תוצאת חיפוש

יוליאן יאנקו, אחיקם אולמר

המח' לפסיכיאטרייה ב', בית-החולים באר יעקב והפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

מבחן המיני-מנטל הורכב בשנת 1975 על-ידי פולשטיין לצורך הערכה קוגניטיבית מהירה של מבוגרים, ומאז הוא נפוץ בכל העולם ומיושם על-ידי רופאים מתחומי התמחות שונים. היישום העיקרי במבחן הוא בסינון של ירידה קוגניטיבית, המהווה סיבה חשובה לנכות ותמותה בגיל המבוגר וגורמת לצריכה גבוהה של שירותים רפואיים. יישומים נוספים למבחן המינימנטל הם לצורך מעקב אחר ירידה קוגניטיבית במטופלים שלקו בשיטיון וגם ככלי עזר במחקר, לדוגמה בהערכת יעילות של תרופות נגד שיטיון. המבחן מאפשר לבדוק התמצאות, זיכרון לטווח מיידי וקצר, ריכוז, יכולת קשב וחישוב, שפה וביצוע פקודות. מקובל כי ציון של 23 או פחות מעיד על פגימה קוגניטיבית. מלבד הציון המספרי המתקבל מהמבחן, ניתוח התוצאות יכול לרמז על מקור הפגיעה הקוגניטיבית.

התקפות, הרגישות והסגוליות של המבחן נחשבות כטובות. במרבית העבודות שנבדק בהן המבחן בחולי שיטיון הודגם, כי לציון ≥ 23 יש רגישות של 79%-100%. המשתנה העיקרי המשפיע על רגישות המבחן היא דרגת השיטיון: ככל שהשיטיון קשה יותר, כן עולה רגישות המבחן. סגוליות המבחן נמצאה בין 80%-100%. חסרונות המבחן כוללים קושי לזהות ירידה קוגניטיבית קלה וקושי לעקוב אחר שינויים במקרה של שיטיון קשה. בנוסף, גיל, חינוך, רקע תרבותי ומצב חברתי-כלכלי עלולים לגרום להטיה בתוצאות המבחן. המטרה בסקירה הנוכחית היא לדווח על יתרונותיו וחסרונותיו של מבחן זה, ולסקור את יישומיו האפשריים.

איתי שביט

היחידה לרפואת ילדים דחופה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

ההערכה והטיפול בכאב הם חלק בלתי נפרד מהטיפול הכולל בתינוקות וילדים. מניעת טיפול נוגד-כאב נחשבת טיפול רפואי מתחת לתקין ואינה יכולה להיות מקובלת מבחינה מוסדית, ולכן על כל רופא המטפל בילדים חלה האחריות להפחית את הסבל שעובר המטופל ולהבטיח טיפול אנושי בכאב ובחרדה.

מירי נהרי¹, שרי פינץ¹, עמוס תורן^1,2

¹בית-חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחקרים רבים נערכו בנושא מפגש תרבויות במערך הרפואי. תחומים שנבדקו היו, לדוגמה, תגובותיהן של תת-תרבויות על כאב, המשמעות המיוחסת לתסמיני מחלה, העמדות כלפי חולי ומוות, בחירת הטיפול הרפואי, היחס להוראות הרופא והתקשורת עמו.

מחלת הסרטן היא מחלה מסכנת-חיים, והתגובות הרגשיות למחלה מעצימות את השפעת התרבות על ההתנהגות ועל העמדות כלפי המחלה, הטיפולים בה והצוות המטפל. זאת, בייחוד כאשר החולה הוא ילד.

המטרה בעבודה זו הייתה לתאם ולהבין את המתרחש במיפגש בין תת-התרבות המרכזית של בית-החולים, שהיא חילונית בעיקרה, לבין תת-התרבות החרדית של ילד חולה סרטן ומשפחתו בעת הטיפולים. בבדיקת הפערים בין תת-תרבויות אלה לא התמקדנו בתחום של ערכים ותפיסות עולם, אלא בעיקר בתחום של התנהלות חיי היומיום במחלקה ובקהילה.

