תוצאת חיפוש

זהר מור^2,1, יעל גור¹, שרה בואנו דה-מסקיטה¹, תמי שוחט^3,4

¹מרפאת לוינסקי, לשכת הבריאות המחוזית תל אביב, משרד הבריאות, ²לשכת הבריאות הנפתית רמלה, משרד הבריאות, ³המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

משרד הבריאות הקים בשנת 2002 שתי מרפאות לאבחון מחלות מין ולטיפול בלוקים בהן: בתל אביב ובחיפה. במאמר זה אנו מתרכזים בפעילות מרפאת לוינסקי בתל אביב.

המרפאה הוקמה כחלק מתוכנית לצמצום היקף התחלואה במחלות מין, עקב עלייה בתחלואה בזיבה שנרשמה בישראל החל מסוף שנות התשעים, במיוחד במחוז תל אביב, ולנוכח התגברות תופעת הסחר בנשים באותה תקופה. במהלך השנים הורחבו קהלי היעד של המרפאה, וכיום הם כוללים אנשים החשופים לתחלואה המועברת ביחסי מין: נשים וגברים העוסקים בזנות, מכורים לסמים, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, וכן אנשים המקיימים יחסי מין עם שותפים מרובים או הרואים עצמם בסיכון גבוה להידבקות. מגוון השירותים ניתנים על ידי צוות רב מקצועי, הכולל רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, מדריכות (אשר לחלקן רקע דומה לזה של קהל היעד) ומתנדבים. כל פונה עובר הערכה ראשונית על ידי עובד סוציאלי או אחות, נבדק לפי הצורך על ידי רופא ומופנה לבדיקות מעבדה. המרפאה מספקת את הייעוץ, הבדיקות והטיפול באופן אנונימי וללא תשלום, על מנת להסיר מחסומים אפשריים בפני הפונים.

כדי להנגיש את שירותי המרפאה לקהלי היעד, מופעלת במקביל מרפאה ניידת המציעה ייעוץ, בדיקות וטיפול במתאר הרחוב, במכוני ליווי, בדירות דיסקרטיות, במתקני כליאה ובמקומות בילוי. שיטות העבודה כוללות שיח פתוח וחופשי על נושא המין והמיניות, וכן מדריכות ומדריכים המכירים את דפוסי ההתנהגות והתרבות האופיינית של קהלי היעד. צוות המרפאה נוקט בשיטת מזעור הנזקים, ומתייחס במהלך הטיפול למעמדו של היחיד בקהילה ולהשפעת לחצי הסביבה על ההתנהגות המינית באופן שאינו שיפוטי. ניתנים לפונים למרפאה פתרונות כוללניים (הוליסטיים), תוך התייחסות למורכבות חיי המטופלים ולסביבה שבה הם נמצאים.
 

בועז ליברמן¹, אלכס גרניאק², איריס אשד², אהרון צציק¹, ישראל וייס¹, נגה שבשין²

¹היחידה לאורתופדיה אונקולוגית והמערך האורתופדי, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית ומערך הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מבוא: אוסטאואיד אוסטאומה (Osteoid osteoma) מוגדר כנגע טב (A benign lesion) היכול  להתפתח בכל עצם, אך ביותר ממחצית מהחולים הוא מתפתח סביב עצם הירך המקורבת והשוק המקורב. אוסטאובלסטומה דומה במאפייניה הקליניים וההיסטופתולוגיים לאוסטאואיד אוסטאומה, אך מתפתחת לרוב בעמוד השדרה וקוטרה מעל 2-1 ס"מ. השאת (Tumor) מתאפיינת  בכאב עמוק וממושך: 80% מהחולים מדווחים על כאב המחמיר בלילה, גורם לנדודי שינה וחולף לאחר נטילת אספירין או תרופה מקבוצת ה-NSAID. בעשור האחרון, הפכה צריבה מלעורית באמצעות גלי רדיו (RFA) מונחית טומוגרפיה מחשבית לטיפול הבחירה באוסטאואיד אוסטאומה ובאוסטאובלסטומה לא תוקפנית.

