תוצאת חיפוש

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

קובי סתיו, אריה לינדנר

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת שלפוחית השתן הכאובה (Painful Bladder Syndrome – PBS)/דלקת אינטרסטיציאלית של שלפוחית השתן (Interstitial Cystitis = IC) מתבטאת בכאב באגן, בדחיפות ובתכיפות בהטלת שתן, ופוגעת משמעותית באיכות חיי החולות. שכיחות התסמונת באוכלוסייה המערבית היא 0.5% ושכיחותה גבוהה יותר בנשים (נשים 1:9 גברים). הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא 42 שנה.

הגורם למחלה אינו ברור. ככל הנראה המחלה נגרמת ממשלב של גורמים הפוגעים בשלמות שכבת ה-Glycosaminoglycan המצפה את רירית שלפוחית השתן, וכך מתאפשרת חדירת רעלנים מהשתן אל דופן השלפוחית, הגורמים לדלקת עצבית (Neurogenic inflammation) ולכאב. המחלה תוארה לראשונה לפני 100 שנה, ומאז, הגדרתה וההוריות להכללת חולים השתנו מספר פעמים. בגלל מורכבות האבחנה ומודעות נמוכה בקרב המטפלים – התסמונת מתגלה באיחור ממוצע של שבע שנים. הטיפול במחלה בשלב מוקדם משיג תוצאות טובות יותר.

אפשרויות הטיפול רבות ומגוונות, אך מרביתן לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים. טרם נמצא טיפול יעיל יחיד בכל החולות. אי לכך, הטיפול בתסמונת מאתגר ומחייב התייחסות רב-תחומית.

במאמר זה נסקור את הידוע בספרות העכשווית על תסמונת IC/PBS, ונציג את הבעייתיות האבחונית והטיפולית בה. אנו תקווה, שהגברת המודעות לתסמונת תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, ובכך תחסוך לחולות בירורים וסבל מיותרים.

מיכל ברק^3,1, אלי פלד^3,2

¹מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ²מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

השיפור באיכות החיים וברמת הרפואה מביא בהדרגה להארכת תוחלת החיים. עובדה זו מביאה להזדקנות אוכלוסיית החולים בכלל והחולים העוברים ניתוח בפרט. בעבר, גיל 65 שנה היה נחשב גילם של החולים המבוגרים. כיום מתפרסמות עבודות שמדווח בהן על חולים בני 80, 90 ואף 100 שנה העוברים ניתוח. כאשר מטפלים בקבוצת גיל זו, יש להכיר את סוג הבעיות המאפיינות אותו ולשנות בהתאם את סוג ההרדמה והטיפול הבתר-ניתוחי. הגוף הקשיש עובר שינויים פיזיולוגיים ופתולוגיים שפוגעים ביכולתו להתמודד עם הלם הניתוח ולהתאושש ממנו. מטרתנו היא ללוות את החולה בזמן הניתוח ולאחריו, ולאפשר לו לחזור לרמת התפקוד ולאיכות החיים שהיו לו לפני הניתוח.

בסקירה זו נביא את הנקודות העיקריות שיש להתייחס אליהן בהרדמה ובטיפול הבתר-ניתוחי בחולה הקשיש העובר ניתוח.   

אורי הלמן^1,3, יוג'ין כהן^2,3, אהוד ראט^4,3

¹מכון הפיזיותרפיה, מכבי שירותי בריאות, באר שבע, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת צביטה במפרק הירך תוארה לאחרונה ומאובחנת בה צורה לא רגילה של החלק הקריבני של עצם הירך, או לחלופין, כיסוי-יתר של המרחשת (אצטבולום), הגורם לחיכוך באזור המעבר בין ראש עצם הירך וצוואר הירך ובין שפת המרחשת. נמצא, כי הפרעות אלו גורמות לכאב במפרק הירך במצב קדם-ניווני ולמחלת מפרק ניוונית משנית.

