תוצאת חיפוש

דני רוזין

המחלקה לכירורגיה כללית והשתלות, מרכז רפואי שיבאף תל השומר רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אוויר חופשי בחלל הבטן נחשב לאחת מההוריות הברורות לניתוח. זהו מונח דימותי המייצג התנקבות של איבר חלול במערכת העיכול, שתוצאתה זיהום חלל הצפק. צילום רנטגן שמודגם בו אוויר חופשי הוא כמו סדין אדום המונף לפני המנתח, המעורר אצלו תגובה מיידית, רפלקס מותנה שתוצאתו העברת החולה לחדר ניתוח. אך כמו אמיתות רבות אחרות בכירורגיה, גם זו היוצרת זהות מלאה בין אוויר חופשי לבין ניתוח אינה עוד אמת מוחלטת. הנטייה המודרנית לשבור מיתוסים ולבדוק כל אקסיומה בזכוכית המגדלת של רפואה מבוססת ראיות, ישימה גם בנושא זה.
 

צבי פרי^1,2, אורי נץ², עבד אבו-גנים², סולי מזרחי²

¹המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע, מחלקה כירורגית א', ²בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

 
במאמר זה נדון בדילמה אבחונית של זיהוי אוויר חופשי בצילום רנטגן ובדרכים לפתרונה. מובאת כדוגמה פרשת חולה בשנות השמונים לחייה שהגיעה לחדר מיון עקב כאבי בטן והקאות. בצילום בטן חדה הועלה חשד לאוויר חופשי, אך הממצא לא היה ברור.

במאמר הנוכחי נתמקד ב'צומת הדרכים' של זיהוי אוויר חופשי בצילום בטן חדה. צעד ראשוני הוא ביצוע צילומי בטן חדה, המהווים כלי עזר חיוני במצבי בטן חדה. במחקרים הודגם כי צילום בית החזה בעמידה הנעשה על ידי מומחים מיומנים, מאפשר לזהות עד 1 מ"ל של אוויר בחלל הצפק. מאידך, למרות שמזה שנים רבות מסייע צילום בית החזה לזיהוי התנקבות של כיבים, במחקרים שונים הודגם כי ב-30%-50% מהוחלים הלוקים בהתנקבות, לא מודגם אוויר חופשי בצילום, ועובדה זו נכונה בעיקר בקשישים.

לפיכך, הדרך לזיהוי אוויר חופשי הי כדלרמן: יש לבצע צילום בית החזה + בטן בעמידה. העמדה או הושבה של החולה זקוף או ב- Left lateral decubitus  10-15 דקות לפני הצילום, מעלות באופן משמעותי את רגישות הצילום.

הסתייעות במסכי מחשב בעלי רזולוציה גבוהה וייעוץ של רדיולוג מנוסה, יכולים לסייע במקרה של ספק. כאשר נותר עדיין חשד לאוויר חופשי, מומלץ להיעזר בבדיקת טומוגרפיה מחשבית, שהיא שיטת הבחירה כשמתעורר חשד לאוויר בכמות קטנה או עבור חולים הלוקים בהשמנת יתר.

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

אלעד אשר, חנוך הוד, יונתן בובר, רואי בייגל, אורי וטורי, שלומי מטצקי

היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שפעול (Activation) וצימוד (Aggregation) טסיות דם, ממלאים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אירוע כלילי חד (Acute Coronary Syndrome – ACS) ובסיבוכי קרישה לאחר צנתור לב כלילי התערבותי (Percutaneous Coronary Interventions – PCI). בהתאם לכך, טיפול בנוגדי טסיות דם הכולל אספירין (ASA) וקלופידוגרל (Clopidogrel), מהווה נדבך חשוב בטיפול ב-ACS ובמניעת סיבוכי קרישה לאחר PCI.

דווח על שונות ניכרת בתגובה האישית למינונים המקובלים של נוגדי טסיות הדם הניתנים כטיפולים שבשגרה, שהתבטאה בחלק מהחולים בעמידות לטיפול. חולים אלה זכו לכינוי 'חולים עמידים לאספירין או לקלופידוגרל' (ממשפחת התיאנופירידינים). בשנים האחרונות אף התפרסמו מספר עבודות שנדונה בהן תופעת העמידות לתרופות נוגדות טסיות דם והוצעו מספר טיפולים פרמקולוגיים.

המטרה בסקירה זו היא לעמוד על האפידמיולוגיה, השכיחות, החשיבות הקלינית ופתרונות אפשריים לבעיית העמידות לקלופידוגרל.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).