שיטה: במאמר זה מדווח על ניסיוננו בטיפול ב-38 חולים בין השנים 2009-2005. החולים הללו טופלו באלקטרודות המקוררות במים ובעלות טווח צריבה משתנה. מבין 38 החולים, 4 אובחנו עם אוסטאובלסטומה על סמך מדידת קוטר הנגע טרם הפעולה והממצאים הפתולוגיים שנתקבלו לאחר מכן, 2 חולים לא טופלו עקב נסיגת התסמינים באופן עצמוני, ו-2 חולים נוספים טופלו בגישה פתוחה.

תוצאות: 34 חולים (כולל 4 אלו שאובחנו עם אוסטאובלסטומה) טופלו בצריבה מלעורית תחת בקרת טומוגרפיה מחשבית, 33 חולים דיווחו על היעלמות התסמינים לאחר טיפול יחיד (97% הצלחה), וחולה יחיד נזקק לטיפול נוסף עד להיעלמות תסמיני הכאב.

מסקנות: הטיפול באוסטאואיד אוסטאומה ואוסטאובלסטומה על ידי צריבה מלעורית באמצעות גלי רדיו (RFA) תחת בקרת טומוגרפיה מחשבית (CT), הוא יעיל, פשוט ובטוח. אלקטרודות מקוררות מים בעלות טווח צריבה משתנה משפרות את שיעורי ההצלחה ומפחיתות את שיעורי הסיבוכים. 
 

אורית ויסבורד-צינמן, טל אידליץ-מרכוס, אברהם זכריה, ישי חיימי-כהן

אשפוז יום ילדים ומחלקת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיהום קשרית לימפה כרונית בצוואר ובפנים הוא ההסתמנות השכיחה של קבוצת חיידקיNontuberculous mycobacteria  (NTM) בילדים עם מערכת חיסונית תקינה. עד כה,Mycobacterium avium complex  (MAC) ידוע כמחולל העיקרי של המחלה. עם זאת, Mycobacterium haemophilum, המוכר יותר כמחולל במדוכאי חיסון, נמצא לאחרונה כגורם מרכזי ללימפאדניטיס כרונית בילדים, ושכיחותו עולה. מובאת להלן פרשת חולה בת 9 חודשים שהופנתה לבירור עקב גוש בקדמת אוזן ימין, שהופיע 4 חודשים טרם הגעתה למרפאה. בתרבית למיקובקטריה (Mycobacteria) נמצא, כי  Mycobacterium haemophilum הוא הגורם המזהם. אף שניתוח הוא הטיפול המקובל בספרות הרפואית, הילדה נמצאה תחת מעקב בלבד, ללא ניתוח או טיפול בתרופות. קשרית הלימפה המוגדלת נסוגה בהדרגה עם תוצאה קוסמטית טובה מאוד לאחר 6 חודשים. בנוסף לפרשת החולה, נסקרים מאפייני הזיהום במיקובקטריה, דרכי האבחון והטיפול המקובלות, והספרות הרפואית בנושא, תוך העלאת המודעות לאפשרות של נקיטת גישה שמרנית ללא ניתוח או טיפול בתרופות.
 

יעל שחור-מיוחס^1,3, חנה שפרכר^2,3, עמאד קסיס^1,3,4

¹היחידה למחלות זיהומיות בית חולים מאייר לילדים, ²המעבדה למיקרוביולוגיה, ³הקריה הרפואית לבריאות האדם, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מחלה פולשנית הנגרמת מהחיידק סטרפטוקוקוס פנימוניה (Streptococcus pneumoniae, SPn) היא מחלה שכיחה בילדים. אלח דם קשה בילדים עלול להתפתח מכשל ראשוני או משני של מערכת החיסון, וחסר טחול מעלה את הסיכון להתפתחות זיהום קשה מחיידקים בעלי קופסית ( Encapsulated bacteria) כגון  SPn , Haemophilus influenzae Type B) -HIB) ו-Neisseria meningitidis.