שני מנגנונים תוארו כגורמים לתסמונת: מנגנון צביטה מסוג Cam, הנגרם בשל קימור קהה מדי באזור המעבר בים ראש עצם הירך וצוואר הירך, ומנגנון צביטה מסוג Pincer, הנגרם בשל כיסוי יתר של ראש הירך על ידי המרחשת. המגע שאינו תקין בין עצם הירך והמרחשת, חושף את הלוקים בבעיה לקרעים בלברום במפרק הירך, לפגיעה בסחוס המפרק ולהתפתחות מחלת מפרק ניוונית בגיל מוקדם.

אבחון מוקדם של הבעיה במפרק הירך והפניית המטופל למומחה, יכולים להביא לשיפור בתוצאות הטיפול ולשנות את המהלך הטבעי של מחלת המפרק הניוונית במפרק הירך.

המטרה במאמר זה היא לתאר את התסמונת, ולסקור את הידוע לנו כיום באשר לאטיולוגיה של התסמונת והניתוחים המוצעים כטיפול.

יעקב דריהר^2,1, יעל רוזנבלוט³, סיגל רגב-רוזנברג³, ארנון ד' כהן^2,1

¹משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית-ההנהלה הראשית, תל אביב-יפו, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, החטיבה לבריאות הקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הנהלת המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא

מתן טיפול רפואי איכותי מחייב נקיטת פעולות לקידום איכות בבריאות. אחד הכלים החשובים לקידום איכות בבריאות הוא מדדי איכות קליניים. בסקירה זו נציג בקצרה את הארגונים המרכזיים המפתחים מדדי איכות בקהילה ובבתי חולים – בישראל ובעולם. בסקירה זו כלולים ארגונים בינלאומיים, ארגונים לפי מדינות, וארגונים העוסקים במדדי איכות ברוקחות ובסיעוד. הארגונים המרכזיים הפעילים בקידום מדדי איכות מחזיקים אתרי אינטרנט מפורטים, המאפשרים ללמוד רבות על מערך המדדים של הארגון. אתרים אלו יכולים להוות בסיס לחידושים במדדי איכות בקהילה ובבתי החולים בישראל. הסקירה משקפת את העשייה הרבה הקיימת בעולם בנושא איכות בבריאות, ומראה כי מדדי איכות קליניים מהווים מרכיב מרכזי בקידום איכות במדינות שונות בעולם.

אלי פלד, טלי פורטל-בנקר, דורון נורמן, איל מלמד

מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם-המרכז הרפואי לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

כאבים באזור העקב מהווים אחת מהתלונות השכיחות בכף הרגל. סיבה העיקרית לכאבים אלו היא תהליך דלקתי המערב את חיתולית כף הרגל (Plantar fasciitis). הבעיה מאובחנת לרוב על סמך האנמנזה והבדיקה הקלינית, והטיפול בבעיה שמרני בעיקרו. במהלך השנים האחרונות, התרחב באופן ניכר הטיפול בבעיות אורתופדיות באמצעות Extracorporal Shock Wave Therapy  (ESWT), במיוחד לפני הפניה לניתוח.

נמצא כי הטיפול ב-EWST בדלקת חיתולית של כף הרגל יעיל, ויש לשקול טיפול ב-ESWT לפני ביצוע הזרקות סטרואידים לאזור מוצא החיתולית או לפני ניתוח.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).

מרק גלזרמן

בית חולים לנשים, מרכז רפואי רבין – בילינסון, השרון

בעבודה מבוקרת אקראית גדולה ((Term Breech Trial – TBT שהתפרסמה  בשנת 2000, נראה היה לכאורה שעבור עוברים במצג עכוז במועד, ניתוח לחיתוך הדופן ('ניתוח קיסרי') בטוח יותר מאשר לידה לדנית (וגינאלית). מסקנת המחברים הייתה חד משמעית: יש להעדיף ניתוח לחיתוך הדופן על פני לידה לדנית. 

התמיכה הגורפת במסקנות המחקר על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים  גדולים, גרמה ל 'נטישה המונית' של לידות עכוז לדניות יזומות במדינות המערב, כולל בישראל. אולם בשנים האחרונות התברר שחלו כשלים חמורים בשיטות המחקר של ה-TBT, ופורסמו מחקרים רבים שלמעשה הפריכו את המסקנות המקוריות של ה-TBT.

