תוצאת חיפוש

אורי ויזל¹, יוסף קלאוזנר¹, דרור סופר¹, עודד סולד^2,1

¹חטיבה כירורגית ב', מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לטיפול נמרץ כירורגי, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דליריום (בלבול חד) בחולה שנותח הוא תופעה שכיחה ביותר עם היארעות של 74%-37% בסדרות שונות. התופעה שכיחה בעיקר באוכלוסיית הקשישים, המהווה נתח נכבד מהמנותחים בשנים האחרונות, וככל שהרפואה תתקדם, כך תתפוס אוכלוסייה זו יותר ויותר מקום במחלקות הכירורגיות וביחידות לטיפול נמרץ. דליריום, בניגוד למקובל  עד כה, אינו תופעה ייחודית לאוכלוסיית הקשישים. פצועי טראומה ומנותחים צעירים מפתחים דליריום אף הם, אומנם בהיארעות פחותה, אך לא מבוטלת, ביחידות לטיפול נמרץ השונות ולאחר ניתוחים מורכבים. דליריום מהווה סיבוך בתר-ניתוחי, ומיוחסות לו בעיות קצרות וארוכות טווח. בעבודות האחרונות שנערכו נמצא, כי דליריום מהווה סמן להתפתחות שיטיון (דמנציה) בשיעור הגבוה פי שלושה בקבוצות חולים מנותחים. בנוסף למשמעות הרפואית, דליריום מהווה גם מעמסה כלכלית ואשפוזית נכבדת הן ביחידות טיפול נמרץ והן במחלקות הכירורגיות השונות. רוב החולים שפיתחו דליריום ומשוחררים מבית החולים, מגיעים למוסדות אשפוז שונים להחלמה ולשיקום, ועובדה זו מהווה מעמסה נוספת על מערכת הבריאות. דליריום ביחידות לטיפול נמרץ, שעד לאחרונה הוגדר כתופעה בלתי נפרדת מהשהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU psychosis), פסק להיות בעיה ייחודית לטיפול נמרץ, והאבחון והטיפול בו מחלחלים גם למחלקות הכירורגיות השונות. לנוכח המשמעות הכבדה של דליריום הן רפואית והן כלכלית, פותחו במהלך השנים כלים פשוטים לאבחון דליריום לצד מיטת החולה. חשיבות האבחון המוקדם עולה שבעתיים כאשר באבחנה המבדלת של דליריום מופיעים סיבוכי ניתוחים ברי טיפול (הפיכים), ואז הדליריום מהווה סמן ראשון לסיבוך במצבו של החולה. בסקירה זו ננסה לשפוך אור על תופעת הדליריום בחולים לאחר ניתוח, ונעמוד על כלי האבחון וההמלצות העדכניות לתופעה.

צפנת וינר מגנזי¹, אברהם ז' רזניק², שירלי להב-ברץ¹, חנה שילה¹, מרה קויפמן¹, ברוניסלבה גראץ¹, תמר ארנון¹, לימור אברהם¹, רון אוסלנדר¹, מרתה דירנפלד¹

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לאנטומיה וביולוגיה של התא, הפקולטה לרפואה על שם רפפורט, הטכניון, חיפה

גורמי חמצן וחנקן פעילים (Reactive oxygen and nitrogen species) מהווים חלק בלתי נפרד מהחיים האארוביים על פני כדור הארץ. הם מוכרים למדע זה כ-90 שנה, אך רק ב-50 השנים האחרונות התרחב המחקר בנושא זה. בשנים הראשונות התמקד המחקר בנזקי חמצון במערכות ביולוגיות. החל משנות ה-80 מסתמנת ההבנה, שבצד הנזק הנובע מעקה חמצונית והקשר שלה להתפתחות מחלות רבות, רמת חמצון מסוימת חיונית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כמו העברת אותות בתא. לאחרונה פורסמו מחקרים על מעורבות תהליכי חמצון במספר היבטים בפוריות האישה כמו תפקוד השחלות, ההפריה, ההתפתחות המוקדמת של העובר והשרשתו. יחד עם זאת, הדרך עדיין רחוקה עד להבנה מעמיקה של תפקידם, הן ברמה המולקולארית והן בהקשר הקליני במטופלי הפוריות. במאמר סקירה זה ניגע בתהליכים ביוכימיים מולקולאריים הקשורים בפעילות רדיקלים חופשיים, ונסקור את הידוע והנחקר באשר למעורבותם בפיזיולוגיה של השחלות, הבשלת הזקיק והביציות, השלבים המוקדמים של התפתחות העובר וההשרשה. במקביל, נבדק בסקירה זו הקשר שלהם לתהליכים פתולוגיים כמו אנדומטריוזיס, תסמונת השחלה הרב-כיסתית (הפוליציסטית) והפלות נשנות.  
 