מבין הסיבות השכיחות ביותר להיעדר טחול, ניתן למנות כריתת טחול בעקבות תאונה או כטיפול במחלות המטולוגיות שונות. פגיעה בתפקוד הטחול עקב אירועי נמק נשנים הנגרמים ממחלות של מערכת הדם, כמו אנמיה חרמשית, מלווה אף היא בסיכון גבוה לזיהומים פולשניים קשים. לעיתים נדירות חסר הטחול הוא ראשוני, מלידה, ולעיתים יכול היעדר טחול להיות חלק מתסמונת על שם Ivemark – הכוללת מומים שונים בנוסף לחסר בטחול. נדיר ביותר היעדר טחול מלידה כממצא יחיד, ולעיתים חולים אלה מאובחנים רק לאחר שפיתחו אלח דם סוער או דלקת מעטפת המוח (Meningitis), או לאחר שנפטרו באופן פתאומי. עד כה דווח בספרות המדעית על 31 חולים עם חסר טחול – 17 על רקע של אנאמנזה משפחתית והשאר מבודדים. עם זאת, הבסיס התורשתי למחלה זו אינו ידוע עדיין. מובאת להלן פרשת חולה, תינוק בן שנה, שפיתח אלח דם קשה מחיידק SPn. החולה הובא לבית החולים במצב של הלם וכישלון רב מערכתי. בעקבות זיהוי חיידק  SPn כגורם המחלה, נערכה בדיקה להערכת תפקוד מערכת החיסון אשר אובחן בה חסר מבודד מלידה של הטחול. החולה החלים ומטופל כמקובל במצב של היעדר טחול.
 

אורלי טמיר¹, נעמי פרידמן¹, שרון פורמן-אסף¹, אלי מרום², מיקי אריאלי², יהושע שמר^4,3,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²אגף הרוקחות, משרד הבריאות, ³אסותא מרכזים רפואיים, ⁴בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיוף תרופות הוא תופעה עולמית משמעותית ומדאיגה, אשר מתרחבת והולכת, ותובעת מחיר בריאותי וכלכלי כבד מצרכני התרופות ומהחברה כולה. על מנת להילחם בתופעה, חשוב להעלותה למודעות הצוותים הרפואיים בפרט ולמודעות הציבור בכלל. במאמר זה, המהווה חלק ראשון מתוך שניים העוסקים בזיוף תרופות, מוגדר מהן תרופות מזויפות ומתוארות הסכנות לבריאות הציבור הנובעות מנטילתן. כמו כן, נדונים במאמר סוגי התרופות שאותן נוטים לזייף, מדוע בחלק מהמדינות הזיוף נפוץ יותר ומהם הגורמים המאפשרים את זיוף התרופות.

יהושע א' שרודר, רמי מושיוב

המחלקה לכירורגיה אורתופדית, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

אירוע רב נפגעים מתאפיין במספר פצועים רב הגודש את מרכזי הטראומה בתוך פרק זמן קצר. פצועים אלו לוקים לרוב בפגיעות שונות וייחודיות, על פי אופי האירוע שבו נפצעו. חמישים אחוזים מהפגיעות באירוע רב נפגעים נגרמות למערכת השלד. פגיעות אלו לרוב אינן מבודדות, אלא מהוות חלק מפגיעה כוללת ומבטאות את עוצמת הטראומה שנחשף אליה הפצוע. התמודדות עם פגיעות אלו מצריכה היערכות מתאימה ברמת השטח, בחדר המיון, במחלקה ובחדר הניתוח. התנהלות זו יכולה לקבוע את גורלו של החולה. על מנת לנצל בצורה יעילה את משאבי מרכז הטראומה, יש לבצע נוהל טיפולי ראשוני של "בקרת נזקים" בבדיקה הגופנית, בבדיקות דימות או בחדר הניתוח בטרם יטופל החולה באופן כוללני.

הטיפול האורתופדי בפצוע היחיד עבר תהפוכות רבות במהלך השנים – מטיפול מושהה לטיפול כוללני מיידי לצורך "בקרת נזקים". נוהל זה נובע מהתגובה המערכתית הציטוקינית לאחר פגיעת טראומה. בעת הטראומה החדה כולל הטיפול ייצוב שברי החולה והעמדתם במעמד אנטומי המתקבל לרוב באמצעות מקבעים חיצונים. רק לאחר שוך ה"גל" הציטוקיני הראשוני עובר החולה תיקון כולל של שבריו.