מרק גלזרמן

בית חולים לנשים, מרכז רפואי רבין – בילינסון, השרון

בעבודה מבוקרת אקראית גדולה ((Term Breech Trial – TBT שהתפרסמה  בשנת 2000, נראה היה לכאורה שעבור עוברים במצג עכוז במועד, ניתוח לחיתוך הדופן ('ניתוח קיסרי') בטוח יותר מאשר לידה לדנית (וגינאלית). מסקנת המחברים הייתה חד משמעית: יש להעדיף ניתוח לחיתוך הדופן על פני לידה לדנית. 

התמיכה הגורפת במסקנות המחקר על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים  גדולים, גרמה ל 'נטישה המונית' של לידות עכוז לדניות יזומות במדינות המערב, כולל בישראל. אולם בשנים האחרונות התברר שחלו כשלים חמורים בשיטות המחקר של ה-TBT, ופורסמו מחקרים רבים שלמעשה הפריכו את המסקנות המקוריות של ה-TBT.

בעקבות המידע החדש פרסמו הארגונים המובילים בעולם שינוי של המלצותיהם הקודמות, שבו קבעו כי יש לאפשר ליולדת במצבים מסוימים לבחור בין ניתוח קיסרי ובין לידה לדנית. אך בשטח כבר נוצרה מציאות חדשה: לאחר עשור שבו כמעט כבר לא מבצעים לידות לדניות יזומות למצגי עכוז, ברוב בתי החולים בישראל ובמדינות המערב לא קיימת עוד מיומנות מספקת ללידה לדנית. נקלענו למצב בלתי נסבל: ניתוח לחיתוך הדופן מעלה באופן ברור את הסיכון ליולדת, אך לרוב המיילדים אין עוד די מיומנות להציע לידה לדנית במצג עכוז. בעידוד האיגוד למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לרפואת אם-עובר, התכנסו בשנה שעברה מנהלי מחלקות ומנהלי חדרי לידה מ-17 בתי חולים בישראל, והוחלט ברוב גדול על מספר צעדים דחופים שיכללו בין היתר: עדכון נייר העמדה שנדונות בו לידות עכוז, כתיבת טופס הסכמה מדעת ללידות עכוז, והחשוב מכל – קריאה למיילדים לרענן את המיומנות ללידת עכוז לדנית. היעד הוא להציע לנשים עם עובר במצג עכוז אשר עונות על מספר קריטריונים ברורים, את שתי החלופות ללידה, דהיינו ניתוח או לידה לדנית. במרץ 2010 התקיים בבית החולים בילינסון יום עיון שהוקדש ללידות עכוז, שנכחו בו נציגים בכירים מרוב בתי החולים בישראל ומומחים מחו"ל. בהמשך התקיימה בבית החולים בילינסון במשך שבוע סדנת תרגול לכ-30 מיילדים. העתיד ילמד אם ניתן יהיה 'להזיז את הגלגל אחורה' ובכך להימנע מדי שנה מ-2,000-1,000 ניתוחים מיותרים לחיתוך הדופן המתבצעים בישראל.

בני רחימי^2,1, רונית מזרחי^2,1, רחלי מגנזי^3,2  

¹מחלקת הנדסה רפואית, אגף הסיעוד, בית החולים אסותא, תל אביב, ²המחלקה למנהל מערכות בריאות, מרכז אוניברסיטאי אריאל בשומרון, אריאל, ³מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר 

רקע: מיקור חוץ הוא שיטה המאפשרת לארגון להתמקד בתחום התמחותו ולהעביר את שאר השירותים לספק חיצוני, זה האחרון מתמחה במתן שירותים ייחודיים, המשלימים את סל השירותים הקיים בארגון. בשנים האחרונות עלה במספר עבודות מחקר, כי שירותי הבריאות פונים לקבלת מגוון שירותי מיקור חוץ.

מטרה: לתאר את הניסיון הנרכש בפנייה לשירותי מיקור חוץ בבתי החולים הציבוריים והפרטיים בישראל, ולהציג את הגורמים, ההיקפים התקציביים, ההזדמנויות והקשיים המשפיעים על יישום מיקור חוץ.

שיטה: שאלון מתוקף שהועבר ל-36 בתי חולים מאפיינים בישראל, המהווים 88.2% מכלל בתי החולים בישראל: בתי חולים של שירותי בריאות כללית ובתי חולים ממשלתיים.