דוד רבינרסון, גדי בן שיטרית, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מין אספיקסיופילי הוא צורת פעילות מינית, המתבצעת כמעט תמיד באופן עצמוני ומתאפיינת ביצירת שיטות (כמו תלייה, קשירה, או הנחת שקיות ניילון על הראש) לשם השגת היפוקסיה מוחית. זו האחרונה אמורה להביא את העוסק בצורה זו של פעילות מינית להעצמת הגירוי המיני והאביונה. עיסוק זה בתורו, עלול לגרום למוות מיידי במקרה של כשל בהפעלת מנגנוני בטיחות שהמשתמש בפרקטיקה מינית זו יוצר לעצמו. התופעה שכיחה יותר בקרב גברים, אך גם נשים עוסקות בה, אם כי בשכיחות נמוכה משמעותית מזו של גברים. במקרה של מוות כתוצאה מעיסוק מיני זה, קיים קושי אבחוני בהגדרת המוות על רקע כשל מנגנוני בשל העיסוק המיני הפרטני, כשאפשרויות של רצח או התאבדות תופשות מקום חשוב באבחנה המבדלת. נגזרות של מין אספיקסיופילי מכאני (קשירה ותלייה), העלולות להביא למוות מיידי כתוצאה מן העיסוק בהן, הן שאיפת חומרים נדיפים (גזים מסוגים שונים), על מנת להשיג את ההיפוקסיה המוחית (אנסטזיופיליה), או העברת זרם חשמלי המחובר לגוף במגמה להפיק עונג מיני (אלקטרופיליה). סוגים אלו של נוהג מיני שכיחים עוד פחות מהמין האספיקסיופילי.

חגי מעוז, ישראל קריגר

המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: כרבע מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם אשפוזים כפויים. בשנת 2004 בוצע תיקון לחוק לטיפול בחולי נפש, המאפשר ייצוג משפטי לכל מטופל בבואו לדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בשאלת המשך אשפוזו בכפייה. תיקון זה העלה חשש בקרב הפסיכיאטרים, כי הייצוג המשפטי יגרום לשחרור מוקדם מידי של חלק מהחולים המאושפזים בכפייה ולהחמרה של תופעת ה 'דלת המסתובבת', אשר לפיה חולים רבים חוזרים במהרה לאשפוז נוסף.

מטרות: לבדוק האם כניסתו של התיקון לחוק והייצוג המשפטי בוועדות הפסיכיאטריות גורם לחזרה מהירה יותר של מטופלים לאשפוז נוסף.

שיטות: נבדקו שתי קבוצות של חולים שאושפזו בבית החולים שלוותה בין התאריכים 1.6.2003-31.5.2004 (n=108) ו-1.1.2005-31.12.2005 (n=167) – לפני ואחרי כניסתו של התיקון לחוק. נערכה השוואה של משכי הארכת האשפוז הממוצעים על ידי הוועדה הפסיכיאטרית ומשכי הזמן עד חזרה לאשפוז.

