תוצאת חיפוש

¹משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר

כנס הסכמה הוא שיטה מקצועית לגיבוש מדיניות בסוגיות בריאות שנויות במחלוקת, המבוססת על הערכת טכנולוגיות רפואיות באמצעות סקירת ספרות מעמיקה, התייעצות עם מומחים ודיון נרחב בהרכב של אנשי ציבור ואנשי מקצוע. המטרה היא להביא לתהליך המניב הסכמה רחבה לגיבוש קווים מנחים ליישום מדיניות. לתהליך יתרונות רבים, אולם גם נמתחה ביקורת על הפעלתו. מחד גיסא, מודל כנס ההסכמה משקף עקרונות דליברציה דמוקרטית, והביא לצמצום פער העמדות בין קובעי המדיניות לבין הציבור. הוא מאפשר לאזרחים להיות מעורבים בהחלטות מדיניות ויכול להתניע תמיכה בקרב הציבור לגבי האמצעים ליישום ההחלטות, כדרך של הממשלה להיות קשובה לרחשי הציבור ולהגברת השקיפות בתהליכי קבלת החלטות. מאידך גיסא, המבקרים מצביעים על קושי בהבנה של האזרחים המשתתפים והשפעה פוליטת מתונה בלבד לגבי יישום ההמלצות, אך קיים טווח נרחב של הצלחה לעורר שינוי ולהתוות מדיניות בין מדינות שונות.

אילוצים שונים מחייבים התאמת השיטה, כדי לשמר את יתרונותיה לנוכח האתגרים ביישומה המתמשך בישראל ובעולם. המודל הראשוני שפותח בארה"ב שמר על אופיו המדעי והמקצועי, וממשיך להיות כלי יעיל לגיבוש מדיניות לאומית ועשייה רפואית. המודל הקלאסי לא נשמר במלואו, התפתחות השיטה באירופה ואחר כך ברחבי בעולם, הביאה למתווים שונים בהפעלת השיטה ובסוגיות הניצבות לדיון. כיום, קיימת שונות בין מדינות באופן התכנון, הביצוע והיישום של כנסי הסכמה, הנובעת מהבדלים במדיניות, שינויי באופי הנושאים הנדונים, אילוצי ביצוע והתאמת לשינויי הזמן. המתודולוגיה הנפוצה היום ברחבי העולם היא "פאנל אזרחים" (Citizen jury), המשקפת את מעורבות ציבור והעדפותיו, בנוסף לדיון בהיבטים קליניים ואפידמיולוגים שהם בסיס לקווים מנחים. על אף ההסתייגויות, מתודולוגיה זו, על סוגיה השונים, משמשת זה יותר מ-30 שנה כמודל מוצלח לגיבוש מדיניות בריאות בסוגיות רפואיות שנויות במחלוקת, בישראל ובעולם. בשנת 2009 הורחב השימוש בכנסי הסכמה לרמה הגלובלית והכנס כלל נציגים מ-38 מדיניות.

בסקירה זו מובאת התפתחות כנס ההסכמה בעולם ככלי עזר ליישום מדיניות לאומית.

אפרת אמיתי¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ²המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

בעשורים האחרונים אנו עדים למגמת עלייה בתחלואה בסרטן בילדות בעולם המערבי, ועל אף השיפור הניכר בשיעור ההישרדות, סרטן הוא עדיין מסיבות התמותה המובילות בקרב ילדים וצעירים במדינות מתועשות. ליקמיה ולימפומה מהוות יחד כ-45% מכלל התחלואה בסרטן בקרב צעירים עד גיל 18 שנים. למרות זאת, מעט מאוד ידוע על האטיולוגיה של ליקמיה ולימפומה בילדות. לאורך השנים נערכו מחקרים רבים אשר נבחן בהם הקשר בין תזונה בינקות – הנקה או אי הנקה – ותחלואה בליקמיה ולימפומה כחלק מ"תיאוריית המערכת החיסונית" או "Infective agent theory".