בעקבות המידע החדש פרסמו הארגונים המובילים בעולם שינוי של המלצותיהם הקודמות, שבו קבעו כי יש לאפשר ליולדת במצבים מסוימים לבחור בין ניתוח קיסרי ובין לידה לדנית. אך בשטח כבר נוצרה מציאות חדשה: לאחר עשור שבו כמעט כבר לא מבצעים לידות לדניות יזומות למצגי עכוז, ברוב בתי החולים בישראל ובמדינות המערב לא קיימת עוד מיומנות מספקת ללידה לדנית. נקלענו למצב בלתי נסבל: ניתוח לחיתוך הדופן מעלה באופן ברור את הסיכון ליולדת, אך לרוב המיילדים אין עוד די מיומנות להציע לידה לדנית במצג עכוז. בעידוד האיגוד למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לרפואת אם-עובר, התכנסו בשנה שעברה מנהלי מחלקות ומנהלי חדרי לידה מ-17 בתי חולים בישראל, והוחלט ברוב גדול על מספר צעדים דחופים שיכללו בין היתר: עדכון נייר העמדה שנדונות בו לידות עכוז, כתיבת טופס הסכמה מדעת ללידות עכוז, והחשוב מכל – קריאה למיילדים לרענן את המיומנות ללידת עכוז לדנית. היעד הוא להציע לנשים עם עובר במצג עכוז אשר עונות על מספר קריטריונים ברורים, את שתי החלופות ללידה, דהיינו ניתוח או לידה לדנית. במרץ 2010 התקיים בבית החולים בילינסון יום עיון שהוקדש ללידות עכוז, שנכחו בו נציגים בכירים מרוב בתי החולים בישראל ומומחים מחו"ל. בהמשך התקיימה בבית החולים בילינסון במשך שבוע סדנת תרגול לכ-30 מיילדים. העתיד ילמד אם ניתן יהיה 'להזיז את הגלגל אחורה' ובכך להימנע מדי שנה מ-2,000-1,000 ניתוחים מיותרים לחיתוך הדופן המתבצעים בישראל.

דוד נויפלד¹, זאב קורזיץ², ז'ק ברנהיים², ברוך שפיץ¹

¹המחלקות לכירורגיה א' ו-ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המכון לנפרולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הקדמה: הדיאליזה הצפקית (Peritoneal dialysis) היא שיטה מבוססת לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית. הלפרוסקופיה יכולה לסייע הן להחדרת הצנתר באופן ראשוני והן לטיפול בצנתר קיים שתפקודו נפגם.

מטרות: מטרתנו במאמר זה היא לסקור את ניסיוננו ביישום לפרוסקופיה לניהול צנתרים לדיאליזה צפקית (פריטוניאלית).

שיטות: ערכנו סקירה של גיליונות חולים שעברו החדרת צנתר באיוך (מודיפיקציה) של שיטת Y-Tec תוך פיקוח לפרוסקופי מלא. כמו כן, נסקרו גיליונותיהם של חולים שבהם נעשה ניסיון לתקן צנתר קיים שתפקודו נפגם, וזאת תוך הסתייעות בלפרוסקופיה.

תוצאות: 29 חולים עברו 43 הליכים  שכללו החדרת צנתר חדש באיוך של טכניקת Y-Tec,  טכניקת Y-Tec  המלווה בו זמנית בביתוק הדבקויות שלעיתים אף כרוכה בכריתת הפדר, בביתוק הדבקויות ובמיקום מחדש של הצנתר, בשטיפת צנתר שנסתם ובמיקומו מחדש. בכל החולים שנזקקו למיקום מחדש של הצנתר, בוצע עיגון של הצנתר לדופן הבטן התחתונה באמצעות תפר או שניים.  חוסר תפקוד של צנתר לאחר ניתוח מתקן נצפה בחולה אחד. בחולה זה בוצע ביתוק נרחב של הדבקויות והוא סבל מזליגת דם תוך בטנית כתוצאה מהפעולה הנרחבת. בחולה אחר התפתחה התנקבות של המעי שקרתה בעת ביתוק הדבקויות וחמקה מעיני המנתח. חולה זה עבר תיקון בלפרוטומיה דחופה.