במאמר זה נסקרים תפקיד האורתופד באירוע רב נפגעים ונוהל הטיפול האורתופדי בכל אחד מפצועי הטראומה הללו.
 

יהודה שינפלד

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם ליאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל-אביב

נער הייתי וגם זקנתי, ורבים מרופאי ישראל עברו תחת ידיי עם חשיפתם הראשונה לעשייה הקלינית כסטודנטים, או בהמשך דרכם כסטז'רים או מומחים. חלק נכבד מהכשרתם של רופאים אלו מתבצע במחלקות הפנימיות, כמתחייב מקוריקולום הלימודים. לכן בולטת השפעת המחנכים הפנימאים על עיצוב הסטודנטים כרופאים בעתיד.

כידוע, במשך שנים רבות נאלצתי לדון כבר בפגישתי הראשונה עם הסטודנטים והרופאים הצעירים בקוד הלבוש של הרופא העכשווי. הנושאים שנדונו ואף הועלו בוויכוחים היו עגילים באוזני הרופאים הגברים, ורחמנא לצלן – גם בחלקי גולגולת נוספים; תסרוקת זנב-סוס ("קוקו") אצל זכרים; תגלחת פנים רשלנית – ביקר לאחר תורנות; חולצות T מצועצעות (על פי רוב עם דינוזאורים מלפנים ותמונה של מייקל ג'קסון מאחור); לבו חושפני בנשים; מכנסי ג'ינס קרועים פה ושם; ומעל לכל – נעלי ספורט המכונות בלעז "סניקרס", או גרוע מזה – נעלי "קרוקס" הנחות, המייפות כל קרסול...

¹היחידה לרפואה דחופה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר, ³קבוצת הטראומה*, 4הפקולטה לרפואת אסון, בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

*קבוצת הטראומה: ריקרדו אלפסי, איגור ירוחימוב, בוריס קסל, יורם קליין, משה מיכלסון, אברהם ריבקינד, גד שקד, דניאל סימון, דרור סופר, מיכאל שטיין.

רקע: ילדים מהווים תת אוכלוסיה פגיעה ביותר באירועים רבי נפגעים, אך מאפייני הפגיעה טרם תוארו במפורט עד היום. מטרותינו במאמר זה הן לאפיין את היפגעות הילדים באירועים רבי נפגעים, כולל היקפה, גורמי הפציעה וחומרתה, ולבחון את אופן ניצול משאבי בית החולים.

שיטות: ערכנו מחקר תיאורי של ילדים בגילאי 17-0 שנים שנרשמו ברישום הטראומה הישראלי כתוצאה מפציעה באירוע רב נפגעים בין השנים 2007-1998. נבדקו בעיקר אזורי הגוף המעורבים, חומרת הפציעה (ציון Injury Severity Score) ושיעורי התמותה.

תוצאות: בתקופת המחקר נמצאו ברישום הטראומה הישראלי 267 ילדים (גיל ממוצע 11.3 שנים, 52% בנות) אשר אושפזו עקב פציעות שנגרמו ב-75 מתוך 158 (47%) אירועים רבי נפגעים. גורמי האירועים רבי הנפגעים היו: טרור (63%), תאונות דרכים (32%), התמוטטות בניין (3%) ואחר (2%). מתבגרים (גילאי 17-10) נפצעו פי שניים יותר מילדים צעירים (גילאי 9-0) – 67% לעומת 33%, בהתאמה (p<0.05). ראש-צוואר (67%) וגפיים (62%) נרשמו כאזורי הגוף שנפגעו בשיעור הגבוה ביותר. מרבית הילדים (55%) נפגעו באורח קל (ISS 8-1),  אך קבוצה משמעותית  נפגעה באורח קשה ואנוש – 29% עם  ISS > 16. חומרת הפציעות של ילדים שנפצעו באירוע רב נפגעים הייתה קשה יותר במובהק בהשוואה לילדים שלא נפצעו באירוע רב נפגעים – ה- ISS > 16 היה 29% לעומת 8%, בהתאמה ((p<0.0001, התמותה בבית החולים הייתה 3.4% לעומת 0.4%, בהתאמה p<0.0001)), משך שהייה באשפוז היה 8.9 לעומת 3.5 ימים בממוצע, בהתאמה (p<0.0001), שיעור הניתוחים היה 50% לעומת 20%, בהתאמה (p<0.0001), ושהייה בטיפול נמרץ הייתה בשיעור של 31% לעומת 6%, בהתאמה p<0.0001)).