המטרה בסקירתנו זו היא לדווח על הידוע עד כה לגבי הקשר האפשרי בין הנקה בינקות ותחלואה בילדות, תוך שימת דגש על תחלואה בסרטן מסוג ליקמיה או לימפומה בילדות ובגיל הנעורים. לשם כך, נערך חיפוש שיטתי לאיתור המחקרים הרלוונטיים שעסקו בנושא ב-Pubmed וכן נערכה בדיקה של הרשימות הביבליוגרפיות של המאמרים שנמצאו רלוונטיים בחיפוש ב-Pubmed. המחקרים הרלוונטיים שנמצאו סווגו למחקר מקורי ולסקירות שיטתיות (Reviews) ולמטה אנליזות (ניתוחי על).

בעקבות סקירת הספרות השיטתית ניתן לראות, כי תוצאות המחקרים שנערכו בנושא אינן חד משמעיות – בחלק מהמחקרים נמצא קשר בין הנקה לבין סיכון מופחת לתחלואה בליקמיה או לימפומה בילדות, בעוד שבמחקרים אחרים לא נמצא כל קשר כזה. גם השונות בין שיעור החשיפה להנקה ושיעור התחלואה בליקמיה ולימפומה בילדות באוכלוסיות השונות מהן נלקחו הנכללים במחקרים, רבה מאוד. לנוכח השונות הרבה שנצפתה והיעדר מסקנה חד משמעית מהמחקרים עד כה, יש מקום להמשיך ולחקור את הנושא. ישראל, אשר לה מאפיינים הן של מדינה מתועשת והן של חברה מסורתית יותר מבחינת ילודה ושיעורי הנקה, מהווה מקום מתאים למחקר נוסף בנושא, אשר יכולה להיות לו חשיבות רבה לבריאות הציבור במניעה של מחלה קשה. מחקר בתחום זה מתנהל בימים אלה על ידינו.

שרון ברק^1,2, ישעיהו הוצלר ^3,4, גל דובנוב-רז¹

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע, ³המכללה לחינוך גופני ולספורט על שם זינמן במכון וינגייט, ⁴אילן - מרכז הספורט לנכים

מטרת הטיפול באנשים עם שיתוק מוחין היא לשפר את התפקוד והעצמאות. פעילות גופנית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באוכלוסייה זו. לכן, המטרה במאמר זה היא לדווח על השפעותיה של פעילות גופנית על אנשים עם שיתוק מוחין ולתת המלצות בהקשר זה. בנוסף נסקרים במאמר זה הגורמים המעודדים ביצוע פעילות גופנית באוכלוסייה זו. הידע העובדתי בנושא פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין מבוסס בעיקר על מחקרים שבוצעו בקרב ילדים ומתבגרים. תוכנית פעילות גופנית כוללת לרוב אימון כוח, סיבולת לב-ריאה וגמישות. אימון כוח המיועד לאנשים עם שיתוק מוחין אינו גורם להרעה בעוויתיות, ואף עשוי להביא לשיפור בתפקודי היומיום ובכוח שריר. אימון סיבולת לב-ריאה הוא בעל חשיבות רבה עבור אנשים עם שיתוק מוחין, במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבולת לב-ריאה ירודה ובעיות לב באוכלוסייה זו. אולם קיים היקף מצומצם של מחקרים בנושא אימון סיבולת לב-ריאה בקרב אוכלוסיה זו. למרות הראיות הקיימות המצביעות על כך שאימון סיבולת לב-ריאה בקרב ילדים ובוגרים עשוי לשפר מדדים פיזיולוגיים, ההשפעה של שינויים אלו על רמות הפעילות וההשתתפות לא נחקרה דייה. תרגילי גמישות מיושמים באופן נרחב בקרב אנשים עם עוויתיות. עם זאת, המידע המועט בנושא השפעת גמישות על ילדים עם שיתוק מוחין מדגים, כי ההשפעה של אימון מתיחות בקרב אוכלוסייה זו אינה חד משמעית.

