תוצאת חיפוש

אבנר רשף¹, מונה כידון-ינקוביץ'¹, רענן כהן-כרם², מנחם רתם³, יהודה רוט⁴, ננסי אגמון-לוין¹, יצחק ברוורמן⁵, רון אלישר⁶

חברי הוועדה לקווים מנחים מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר

¹מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ⁶מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

 
נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ-40% מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: גנחת הסימפונות, הפרעה בנשימה דרף האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של "קווים מנחים לנזלת כרונית", שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה-קלינית, ורופאי אא"ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guidelinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע, טיוב איכות הטיפול בחולים, שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות, חינוך רפואי, הנחיות מקצועיות לקופות החולים, והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.

דוד אלישע¹, נתן קרני², ברוך סטיר³

¹שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, ²המרכז הרפואי לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ³בריאות הנפש, מכבי שירותי בריאות 

עמדת הכותבים ניתנת על דעתם ואינה מייצגת בהכרח את המוסדות המעסיקים אותם.

"ההתקדמות המדעית המשכנעת ביותר בפסיכיאטריה בעשור האחרון היא התיקוף המדעי ליעילות של שיטות מסוימות בפסיכותרפיה". אריק קנדל

הפסיכותרפיה היא אחד מעמודי התווך של מערך הטיפולים בבריאות הנפש. סקירת ספרות המחקר בתחום מעלה, ששיטות מסוימות בפסיכותרפיה הן נסמכות-ראיות (Evidence-based). ממצאים ממאות מחקרי מטה-אנליזה מעידים על כך, שבאמצעות פסיכותרפיה ניתן לעיתים להשיג תוצאות בעלות משמעות קלינית ואף לתרום להורדה משמעותית בהוצאות רפואיות.

בסקירה זו מוצגים ממצאים הנוגעים לשיטות הפסיכותרפיה העיקריות: הפסיכו-דינאמית, הקוגניטיבית-התנהגותית, והדיאלקטית-התנהגותית – שפותחה בשנים האחרונות ומיועדת בעיקר לטיפול בהפרעות אישיות. נראה שקיים בסיס ראיות רחב התומך ביעילות הפסיכותרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית במגוון של הפרעות ומחלות נפש. מסתבר גם, שקיים מסד ראיות מתרחב והולך המעיד על כך שהפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית קצרת הטווח יעילה בטיפול במגוון הפרעות, למעט פסיכוזה וסכיזופרניה. לעומת זאת, קיימות עדויות ראשוניות בלבד התומכות ביעילות הפסיכותרפיה הדיאלקטית-התנהגותית, אך המותירות פתוחה את שאלת העלות-התועלת של השיטה. ממצאים ראשוניים אחרים, המחייבים אישוש נוסף במחקר, מרמזים שגם הפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית ארוכת הטווח עשויה להיות יעילה כטיפול במחלות נפש כרוניות ובמצבים מורכבים של מטופלים מרובי הפרעות. 

במאמר זה, אנו מתייחסים לחידושים בטכניקות של מדידת תוצאה בפסיכותרפיה, הכוללים שיטות מעקב אחר שינויים במהלך הטיפול ומתן משוב למטפלים. שיטות אלו נועדו לאפשר שיפור תוצאה, על ידי מיקוד הפסיכותרפיה במטרות מוגדרות ומדידות, ובנקיטת צעדים המכוונים להפחתת תגובות שליליות לטיפול ולהפחתת הסיכון להפסקת הטיפול בניגוד להמלצות.

בסיום המאמר, מובאת הצעה לקווים מנחים למדיניות טיפול נסמכת-ראיות (Evidence-based care policy) בתחום הפסיכותרפיה במערך המרפאתי הציבורי בישראל.