מסקנות: ילדים נפגעים קשות באירועים רבי נפגעים. הנתונים שעלו במחקרנו הצביעו על שיעורי תמותה ותחלואה גבוהים באופן משמעותי בילדים אלו בהשוואה לילדים שנפגעו במנגנוני חבלה אחרים – ממצאים המאתגרים את הנהלות בתי החולים בכל הקשור למשאבים, כוח אדם וציוד. פגיעות ראש קשות ופציעות גפיים הן התורמות העיקריות לתמותה ולתחלואה קשה זו. מוכנות טובה יותר של הנהלות בתי החולים בהקצאת משאבים ומוכנות של הצוות הרפואי – עשויות לשפר את התוצאות.

קובי פלג^1,2, דינה יפה¹, קבוצת הטראומה  בישראל (ITG)³

¹המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר, ²החוג לרפואת אסון, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, ³קבוצת הטראומה*

*קבוצת הטראומה: ריקרדו אלפסי, איגור ירוחימוב, בוריס קסל, יורם קליין, משה מיכלסון, אברהם ריבקינד, גד שקד, דניאל סימון, דרור סופר, מיכאל שטיין

בשנים הבאות צפויה עלייה עולמית בשיעור הפגיעות מתאונות דרכים, מאלימות ומלוחמה – אשר תשפענה על בריאות האוכלוסייה ותטלנה נטל נוסף על מערכת הבריאות. לנוכח מצב זה, חשוב במיוחד להבחין בין סוגי הפגיעות השונות, על מנת לאתר קבוצות בסיכון, לבנות תוכניות התערבות ומניעה, ולטפל ביעילות בנפגעים. בעזרת רישום הטראומה הלאומי הושוו במחקרנו מגמות ומאפיינים של היפגעות מכוונת לעומת לא מכוונת, תוך שימת דגש על פציעות מטרור ולוחמה.

שיטות: המחקר נערך על בסיס רישום הטראומה הלאומי (2006-2000). נסיבות הפציעה חולקו לשלוש קבוצות – פצועים מפגיעות לא מכוונות, פצועים מפגיעות מכוונות כתוצאה מטרור ולוחמה, ופצועים מפגיעות מכוונות אחרות. במחקר נכללו 155,496 פצועים שאושפזו ב-11 מרכזי טראומה.

תוצאות: במשך 7 שנים אושפזו 142,028 (91.3%) פצועים מפגיעות לא מכוונות ו-13,468 (8.7%) פצועים מפגיעות מכוונות. מתוך אלו שנפצעו מפגיעות מכוונות, כ-20% נפגעו כתוצאה מטרור ולוחמה. בפגיעות מכוונות ללא טרור ולוחמה אנו עדים למגמת עלייה קבועה בשיעור הנפגעים המאושפזים בין השנים 2000 (5.8%) עד 2006 (6.9%) (20.0= 2χ , P<0.001). לעומת זאת , המגמה בפגיעות טרור ולוחמה משתנה בהתאם לאירועים ולקצב שלהם. קיים דמיון במגמת ההיפגעות מטרור ולוחמה לפי גיל, בדומה לפגיעות מכוונות אחרות. בטרור ולוחמה שיעור הנפגעים הקשים (חומרת הפציעה 16+) גבוה משמעותית (24%) לעומת אלו שנפצעו בפגיעות מכוונות שאינן טרור ולוחמה (16%) או בפגיעות בלתי מכוונות (8%). המעבר מאשפוז לשיקום ושיעור התמותה בולטים בשונותם בהשוואה בין הקבוצות.