לשם כך, ניהלנו במהלך השנה קבוצת אמהות חרדיות לילדים המטופלים במחלקה להמטו-אונקולוגיה בבית-החולים ספרא שבמרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. החומר שעלה בפגישות נרשם. התכנים נותחו ועובדו בשיטה של "ניתוח תוכן", ובמאמר זה מוצגים הנושאים העיקריים המתייחסים למפגש התרבויות שעלו בקבוצה.

בתכנים שעלו מתוארת התמודדות הילד ומשפחתו במחלקה בבית-החולים ובבית, בקהילה. עלו התייחסויות ברורות ושונות בנוגע לתיפקוד ולהתמודדות של ההורים. עלו קשיים מוגדרים של ילדים ומתבגרים חרדיים בעת האישפוז ובחזרה לקהילה בין האישפוזים. עלתה התייחסות לנושא הרופא (צוות בית-החולים) לעומת הרב, כדילמה של שתי סמכויות בניהול התהליך הטיפולי. כן עלה העניין של מחלת הסרטן כ"סוד" בקהילה החרדית.

לסיכום, מודעות של צוות בית-החולים לקשיים של המשפחה החרדית במיפגש האינטימי של התרבויות בעת האישפוז יכול לסייע למשפחה ולילד בהתמודדות הקשה. באותו אופן, מודעות הקהילה החרדית לפער שבמיפגש התרבויות בתחום הרפואה, וההיכרות של הקהילה ואולי גם של מנהיגיה עם עולם בית-החולים, עשויות לסייע בהתנהלותה של המשפחה בתקופות שבין האישפוזים, ולהתמודדות של הילד ומשפחתו עם המחלה מסכנת-החיים והטיפולים הקשים בה.

יוליה וסרמן¹, איגור סיסטר¹, תרזה אמויאל², ולדמיר שץ¹

¹המח' לגריאטריה, בית-החולים רבקה זיו, צפת, ²בית-אבות של קיבוצים שדה נחמיה וחולתה

הערכה גריאטרית כוללת (הג"כ)¹ היא תהליך רב-מקצועי, אשר יישומו דורש צוות מורחב הכולל רופאים מומחים ואנשי מקצועות אחרים. הבדיקה נמשכת מספר שעות ואף ימים. בשל קשיים ארגוניים וכלכליים, יישום ההג"כ בישראל מוגבל, במיוחד באזורי ספר.

המטרה במחקנו הייתה הערכה גריאטרית מצומצמת (הג"מ)² במירפאות הקיבוצים.

אוכלוסיית היעד הייתה קשישים המתגוררים בקיבוצים בגליל העליון. 

בדומה להג"כ, הדגש בהג"מ הושם על המצב התיפקודי של הקשישים. על-מנת לזהות תיסמונות גריאטריות הסתייענו בשיטות ניפוי המדווחות בסיפרות. לפי הסכם מוקדם עם שירותי בריאות כללית, הוקצבה לבדיקת קשיש אחד שעה אחת בממוצע. צוותי המירפאות בקיבוצים ובני-משפחות הקשישים סיפקו לגריאטר את המידע הדרוש, בנוסף, הגריאטר הסתייע במידע השמור בתיקים רפואיים מחשביים. הוערכו מאפיינים רפואיים, תיפקודיים, אפידמיולוגיים, סוציאליים ופסיכולוגיים. בסיום ניתנו המלצות לגבי הטיפול הרפואי, השיקומי והסיעודי, הוכנו תוכניות מעקב וטיפול אישיים בנבדק והומלץ סידור מוסדי מתאים. הגריאטר היה רשאי להזמין ייעוצים ובדיקות נוספות. כעבור שנתיים מילא הצוות רפואי שאלונים אנונימיים, שבהם הוערכו תוצאות ההג"מ.   