אלכסנדר וילקין, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בנייר עמדה זה מובאת המלצה על התנהלות קלינית נכונה בחולים עם דלדול (אטרופיה) של רירית הקיבה, מטפלזיה של המעי (אינטסטינלית) ודיספלזיה בקיבה. למרות שדלדול הרירית ומטפלזיה של המעי הם מצבים טרום סרטניים, אין מספיק נתונים בכדי להמליץ על ביצוע גסטרוסקופיה באופן סדיר לצורך מעקב. עם זאת, בחולים בקבוצת סיכון זו העוברים אנדוסקופיה, יש לקחת ביופסיות מכוונות מאזורים שונים בקיבה ובמיוחד מהעקומה הקטנה. נוכחות דיספלזיה בדרגה גבוהה בקיבה מעלה בצורה משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן. בחולים אלה יש לבצע כריתת קיבה בניתוח או כריתה אנדוסקופית של הממצא.

אורי ויזל¹, יוסף קלאוזנר¹, דרור סופר¹, עודד סולד^2,1

¹חטיבה כירורגית ב', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לטיפול נמרץ כירורגי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דליריום (בלבול חד) בחולה שנותח הוא תופעה שכיחה ביותר עם היארעות של 74%-37% בסדרות שונות. התופעה שכיחה בעיקר באוכלוסיית הקשישים, המהווה נתח נכבד מהמנותחים בשנים האחרונות, וככל שהרפואה תתקדם, כך תתפוס אוכלוסייה זו יותר ויותר מקום במחלקות הכירורגיות וביחידות לטיפול נמרץ. דליריום, בניגוד למקובל  עד כה, אינו תופעה ייחודית לאוכלוסיית הקשישים. פצועי טראומה ומנותחים צעירים מפתחים דליריום אף הם, אומנם בהיארעות פחותה, אך לא מבוטלת, ביחידות לטיפול נמרץ השונות ולאחר ניתוחים מורכבים. דליריום מהווה סיבוך בתר-ניתוחי, ומיוחסות לו בעיות קצרות וארוכות טווח. בעבודות האחרונות שנערכו נמצא, כי דליריום מהווה סמן להתפתחות שיטיון (דמנציה) בשיעור הגבוה פי שלושה בקבוצות חולים מנותחים. בנוסף למשמעות הרפואית, דליריום מהווה גם מעמסה כלכלית ואשפוזית נכבדת הן ביחידות טיפול נמרץ והן במחלקות הכירורגיות השונות. רוב החולים שפיתחו דליריום ומשוחררים מבית החולים, מגיעים למוסדות אשפוז שונים להחלמה ולשיקום, ועובדה זו מהווה מעמסה נוספת על מערכת הבריאות. דליריום ביחידות לטיפול נמרץ, שעד לאחרונה הוגדר כתופעה בלתי נפרדת מהשהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU psychosis), פסק להיות בעיה ייחודית לטיפול נמרץ, והאבחון והטיפול בו מחלחלים גם למחלקות הכירורגיות השונות. לנוכח המשמעות הכבדה של דליריום הן רפואית והן כלכלית, פותחו במהלך השנים כלים פשוטים לאבחון דליריום לצד מיטת החולה. חשיבות האבחון המוקדם עולה שבעתיים כאשר באבחנה המבדלת של דליריום מופיעים סיבוכי ניתוחים ברי טיפול (הפיכים), ואז הדליריום מהווה סמן ראשון לסיבוך במצבו של החולה. בסקירה זו ננסה לשפוך אור על תופעת הדליריום בחולים לאחר ניתוח, ונעמוד על כלי האבחון וההמלצות העדכניות לתופעה.

צפנת וינר מגנזי¹, אברהם ז' רזניק², שירלי להב-ברץ¹, חנה שילה¹, מרה קויפמן¹, ברוניסלבה גראץ¹, תמר ארנון¹, לימור אברהם¹, רון אוסלנדר¹, מרתה דירנפלד¹

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לאנטומיה וביולוגיה של התא, הפקולטה לרפואה על שם רפפורט, הטכניון, חיפה