לסיכום, למרות החשיבות של פעילות גופנית בקרב אוכלוסייה זו, רמת הפעילות של אנשים עם שיתוק מוחין נמוכה. גישה חיובית של המטפלים כלפי ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית מהווה גורם מעודד לביצועה. מנגד, עלות התוכנית הטיפולית, מחסור בהסעות למקום הפעילות, חוסר ידע בנוגע למקומות בהם ניתן להתאמן ומחסור במכשירים מתאימים לאימון גופני בבית ובמרכזי הספורט, מהווים חסמים לביצוע פעילות גופנית בקרב אנשים עם שיתוק מוחין. 

שי שמש¹, מארק יאן לובנברג¹, יונה קוסאשווילי¹, אליעזר סידון¹, סטיבן וולקס¹, סורין דניאל יורדאש²

¹המחלקה לאורתופדיה ²והיחידה לכירורגיה של כף היד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

חוסר יציבות אחורי-צידי סיבובי  (PLRI - Posterolateral rotatory instability) של המרפק הוטבע בשנת 1991 על ידי O'driscoll, כדי לדווח על חוסר יציבות שנגרם בעקבות פגיעה ברצועת הגרמיד העקיפה  (LUCL- Lateral ulnar collateral ligament). מצב זה, אשר לרוב קודמת לו פריקה חבלתית של המרפק, הוא הסוג הנפוץ ביותר של חוסר יציבות כרוני של המרפק. בסוג זה של חוסר יציבות, עוברים הכרכיד (Radius) והגרמיד (Ulna) סיבוב חיצוני ביחס לעצם הזרוע הרחיקנית, דבר המוביל לפריקה אחורית של ראש הכרכיד ביחס לראש הזרוע. ההסתמנות הקלינית כוללת כאבים בצדו החיצוני של המרפק, קליקים ונעילות של המרפק. אבחון התסמונת נסמך על חשד קליני גבוה, תבחיני תגר סבילים ופעילים, ובדיקה תחת הרדמה. מספר תבחינים תוארו בבדיקה הגופנית, לרבות תבחיני חרדה ובדיקה תחת הרדמה. ניתוח עם שחזור של מכלול הרצועה הצידי של המרפק מניב תוצאות מוצלחות.

סקירה זו נועדה לתאר את הידע הקיים בפתואנטומיה, ההסתמנות הקלינית, הבדיקה גופנית, האבחון והטיפול בחולים עם אי יציבות זו של המרפק.

¹מחלקת עיניים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ²מכון רקח לפיזיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הערה: הוצג בחלקו בכנס השנתי של איגוד רופאי העיניים בישראל (29-28 במאי 2013).

ניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה מעמיד את המנפח בפני סכנה לטראומה משמעותית לעיניים אם הבלון מתפוצץ בעת ניפוחו. במאמר זה אנו סוקרים שמונה נפגעי טראומה שכזו. כל החולים פיתחו דימום ללשכה הקדמית (היפמה), Berlin's edema וירידה בראייה. מחצית מן מהנפגעים פיתחו סיבוכים ארוכי טווח שכללו הרחבת אישון טראומתית, Angle recession ופגיעה בקשתית העין (Iris transillumination defect). בנוסף אנו מביאים במאמרנו זה הערכה של אנרגיית הפגיעה בעין על פי מהירות רתיעת קרע הבלון ומשקלו. על מנת למנוע פגיעות דומות בעתיד, אנו ממליצים להימנע מניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה.