הג"מ בוצעה בין השנים 2001-2003, ונכללו בה 121 נבדקים. הסיבות עיקריות להפניה לייעוץ היו תיסמונות גריאטריות, האופייניות לגיל זיקנה, כגון ירידה תיפקודית וקוגניטיבית, מצוקה נפשית ודיכאון ונפילות נשנות. בהג"מ אופיינו: 1) מדדים אפידמיולוגיים, כגון גיל, מין, מצב משפחתי, רמת השכלה, מספר ילדים, מקום מגורים; 2) מאפיינים קליניים, כגון תיסמונות גריאטריות ומספר תרופות, שינויים במשקל הגוף בשנה האחרונה; 3) מצב תיפקודי עם סיווג הנבדקים לפי יכולת לשרת את עצמם, כגון עצמאיים, תשושים, סיעודיים ותשושי נפש. צוינו יכולת לעבוד, שימוש במכשירים, תחביבים, השתתפות בחיי החברה. הוערכו מספר תיפקודים לקויים, מספר נפילות, סיכון עצמי, צורך בהשגחה ובעזרה המשפחתית והסוציאלית, והסיבות לאי-השתתפות בפעילות חברתית; 4) מצב קוגניטיבי ופסיכולוגי, כולל סימני דיכאון, חרדה, הפרעות שינה ואובדן במשפחה.

בסיום ניתנו המלצות לגבי טיפול שיקומי, סיעודי וטיפול בתרופות המתאים לגיל, הוזמנו ייעוצים ובדיקות נוספות, נקבע סידור מוסדי והוערך הצורך באפוטרופוס.  

בשאלונים האנונימיים נתנו צוותי מירפאות בקיבוצים ציונים גבוהים להג"מ, כולל מידת הצורך בה, יישומה במקום מגורים, זמינותה, מקצועיותה, ויישומי ההמלצות. גם הנבדקים עצמם גילו שביעות-רצון רבה מכך שהבדיקה נעשתה במקומות מגוריהם. לעת עתה הג"מ הפכה לשיטה שיגרתית באזורנו. 

לסיכום, מאחר שמסיבות ארגוניות וכלכליות ביצוע של הג"כ בישראל מוגבל, הג"מ יכולה להוות תחליף נגיש ויעיל בזיהוי תיסמונות גריאטריות, ובשמירה על המצב הבריאותי והתיפקודי של הקשישים בקיבוצים. במהלך בדיקה של שעה אחת מסוגל הגריאטר לדלות מידע רב, המאפשר לבנות תוכנית אישית לצורך מעקב וטיפול בכל נבדק. יש לשקול יישום השיטה לא רק בקיבוצים, אלא בקנה מידה רחב יותר.

בוריס שיכמן, איתן אוריאל, נתן מ' בורנשטיין 

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

למיטב ידיעתנו, עד כה פורסמו רק שתי פרשות חולים שדווח בהן על הפרעות זיכרון חדות (Acute) הקשורות לטיפול בסילדנפיל. שתי פרשות חולים דומות ניצפו במחלקתנו במהלך שנת 2004. סילדנפיל ("ויאגרה") היא תרופה המעלה את רגישות איבר המין הזכרי לגירוי מיני על-ידי עיכוב של גואנזין ציקלי חד-זרחני בגוף מחילתי (בקורפוס קוורנוסום), ולכן היא ניתנת כטיפול באין-אונות. הסיבוכים מסכני-החיים של סילדנפיל דווחו בטיפול משולב עם ניטרטים.

קיים מידע מועט בקשר לטיפול בסילדנפיל ומחלות כלי-דם של המוח, ועד כה דווח על פרשות חולים ספורות בלבד שלקו בשיכחה (אמנזיה) כללית חולפת לאחר טיפול בסילדנפיל.

מדווח בזאת על שני חולים בשיכחה כללית חולפת (TGA – Transient Global Amnesia, להלן שכ"ח) שפנו מייד לצורך טיפול לאחר נטילת מנה בודדת של סילדנפיל. האטיולוגיה של שכ"ח עדיין איננה מובנת. אחת ההשערות היא של שינויים בקוטר כלי-דם תוך-גולגולתיים, בעיקר על רקע גודש ואיסכמיה ורידית באזורי ההיפוקמפוס הדו-צדדיים. בקרב החולים הללו לא נמצאו סיבה או עדות לירידת לחץ-דם מערכתית. בהסתמך על הדיווח הנוכחי ועל דיווחים קודמים, ייתכן כי מנה חד-פעמית של סילדנפיל עלולה לגרום לשכ"ח.   