תוצאות: היענות למילוי השאלון: 35 בתי חולים המהווים 97.2%. תשעים וארבעה אחוזים (94%) מבתי החולים  מבצעים מיקור חוץ בתחומים הבאים: אבטחה, ניקיון, מכבסה, קפיטריה ומערכות מידע. ארבעים ושניים אחוזים (42%) מבתי החולים מקצים עבור חוזי מיקור חוץ 5% מתקציבם השנתי. בתי חולים פרטיים משקיעים תקציבים גדולים יותר עבור חוזי מיקור חוץ. הגורמים המשפיעים על ביצוע מיקור חוץ הם: ריסון עלויות – 82.8%, גמישות תפעולית – 77% והתמקדות בליבה – 74.2%. ההזדמנויות שבית החולים מציג בביצוע חוזה מיקור חוץ הן: שיפור בשירות – 80.5% שביעות רצון לקוחות – 72.2%, וצמצום עלויות – 69.4%. הקשיים המוצגים בביצוע חוזה מיקור חוץ הם: תלות בגורם חוץ – 83.3% והתנגדות פנים ארגונית – 69.4%. הישגי בתי החולים בפנייה לשירותי מיקור חוץ: ריסון עלויות, צמצום של 10%-1% במשרות ורמת שביעות רצון גבוהה משירותי הספק.

מסקנות: בשנים האחרונות ניכר כי תחום מיקור החוץ מופעל גם בבתי החולים, בעיקר בתחומי התשתית והלוגיסטיקה ומעט בשירותי רפואה. פנייה לשירותי מיקור חוץ בבתי החולים מציבה הזדמנויות לשיפור בשביעות רצון והתמקדות הארגון בליבה לצד ריסון עלויות. בתי החולים שישכילו לבצע אינטגרציה בין ספקי השירות החיצוניים והפנים ארגוניים, והפעלתם בסינרגיה, רק הם יצליחו במשימה זו.

מקוריות/ערכיות: במחקר זה נחשפים לראשונה היקפי חוזי מיקור חוץ בבתי החולים בישראל, ומובאות הדילמות בסוג התקשרות זה.

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, ישי רוזנבלט 

חטיבה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב 

שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של שורש כף היד, ושיעורו מגיע ל-11% מכלל השברים בגפיים העליונים. על פי רוב נגרם השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים. אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית ונתמך בצילום רנטגן פשוט. בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (CT), מיפוי עצמות ותהודה מגנטית (MRI), משפרות את סגוליות האבחנה.

שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס. כאשר קיימת תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית, נדרש ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית, באמצעות ברגים חלולים. המטרות בניתוח הן להפחית את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד, תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה, דוגמת שינויים דלקתיים בשורש כף היד, פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים.

טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום השבר, צורתו  ומידת התזוזה בין החלקים.

זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה, הם המפתח להצלחת הטיפול.

שאול דולברג, אייל בוצר 

המחלקת לילודים ולפגים, בית החולים ליס ליולדות, ומרפאת שיניים לילדים, המרכז הרפואי תל אביב 

הפרעה לתנועת  הלשון בתינוקות תוארה כבר לפני אלפי שנים. אולם למרות פרסום עשרות מאמרים בנושא בעיתונות הרפואית והידע המדעי על לשון קשורה, עדיין אין הסכמה גורפת על המשמעות הקלינית של לשון קשורה ועל ההוריות לשחרורה. קיימת הסכמה, שהפרעות הנקה מסוג של כאב בהנקה ותפיסה לא יעילה של הפטמה, יכולות להיות סימנים של לשון קשורה בעלת משמעות קלינית. הימצאות מיתר הקושר את בסיס הפה ללשון אינו מהווה הוריה מספקת לטיפול. מאידך, גם כאשר לא נצפה קשר בלשון, עדיין ייתכן שזוהי הפרעה בתפקוד, המפריעה לתהליך ההנקה ונובעת מלשון קשורה אחורית הניתנת למישוש ושאינה נראית בהסתכלות בלבד. לא ניתן ללמוד מהספרות הרפואית האם לשון קשורה גורמת להפרעות בהגייה. הגיית  אותיות כגון /ס/, /ש/, /ז/, ו- /ל/ עלולות תיאורטית להיפגע בעת הגבלת בתנועתיות הלשון. עם זאת, הפרעות בהגייה נדירות יחסית, ומסתבר שבמקרים רבים נוקטים ילדים ומבוגרים אלה בטכניקות המפצות על התנועתיות המוגבלת של הלשון, כגון פתיחה מוגבלת של הפה בעת דיבור או מנח שונה של הלשון לאותיות שהם מתקשים להגות. שחרור של לשון הקשורה בהפרעות בהנקה, נעשה על ידי הרמת הלשון וחיתוך המיתר במספריים. סיבוכי הפעולה קלים וכוללים בעיקר דימום מקומי, הפוסק לרוב ללא טיפול נוסף. קיים כר נרחב למחקר שנועד להשיב לשאלות שנותרו ללא מענה בספרות הרפואית, נושאים כגון לשון קשורה אחורית, מיתר של השפה העליונה, השפעות ארוכות טווח של שחרור לשון קשורה ואחרים – כל אלה מחייבים מחקר מעמיק כדי להבין ולהגדיר את האבחון והטיפול בבעיות הנקה. 