מסקנות: האיוך הלפרוסקופי של שיטת Y-Tec בטוח, ומהווה אחת האפשרויות בהחדרה הראשונית של צנתר הדיאליזה. בנוסף, ניתוח בגישה לפרוסקופית יכול לעזור באבחון ובטיפול בצנתר דיאליזה צפקית שחדל לתפקד.

אלכסיי ניימושין, שמואל אליאסף, אבי ליבנה

חולה בת 61 שנה, הלוקה בדלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) מזה כ-37 שנים ומטופלת באופן קבוע במתוטרקסט, התקבלה למחלקה עקב כאבים בברך שמאל וצליעה, שהחלו כשבועיים טרם התקבלותה, שלושה שבועות טרם התקבלותה, אושפזה במחלקה לכירורגיה עקב שלשול דמי. בעקבות בדיקות צואה וקולונוסקופיה נקבעה אבחנה של דלקת הכרכשת (דלקת המעי הגס) כתוצאה מ- Clostridium difficile (קל"ד).

בני רחימי^2,1, רונית מזרחי^2,1, רחלי מגנזי^3,2  

¹מחלקת הנדסה רפואית, אגף הסיעוד, בית החולים אסותא, תל אביב, ²המחלקה למנהל מערכות בריאות, מרכז אוניברסיטאי אריאל בשומרון, אריאל, ³מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר 

רקע: מיקור חוץ הוא שיטה המאפשרת לארגון להתמקד בתחום התמחותו ולהעביר את שאר השירותים לספק חיצוני, זה האחרון מתמחה במתן שירותים ייחודיים, המשלימים את סל השירותים הקיים בארגון. בשנים האחרונות עלה במספר עבודות מחקר, כי שירותי הבריאות פונים לקבלת מגוון שירותי מיקור חוץ.

מטרה: לתאר את הניסיון הנרכש בפנייה לשירותי מיקור חוץ בבתי החולים הציבוריים והפרטיים בישראל, ולהציג את הגורמים, ההיקפים התקציביים, ההזדמנויות והקשיים המשפיעים על יישום מיקור חוץ.

שיטה: שאלון מתוקף שהועבר ל-36 בתי חולים מאפיינים בישראל, המהווים 88.2% מכלל בתי החולים בישראל: בתי חולים של שירותי בריאות כללית ובתי חולים ממשלתיים.

תוצאות: היענות למילוי השאלון: 35 בתי חולים המהווים 97.2%. תשעים וארבעה אחוזים (94%) מבתי החולים  מבצעים מיקור חוץ בתחומים הבאים: אבטחה, ניקיון, מכבסה, קפיטריה ומערכות מידע. ארבעים ושניים אחוזים (42%) מבתי החולים מקצים עבור חוזי מיקור חוץ 5% מתקציבם השנתי. בתי חולים פרטיים משקיעים תקציבים גדולים יותר עבור חוזי מיקור חוץ. הגורמים המשפיעים על ביצוע מיקור חוץ הם: ריסון עלויות – 82.8%, גמישות תפעולית – 77% והתמקדות בליבה – 74.2%. ההזדמנויות שבית החולים מציג בביצוע חוזה מיקור חוץ הן: שיפור בשירות – 80.5% שביעות רצון לקוחות – 72.2%, וצמצום עלויות – 69.4%. הקשיים המוצגים בביצוע חוזה מיקור חוץ הם: תלות בגורם חוץ – 83.3% והתנגדות פנים ארגונית – 69.4%. הישגי בתי החולים בפנייה לשירותי מיקור חוץ: ריסון עלויות, צמצום של 10%-1% במשרות ורמת שביעות רצון גבוהה משירותי הספק.

מסקנות: בשנים האחרונות ניכר כי תחום מיקור החוץ מופעל גם בבתי החולים, בעיקר בתחומי התשתית והלוגיסטיקה ומעט בשירותי רפואה. פנייה לשירותי מיקור חוץ בבתי החולים מציבה הזדמנויות לשיפור בשביעות רצון והתמקדות הארגון בליבה לצד ריסון עלויות. בתי החולים שישכילו לבצע אינטגרציה בין ספקי השירות החיצוניים והפנים ארגוניים, והפעלתם בסינרגיה, רק הם יצליחו במשימה זו.