תוצאות: לא נמצא הבדל משמעותי בין משכי האשפוז של חולים אשר הובאו בפני הוועדה הפסיכיאטרית לצורך הארכת אשפוזם הכפוי, הן מבחינת משך ההארכה על ידי הוועדה והן מבחינת משך הזמן עד חזרה לאשפוז. נמצא, כי בחולים שהובאו בפני הוועדה בתחילת אשפוזם לצורך ערעור על החלטת הוועדה ואשר שוחררו על ידה, התקצר משך הזמן עד חזרה לאשפוז באופן מובהק.

מסקנות: ייצוג משפטי של חולים על ידי עורכי דין בוועדות הפסיכיאטריות בשאלת אשפוזם הכפוי, לא הביא לחזרה מהירה יותר של החולים לאשפוז ולא החמיר את תופעת 'הדלת המסתובבת', פרט לחולים ששוחררו על ידי הוועדה במהלך השבוע הראשון לאשפוזם בעקבות ערעור על החלטת הפסיכיאטר המחוזי לאשפזם בכפייה.

ארנה טל ^1,2

¹משרד הבריאות, ²המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן

מחבר מכותב:

ארנה טל

משרד הבריאות, תחום חיזוי טכנולוגי,

היחידה להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, רמת גן

טלפון: 03-7371524דוא"ל: [email protected]

חיזוי טכנולוגיות רפואיות מסייע בתהליך קבלת החלטות לאומית, מקצועית ואישית, ומהווה כלי לתכנון ולניהול מדיניות במערכות בריאות במדינות המערב. קיים הקושי לזהות בשלב מוקדם טכנולוגיה חדשנית מבטיחה, בשל אי הוודאות להעריך את כיווני התפתחותה ואת ההשלכות (במימד הקליני והתקציבי, ובהיבט של בריאות הפרט והציבור), ולפיכך מהווה החיזוי של טכנולוגיות ברפואה אתגר מתעצם.

נדרש איזון בין הרצון לאמץ טכנולוגיות חדשניות ומבטיחות בשלב מוקדם, לבין החובה לאסוף עדויות מספקות לצורך קביעת מדיניות. בעידן של משאבים מוגבלים, יישום מנגנון זה עשוי להביא להשאת תכנון שירותי הבריאות ולהתייעלות מערכות בריאות. חיזוי טכנולוגי בתחומים עתירי עלויות (כגון: אונקולוגיה, דימות ורפואה אישית), בצד התפתחות הצורך בחיזוי בתחומים נוספים בבריאות, מדגישים את החשיבות שבמיסוד גופי חיזוי לאומיים.

במאמר זה נבהיר את המושגים הבסיסים בחיזוי טכנולוגי, נסקור גופים בעולם העוסקים בזיהוי טכנולוגיות רפואיות חדשניות לרבות הפעילות המתבצעת בישראל, ונפרט עקרונות ומדדים הננקטים לביצוע חיזוי זה.

קובי סתיו, אריה לינדנר

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת שלפוחית השתן הכאובה (Painful Bladder Syndrome – PBS)/דלקת אינטרסטיציאלית של שלפוחית השתן (Interstitial Cystitis = IC) מתבטאת בכאב באגן, בדחיפות ובתכיפות בהטלת שתן, ופוגעת משמעותית באיכות חיי החולות. שכיחות התסמונת באוכלוסייה המערבית היא 0.5% ושכיחותה גבוהה יותר בנשים (נשים 1:9 גברים). הגיל הממוצע להופעת התסמינים הוא 42 שנה.

הגורם למחלה אינו ברור. ככל הנראה המחלה נגרמת ממשלב של גורמים הפוגעים בשלמות שכבת ה-Glycosaminoglycan המצפה את רירית שלפוחית השתן, וכך מתאפשרת חדירת רעלנים מהשתן אל דופן השלפוחית, הגורמים לדלקת עצבית (Neurogenic inflammation) ולכאב. המחלה תוארה לראשונה לפני 100 שנה, ומאז, הגדרתה וההוריות להכללת חולים השתנו מספר פעמים. בגלל מורכבות האבחנה ומודעות נמוכה בקרב המטפלים – התסמונת מתגלה באיחור ממוצע של שבע שנים. הטיפול במחלה בשלב מוקדם משיג תוצאות טובות יותר.