גורמי חמצן וחנקן פעילים (Reactive oxygen and nitrogen species) מהווים חלק בלתי נפרד מהחיים האארוביים על פני כדור הארץ. הם מוכרים למדע זה כ-90 שנה, אך רק ב-50 השנים האחרונות התרחב המחקר בנושא זה. בשנים הראשונות התמקד המחקר בנזקי חמצון במערכות ביולוגיות. החל משנות ה-80 מסתמנת ההבנה, שבצד הנזק הנובע מעקה חמצונית והקשר שלה להתפתחות מחלות רבות, רמת חמצון מסוימת חיונית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כמו העברת אותות בתא. לאחרונה פורסמו מחקרים על מעורבות תהליכי חמצון במספר היבטים בפוריות האישה כמו תפקוד השחלות, ההפריה, ההתפתחות המוקדמת של העובר והשרשתו. יחד עם זאת, הדרך עדיין רחוקה עד להבנה מעמיקה של תפקידם, הן ברמה המולקולארית והן בהקשר הקליני במטופלי הפוריות. במאמר סקירה זה ניגע בתהליכים ביוכימיים מולקולאריים הקשורים בפעילות רדיקלים חופשיים, ונסקור את הידוע והנחקר באשר למעורבותם בפיזיולוגיה של השחלות, הבשלת הזקיק והביציות, השלבים המוקדמים של התפתחות העובר וההשרשה. במקביל, נבדק בסקירה זו הקשר שלהם לתהליכים פתולוגיים כמו אנדומטריוזיס, תסמונת השחלה הרב-כיסתית (הפוליציסטית) והפלות נשנות.  
 

דוד רבינרסון, גדי בן שיטרית, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מין אספיקסיופילי הוא צורת פעילות מינית, המתבצעת כמעט תמיד באופן עצמוני ומתאפיינת ביצירת שיטות (כמו תלייה, קשירה, או הנחת שקיות ניילון על הראש) לשם השגת היפוקסיה מוחית. זו האחרונה אמורה להביא את העוסק בצורה זו של פעילות מינית להעצמת הגירוי המיני והאביונה. עיסוק זה בתורו, עלול לגרום למוות מיידי במקרה של כשל בהפעלת מנגנוני בטיחות שהמשתמש בפרקטיקה מינית זו יוצר לעצמו. התופעה שכיחה יותר בקרב גברים, אך גם נשים עוסקות בה, אם כי בשכיחות נמוכה משמעותית מזו של גברים. במקרה של מוות כתוצאה מעיסוק מיני זה, קיים קושי אבחוני בהגדרת המוות על רקע כשל מנגנוני בשל העיסוק המיני הפרטני, כשאפשרויות של רצח או התאבדות תופשות מקום חשוב באבחנה המבדלת. נגזרות של מין אספיקסיופילי מכאני (קשירה ותלייה), העלולות להביא למוות מיידי כתוצאה מן העיסוק בהן, הן שאיפת חומרים נדיפים (גזים מסוגים שונים), על מנת להשיג את ההיפוקסיה המוחית (אנסטזיופיליה), או העברת זרם חשמלי המחובר לגוף במגמה להפיק עונג מיני (אלקטרופיליה). סוגים אלו של נוהג מיני שכיחים עוד פחות מהמין האספיקסיופילי.

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

ארנה טל ^1,2

¹משרד הבריאות, ²המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן

מחבר מכותב:

ארנה טל

משרד הבריאות, תחום חיזוי טכנולוגי,

היחידה להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, רמת גן

טלפון: 03-7371524דוא"ל: ornat@gertner.health.gov.il

חיזוי טכנולוגיות רפואיות מסייע בתהליך קבלת החלטות לאומית, מקצועית ואישית, ומהווה כלי לתכנון ולניהול מדיניות במערכות בריאות במדינות המערב. קיים הקושי לזהות בשלב מוקדם טכנולוגיה חדשנית מבטיחה, בשל אי הוודאות להעריך את כיווני התפתחותה ואת ההשלכות (במימד הקליני והתקציבי, ובהיבט של בריאות הפרט והציבור), ולפיכך מהווה החיזוי של טכנולוגיות ברפואה אתגר מתעצם.