דיון וסיכום: עיקר הממצאים מצביעים על כך שפגיעות מטרור ולוחמה כוללות פציעות מורכבות יותר, קשות יותר בחומרתן, הכרוכות בשיעור תמותה גבוה יותר בבית החולים. גיל ומנגנון הפגיעה הם גורמים חשובים המשפיעים על ניצול משאבים בבתי החולים. חובה על מערכת הבריאות לבחון ולאתר את נסיבות ההיפגעות המאפיינות את קבוצות הפגיעה השונות, תוך בחינת ההבדלים בנסיבות ההיפגעות בתוך קבוצות הפגיעה השונות.

מחברת מכותבת:

דינה יפה

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה

מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות

תל-השומר, 52621

טלפון: 03-535-4252

פקס: 03-535-3393

דוא"ל: [email protected]

איתן ישראלי, אורי שני, דורית גמוס, אורלי טמיר

ביקורות על הספרים הבאים:

הסביבה, גיאו-אפידמיולוגיה ומחלות אוטואימוניות, עורכים: יהודה שינפלד, פייר יואינו ואריק גרשווין;

נדחקו בכל הכוח – אפלייתם ורדיפתם של הרופאים ה"לא-אריים" בהמבורג מ-1933 עד 1945, מאת אנה פון ויליה;

מוח מנצח – המפתח לבריאות המוח, שיפור מצב הרוח וחידוד החשיבה והזכרון, מחבר: ד"ר מרק היימן;

תזונת ילדים: כיצד תשפרו את בריאות ילדכם, את התנהגותו ואת מנת המשכל שלו, מחברים: פטריק הולפורד ודבורה קולסון.

דורון נצר¹, מירה מרם¹, דורון חרמוני²

¹שירותי בריאות כללית, בית חולים מאיר, ²מחוז שרון-שומרון והמחלקה לרפואת המשפחה

בעשור האחרון, כמות המידע הרפואי מוכפלת אחת ל-14 חודשים. כמות מידע רבה זו מציבה אתגר בפני הרופאים, אשר צריכים להתעדכן כל העת על המתרחש בחזית המידע הרפואי.

רופאים בדרך כלל תרים אחר מידע. ד"ר ארצ'י קוקרן (1909-1998), אפידמיולוג בריטי, פיתח שיטה חדשנית ברפואה לחיפוש אחר המידע הרפואי וסיווגו. לטענתו, ניצול נכון של משאבי הבריאות תלוי באופן חד ערכי במידע שבידי הרופא ובניצולו הנכון במישור הטיפולי. זוהי שיטת הרפואה מבוססת הראיות

((Evidence Based Medicine – EBM— רפואה על בסיס נתונים מהימן, אשר יישומה היומיומי מחייב משאבים של זמן.

לצורך קיצור התהליך, הוקמו מאגרי מידע ועיתונים המאפשרים גישה מהירה בזמינות גבוהה, במהלך העבודה השגרתית אל מול החולה, ברוח הרפואה מבוססת הראיות.

בסקירה זו מודגמת ומסוכמת גישה לארבעת המאגרים הטובים בעולם הערוכים ליישום נרחב:   

Dynamed, Cochrane Library, Trip database, Attract.
בנוסף, מוצגת במאמר זה העיתונות  הרפואית ה"שניונית" – שבה מנותחים המאמרים הנבחרים בספרות הרפואית על בסיס רפואה מבוססת ראיות.

מחבר מכותב: דורון חרמוני

שירותי בריאות כללית

מחוז שרון שומרון

ת.ד. 3000, פרדסיה

טלפון: 09-8633254

פקס: 09-8658973

דוא"ל: [email protected]

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.

מיכאל קראוס, צופיה איש-שלום, עמוס עופר

המחלקה לכירורגיה א', היחידה למחלות מטבוליות של העצם, המחלקה להדמיה רפואית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והטכניון, חיפה

רקע: כריתה של בלוטת יותרת התריס בגישה זעיר פולשנית (Minimally invasive procedure) היא כיום שיטת הניתוח העיקרית לטיפול ביתר פעילות ראשונית של בלוטת יותרת התריס (PHPT – Primary hyperparathyroidism) הנגרמת מאדנומה. הבסיס לגישה זו הוא איתור מדויק של הבלוטה באמצעות מיפוי SESTAMIBI , סקירת על שמע של הצוואר ובדיקה תוך ניתוחית של הורמון יותרת התריס (PTH). כאשר מיפוי SESTAMIBI מפורש כשלילי, נאלצים לחקור את כל ארבע בלוטות יותרת התריס בגישה הקלאסית.