קישור לטבלה

דוב ליכטנברג 

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

בהסתמך על ההנחה שעקה חמצונית מעורבת בפתוגנזה של טרשת עורקים, ניתן היה לצפות שנוגדי חמצון יגרמו להפחתת התמותה והתחלואה ממחלות לב.

מחקרים קליניים רבים הוקדשו להשפעה של נוגדי חמצון שונים על התחלואה והתמותה של אנשים שטופלו בנוגדי חמצון, בהשוואה לקבוצות בקרה שלא טופלו בנוגדי חמצון.

רבים מהמחקרים הקליניים הוקדשו להשפעת נוגד החמצון  טוקופרול (ויטמין E). תוצאות הניסויים האלה גרמו לאכזבה קשה: ברבים מהחחקרים לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המטופלים לבין קבוצת הבקרה. ממחקרים אחרים ניתן היה להסיק שויטמין E מפחית את התדירות של אירועי אוטם שריר הלב שאינם קטלניים, ולעומת זאת, בחלק מהניסויים הקליניים נרמז שויטמין E הניתן במינון גבוה באופן כרוני לכלל האוכלוסייה (מבלי להבחין בין המטופלים) מגביר את התמותה (הן התמותה הכללית והן התמותה ממחלות לב).
 

יפעת עבדי-קורק¹, שרונה וקנין¹, אלי מרום², יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תרופות ללא מרשם (Over The Counter – OTC) מיועדות בעיקר לטיפול בבעיות קליניות קלות, שכיחות, הניתנות לאבחון ולטיפול עצמי.

במדינות המערב קיימת כבר מאמצע שנות השבעים מגמת עלייה במדיניות הרשויות, בכל הקשור לשינוי מעמדן של תרופות מקטגורית תרופות מרשם לקטגורית תרופות ללא מרשם. מגמה זו נובעת ממספר גורמים: מניסיון הטיפול לאורך השנים בתרופות מרשם, המאפשר להוכיח את בטיחותן ויעילותן כתרופות ללא מרשם, מהעלייה ברצון הפרט להיות אחראי על בריאותו ומודעותו לטיפול תרופתי עצמי (Self-medication), ולבסוף, מהנטל הכלכלי  הגובר והולך על שירותי הבריאות.

ארה"ב היא המדינה הליברלית ביותר בתחום התרופות ללא מרשם. אירופה שמרנית יותר, אך גם בתוכה מצויות מדינות ליברליות יותר ופחות. ברוב מדינות אירופה, כאשר תרופת מרשם משנה את מעמדה לתרופות ללא מרשם, היא נמכרת תחת פיקוחו של רוקח או אדם שהוכשר לכך.

הרפורמה בשיווק תרופות ללא מרשם רופא בישראל יצאה לדרך ביום ה-10.5.2005, התשס"ד-2004, מועד שבו נכנס לתוקפו תיקון תקנות הרוקחים (מכירת תרופה  בלא מרשם שלא בבית מרקחת או שלא בידי רוקח). רפורמה זו מאפשרת לשווק תרופות ללא מרשם מסוימות גם בבתי עסק שאינם בתי מרקחת.

על מנת להסדיר את תנאי השיווק של התרופות, נכתבו התקנות ופורסמו נהלים משלימים הכוללים את הנושאים הבאים: רשימת התרופות, תנאי שיווק, כמו תנאי אריזה, נקודות מכירה מורשות, תנאי אחסון והצגה במדפי המכירה, פרסום, פיקוח ובקרה.

התרופות הנכללות בקטגוריה זו מכילות מרכיבים פעילים הנחשבים בטוחים, תוך הצבת הגבלות המתייחסות לחוזק/ריכוז וגודל אריזה. הוגדר, כי התרופות הנ"ל תוצבנה בנפרד משאר הסחורה הנמכרת. התרופות מוצגות במדף ייעודי קבוע, סידור המדפים וסימונם נקבעים לפי קבוצות טיפול (לשיכוך כאבים, להורדת חום, וכדו'), ומעל המדפים של התרופות מוצב שלט: "תרופות ללא מרשם, טרם נטילת התרופות מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח".