ורדה וייסקופף

רחובות

בשישה באפריל 1945, תשעה ימים לפני שיחרור מחנה הריכוז ברגן בלזן, נצטוו כ-2,500 אסירים יהודים להתכונן לעזיבת המחנה ביום המחרת. בשבעה באפריל יצאו האסירים דרך שערי המחנה והחלו לצעוד כ-10 ק"מ לתחנת הרכבת הסמוכה בעיר צלה (Celle), שם נצטוו לעלות על רכבת שתיקח אותם למחנה הריכוז טריזינשטאט. לאחר שישה ימי נסיעה עצרה הרכבת ליד הכפר פרסלבן ((Farsleben שבגרמניה, וב-13 באפריל 1945 שוחררה על ידי גדוד הטנקים  743, השייך לדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 של הארמיה התשיעית בצבא ארה"ב. גדוד הרפואה ה-105 של דיוויזיה זו דאג לטיפול רפואי ראשוני עבור הניצולים, ולאחר מכן הועברו הניצולים בסיוע כלי רכב זמינים שאורגנו על ידי קצין הקישור של הדיוויזיה, לוטננט פרנק טאוורס 1^st Lt. Frank W. Towers)), לעיירה הילרסלבן (Hillersleben), ששימשה בסיס של חיל האוויר הגרמני. פעל שם בית חולים קטן שלא הייתה באפשרותו לתת טיפול רפואי לכל הניצולים.

בעשרים-ואחד באפריל 1945, ניתנה פקודה לפלוגה C מגדוד הרפואה ה-95 להגיע להילרסלבן ולבצע שם את מה שתואר על ידי מפקד הגדוד, הקולונל ד"ר וויליאם הורטה (Col. Dr. William Hurteau), כמשימה הגדולה ביותר שניתנה לגדוד במהלך מלחמת העולם השנייה – הקמת בית חולים נוסף בעיירה הילרסלבן ותוספת מיטות אשפוז בבית החולים הקיים. מבנה ששימש לפנימיה הפך לבית חולים, והציוד שהובא אליו היה ציוד גרמני שהוחרם על ידי הצבא האמריקאי. כמו כן, דאגה הפלוגה למזון שהובא ממחסנים גרמניים, ונתפסו רפתות מהן הובא בשר וגם חלב. חייהם של אסירי רכבת זו ניצלו תודות לגבורתם ועבודתם המסורה של חיילים אמיצים אלו מדיוויזיית חיל הרגלים ה-30 ומגדוד הרפואה ה-95. 

אריה ריסקין¹, פיטר במברגר²

¹מחלקת פגים ויילודים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²בית הספר למוסמכים במינהל עסקים על שם רקנאטי, הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל אביב

שיקוף צוותי (Team reflexivity) הוא פעילות קבוצתית משותפת, שבה חברי הצוות משחזרים את הפעילות שעשו, דנים עליה ומפתחים ביחד רעיונות כיצד יוכלו לשפר את התנהגותם וצורת עבודתם, על מנת להשיג תוצאות טובות יותר בעתיד. זהו כלי למידה חשוב לצוותים בארגונים, שמשפר את יעילות עבודתם. התהליך, הכרוך בהגברת המודעות העצמית ומוכנות לשינוי מצד חברי הצוות, כולל שלושה שלבים עיקריים: שיקוף, תכנון והסתגלות – המקדמים את תהליכי הלמידה בצוות. מודל תדריך-תחקיר הוא כלי המאפשר לצוות לעבור שלבים אלה באמצעות תהליך מעגלי חוזר. בשלב התדריך המקדים, שבו מתבצע התכנון ונקבעים היעדים, התפקידים ודרכי הפעולה לקראת המשימה, קורית גם הסתגלות כתוצאה מלמידה מאירועים דומים בעבר. לאחר ביצוע הפעילות מתקיים תחקיר ברמת הצוות, הכולל שיקוף ובחינה האם הייתה עמידה ביעדים שנקבעו, מדוע הושגו היעדים או לא וכיצד ניתן ללמוד מהניסיון לקראת משימות עתידיות. 