אפשרויות הטיפול רבות ומגוונות, אך מרביתן לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים. טרם נמצא טיפול יעיל יחיד בכל החולות. אי לכך, הטיפול בתסמונת מאתגר ומחייב התייחסות רב-תחומית.

במאמר זה נסקור את הידוע בספרות העכשווית על תסמונת IC/PBS, ונציג את הבעייתיות האבחונית והטיפולית בה. אנו תקווה, שהגברת המודעות לתסמונת תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, ובכך תחסוך לחולות בירורים וסבל מיותרים.

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

מיכל ברק^3,1, אלי פלד^3,2

¹מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ²מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

השיפור באיכות החיים וברמת הרפואה מביא בהדרגה להארכת תוחלת החיים. עובדה זו מביאה להזדקנות אוכלוסיית החולים בכלל והחולים העוברים ניתוח בפרט. בעבר, גיל 65 שנה היה נחשב גילם של החולים המבוגרים. כיום מתפרסמות עבודות שמדווח בהן על חולים בני 80, 90 ואף 100 שנה העוברים ניתוח. כאשר מטפלים בקבוצת גיל זו, יש להכיר את סוג הבעיות המאפיינות אותו ולשנות בהתאם את סוג ההרדמה והטיפול הבתר-ניתוחי. הגוף הקשיש עובר שינויים פיזיולוגיים ופתולוגיים שפוגעים ביכולתו להתמודד עם הלם הניתוח ולהתאושש ממנו. מטרתנו היא ללוות את החולה בזמן הניתוח ולאחריו, ולאפשר לו לחזור לרמת התפקוד ולאיכות החיים שהיו לו לפני הניתוח.

בסקירה זו נביא את הנקודות העיקריות שיש להתייחס אליהן בהרדמה ובטיפול הבתר-ניתוחי בחולה הקשיש העובר ניתוח.   

אורי הלמן^1,3, יוג'ין כהן^2,3, אהוד ראט^4,3

¹מכון הפיזיותרפיה, מכבי שירותי בריאות, באר שבע, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת צביטה במפרק הירך תוארה לאחרונה ומאובחנת בה צורה לא רגילה של החלק הקריבני של עצם הירך, או לחלופין, כיסוי-יתר של המרחשת (אצטבולום), הגורם לחיכוך באזור המעבר בין ראש עצם הירך וצוואר הירך ובין שפת המרחשת. נמצא, כי הפרעות אלו גורמות לכאב במפרק הירך במצב קדם-ניווני ולמחלת מפרק ניוונית משנית.

שני מנגנונים תוארו כגורמים לתסמונת: מנגנון צביטה מסוג Cam, הנגרם בשל קימור קהה מדי באזור המעבר בים ראש עצם הירך וצוואר הירך, ומנגנון צביטה מסוג Pincer, הנגרם בשל כיסוי יתר של ראש הירך על ידי המרחשת. המגע שאינו תקין בין עצם הירך והמרחשת, חושף את הלוקים בבעיה לקרעים בלברום במפרק הירך, לפגיעה בסחוס המפרק ולהתפתחות מחלת מפרק ניוונית בגיל מוקדם.

אבחון מוקדם של הבעיה במפרק הירך והפניית המטופל למומחה, יכולים להביא לשיפור בתוצאות הטיפול ולשנות את המהלך הטבעי של מחלת המפרק הניוונית במפרק הירך.

המטרה במאמר זה היא לתאר את התסמונת, ולסקור את הידוע לנו כיום באשר לאטיולוגיה של התסמונת והניתוחים המוצעים כטיפול.

אלעד אשר, חנוך הוד, יונתן בובר, רואי בייגל, אורי וטורי, שלומי מטצקי

היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שפעול (Activation) וצימוד (Aggregation) טסיות דם, ממלאים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אירוע כלילי חד (Acute Coronary Syndrome – ACS) ובסיבוכי קרישה לאחר צנתור לב כלילי התערבותי (Percutaneous Coronary Interventions – PCI). בהתאם לכך, טיפול בנוגדי טסיות דם הכולל אספירין (ASA) וקלופידוגרל (Clopidogrel), מהווה נדבך חשוב בטיפול ב-ACS ובמניעת סיבוכי קרישה לאחר PCI.