נדרש איזון בין הרצון לאמץ טכנולוגיות חדשניות ומבטיחות בשלב מוקדם, לבין החובה לאסוף עדויות מספקות לצורך קביעת מדיניות. בעידן של משאבים מוגבלים, יישום מנגנון זה עשוי להביא להשאת תכנון שירותי הבריאות ולהתייעלות מערכות בריאות. חיזוי טכנולוגי בתחומים עתירי עלויות (כגון: אונקולוגיה, דימות ורפואה אישית), בצד התפתחות הצורך בחיזוי בתחומים נוספים בבריאות, מדגישים את החשיבות שבמיסוד גופי חיזוי לאומיים.

במאמר זה נבהיר את המושגים הבסיסים בחיזוי טכנולוגי, נסקור גופים בעולם העוסקים בזיהוי טכנולוגיות רפואיות חדשניות לרבות הפעילות המתבצעת בישראל, ונפרט עקרונות ומדדים הננקטים לביצוע חיזוי זה.

קובי סתיו, אריה לינדנר

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת שלפוחית השתן הכאובה (Painful Bladder Syndrome – PBS)/דלקת אינטרסטיציאלית של שלפוחית השתן (Interstitial Cystitis = IC) מתבטאת בכאב באגן, בדחיפות ובתכיפות בהטלת שתן, ופוגעת משמעותית באיכות חיי החולות. שכיחות התסמונת באוכלוסייה המערבית היא 0.5% ושכיחותה גבוהה יותר בנשים (נשים 1:9 גברים). הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא 42 שנה.

הגורם למחלה אינו ברור. ככל הנראה המחלה נגרמת ממשלב של גורמים הפוגעים בשלמות שכבת ה-Glycosaminoglycan המצפה את רירית שלפוחית השתן, וכך מתאפשרת חדירת רעלנים מהשתן אל דופן השלפוחית, הגורמים לדלקת עצבית (Neurogenic inflammation) ולכאב. המחלה תוארה לראשונה לפני 100 שנה, ומאז, הגדרתה וההוריות להכללת חולים השתנו מספר פעמים. בגלל מורכבות האבחנה ומודעות נמוכה בקרב המטפלים – התסמונת מתגלה באיחור ממוצע של שבע שנים. הטיפול במחלה בשלב מוקדם משיג תוצאות טובות יותר.

אפשרויות הטיפול רבות ומגוונות, אך מרביתן לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים. טרם נמצא טיפול יעיל יחיד בכל החולות. אי לכך, הטיפול בתסמונת מאתגר ומחייב התייחסות רב-תחומית.

במאמר זה נסקור את הידוע בספרות העכשווית על תסמונת IC/PBS, ונציג את הבעייתיות האבחונית והטיפולית בה. אנו תקווה, שהגברת המודעות לתסמונת תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, ובכך תחסוך לחולות בירורים וסבל מיותרים.

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

מיכל ברק^3,1, אלי פלד^3,2

¹מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ²מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

השיפור באיכות החיים וברמת הרפואה מביא בהדרגה להארכת תוחלת החיים. עובדה זו מביאה להזדקנות אוכלוסיית החולים בכלל והחולים העוברים ניתוח בפרט. בעבר, גיל 65 שנה היה נחשב גילם של החולים המבוגרים. כיום מתפרסמות עבודות שמדווח בהן על חולים בני 80, 90 ואף 100 שנה העוברים ניתוח. כאשר מטפלים בקבוצת גיל זו, יש להכיר את סוג הבעיות המאפיינות אותו ולשנות בהתאם את סוג ההרדמה והטיפול הבתר-ניתוחי. הגוף הקשיש עובר שינויים פיזיולוגיים ופתולוגיים שפוגעים ביכולתו להתמודד עם הלם הניתוח ולהתאושש ממנו. מטרתנו היא ללוות את החולה בזמן הניתוח ולאחריו, ולאפשר לו לחזור לרמת התפקוד ולאיכות החיים שהיו לו לפני הניתוח.

בסקירה זו נביא את הנקודות העיקריות שיש להתייחס אליהן בהרדמה ובטיפול הבתר-ניתוחי בחולה הקשיש העובר ניתוח.   