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

ענת צור¹, אילנה הרמן-בהם², אנדריאס בוקס³, איתמר רז⁴, חוליו וינשטיין⁵

¹מירפאה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, שירותי בריאות כללית, ירושלים, ²היחידה לסוכרת, מרכז אוניברסיטאי רפואי סורוקה, באר-שבע, ³היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מחלקה פנימית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁴היחידה לסוכרת, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין כרם, ⁵היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון

סוכרת, "המגפה של המאה ה-21", היא מחלה כרונית המחייבת טיפול רפואי מתמשך, חינוך, והקניית ידע ומיומנויות למטופל במטרה להקטין שכיחות סיבוכי הסוכרת המיידיים והמאוחרים.

בעבודות רבות הודגם, כי טיפול מרבי כוללני במחלת הסוכרת משפר את איכות-החיים בטווח המיידי והארוך. הטיפול בסוכרת מורכב, ומחייב ידע וטיפול בתחומים שונים מעבר לאיזון הגליקמי המורכב כשלעצמו. על-מנת לעמוד באתגרים אלו יש צורך לעדכן תכופות את הידע ואת קווי ההנחיה.

קווי ההנחיה נועדו לעזור לקלינאים ולכל הגורמים המעורבים בטיפול בחולה הסוכרת, להבהיר את דרכי הטיפול ויעדי הטיפול, ולתת כלים להערכה ולניטור איכות הטיפול. יישום קווי ההנחיה הוא קשה, ונדרשת לכך הערכות מיוחדת בקופות-החולים, כולל קידום תוכנות מחשב ייעודיות למעקב אחר חולי הסוכרת ותוכניות להעצמת חולה הסוכרת. במאמר זה הודגשו השינויים העיקריים שנעשו באיבחון הסוכרת והגדרת מצבי קדם-סוכרת, באיבחון תיסמונת חילוף-החומרים, ובשינוי יעדי איזון הגלוקוזה והשומנים. בנוסף צורפו טבלאות (טבלה 1 וטבלה 2) ליעדי הטיפול והמעקב בחולי הסוכרת.

שלמה וינקר^2,1, יפעת קוינט¹, רינה ארז² , ארנסטו קהאן¹

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל אביב, ²מחוז המרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון

בשנים האחרונות נרשמה עלייה בביצוע בדיקות מעבדה בקרב רופאים בקהילה. התוצאה אינה בהכרח שיפור האיבחון והטיפול בחולה. גורמים הקשורים ברופא, כגון הוותק שלו, עומס העבודה, מין הרופא ותחום התמחותו וגורמים הקשורים בסביבת העבודה, כמו המרחק מהמעבדה, נמצאו קשורים לשיעור בדיקות המעבדה ששולחים רופאי משפחה. תוכניות התערבות שכוונו להפחית את היקף ביצוע בדיקות המעבדה העלו תוצאות שונות ולעיתים סותרות.

לסיכום, המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את מיגוון הגורמים הקשורים לביצוע מוגבר של בדיקות מעבדה בקהילה ואת תוכניות ההתערבות שננקטו בנושא.

להבית אקרמן, דניאל מימוני, עקיבא טרטנר, מיכאל דוד

מח' עור, קמפוס בילינסן, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פמפיגוס וולגריס היא מחלה אוטואימונית המופיעה בשל היווצרות נוגדנים עצמוניים מסיבה לא ידועה כנגד מולקולות תאחיזה שבין הקרטינוציטים. הטיפול בחולים מושתת על מתן בדרך פומית של קורטיקוסטרואידים במינון גבוה.

מדווח במאמר זה על חולה בפמפיגוס וולגריס אשר לקתה בהתלקחות קשה ביותר לאחר שהפסיקה באופן פתאומי טיפול אחזקתי בסטרואידים ועברה לטיפול חלופי (אלטרנטיבי) בהיפנוזה.