דווח על שונות ניכרת בתגובה האישית למינונים המקובלים של נוגדי טסיות הדם הניתנים כטיפולים שבשגרה, שהתבטאה בחלק מהחולים בעמידות לטיפול. חולים אלה זכו לכינוי 'חולים עמידים לאספירין או לקלופידוגרל' (ממשפחת התיאנופירידינים). בשנים האחרונות אף התפרסמו מספר עבודות שנדונה בהן תופעת העמידות לתרופות נוגדות טסיות דם והוצעו מספר טיפולים פרמקולוגיים.

המטרה בסקירה זו היא לעמוד על האפידמיולוגיה, השכיחות, החשיבות הקלינית ופתרונות אפשריים לבעיית העמידות לקלופידוגרל.

ערן שרון^1,2 אילן ד' אבין², יי לאונג²

¹המחלקה לכירורגיה כללית א', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לכירורגיה אונקולוגית, בית החולים על שם הנסיכה מרגרט, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה

דוקטוסקופיה של השד היא פעולה מיקרו-אנדוסקופית, המאפשרת הסתכלות ישירה במערכת תעלות השד. זוהי פעולה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר אנדוסקופי זעיר – הדוקטוסקופ, אשר מוחדר דרך פתח הפטמה אל מערכת תעלות השד.

רוב נגעי השד: הטבים, הטרום ממאירים, והממאירים, מקורם בתאים ממערכת תעלות השד. עובדה היסטופתולוגית זו עוררה התלהבות בקרב העוסקים ברפואת השד, עקב הפוטנציאל לפתח את הדוקטוסקופיה כשיטה שתאפשר הסתכלות ישירה על רקמתה הפנימית של תעלת השד.

במהלך השנים, עם השיפור באיכות המכשיר ומזעורו, ועם הוספת תעלת עבודה, התאפשר גם ביצוע פעולות אבחון וטיפול בנגעים מוקדמים בשד. האפשרות להרחבת התעלה, ההתקדמות בפיתוח המכשיר, שטיפת תעלת שד מוגדרת, בדיקה ציטולוגית וביצוע ביופסיות דרך תעלת העבודה – כל אלו היוו תרומה משמעותית בשיפור יכולות השיטה, ובגילוי של נגעים טרום ממאירים ואף ממאירות בשד בשלביה המוקדמים.

הדוקטוסקופ מאפשר הכוונה מדויקת יותר בכריתת נגעים תוך ניתוחיים. ככלי טיפולי הוא מאפשר לכרות נגעים טבים באמצעות מכשירי עזר מתקדמים וזעירים, ובאופן זה מונע ניתוחים מיותרים.

למרות ההיגיון הרב שבנחיצות בדיקה הסתכלותית ישירה במערכת תעלות השד, ולמרות פיתוח המכשיר במהלך השנים, עדיין נותרו על כנם מספר לא מבוטל של חסרונות ומוגבלויות בכל הקשור לשיטה ומידת בטיחותה. מכאן, שעדיין קיימים ספקות בקרב אנשי המקצוע באשר ליעילות הדוקטוסקופיה.

המטרה במאמר זה היא להציג שיטה לקהילה הרפואית העוסקת ברפואת השד בישראל, אשר אינה נפוצה בישראל בהשוואה למדינות רבות אחרות, וייתכן שתתפוס את מקומה הראוי בעתיד. בנוסף, נסקרים התפתחות השיטה, יתרונותיה, מגבלותיה וייתכנות יישומה בעתיד.