אורי הלמן^1,3, יוג'ין כהן^2,3, אהוד ראט^4,3

¹מכון הפיזיותרפיה, מכבי שירותי בריאות, באר שבע, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת צביטה במפרק הירך תוארה לאחרונה ומאובחנת בה צורה לא רגילה של החלק הקריבני של עצם הירך, או לחלופין, כיסוי-יתר של המרחשת (אצטבולום), הגורם לחיכוך באזור המעבר בין ראש עצם הירך וצוואר הירך ובין שפת המרחשת. נמצא, כי הפרעות אלו גורמות לכאב במפרק הירך במצב קדם-ניווני ולמחלת מפרק ניוונית משנית.

שני מנגנונים תוארו כגורמים לתסמונת: מנגנון צביטה מסוג Cam, הנגרם בשל קימור קהה מדי באזור המעבר בים ראש עצם הירך וצוואר הירך, ומנגנון צביטה מסוג Pincer, הנגרם בשל כיסוי יתר של ראש הירך על ידי המרחשת. המגע שאינו תקין בין עצם הירך והמרחשת, חושף את הלוקים בבעיה לקרעים בלברום במפרק הירך, לפגיעה בסחוס המפרק ולהתפתחות מחלת מפרק ניוונית בגיל מוקדם.

אבחון מוקדם של הבעיה במפרק הירך והפניית המטופל למומחה, יכולים להביא לשיפור בתוצאות הטיפול ולשנות את המהלך הטבעי של מחלת המפרק הניוונית במפרק הירך.

המטרה במאמר זה היא לתאר את התסמונת, ולסקור את הידוע לנו כיום באשר לאטיולוגיה של התסמונת והניתוחים המוצעים כטיפול.

אלעד אשר, חנוך הוד, יונתן בובר, רואי בייגל, אורי וטורי, שלומי מטצקי

היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שפעול (Activation) וצימוד (Aggregation) טסיות דם, ממלאים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אירוע כלילי חד (Acute Coronary Syndrome – ACS) ובסיבוכי קרישה לאחר צנתור לב כלילי התערבותי (Percutaneous Coronary Interventions – PCI). בהתאם לכך, טיפול בנוגדי טסיות דם הכולל אספירין (ASA) וקלופידוגרל (Clopidogrel), מהווה נדבך חשוב בטיפול ב-ACS ובמניעת סיבוכי קרישה לאחר PCI.

דווח על שונות ניכרת בתגובה האישית למינונים המקובלים של נוגדי טסיות הדם הניתנים כטיפולים שבשגרה, שהתבטאה בחלק מהחולים בעמידות לטיפול. חולים אלה זכו לכינוי 'חולים עמידים לאספירין או לקלופידוגרל' (ממשפחת התיאנופירידינים). בשנים האחרונות אף התפרסמו מספר עבודות שנדונה בהן תופעת העמידות לתרופות נוגדות טסיות דם והוצעו מספר טיפולים פרמקולוגיים.

המטרה בסקירה זו היא לעמוד על האפידמיולוגיה, השכיחות, החשיבות הקלינית ופתרונות אפשריים לבעיית העמידות לקלופידוגרל.

ערן שרון^1,2 אילן ד' אבין², יי לאונג²

¹המחלקה לכירורגיה כללית א', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לכירורגיה אונקולוגית, בית החולים על שם הנסיכה מרגרט, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה

דוקטוסקופיה של השד היא פעולה מיקרו-אנדוסקופית, המאפשרת הסתכלות ישירה במערכת תעלות השד. זוהי פעולה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר אנדוסקופי זעיר – הדוקטוסקופ, אשר מוחדר דרך פתח הפטמה אל מערכת תעלות השד.

רוב נגעי השד: הטבים, הטרום ממאירים, והממאירים, מקורם בתאים ממערכת תעלות השד. עובדה היסטופתולוגית זו עוררה התלהבות בקרב העוסקים ברפואת השד, עקב הפוטנציאל לפתח את הדוקטוסקופיה כשיטה שתאפשר הסתכלות ישירה על רקמתה הפנימית של תעלת השד.

