זאהר בחוס, גיל מאייר, שראל הלחמי, עופר נתיב, בעז מושקוביץ

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הקדמה: היצרות כרונית של השופכן ונצור שופכני מטופלים כיום בהטיית שתן באמצעות נקז כליה מלעורי (נפרוסטום) או תומכן שופכני (JJ Stent). על מנת למנוע היווצרות משקעים וחסימת הצינורות, יש צורך להחליף את התומכן או הנפרוסטום לעיתים קרובות.

מטרה: הצגת נתוני מעקב ארוך טווח של טיפול בתומכן שופכני חדשני, Allium Ureteral Stent (URS), לטיפול בהיצרות או בנצור של השופכן.

שיטות מחקר: התומכן השופכני Allium URS עשוי מניקל טיטניום (Nitinol), מוחדר לשופכן בקוטר צר, מתרחב עצמונית ושומר על קוטרו הרחב. התומכן עטוף בקו-פולימר (Co-polymer) המונע חדירת רקמה לתוכו ומשקעי שתן לאורכו. התומכן מוחדר תחת שיקוף בגישה אנטיגרדית או רטרוגרדית לאחר הרחבת החלק המוצר בשופכן.

התומכן השופכני הוחדר ל-107 שופכנים ב-92 חולים, בחמישה מרכזים שונים בעולם. שישים-ותשעה חולים נשאו נפרוסטום טרם הטיפול ו-38 חולים היו עם תומכן שופכני (JJS). האטיולוגיות להיצרות בשופכן היו: שאת בדרכי המין (חלקן לאחר קרינה), שאת בשלפוחית, פגיעות יאטרוגניות, היצרויות בהשקות שופכן-מעי, ניתוחי תיקון היצרות במוצא אגן-שופכן ונצור שופכני יאטרוגני.

תוצאות: בתקופת מעקב ממוצעת של 27 חודשים (95-1), תומכן אחד בלבד נחסם לאחר 11 חודשים. עשרים-ואחד חולים נפטרו ממחלתם עם התומכן. בקרב 11 חולים נצפתה נדידה של התומכן בטווח של עד שמונה חודשים מההחדרה, והתומכנים הוצאו. בארבעה חולים בהם הנדידה הייתה מוקדמת בוצעה החלפה של התומכן. בשמונה-עשר חולים התומכן הוצא בגישה אנדוסקופית לאחר כשנה כמתוכנן, ללא קושי או סיבוכים. חולים אלו היו אי תסמיניים, במהלך מעקב של עד 59 חודשים.

מסקנות: תוצאות ארוכות טווח אלו מעלות, כי הטיפול בתומכן שופכני מסוג Allium URS אפשרי, בטוח ויעיל. התוצאות הטובות, והקלות בהחדרתו ובהוצאתו, מעודדות נקיטה בטיפול זה בהוריות נוספות.

דיון: התומכן השופכני Allium URS נותן מענה לחלק ניכר מהבעיות הכרוכות בשימוש בתומכנים שופכניים רגילים לטיפול בהיצרות שופכן. נדידה של התומכן נצפתה ב-10.7% מהחולים, ובעיקר בחולים עם היצרות בשופכן האמצעי.

סיכום: הטיפול ב-Allium URS בחולים עם היצרות של השופכן המקורב או המרוחק מהווה חלופה טיפולית בטוחה ויעילה.

אהרון קסל, מאג'ד עודה, אמנון רופא

מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

גיליון זה של 'הרפואה' מוקדש למאמרים וסקירות פרי עטם של אנשי הצוות הרפואי מהמרכז הרפואי בני ציון בחיפה. המרכז הרפואי בני ציון הוא בית החולים הציבורי הוותיק ביותר בחיפה, הוא חוגג השנה 93 שנים להיווסדו ומסונף לפקולטה לרפואה של הטכניון מאז הקמתה. בית החולים מאופיין בשילוב של רפואה מתקדמת, הוראת סטודנטים לרפואה וסיעוד, מחקר קליני ובסיסי עם מוקדי מצוינות, ומתן שירות אנושי למטופליו.