מערכות בריאות מתאפיינות לעיתים קרובות בעבודה המתבצעת על ידי צוותי פעולה, שהם צוותים לא קבועים המוקמים לזמן קצר, ממוקדים סביב ביצוע משימה, ומתפרקים עם סיומה, ללא יכולת ליצור את הביטחון שבמסגרת קבועה או לקדם תהליכי למידה לאורך זמן. אולם דווקא בסביבה הלחוצה ועתירת השינויים הזו, תהליכי שיקוף, אשר אינם מונעים על ידי תגובות אימפולסיביות, ומחייבים את כל חברי הצוות לתחקר יחד את  הפעולה שנסתיימה, יכולים להציע את מרב היתרונות. שיקוף בצוותים יכול להוות כלי עזר חשוב לצמצום הפגיעה במטופלים כתוצאה מאירועים יאטרוגניים, הגורמים לתחלואה מיותרת בשל פעולות אבחון וטיפול או השפעות לוואי שניתנות היו למניעה. מודל תדריך-תחקיר ככלי לשיקוף בצוותים רפואיים, שנבדק בעיקר על צוותי חדרי ניתוח, הוא כלי שימושי וישים, המייצר תהליכי למידה ומצליח להביא לשיפור במדדי ביצוע, תוך הגברת בטיחות המטופלים והקטנת תחלואה יאטרוגנית.

אפרים אייזן

המרכז הגריאטרי שיקומי על שם פלימן, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

חולים ששרדו אירוע מוח נמצאים בסיכון גבוה לנפילות. התוצאות של נפילות בקרב חולים אלה עלולות להיות קשות ביותר. חולים אלה סובלים משברים של הירך ומתסמונות נפשיות של פחד מנפילות בשכיחות גבוהה לעומת חולים אחרים לאחר נפילה. גורמי הסיכון הבולטים ביותר בקרב חולים אלה הם הפרעות בשיווי משקל ובהליכה. ההפרעות במדדי היציבות שנצפו לאחר אירוע מוח כוללות: הפרעות ביציבות בזמן עמידה ללא תנועה, ותגובות פחות תואמות בזמן תנודות עצמיות בעמידה ובזמן תנודות שמקורן חיצוני. הפרעות ההליכה שנצפו כוללות הפחתה בעוצמת שלב דחיפת הרגל בהליכה, הפרעות בכיפוף הברך והירך בזמן הנעת הרגל הפגועה וחוסר יציבות בשלב  התמיכה Stance phase)). מומלץ כי תוכניות למניעת נפילות יכוונו לטיפול בגורמי סיכון אלה. קיימות עדויות לכך שתוכניות למניעת נפילות הקשורות לתרגול מכוון מטרה (Task-specific), אשר כוונו לשפר יציבות והליכה, אכן מפחיתות את שיעור הנפילות בקרב חולים לאחר אירוע מוח. תחום טיפולי מבטיח נוסף קשור לפיתוחים טכנולוגיים בעזרי הליכה שונים. נדרשים מחקרים נוספים שיספקו עדויות ברורות יותר בכל הקשור למניעת נפילות בחולים אלה.

דוד רבינרסון, כנרת טננבאום-גביש, רינת גבאי בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היבטים נפשיים עלולים להיות המקור או התוצאה בלא מעט תלונות או מצבים הנחשבים לנובעים מסיבות פיזיולוגיות בכל תחומי העיסוק שברפואת הנשים. אורח החיים המודרני מעמיס על הנשים מצבי עקה (Stress) שלא נחשפו אליהם בעבר. נמצא, כי חלק לא קטן מעקות אלו מוצא את ביטויו בדמות תלונות מתחומי העיסוק שברפואת הנשים. למרות ההכרה המתגבשת בכך שעקה נפשית נובעת ממקורות שונים, וכי היא סיבה או תוצאה של תסמינים במגוון רחב של התבטאויות מתחום רפואת הנשים כגון: הפרעות במחזור, הפרעות בווסת, הריון, אונקולוגיה וכירורגיה גינקולוגיות ואף בתחומי הפוריות, מתקשה המימסד הגינקולוגי להכיר בכך ולשלב אבחון וטיפול נפשיים במסגרת הטיפולים הניתנים לנשים עם בעיות מתחום רפואת הנשים. הסיבה לכך היא שמדדי האבחון והטיפול בתחום הפסיכוסומאטי אינם כה קשיחים, אלא מוגדרים על אמות המידה שאינן מקובלות ברפואה הקונבנציונאלית.