ארז צומעי¹, טובה ליפשיץ¹, מחמוד אבו-שקרה²

¹מח' עיניים, ²היח' למחלות אוטואימוניות שיגרונתיות, מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)¹ היא מחלה אוטואימונית רב-מערכתית המתאפיינת בדלקת ריקמת המיפרק ומיגוון רחב של תופעות חוץ-מפרקיות. בהתאם לגיל הופעת המחלה היא מסווגת לדמ"ש במבוגרים ולדמ"ש בילדים (דמש"י)² (Juvenile Rheumatoid Arthritis - JRA)

בסקירה הנוכחית נדונה מעורבות העין בדמ"ש ודמש"י, וכן מסוכמות תיסמונות העיניים השונות, הסתמנותן הקלינית, אמצעי האיבחון והגישה הטיפולית, ומאפייני דמ"ש הקשורים בהתהוותה של מחלת עיניים. לשם כך נסקרה הסיפרות בנושא בין השנים 1985-2005.

עלה, כי תחלואת העיניים בחולי דמ"ש היא בעיקרה תולדה של דלקת חוץ-עינית, ואילו עיקר ההסתמנות בילדים ונעורים היא כדלקת הענבייה (Uveitis), כלומר, דלקת תוך-עינית. מעורבות העיניים בשתי המחלות מתאפיינת בשכיחות גבוהה ובסיבוכים משמעותיים עד להינקבות העין ואיבוד הראייה. אין התאמה מלאה בין מחלת המיפרקים לבין הביטוי בעיניים בהיבטי תיזמון, חומרת המחלה ומישכה. כמו-כן, לא נמצא גורם קליני או מעבדתי המנבא את הופעת הביטוי בעיניים בחולי דמ"ש או דמש"י.

לסיכום, על כל חולה בדמ"ש להיבדק על-ידי רופא עיניים עם איבחונו במיסגרת תקופתית, על-פי המימצאים והטיפול הרפואי המוצע. מחקרים נוספים נדרשים על-מנת לאפיין גורמים המנבאים את התהוותה של תחלואת עיניים בחולי דמ"ש ודמש"י.

___________________________________________

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית.

² דמש"י – דלקת מיפרקים שיגרונתית בילדים.

יעל קשת

החוג לסוציולוגיה, מיכללה אקדמית גליל מערבי, החוג למינהל מערכות בריאות מיכללת עמק יזרעאל, החוג לסיעוד, אוניברסיטת חיפה

כיום נראה שהדרך הנכונה לנהל מדיניות בריאות היא לבססה על ראיות ממחקרים בהתאם לגישת רפואה מבוססת ראיות (EBM). בעשורים האחרונים נערכו בישראל מספר ניסיונות לתכנן מדיניות בריאות ביחס לרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), שהפנייה אליה גוברת והולכת. המשימה להגיע להסכמה באשר לדרכי הכרה ברפואה החלופית והמשלימה ולפיקוח על העיסוק בה, קשה וממושכת, בגלל פער בולט בין השאיפה לבסס את מדיניות הבריאות על ראיות תקפות ממחקרים לבין הקשיים בהשגת ראיות כאלו. למרות שנערך מחקר רב במהלך העשורים האחרונים לבחינת השפעות טיפולים בשיטות הרפואה החלופית והמשלימה, שמטרתו לענות על השאלה: "האם זה עובד?", רק מיעוט המחקר נערך כניסוי אקראי מבוקר וכפול-סמיות, ורובו נערך בעיצובים שונים הנחשבים למפיקים ראיות שעליהן קשה יותר להסתמך. הסיבות לכך רבות והמשפיעות ביותר נובעות ממהותה של רפואה זו ומהגישה ההוליסטית המונחת בבסיסה, גישה המעוררת שאלה האם ניסוי קליני מעוצב בהקפדה הוא כלי מתאים לחקר השפעות טיפוליה. אולם למרות הקשיים לא יהא זה מוסרי לחמוק מהחלטות ולא לנסח מדיניות בריאות בטענה שחסר מידע תקף דיו. יש הטוענים שניתן להתייחס גם למחקרים שעוצמת העדות שלהם נמוכה יותר. התרומה של ראיות ממחקר רפואי צריכה להיות מובנת בהקשר רחב ומורכב שבו לוקחים חלק שיפוט וערכים, הבנה של סיכויים סבירים וסובלנות למצבים של אי-ודאות. רפואה מבוססת ראיות מהווה עזרה להחלטה ולא "סם-כל".  