בצלאל פרל

מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

אישה בת 54 שנים פנתה לחדר המיון עקב כאב במרכז בית החזה שהופיע לסירוגין משעות הבוקר, ללא קשר לחולי או פעולה כלשהי, ללא אופי מובהק של תעוקה וללא מימצא גופני חריג. בתרשים האק"ג לא הודגמו  שינויים פתולוגיים ובדיקות הדם, כולל טרופונין, פורשו כתקינות. בשעה 18:00  נשלחה בדיקת טרופונין נוספת, גם היא תקינה. הכאב חלף. הומלץ לאישה להישאר למעקב בבית החולים כדי להחליט על צורך בבדיקות נוספות. המטופלת חשה בטוב ולא הייתה מעוניינת להישאר ללון בבית החולים. באחריות ובצלילות, היא דיווחה לרופא המטפל כי היא מבינה את המלצתו, אך מעדיפה להשתחרר לביתה. היא הבטיחה שאם לא תרגיש טוב, תחזור לחדר המיון.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר-שבע

בהיסטוריה של הרפואה הישראלית נחשבת ד"ר שושנה שקופ-פרנקל למנתחת הפלסטית הראשונה בישראל, בת הדור השני של אבות המקצוע בארץ. במאמרי הנוכחי מתוארת הדרך הארוכה שעברה החל מהתקבלותה ללימודי הרפואה בווילנה בתקופה שבה הוגבלה כניסתן של נשים בכלל לפקולטות לרפואה ושל נשים יהודיות בפרט, עובר לקשיים שנתקלה בהם בארץ ישראל בעת התמחותה ברפואה פנימית בבית החולים 'הדסה' בתל אביב כשנמנע ממנה להתמחות בכירורגיה, ועד התקבלותה למחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים תל השומר והיותה הכירורגית הפלסטית הראשונה במדינת ישראל. ד"ר שושנה שקופ-פרנקל הגשימה חלום ילדות להיות רופאה-מנתחת בתקופה שבה הודרו נשים מתחום הרפואה הכירורגית בטענה שזה תחום רפואי 'גברי' ואינו 'הולם אישה'. המאמר נועד להתוות קווים לדמותה של רופאה בארץ ישראל בתקופת המנדט המבקשת להתמחות בכירורגיה, ולהאיר את דרכה בנתיבי הרפואה הכירורגית במדינת ישראל.

דליה נבות מינצר^1,2, אייל לשם^3,4, ביביאנה חזן^1,5,6, אלי שוורץ^4,3

¹מירפאת מטיילים עומר והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית, ²האקדמיה למצוינות בספורט והמרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט,  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁶הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הטיול והביקור בגבהים הולכים ותופסים תאוצה, גם בקרב ישראלים. בשנים האחרונות נעשו אזורי הגובה נגישים יותר, ובמקומות שונים בעולם אפשר להגיע לגבהים של מעל 3,000 מטר בטיסה או בנסיעה. לעיתים קרובות דווקא האנשים המבוגרים יותר והבריאים פחות, שהתנאים וההיפוקסיה השוררים בגובה עלולים להקשות עליהם במיוחד, עולים לגבהים מהר יותר ובמסגרת לוח זמנים קצר שאינו מאפשר הסתגלות ואקלום מספקים. ייעוץ נכון, המביא בחשבון מחלות כרוניות שהמטיילים לוקים בהן ותרופות קבועות שהם נוטלים, חיוני למניעת מחלות גובה וסיכונים הכרוכים במצב הרפואי בעת הביקור והטיול בגבהים. 