זלמן קאופמן¹, תמי שוחט^1,2

¹המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, תל השומר, ²המחלקה לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

מערכות ניטור המבוססות על תסמונות שפותחו במסגרת תוכניות לאומיות להערכות לאיום של טרור ביולוגי, התמקדו בתחילה ביכולות של גילוי מוקדם. עם הזמן התברר, כי מערכות ניטור אלו המבוססות על מידע לא ספציפי, מוגבלות ביכולתן לזהות התפרצויות, בעיקר התפרצויות בקנה מידה קטן. לעומת זאת, העבודות שנסקרו ממחישות את יכולתן של מערכות הניטור הללו לספק תמונת מצב אמינה ועדכנית על התפשטות התחלואה באוכלוסייה, ולתמוך בקבלת החלטות בעת ניהול אירועים בעלי עניין לבריאות הציבור. מערכות הניטור המבוססות על תסמונות מיושמות כיום בפעילות השגרתית המתבצעת בגופים העוסקים בבריאות הציבור, כנדבך משלים למערכות הניטור המסורתיות.

אבשלום פלק¹, עמיחי אפריאט¹, יחיאל חוברי¹, ליאור הרצוג¹, אריק אייזנקרפט^2,1

¹ענף רפואה, מטה עוזר שר הביטחון להתגוננות, ²מיפקדת קצין רפואה ראשי, צה"ל

בוטוליזם תינוקות היא תסמונת המאופיינת בשיתוק ומקורה בבליעה של נבגי החיידק מפריש הרעלן  Clostridium Botulinum בתינוקות עד גיל שנה. בניגוד לבוטוליזם באנשים בוגרים, לא ניתן לטפל בהרעלה באמצעות נסיוב נגד (אנטי סרום) מסוסים, בשל מגבלות בטיחותיות הקשורות בהשפעות לוואי צפויות. מיגבלה זו הובילה לפיתוח תכשיר של נסיוב נגד  (אנטי סרום) ממקור אדם - Human Botulism Immune Globulin Intravenous (BIG-IV), או בשמו המסחרי - BabyBIG^®. במאמר זה, אנו סוקרים את הידע על בוטוליזם תינוקות ודנים ביתרונות הטיפול של BIG-IV כמדווח בספרות.

צפורה אברהם^1,3, אורנה בראון-אפל¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה,  ²המרכז הרפואי זיו, צפת, ³המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

סרטן השד הוא השאת השכיחה ביותר בנשים בעולם כולו. בישראל, סרטן השד הוא גורם התמותה המוביל בקרב נשים ומהווה כ-19.3% מכלל התמותה כתוצאה מסרטן בנשים. על פי רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות בישראל, מספר החולות החדשות המאובחנות מידי שנה הוא 3,800 כאשר מתוכן 3,400 עם מחלה חודרנית. בנוסף לגורמי סיכון מוכרים לסרטן השד, חשיפה לעישון כפוי (SHS- Second Hand Smoke) היא משתנה שהוצע כגורם סיכון אפשרי למחלה, אך מימצאי עבודות שנבדק בהם הקשר בין עישון כפוי לסרטן השד בנשים שאינן מעשנות, לא היו עקביים. לאחרונה, נבדקה האפשרות של יחסי הגומלין (אינטראקציה) בין חשיפה לעישון כפוי לבין פולימורפיזם של הגן ל-NAT2 כהסבר לחוסר עקביות זה.

לאיתור גורמי סיכון חדשים למחלות קשות ושכיחות יחסית, נודעת חשיבות רבה בהיבט של מניעה וזיהוי אוכלוסיות בסיכון. המטרות בסקירתנו הנוכחית הן לדווח על המחקרים העוסקים בקשר בין עישון כפוי לבין הימצאות סרטן השד, תוך התייחסות למצב (סטאטוס) הגן NAT2 וניסיון לבדוק את השפעתו על קשר זה.

המימצאים העיקריים מלמדים כי עישון פעיל ועישון כפוי מהווים גורמי סיכון לסרטן השד, והשפעה זו משתנה  (effect modification) לפי פנוטיפ ה-  NAT2. 