מקוריות/ערכיות: במחקר זה נחשפים לראשונה היקפי חוזי מיקור חוץ בבתי החולים בישראל, ומובאות הדילמות בסוג התקשרות זה.

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, ישי רוזנבלט 

חטיבה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב 

שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של שורש כף היד, ושיעורו מגיע ל-11% מכלל השברים בגפיים העליונים. על פי רוב נגרם השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים. אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית ונתמך בצילום רנטגן פשוט. בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (CT), מיפוי עצמות ותהודה מגנטית (MRI), משפרות את סגוליות האבחנה.

שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס. כאשר קיימת תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית, נדרש ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית, באמצעות ברגים חלולים. המטרות בניתוח הן להפחית את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד, תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה, דוגמת שינויים דלקתיים בשורש כף היד, פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים.

טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום השבר, צורתו  ומידת התזוזה בין החלקים.

זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה, הם המפתח להצלחת הטיפול.

מיכאל שכטר 

מרכז הלב על שם לב לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב 

תת-מגנזמיה שכיחה בחולים המאושפזים בבתי חולים, בעיקר בקשישים, בחולים עם מחלת לב כלילית ובחולים באי ספיקת לב. תת-מגנזמיה קשורה בשכיחות יתר עם יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, תמותה מכל סיבה ותמותה ממחלת לב כלילית. עלייה בצריכת המגנזיום במזון קשורה עם ירידה בהתפתחות תסמונת חילוף החומרים, השכיחה בכ-25% מהאמריקאים הבוגרים.

המגנזיום משפר את חילוף החומרים של שריר הלב, מונע צבירת סידן ותמותה של תאי שריר הלב, משפר את טונוס כלי הדם, תנגודת היקפית ותפוקת לב, מפחית הפרעות בקצב הלב, ומשפר חילוף חומרים של שומנים. המגנזיום מפחית את הפגיעה מרדיקלים חופשיים של חמצן, משפר את תפקוד האנדותל, מפחית פעילות יתר של טסיות דם כגון איגור והדבקה (אדהזיה), ולמעשה דומה בפעולתו למעכבי אדנוזין דיפוספאט.

הדעות חלוקות באשר למתן מגנזיום לחולים עם אוטם חד בשריר הלב. אומנם מחקרים קטנים יחסית העלו בעבר יתרון בולט במתן מגנזיום לעומת אינבו על הפחתת תמותה בחולים עם אוטם חד בשריר הלב, אולם בשני מחקרים גדולים שפורסמו בשנים האחרונות  (the Fourth International Study of Infarct Survival and Magnesium in Coronaries) , לא הצליחו החוקרים להעלות נתונים כאלה. לכן, מבחינה תיאורטית ולנוכח עבודות קודמות, אכן הוספת מגנזיום הצביעה על פעילות המגנה על הלב (הגנה על הלב), בנוסף לעלות יחסית נמוכה, פשטות יחסית במתן הטיפול והיעדר השפעות לוואי משמעותיות. כל אלה מעניקים למגנזיום מקום כתוסף עבור חולים במחלת לב כלילית, בעיקר חולים בקבוצות עם סיכון גבוה כגון קשישים, חולים שאינם יכולים לקבל טיפול באנגיופלסטיה לכלי הדם הכליליים מכל סיבה, חולים עם אי ספיקת לב, חולים עם הפרעות קצב מסכנות חיים, חולי סוכרת, חולים המקבלים כימותרפיה לתהליכים ממאירים, חולים שעברו השתלת איברים, נשים עם רעלת הריון, וחולים עם חסר ידוע במגנזיום.
 

דוב ליכטנברג 

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

בהסתמך על ההנחה שעקה חמצונית מעורבת בפתוגנזה של טרשת עורקים, ניתן היה לצפות שנוגדי חמצון יגרמו להפחתת התמותה והתחלואה ממחלות לב.

מחקרים קליניים רבים הוקדשו להשפעה של נוגדי חמצון שונים על התחלואה והתמותה של אנשים שטופלו בנוגדי חמצון, בהשוואה לקבוצות בקרה שלא טופלו בנוגדי חמצון.