מיטל שלמה¹, רנה כהן¹, מתי ברקוביץ¹, גידי קורן^1-2

¹Motherisk Israel, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²תוכנית Motherisk, החטיבה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, בית חולים לילדים, אוניברסיטת טורונטו, טורונטו, קנדה

שיעור של כ-85% מהנשים ההרות סובלות מבחילות והקאות במהלך הריונן (Nausea and Vomiting in Pregnancy – NVP). הדרגה החמורה ביותר נקראת Hyperemesis gravidarum, המצריכה אשפוז ואף יכולה להיות מסכנת חיים. על אף היותה הגורם העיקרי לאשפוז בהריון, תופעת ה-NVP זוכה לתשומת לב מועטה מצד הקהילה הרפואית.

תופעה זו פוגעת באיכות חייה של האישה ההרה, ובתפקודה בבית ובעבודה. ההשלכות הכלכליות באות לידי ביטוי באובדן ימי עבודה ובעלות טיפולים רפואיים. במקרים קיצוניים, יש נשים המחליטות לעבור הפלה יזומה. לעומת זאת, ל-NVP יש השפעה מגינה כנגד מומים מלידה והפלות עצמוניות. לאחרונה, התעורר עניין בטענה כי מנגנון זה התפתח לטובת הגנה על העובר מפני כימיקלים צמחיים.

טיפול מוקדם עשוי למנוע סיבוכים והחמרה של התסמינים. במחקרים רבים עלה, כי יש תרופות יעילות ובטוחות לטיפול בתסמיני ה-NVP. אולם חשש ממומים מלידה וחוסר בקווים מנחים, מביאים לכך שנשים מטופלות על סמך ניסוי וטעייה.

הצהרה בדבר ניגוד עניינים: חלק ממחקריו של פרופ' גידי קורן מומנו על ידי חברת Duchesnay. חברת Duchesnay מייצרת ומשווקת תרופה לבחילות והקאות בהריון.

רוני שובל^1,2, אבי ליבנה^1,3, אילן בן-צבי^1,2,3

¹מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית על שם פנחס בורנשטיין, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

קדחת ים תיכון משפחתית (FMF – Familial Mediterranean Fever) היא מחלה גנטית, דלקתית-עצמית (Auto inflammatory), השכיחה באגן הים התיכון. כולכיצין הוא הטיפול היחידי כנגד FMF שהוכח כי הוא מונע התקפים ועמילואידוזיס תגובתי. אולם שיעור של 10%-5% מהחולים אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין, וכ-5% נוספים מגלים חוסר סבילות לתרופה בשל השפעות לוואי. הבנת מנגנוני המחלה של FMF, תוך דגש על מעורבותו של אינטרליקין 1 (IL-1) בתהליך הדלקתי-עצמי (אוטו-אינפלמטורי) הביאו לטיפול במעכביIL-1  בחולים עם חוסר תגובה לכולכיצין. בסקירה זו, נציג את המעכבים השונים ונסקור את הניסיון המצטבר בספרות כטיפול ב-FMF. הרושם שעולה הוא, כי מעכבי ה- IL-1 הם בעלי פרופיל בטיחותי טוב יחסית ועשויים להוות חלופה טיפולית לכולכיצין באוכלוסיות עמידות לטיפול הסטנדרטי.

גל רינות מזרחי¹, בת-חן פרידמן², בוריס פרידמן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לנירולוגיה ילדים מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לתנוחה שבה מושכב המטופל בחדר הניתוח יש השפעות קצרות וארוכות טווח. בכל תנוחה יש מידה מסוימת של סיכון לפגיעה במטופל. הסיכון מוגבר בניתוחים ממושכים, פעולות בהרדמה כללית וכאלה המחייבות תמרונים במנח לצורך גישה ניתוחית טובה. מניעה היא המרכיב העיקרי בטיפול בפגיעות סביב הניתוח, לכן חשוב שכל אנשי צוות חדר הניתוח יכירו היטב את המנחים השונים ואת הסיבוכים הכלליים והסגוליים (ספציפיים) לכל מנח, לשם צמצום הסיבוכים הנובעים מהשכבה לקויה. כמו כן, נודעת חשיבות רבה בזיהוי סיבוכים אלו בתקופה הבתר ניתוחית, על מנת להעניק טיפול הולם במועד. במאמר זה, אנו סוקרים את הסיבוכים הפוטנציאליים כתוצאה מהשכבה בחדר הניתוח, ובראשם פגיעות עצביות היקפיות, תוך שימת דגש על ההמלצות להשכבה נכונה ודרכים למניעה.

