטת טיפול זו.

לסיכום, טיפול בגרייה רב-חושית מבוקרת במחלקות פסיכיאטריות סגורות עשוי לצמצם את הצורך באמצעי כפייה, לשפר את התנאים במחלקות הסגורות ולהביא לירידה באות הקלון (סטיגמה) של אישפוז פסיכיאטרי בכלל והמחלקה הסגורה בפרט.

ציפורה פליק-זכאי^1,2, נתלי גולן¹, הווארד קוקל³

¹המכון לגנטיקה של האדם, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המרכז לבדיקות סקר-אפידמיולוגיה של פוריות, אוניברסיטת לידס, אנגליה

תיסמונת דאון (ת"ד)¹ היא הגורם העיקרי לפיגור שכלי וההפרעה הכרומוזומית השכיחה ביותר באוכלוסייה. על-מנת להקטין את שכיחות הילודים עם ת"ד ותיסמונות כרומוזומיות נוספות, קיים צורך במערך בדיקות סקר בהריון, שיהיה בטוח, זול, מדויק, בעל שיעורי איבחון גבוהים ושיעור ניבוי חיובי כזוב נמוך. סקר ביוכימי בשליש השני להריון ( AFP, ßHCG, uE3 - תבחין משולש) מנבא ומאפשר איתור של 59%-75% מהריונות ת"ד. הוספת אינהיבין A ("התבחין המרובע") מעלה את שיעורי האבחנה ל-70%-85%. סקר שליש ראשון להריון (ßHCG F, PAPP-A, ושקיפות עורפית) מביא לשיעורי אבחנה של 80%-90% ומאפשר הרגעה של בני-הזוג, או לחלופין – סיום הריון מוקדם ובאופן פשוט יחסית. סקר המשכי ללא חשיפת תוצאות (שקיפות עורפית, A-PAPP ו-תבחין מרובע) שתוצאותיו נמסרות לאישה רק עם סיומו, מאפשר שיעור אבחנה של 92%-94% עם שיעור ניבוי חיובי כזוב נמוך. חסרונו באובדן היתרונות של קבלת נתוני הסקר בשליש הראשון להריון וניהול ההריון לפיהם.

שלוש גישות חדשניות מוצגות בסקירה זו בניסיון להציע נוסחה "מנצחת" של בדיקות סקר יעילות, מדויקות, בעלות יחסי עלות-תועלת מרביים, המאפשרות גילוי מוקדם והתחשבות ברצון האישה ההרה וברגשותיה. בהסתמך על נתונים עדכניים בסיפרות אנו מציעים לשנות את המדיניות הנהוגה כיום בישראל שלפיה זכאית כל אישה לאיבחון טרום-לידה פולשני רק על-פי גילה. לחלופין, יש צורך בהגברת המודעות לגבי בדיקות הסקר בשלבי ההיריון השונים ומשמעותן, ולהציע בדיקה פולשנית במימון המדינה רק לאותן הנשים שתיבדקנה על-פי מדיניות שתקבע, ותימצאנה בסיכון להולדת ילדים לוקים כרומוזומית הגבוה מסיכון סף ידוע מראש. שינוי המדיניות הקיימת עשוי להוביל למניעה טובה יותר של לידת ילודים עם תיסמונות כרומוזומיות בעלות סבירה ובקרב רבדים רבים ושונים של האוכלוסייה בישראל.

ליאוניד גרמן¹, עידו שולט¹, יעקב בורנשטיין^1,3, שני בן-הרוש¹, מרדכי בן אלישע², זלמן ויינטראוב^2,3

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, בית-חולים לגליל מערבי, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

חיידק הסטרפטוקוק מקבוצה  B(סק"ב)1, מאכלס את מערכת העיכול, המין והשתן בנשים. שיעור נשאות החיידק בנשים הרות מוערך בכ-20% (4%-40%). נמצא, כי מחצית מהילודים לנשים נשאיות הופכים לנשאים בעצמם, אך לא תמיד יחלו. מחלת סק"ב מוקדמת (בשבעת הימים הראשונים לחיים) בילוד היא מחלה קשה, המלווה בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. שיעור הנשאות העכשווי של החיידק באוכלוסיית הנשים ההרות בגליל המערבי, בישראל, אינו ידוע.

המטרות בעבודה היו בדיקה ופילוח שיעור נשאות סק"ב בנשים הרות בצפון ישראל לפי מוצא וגיל ההריון.

לשם כך נבדקו 700 נשים הרות. מכל הנשים נלקחו משטחים לסק"ב מהלדן (Vagina) ומהחלחולת (Rectum). הנשים בקבוצות המחקר סווגו לשתי קבוצות לפי גיל ההריון. בקבוצה אחת נכללו 414 נשים בגיל הריון 24-37 שבועות. בקבוצה השנייה נכללו 286 נשים מעבר ל-37 שבועות הריון (הריון במועד) שעברו השראת לידה.

מתוך 700 הנשים נמצאה במשטחים עדות לחיידקים ב-115 (16.4%). מתוך 700 הנשים 342 היו יהודיות, ובהן נמצא שיעור נשאות סק"ב של 13.7%. שלוש-מאות-חמישים-ושמונה (358) נשים היו מהמיגזר הערבי, ובהן שיעור הנשאות היה 19%. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בשיעור הנשאות בין שני המיגזרים (P=0.038). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה בין גילאי ההריון השונים.

בקבוצת הסיכון הגבוה נכללו 414 נשים בגילאי הריון 24-37 שבועות (צירים מוקדמים, דלקת בדרכי-השתן, בירור רעלת הריון). בקבוצת הסיכון הנמוך נכללו 286 נשים בריאות שעברו 37 שבועות הריון ואושפזו לשם השראת לידה מסיבות שונות. מתוך 414 נשים בסיכון גבוה, 63 נשים (15.2%) נמצאו נשאיות לסק"ב. לעומתן, מתוך 286 הנשים בקבוצת הסיכון הנמוך, נמצאו 52 נשים (18.2%) נשאיות (P=0.3).

לסיכום, במחקר ניצפתה עלייה משמעותית בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה לתוצאות מחקרים שפורסמו בעבר. כמו-כן, נמצא שיעור נשאות גבוה יותר במיגזר הערבי בהשוואה למיגזר היהודי.

איתן ישראלי

המכון למחקר ביולוגי בישראל, נס ציונה

חדשות לבקרים מתפרסמים מאמרים שבהם קושרים בין עודף משקל וחוסר פעילות גופנית למחלות לב וכלי דם, וקשר זה ניתן להסבר ישיר וקביל. מאידך, מתבסס הקשר בין המשתנים הללו לסיכון ללקות בסוגי סרטן רבים, ולא לכולם ברורה תופעה זו. החברה האמריקאית לסרטן פירסמה לאחרונה בכתב-העת Cancer Journal for Clinicians  (CA 2006; 56; 253) נייר עמדה שבו מתוארים קווים מנחים להפחתת הסיכון ללקות בסרטן בעזרת תזונה ופעילות גופנית.