גבע ושיץ¹, נדב דוידוביץ'², יוסף פליסקין^2,1

¹המחלקה להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

חוות דעת שנייה מהווה כלי לאשרור או שינוי של טיפול המוצע על ידי רופא. לחו"ד שנייה יכולה להיות השפעה קריטית על האבחנה, התוכנית הטיפולית והפרוגנוזה. לפנייה מושכלת לחו"ד שנייה חשיבות רבה, הן ברמת החולה – באופטימיזציה של הטיפול ובהפחתת סיכונים מיותרים, הן ברמת הרופא – בבקרת איכות החלטות ובצמצום החשיפה לתביעה משפטית, והן ברמת קופות החולים ובתי החולים – בחיסכון בהוצאות של ניתוחים וטיפולים לא הכרחיים. מאידך, יישום לא מושכל של כלי זה עלול להביא להוצאות מיותרות לחולה ולמערכת הבריאות. בשנים האחרונות, בוחרים חולים רבים לפנות לרופא נוסף כדי לקבל חוות דעת שנייה על מחלתם ועל דרך הטיפול הכדאית. חברות ביטוח רפואיות פרטיות וציבוריות בארה"ב מנסות לבקר את הוצאות הניתוחים, בעודדן ואף בדורשן לקבל חוות דעת נוספת לפני ניתוח. למרות שחוות דעת רפואית שנייה מהווה שיטה שכיחה בעולם הרפואה ומיושמת במשך שנים רבות, הידע בנושא מועט יחסית. מרבית ספרות המחקר בנושא עוסקת בתועלת ובכדאיות הקלינית של הפעלת מדיניות חוות דעת שנייה, בחקר הסיבות לחיפוש חוות דעת שנייה על ידי חולים ובמאפיינים של אותם חולים, בטכנולוגיית המידע כאמצעי לקידום חוות דעת שנייה, ובסוגיות אתיות ומשפטיות. עם זאת, יש מקום להעמיק את הידע המחקרי בנושא מנקודת מבטם של הרופאים ובדפוסי פעולה וחסמים של הרופאים ביחס למתן חוות שנייה, השפעתה על יחסי רופא-חולה, וכדאיותה הכלכלית של חוות דעת שנייה. במאמר זה מובא סיכום של ספרות המחקר בנושא חוות דעת שנייה, מתוך מודעות לחשיבות שיש לכלי זה ברמת מדיניות בריאות, ולצורך בעדכון ציבור הרופאים בספרות המחקר בתחום.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).

מרק גלזרמן

בית חולים לנשים, מרכז רפואי רבין – בילינסון, השרון

בעבודה מבוקרת אקראית גדולה ((Term Breech Trial – TBT שהתפרסמה  בשנת 2000, נראה היה לכאורה שעבור עוברים במצג עכוז במועד, ניתוח לחיתוך הדופן ('ניתוח קיסרי') בטוח יותר מאשר לידה לדנית (וגינאלית). מסקנת המחברים הייתה חד משמעית: יש להעדיף ניתוח לחיתוך הדופן על פני לידה לדנית. 

התמיכה הגורפת במסקנות המחקר על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים  גדולים, גרמה ל 'נטישה המונית' של לידות עכוז לדניות יזומות במדינות המערב, כולל בישראל. אולם בשנים האחרונות התברר שחלו כשלים חמורים בשיטות המחקר של ה-TBT, ופורסמו מחקרים רבים שלמעשה הפריכו את המסקנות המקוריות של ה-TBT.