רבים מהמחקרים הקליניים הוקדשו להשפעת נוגד החמצון  טוקופרול (ויטמין E). תוצאות הניסויים האלה גרמו לאכזבה קשה: ברבים מהחחקרים לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המטופלים לבין קבוצת הבקרה. ממחקרים אחרים ניתן היה להסיק שויטמין E מפחית את התדירות של אירועי אוטם שריר הלב שאינם קטלניים, ולעומת זאת, בחלק מהניסויים הקליניים נרמז שויטמין E הניתן במינון גבוה באופן כרוני לכלל האוכלוסייה (מבלי להבחין בין המטופלים) מגביר את התמותה (הן התמותה הכללית והן התמותה ממחלות לב).
 

דניאל ארז¹* , זיו בן ארי³, רחל מיכוביץ¹, איתן מור²

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מחלקת השתלות איברים, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה, ³מכון הכבד, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

*עבודה זו היא חלק מעבודת הגמר לתואר ד"ר לרפואה של דניאל ארז

רקע: בספרות מקובל להפריד בין הסיכון לתמותה במהלך המתנה להשתלת כבד לבין סיכויי ההישרדות לאחר ההשתלה. חיזוי התמותה מרגע הרישום להשתלה, הכולל את התמותה במהלך המתנה להשתלה ולאחריה, יכול לסייע בקבלת החלטה באשר להשתלת כבד מן החי. מדד ה- MELD, שנועד להעריך את חומרת מחלת הכבד, נמצא כמודל אמין לחיזוי תמותה בתוך שלושה חודשים של החולים הממתינים להשתלת כבד. במציאות של מאגר תורמים מוגבל והמתנה ממושכת להשתלה, כפי שמתרחש בישראל, לא ברור אם מדד זה אמין בבואו לחזות את סיכויי ההישרדות של חולה הנרשם להשתלת כבד.

המטרות בעבודה: לבחון את סיכויי ההישרדות של חולים הנרשמים להשתלת כבד בישראל ולאתר גורמי חיזוי לתמותה, בהתבסס על הנתונים בעת הרישום להשתלה.

שיטת המחקר: חושב שיעור ההישרדות של 197 חולים עם מחלת כבד כרונית, שנרשמו להשתלת כבד במאגר הנתונים בין השנים 2005-2001, במחלקת השתלות במרכז הרפואי רבין. כמו כן, נערכה השוואה בין שיעור ההישרדות של חולים שעברו השתלה ובין חולים שלא עברו השתלה. בנוסף, נעשה ניתוח רב-משתנים לאיתור גורמי סיכון לתמותה, בהתבסס על נתונים דמוגרפיים, רפואיים ומעבדתיים בעת הרישום להשתלה.

תוצאות: במהלך מעקב ממוצע של 50.7 חודשים ממועד הרישום להשתלה, עברו השתלה 123 מבין 197 החולים שנכללו במחקר ו- 74 חולים נוספים לא עברו השתלה. זמן ההמתנה החציוני לחולים שעברו השתלה היה  316 יום. סך הכול 85 (43%) חולים נפטרו: 57 ללא השתלה ו-28 חולים לאחר השתלה (p<0.0001). שיעור ההישרדות למשך שנה וחמש שנים לכלל הקבוצה היו 67% ו-54.6%, בהתאמה. בניתוח רב משתנים נמצאו ניקוד ה- MELD, גיל החולה, רמת האלבומין ונוכחות תסמונת כבד-כליה (Hepatorenal syndrome) כגורמי החיזוי לתמותה בקרב הנרשמים להשתלת כבד.

מסקנות: בישראל, במציאות של המתנה ממושכת להשתלה, המתקרבת לממוצע של כשנה, קרוב לשליש מהחולים נפטרים בעודם ממתינים להשתלה וכ-54% שורדים במשך חמש שנים, עם וללא השתלה. במציאות זו, יש לשקול את הרחבת ההשתלה של כבד מתורם חי. מדד ה-MELD מהווה גורם חיזוי לתמותה גם בהמתנה המוארכת ליותר משלושה חודשים, אם כי יש לבדוק אמינות תוצאה זו במאגר נתונים רחב יותר.