במהלך השנים, עם השיפור באיכות המכשיר ומזעורו, ועם הוספת תעלת עבודה, התאפשר גם ביצוע פעולות אבחון וטיפול בנגעים מוקדמים בשד. האפשרות להרחבת התעלה, ההתקדמות בפיתוח המכשיר, שטיפת תעלת שד מוגדרת, בדיקה ציטולוגית וביצוע ביופסיות דרך תעלת העבודה – כל אלו היוו תרומה משמעותית בשיפור יכולות השיטה, ובגילוי של נגעים טרום ממאירים ואף ממאירות בשד בשלביה המוקדמים.

הדוקטוסקופ מאפשר הכוונה מדויקת יותר בכריתת נגעים תוך ניתוחיים. ככלי טיפולי הוא מאפשר לכרות נגעים טבים באמצעות מכשירי עזר מתקדמים וזעירים, ובאופן זה מונע ניתוחים מיותרים.

למרות ההיגיון הרב שבנחיצות בדיקה הסתכלותית ישירה במערכת תעלות השד, ולמרות פיתוח המכשיר במהלך השנים, עדיין נותרו על כנם מספר לא מבוטל של חסרונות ומוגבלויות בכל הקשור לשיטה ומידת בטיחותה. מכאן, שעדיין קיימים ספקות בקרב אנשי המקצוע באשר ליעילות הדוקטוסקופיה.

המטרה במאמר זה היא להציג שיטה לקהילה הרפואית העוסקת ברפואת השד בישראל, אשר אינה נפוצה בישראל בהשוואה למדינות רבות אחרות, וייתכן שתתפוס את מקומה הראוי בעתיד. בנוסף, נסקרים התפתחות השיטה, יתרונותיה, מגבלותיה וייתכנות יישומה בעתיד.

גבע ושיץ¹, נדב דוידוביץ'², יוסף פליסקין^2,1

¹המחלקה להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

חוות דעת שנייה מהווה כלי לאשרור או שינוי של טיפול המוצע על ידי רופא. לחו"ד שנייה יכולה להיות השפעה קריטית על האבחנה, התוכנית הטיפולית והפרוגנוזה. לפנייה מושכלת לחו"ד שנייה חשיבות רבה, הן ברמת החולה – באופטימיזציה של הטיפול ובהפחתת סיכונים מיותרים, הן ברמת הרופא – בבקרת איכות החלטות ובצמצום החשיפה לתביעה משפטית, והן ברמת קופות החולים ובתי החולים – בחיסכון בהוצאות של ניתוחים וטיפולים לא הכרחיים. מאידך, יישום לא מושכל של כלי זה עלול להביא להוצאות מיותרות לחולה ולמערכת הבריאות. בשנים האחרונות, בוחרים חולים רבים לפנות לרופא נוסף כדי לקבל חוות דעת שנייה על מחלתם ועל דרך הטיפול הכדאית. חברות ביטוח רפואיות פרטיות וציבוריות בארה"ב מנסות לבקר את הוצאות הניתוחים, בעודדן ואף בדורשן לקבל חוות דעת נוספת לפני ניתוח. למרות שחוות דעת רפואית שנייה מהווה שיטה שכיחה בעולם הרפואה ומיושמת במשך שנים רבות, הידע בנושא מועט יחסית. מרבית ספרות המחקר בנושא עוסקת בתועלת ובכדאיות הקלינית של הפעלת מדיניות חוות דעת שנייה, בחקר הסיבות לחיפוש חוות דעת שנייה על ידי חולים ובמאפיינים של אותם חולים, בטכנולוגיית המידע כאמצעי לקידום חוות דעת שנייה, ובסוגיות אתיות ומשפטיות. עם זאת, יש מקום להעמיק את הידע המחקרי בנושא מנקודת מבטם של הרופאים ובדפוסי פעולה וחסמים של הרופאים ביחס למתן חוות שנייה, השפעתה על יחסי רופא-חולה, וכדאיותה הכלכלית של חוות דעת שנייה. במאמר זה מובא סיכום של ספרות המחקר בנושא חוות דעת שנייה, מתוך מודעות לחשיבות שיש לכלי זה ברמת מדיניות בריאות, ולצורך בעדכון ציבור הרופאים בספרות המחקר בתחום.