בעקבות המידע החדש פרסמו הארגונים המובילים בעולם שינוי של המלצותיהם הקודמות, שבו קבעו כי יש לאפשר ליולדת במצבים מסוימים לבחור בין ניתוח קיסרי ובין לידה לדנית. אך בשטח כבר נוצרה מציאות חדשה: לאחר עשור שבו כמעט כבר לא מבצעים לידות לדניות יזומות למצגי עכוז, ברוב בתי החולים בישראל ובמדינות המערב לא קיימת עוד מיומנות מספקת ללידה לדנית. נקלענו למצב בלתי נסבל: ניתוח לחיתוך הדופן מעלה באופן ברור את הסיכון ליולדת, אך לרוב המיילדים אין עוד די מיומנות להציע לידה לדנית במצג עכוז. בעידוד האיגוד למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לרפואת אם-עובר, התכנסו בשנה שעברה מנהלי מחלקות ומנהלי חדרי לידה מ-17 בתי חולים בישראל, והוחלט ברוב גדול על מספר צעדים דחופים שיכללו בין היתר: עדכון נייר העמדה שנדונות בו לידות עכוז, כתיבת טופס הסכמה מדעת ללידות עכוז, והחשוב מכל – קריאה למיילדים לרענן את המיומנות ללידת עכוז לדנית. היעד הוא להציע לנשים עם עובר במצג עכוז אשר עונות על מספר קריטריונים ברורים, את שתי החלופות ללידה, דהיינו ניתוח או לידה לדנית. במרץ 2010 התקיים בבית החולים בילינסון יום עיון שהוקדש ללידות עכוז, שנכחו בו נציגים בכירים מרוב בתי החולים בישראל ומומחים מחו"ל. בהמשך התקיימה בבית החולים בילינסון במשך שבוע סדנת תרגול לכ-30 מיילדים. העתיד ילמד אם ניתן יהיה 'להזיז את הגלגל אחורה' ובכך להימנע מדי שנה מ-2,000-1,000 ניתוחים מיותרים לחיתוך הדופן המתבצעים בישראל.

ליאת זלצר¹, חיים ראובני¹, איתן לוננפלד², צבי הווארד פרי³, אסף טוקר^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות המחלקה לניהול מערכות בריאות, ²החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לסטטיסטיקה ואפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴הנהלת בית החולים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: עד כה לא ניתן ביטוי לתכנון צורכי כוח האדם של רופאים מומחים במיילדות וגינקולוגיה בישראל. על רקע מחסור צפוי של רופאים בשוק הבריאות בישראל, קיים צורך לבחון נושא זה, על מנת לשמור  על איכות הטיפול במיילדות וגינקולוגיה בעשורים הקרובים. 

מטרות: לבחון את המצב הנוכחי והצפי לעתיד של כוח אדם רופאים, מומחים ומתמחים, ברפואת המיילדות והגינקולוגיה בישראל, ולבחון באמצעות נוסחה את הצפי למספר רופאים ברפואת מיילדות וגינקולוגיה עד שנת 2025, בהתאם למציאות המשתנה של שוק הבריאות בישראל.

שיטות: מחקר תיאורי של מגמות עבר (2006-1995) ותחזית עתיד באמצעות נוסחה (עד 2025) של כוח אדם מומחים במיילדות וגינקולוגיה בישראל.

תוצאות: לא קיים יחס מיטבי מוסכם של מומחים במיילדות וגינקולוגיה לנשים באוכלוסייה. בנוסף, לא נמצא  מידע המאפשר תכנון כוח אדם של מומחים במיילדות וגינקולוגיה. בישראל, היחס של מומחים במיילדות וגינקולוגיה מתחת לגיל 65 שנה ל-1,000 נשים מגיל 15 שנים ומעלה, היה 0.35 בשנת 2006 – 23% יותר מהיחס הגבוה הצפוי בארה"ב לשנת 2005. בשנת 2020, לצורך השוואה, צפוי היחס בישראל להיות ב- 18% גבוה יותר מהיחס הצפוי בארה"ב. היחס המחושב באמצעות הנוסחה מציג יציבות בהיצע המומחים במקצוע בישראל עד 2025. צפויה עלייה משמעותית במספר הנשים המומחיות במיילדות וגינקולוגיה, ומשמעות נתון זה מחייבת הערכה נוספת.
מסקנות: לשמירת איכות הטיפול, קיים צורך בניטור שוטף, ובתכנון מובנה ומושכל של משאבי אנוש במערכת הבריאות בכלל, ושל מומחים במיילדות וגינקולוגיה בפרט. המחקר בתחום זה לוקה בחסר, ולכן יש נדרשים מחקרים נוספים ואיסוף נתונים, לצורך הערכת איכות הטיפול וזמינותו, על פי הקשר בין צורכי כוח אדם רופאים לבין ביקושים צפויים במערכת הבריאות בישראל.