לסיכום, המאמרים שנסקרו מצביעים על אפשרות של קשר בין עישון כפוי וסרטן השד, למרות שבחלקם הראו תוצאות סותרות ככל הנראה בשל השונות המתודולוגית של המחקרים ועוצמת מחקר נמוכה. העדויות הקיימות מחזקות את ההשערה כי הרקע הגנטי, כפי שהוא מתבטא בפולימורפיזם לגבי האנזים NAT2, משפיע על קשר זה.

האשם בשארה¹, ליאורה אור², דניאל ויילר רבאל¹

¹מרכז לטיפול בשחפת,  בית חולים נצרת, הפקולטה לרפואה של  אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²לשכת הבריאות המחוזית, מחוז צפון, משרד הבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

*האשם בשארה וליאורה אור תרמו במידה שווה לחיבור המאמר.

מחלת השחפת מהווה סיבה עיקרית לתמותה ותחלואה בעולם ובעיקר במדינות המתפתחות. בעקבות הירידה בשכיחות השחפת במדינות המערב, האבחון והטיפול בשחפת כמוסה קיבלו מישנה חשיבות, בפרט לנוכח ההערכה כי 10%-5% מהאנשים עם שחפת כמוסה יחלו במהלך חייהם בשחפת. אולם שיעורי ההיענות הנמוכים לטיפול בשחפת כמוסה המדווחים בספרות מהווים מכשול עיקרי להפקת מלא התועלת מהטיפול, ועובדה זו מחדדת את  הצורך בהתערבויות להגברת היענות המטופלים.

במאמר זה מובאים הפרוטוקולים הטיפוליים המקובלים בשחפת כמוסה, ומובאת סקירת ספרות שערכנו באשר למידת ההיענות לפרוטוקולים אלה והדרכים לשיפור ההיענות.

שחר קול^1,2, סאמר טנוס¹, אברהם לייטמן¹, יוסף איצקוביץ^1,2

¹היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

הקדמה: בשנת 2010, נחנכה בבית חולים רמב"ם יחידה להפריה חוץ גופית ייעודית ראשונה בישראל לטיפול בזוגות נשאים למחלות נגיפיות כרוניות. טיפול בזוגות אלה מצריך שיתוף פעולה רב תחומי כדי להעניק טיפולי הפריה מתאימים, לטפל במחלה הזיהומית ולצמצם את סיכוני ההדבקה של בן/בת הזוג, העובר, או הדבקה בתוך היחידה המטפלת.

מטרות: לדווח על פעילות היחידה בשנתיים הראשונות לפעילותה, ולסכם את הגישה הטיפולית בנשאים לנגיפים השונים.

שיטות: עבודה רטרוספקטיבית אשר כללה את כל הזוגות הנשאים שהופנו לטיפול ביחידה בין השנים 2012-2010.

תוצאות: בין השנים 2012-2010 טופלו ביחידה 92 זוגות אשר עברו 183 מחזורי שאיבת ביציות והחזרת עוברים טריים ו-77 מחזורי החזרה של עוברים מופשרים. ארבעים ושלושה אחוזים (43%) מבני הזוג היו נשאים להפטיטיס B, 30% נשאים ל-HIV, 20% נשאים ל-HCV ו-7% נדבקו ביותר מנגיף אחד. ב-52.3% מהמקרים בן הזוג היה נשא, ב- 38% הייתה בת הזוג נשאית וב-9.7% היו שני בני הזוג נשאים. מכלל הזוגות, 51% קיבלו טיפול נוגד נגיפים (אנטי ויראלי) בעבר, או שלא היו צריכים לקבל טיפול עקב עומס נגיפי נמוך. מכלל הזוגות, 29% היו תחת טיפול נוגד נגיפים במהלך טיפולי ההפריה וכ-10% מהזוגות הופנו לקבלת טיפול לפני התחלת טיפולי ההפריה. לא היו אירועי הדבקה של בני זוג בריאים או ילודים.