ערן בן-אריה¹, דורית גמוס², משה פרנקל^1,3, דורון חרמוני¹

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²שירות רפואה משלימה, מרכז השיקום, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³  CAM Education Project, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas,  USA

רפואה משלימה מעוררת בשנים האחרונות תהודה רבה במימסד הרפואי על רקע פנייה גוברת לרפואה זו ודאגה ליעילות, בטיחות ואיכות הטיפול המשלים. בסקירה זו יש התייחסות ל-91 מחקרים שפורסמו בישראל, שאותם איתרנו בין השנים 1994-2004. מימצאי הסקירה מלמדים על היקף משמעותי של מחקר ברפואה משלימה בישראל, המתקיים על-פי-רוב על-ידי חוקרים במחלקות אקדמיות ברפואה ראשונית ושלישונית. המאמרים עוסקים במחקר קליני, לרבות מחקרים מבוקרים אקראיים, היקף, מאפייני הצריכה וגישות מטופלים ברפואה משלימה ועמדות רופאים, סטודנטים לרפואה, אחיות והמימסד הרפואי והאקדמי כלפי הרפואה המשלימה. מימצאי הסקירה מצביעים על מגמה של פתיחות המערכת הרפואית בישראל למחקר ברפואה משלימה, ועל אפשרות להרחיב ולהעמיק מגמה זו על-ידי עריכת מחקרים בעלי מתודולוגיה גבוהה, שיבדקו תועלת, עלות וסיכונים ברפואה משלימה.

יוליה ט' דולז'נסקי, ירון דגן

המכון לרפואת שינה ועייפות, מרכז רפואי שיבא, והחוג למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שיטיון אלצהיימר הוא מחלת ניוון עצבי המלווה בדרך-כלל גם בהפרעות שינה קשות. הפרעות השינה באות לידי ביטוי, מחד-גיסא, בערנות-יתר בשעות הלילה, המלווה לעיתים מזומנות בחוסר שקט ואפילו בתוקפנות, ומאידך-גיסא בישנוניות ניכרת בשעות היום. אולם ניסיונות לטפל בחולים אלו באמצעות תרופות מיישנות (סדטיביות) לא הועילו. בשנים האחרונות הוצע לראות את הפרעת השינה של חולי אלצהיימר כחלק מהפרעה מקיפה יותר במנגנוני התיזמון הביולוגי. בגישה זו, הנקראת גישה כרונוביולוגית, יש ניסיון להציע פיתרונות המבוססים על שיקום מנגנון תיזמון השינה של החולים. פעילותו התקינה של השעון הביולוגי, הקוצב את מחזור העירות-שינה כמו גם את רמת הפעילות של תיפקודים פיזיולוגיים רבים אחרים, תלויה בקליטת שינויי אור-חושך מן הסביבה. שינויים אלה מיתרגמים לאותות עצביים המגיעים מן הרשתית אל Suprachiasmatic-nuclei של ההיפותלמוס ומשם אל בלוטת האיצטרובל, וגורמים להפרשת מלטונין בשעות החשיכה. באדם, כמו בבעלי-חיים יומיים אחרים, העלייה ברמת המלטונין בלילה מתרחשת ברובה במהלך השינה, ואילו בשעות העירות, באור יום, נגרם דיכוי בהפרשת המלטונין. לפיכך, ההשערה היא שבחולי האלצהיימר חל ניוון עצבי ברשתית או במסלולים העוברים מהרשתית אל ה-SCN ואל בלוטת האיצטרובל, ואלה גורמים לפגיעה במקצב הפרשת המלטונין ובכך לפגיעה במחזוריות הסדירה של עירות-שינה. שני סוגי הטיפולים הכרונוביולוגיים המוצעים כיום להפרעות אלו הם מתן מלטונין (פומי) לפני השינה או טיפול בחשיפה מבוקרת לאור בהיר בבוקר. במחקרים מודגם, כי טיפולים אלו נוחלים הצלחה מסוימת בשיחזור מחזוריות העירות-שינה  של חולי האלצהיימר, בעיקר בשלבים מוקדמים של המחלה.