ענב יפת¹, סעיד אבו זיד¹, ואיל נאסר¹, אבי פרץ², יהושע צרפין¹

¹מחלקת ילדים, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה, ²המעבדה המיקרוביולוגית, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה

פסטרלה הוא חיידק המהווה חלק מפלורת מערכת העיכול של בעלי חיים רבים. באדם, נגרמים עיקר הזיהומים  על ידי הזן פסטרלה מולטוסידה, ורובם המוחלט מתרחשים לאחר נשיכת בעל חיים נגוע. הזיהומים הנגרמים מוגבלים לרוב לאזור הנשיכה. זיהומים מערכתיים שכיחים פחות,  ודווחו בעיקר באנשים הלוקים במחלות רקע שונות. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה, ילד בריא, בן שנה ותשעה חודשים, שאובחן עם  בקטרמיה של פסטרלה קניס לאחר שנחשף לצואת ארנבת. למיטב ידיעתנו, זהו דיווח ראשון על בקטרמיה שנגרמה מפסטרלה קניס.

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.

אביעד זיק, לימור אפלבום

בית חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

חולות סרטן השד המאובחנות עם מחלה מוגבלת, מטופלות כיום בטיפול המשלב כריתה בניתוח, קרינה וטיפול בתרופות (הורמונאלי, כימי, ביולוגי). בשנים האחרונות נעשים מאמצים למקד את הטיפול בתרופות לפי תת קבוצות המפיקות רווח מרבי מטיפול מסוים.

מטרה זו מושגת על ידי בחינת מספר מדדים סטנדרטיים, ביניהם בחינת קולטנים סגוליים בשאת והתאמת הטיפול לפרופיל הקולטנים. דוגמה לכך היא הטיפול בהרצפטין. ידוע, כי טיפול זה יעיל רק בחולות עם שאתות חיוביות ל-HER2. לאחרונה נמצא, כי קבוצה זו גם מפיקה תועלת רבה יותר מטיפול באנטרציקלינים.
 

דנה בן-עמי שור, מירי בלנק, אריה אלטמן

המחלקה לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

נוגדנים עצמיים כנגד ריבוזומים (אנטי-RP, Anti-ribosomal phosphoproteins) ידועים כבעלי סגוליות רבה לזאבת אדמנתית מערכתית, בעיקר לביטויים נירופסיכיאטריים, כולל: פסיכוזה, הפרעות מצב רוח, חרדה, פגיעה קוגניטיבית ודליריום. בנוסף למעורבות נירופסיכיאטרית, הוצע קשר בין הימצאות הנוגדנים לבין נפריטיס, הפטיטיס וביטוי בעור בחולי זאבת אדמנתית מערכתית. יתר על כן, במחקרים שונים מדגישים כי קיים קשר בין הימצאות הנוגדנים בנסיוב לבין מחלת זאבת אדמנתית מערכתית פעילה. השכיחות המדווחת של הימצאות נוגדני אנטי-RP בקרב חולי זאבת היא 40%-10% (בתלות גנטית וגיאוגרפית). לאחרונה תואר הקשר שבין נוכחות נוגדני אנטי-RP בנסיוב לבין נפריטיס Class V בחולי זאבת אדמנתית מערכתית. כמו כן, ידועה נוכחותם במצבים נדירים של פגיעה בכבד.

נוגדני אנטי-RP מכוונים לריבוזום S60. הם קושרים אתר משותף הנמצא בקצה ה-C terminal end (C-22) באתרים  P1, P0 ו-P2 (38, 19, ו-17 קילו-דלתון, בהתאמה).

הוצעו מספר מנגנוני נזק שבהם מעורבים נוגדני אנטי-RP, העיקריים שבהם כוללים: פעילות צולבת עם נוגדני אנטי-דנ"א, השפעה רעלנית על שגשוג תאי מזנגיום בכליה, חדירה לתוך ציטופלסמת תאים חיים והפעלת תהליך מוות תאי מתוכנת, פגיעה בייצור Apolipoprotein B שמביאה להצטברות של ליפידים בתא, וירידה ברמת יצור החלבון הכללית.

במאמר זה נסקרת מעורבות נוגדני אנטי-RP בהסתמנויות הקליניות השונות של מחלת זאבת אדמנתית מערכתית, ובעיקר לגבי המעורבות של המוח, הכליה והכבד. כמו כן, מדווח על המחקרים הרלוונטיים ביותר להבנת מנגנוני הפעולה של הנוגדנים ברמת התא.