סיכום: רוב הזוגות הנשאים שטופלו ביחידה להפריה חוץ גופית היו תחת טיפול נוגד נגיפים, או שמחלתם הייתה לא פעילה ולא נדרשו לטיפול נוסף. מהניסיון שלנו ומסקירת הספרות בנושא, נראה כי טיפול מתאים במחלה הנגיפית הוא המפתח לטיפול הפריה בטוח, ומניעת אפשרות של הדבקה של העובר, היילוד, או בתוך היחידה המטפלת.

מנחם לאופר¹, טומס קלר², ולדימיר גרשמן², צבי פרמן², מירי שריד³, אילן ליבוביץ⁴

¹מח' אורולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²שירותי בריאות כללית, ³מכון שריד לשירותי מחקר, ⁴מח' אורולוגית, בית חולים מאיר, כפר סבא

הקדמה: אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס פוגעות בגברים רבים בגיל המבוגר ובשכיחות רבה יותר בקרב חולים בסרטן הערמונית. טיפול הורמונאלי בחולי סרטן הערמונית מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולשברים. למרות זאת, קיימת מודעות נמוכה לצורך באבחון אוסטיאופורוזיס בגברים ולצורך בטיפול בה.

מטרות: העלאת המודעות לאוסטיאופורוזיס בחולי סרטן הערמונית בקרב הרופאים המטפלים, ובדיקת היענות החולים ורופאי המשפחה להמלצת האורולוג לטיפול בביספוספונאטים.

שיטות מחקר: נכללו גברים עם אבחנה של סרטן הערמונית שמילאו אחד משלושה תנאים: (א) גיל מעל 70 שנה, (ב) גיל מעל 60 שנה אם נמצאו במהלכו של טיפול ב-GNRH-Analogue מעל ל-12 חודשים או (ג) חולים עם אבחנה ידועה של אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה שטרם טופלו. החולים הופנו על ידי האורולוג לבדיקת צפיפות עצם. לחולים עם אבחנה של אוסטיאופניה או אוסטיאופורוזיס, ניתנה המלצה לביספוספונטים פומיים. ההיענות לטיפול וההתמדה בו נבדקו במהלך תקופת מעקב של שישה חודשים.

תוצאות: השתתפו במחקר 28 רופאים אורולוגים מ"שירותי בריאות כללית" ו"מכבי שירותי בריאות". בקרב 180 חולי סרטן הערמונית נמצאה אבחנה של אוסטיאופניה קשה (52%) או אוסטיאופורוזיס (48%) וניתנה המלצה לטיפול. 153 חולים החלו בטיפול (85%) ומתוכם 147 חולים (82%) ו-136 חולים (76%) התמידו בטיפול בביספוספונאטים כעבור שלושה חודשים ושישה חודשים, בהתאמה. רופאי המשפחה אימצו המלצות אורולוגים לטיפול בביספוספונאטים ב-123 חולים (68%).

מסקנות: הודגמו היענות גבוהה של החולים לאבחון ולהמלצה טיפולית באוסטיאופורוזיס והתמדה בטיפול בביספוספונאטים. קיימת רמת הסכמה גבוהה של רופאי המשפחה להמלצות האורולוגים.

דיון: זהו מחקר ייחודי שבו הודגמו תוצאות גבוהות מהצפוי בתחום ההיענות וההתמדה בטיפול תרופתי לבעיה רפואית שאינה אורולוגית. המימצאים מפתיעים לטובה גם בקשר המקצועי בין אורולוגים לרופאי משפחה. במחקר הודגמה בנוסף היכולת לגייס חולים רבים בפרק זמן קצר במערך הרפואה השניונית בקהילה.

סיכום: במחקרנו זה, מודגם ההכרח למודעות גבוהה לאוסטיאופורוזיס בגברים מבוגרים הלוקים בסרטן הערמונית, ומוכח קשר מקצועי מועיל בין הרופא השניוני לרופא המשפחה.

הערה: המחקר נערך במימון ובחסות חברת "סנופי ישראל". ד"ר מירי שריד הועסקה על ידי חברת "סנופי ישראל" לצורך קליטת הנתונים והעיבוד הסטטיסטי.