מיכל רסין, אורנה לוי, תרצה שוורץ, דינה סילנר

הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

העשייה הרפואית רצופה משימות, והקשה מכולן היא מתן בשורה מרה. הסיפרות המקצועית מלמדת, שלאופן שבו מועברת הבשורה המרה למטופל השפעה משמעותית על המשך תיפקודו וקבלת החלטותיו. מטרות: לזהות את דפוסי ההתנהגות בהם נוקטים המטפלים בעת מתן בשורה מרה והשפעתם על המטופל. נושאים אלו נבחנו משלוש נקודות ראות: חולים, רופאים ואחיות.

במחקר נכללו 152 נחקרים: 51 מטופלים בסרטן, 51 אחיות ו-50 רופאים מהמחלקות הפנימיות והכירורגיות, שענו על שאלון מובנה למילוי עצמי שפותח לצורך המחקר וכלל 35 פריטים. תוקף תוכן לשאלון נערך בעזרת קבוצת מומחים, והמהימנות הפנימית במדד a קורנבך הייתה בממוצע 0.82.

דפוסי התמיכה שזוהו במחקר כיעילים היו מתן מקום לביטויי רגשות, שתיקה המביעה אמפתיה, תמיכה באמצעות מגע ושימוש במשפטי השתתפות, הערכה ועידוד. מימצאי המחקר מלמדים על הצורך החיוני במתן מידע כתוב למקבל הבשורה, שיתופו של בן-משפחה בתהליך, והחשיבות הרבה שייחסו האחיות לשיתופן במתן הבשורה המרה. הבדלים משמעותיים (P<0.05) בין חולים למטפלים נמצאו בסוג המידע הניתן, העיתוי והכמות, וגם בדפוסי התמיכה והתקשורת. התחושות העיקריות שחוו המטפלים היו הזדהות וחוסר אונים, ורובם לא עברו הכשרה בנושא.

לסיכום, אפשר שמימצאי המחקר יגשרו על הפער בין מה שהחולים רוצים לבין מה שהצוות המטפל עושה, ויועילו בעיצובם של קווים מנחים למתן הבשורה המרה, וגיבוש תכניה של סדנה לקידום מיומנויות של צוות.

יאירה חממה רז^1,2, מרים פלד¹, שלומית פרי¹, רחל רז¹, משה הוד¹

¹בית-חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²המח' לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית יהודה ושומרון, אריאל

מוות תוך-רחמי מהווה מצב משבר עבור ההורים ומלווה בתגובות רגשיות, מחשבתיות והתנהגותיות. תהליך ההתמודדות וההסתגלות לאובדן מתחיל כבר בבית-החולים, כאשר ההורים מקבלים מידע על העדר דופק עוברי ונדרשים לקבל החלטות סביב שלוש סוגיות: האם לראות את העובר המת, האם גם לאחוז בו? האם להסכים לנתיחה שלאחר המוות? והאם לבצע קבורה עצמית של העובר? החלטות אלו משמעותיות, מאחר שהן עשויות להשפיע על תהליך ההחלמה הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

במאמר הנוכחי מובאים מימצאי מחקר גישוש שנערך בבית-החולים במרכז לרפואת נשים, בהתייחס לסוגיות שצוינו לעיל. המימצאים מעלים, כי מרבית ההורים מעדיפים שלא לראות את העובר, מעדיפים לסרב להצעה לנתיחת העובר ובוחרים בקבורה באמצעות בית-החולים.

במאמר נדונה משמעות המימצאים בהתייחס לשלושה עולמות תוכן הקשורים למוות תוך-רחמי ונוגעים זה בזה: מוות ושכול, טראומה ובעיה רפואית. הדיון בעולמות תוכן אלו מעלה את מורכבות האירוע ומבליט את הדילמות הכרוכות בכל החלטה כמו גם את הצורך בליווי רב-מקצועי. 

לסיכום, מסקנות הדיון מצביעות על צורך לסייע לכל זוג באופן דיפרנציאלי בקבלת החלטות סביב סוגיות אלו, על-פני דבקות במדיניות גורפת; מומלץ לאתר צרכים ולהתאים מענים נכונים לזוג או לכל אחד מבני הזוג, ואף ללוות את תהליך ההסתגלות לטווח זמן נרחב על-ידי צוות רב-מקצועי.