מטרות: א’ הערכת יעילות הטיפול ב-PHPT באמצעות MIP, ב’ הערכת חשיבות ביצוע בדיקה ברירנית לתוך הווריד של PTH (PTH-SVS) בחולי PHPT עם מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי.

שיטות: כל החולים עם PHPT בהם הודגמה אדנומה במיפוי  SESTAMIBIנותחו בגישה זעיר פולשנית. בחולים שבהם פורש מיפוי SESTAMIBI כשלילי בוצעה בדיקות PTH-SVS (PTH-Selective Venous Sampling) לפני הניתוח הראשון.  

תוצאות: כריתת בלוטת יותרת התריס בוצעה ב-541 חולים עם יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס, מהם 458 עם HPTH ו-83 עם יתר פעילות משנית. בקרב 345 מתוך 380 החולים (90.8%) עם אדנומה בוצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית, ב-92 מהם בוצע הניתוח בהרדמה מקומית. נרפאו לחלוטין מ-PHPT 444 (97%) חולים. בקרב 56 חולים עם מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי, בוצעה לפני הניתוח הראשון בדיקת PTH-SVS, ו-30 מהם (53.5%) עברו בהצלחה ניתוח בגישה זעיר פולשנית חרף מיפוי SESTAMIBI שפורש כשלילי.

מסקנות: ניתוח בגישה זעיר פולשנית הוא כיום ניתוח הבחירה לחולים עם אדנומה הגורמת ל-PHPT. כאשר מיפוי SESTAMIBI מפורש כשלילי, מומלץ לבצע בדיקת SVS-PTH, שאיפשרה לבצע ניתוח בגישה זעיר פולשנית ב-53% מהחולים שהוכללו במחקר הנוכחי.

עדי שחם אבולעפיה¹, אבישי אליס^3,1, יוסף מנור^{2, 3,} מיכאל לישנר^3,1

¹מחלקה פנימית ו²מחלקה המטולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חום וניטרופניה הנגרמים מכימותרפיה יכולים להיות מטופלים בבטחה באנטיביוטיקה בדרך פומית, אלא שההנחיות לטיפול מבוססות על מחקרים שבהם לקו מרבית החולים בשאתות טמומות (Solid tumors). 

מטרות: להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול אנטיביוטי פומי בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך.

שיטות: נסקרו כל הגיליונות של כל חולי הלימפומה שאינה הודג’קין שאושפזו במרכז הרפואי מאיר עקב חום וניטרופניה. כל החולים שאושפזו במחלקה פנימית א’ טופלו פומית ב-Ciprofloxacin וב-Amoxicillin-clavulanic acid. חולים שאושפזו בשאר המחלקות הפנימיות טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד. שתי שיטות המתן הושוו על פי מהלך ההחלמה ממחלת החום.

תוצאות: נסקרו הגיליונות של 48 חולים. במרביתם הלימפומה הייתה מסוג Intermediate grade , בשלב IV-III. שלושים ושלושה חולים עם 44 אירועי חום וניטרופניה טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד, בעוד ש-15 חולים עם 19 אירועים טופלו באנטיביוטיקה במתן פומי. לשתי צורות המתן הייתה הצלחה זהה (59% במתן לתוך הווריד ו-74% במתן הפומי, P=0.270). לא היו הבדלים בשיעורי התמותה, בסיבוכים המשמעותיים, בזיהומים משניים, בחוסר תגובה ו/או באי סבילות לטיפול האנטיביוטי.

מסקנות: המחקר מאשש, כי Ciprofloxacin ו-Amoxicillin-Clavulanic acid במתן פומי מהווים חלופה טובה למתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך, לאחר כימותרפיה.