אהרונה גוטמן², יהודה שינפלד^2,1

¹המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחשבה רבה מושקעת במזון שאנו אוכלים, כמות הסוכר והשומן שיש בו, החומרים המשמרים וחומרי ההדברה שמצויים בו. יש אופנות רבות ומתחלפות הנוגעות לתזונה – דיאטת "פלאו", המטיפה לתזונה בסגנון האדם הקדמון, דיאטות נטולות סוכר וגלוטן, דיאטות טבעוניות ודיאטות שדוגלות באכילת מזון לא מבושל בלבד. אך מה לגבי הכלים שבהם מוגש המזון שלנו? רבים לא יודעים זאת, אך החומרים שמהם עשויים כלי פלסטיק בהם מאוכסן ומוגש מזון רב, דולפים למזוננו, מגיעים בסופו של דבר לקיבה ומשפיעים על מערכות שונות בגוף.

אופירה זלוטו, מרדכי רוזנר

מכון העיניים גולדשלגר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: מולוסקום קונטגיוזום (Molluscum contagiosum) בעפעפיים הוא בעל הסתמנות אופיינית (Typical). אולם לעיתים ההסתמנות שלו עשויה להיות שונה, ולכן עשויה להקשות על קביעת אבחנה מבדלת והחלטה באשר לטיפול בנגע.

המטרה במחקר: לדווח על צורות ההסתמנות השונות של מולוסקום קונטגיוזום בעין, ולבחון את המאפיינים האפידמיולגיים, הקליניים וההיסטופתולוגיים השונים של צורות אלו.

שיטות מחקר: המידע הבא הוצא מתוך תיקי החולים, אשר אובחנו עם מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים בין השנים 2014-1995: מין החולה, גיל החולה בעת קביעת האבחנה, מיקום הנגע, מספר הנגעים, גודל הנגעים, תצורת ההסתמנות של הנגע, מאפיינים היסטופתולוגיים, האבחנה שהוצעה טרם ביצוע האבחון ההיסטופתולוגי והטיפול. בוצע סיווג על פי תצורות ההסתמנות השונות ונבחנו המאפיינים האפידמיולגיים, הקליניים וההיסטופתולוגיים של כל צורה.

תוצאות: מולוסקום קונטגיוזום נמצא ב-30 חולים: 10 גברים (33.33%) ו-20 נשים (66.66%). הגיל הממוצע בעת קביעת האבחנה היה 19.3 שנים. חולה אחד היה מדוכא חיסון ו-29 חולים היו בעלי מערכת חיסון תקינה. נראו שש צורות הסתמנות שונות: נגע מולוסקום אופייני (טיפוסי) של כיפה קטנה עם מכתש במרכזה (19 חולים), נגע מולוסקום גדול (4 חולים), מצבור נגעי מולוסקום (4 חולים), נגע מולוסקום אדמנתי (חולה יחיד), נגע מולוסקום דלקתי (חולה יחיד) ונגע מולוסקום על רגלית (חולה יחיד). בכל החולים בוצעה אבחנה היסטופתולוגית והטיפול היה ניתוח.

מסקנות: בסדרה זו, שהיא אחת הסדרות הגדולות ביותר שנמצאות כיום בספרות של מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים, מדווח על שש צורות הסתמנות שונות של מולוסקום קונטגיוזום בעין. מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים חייב להיכלל באבחנה המבדלת לא רק בילדים ומדוכאי חיסון, אלא גם בחולים בכל הגילאים וגם בחולים עם מערכת חיסונית תקינה.

אלון איל¹, אייל בראון^1,2,4 , מוחמד א' נפאע^1,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ח', ²היחידה למחלות זיהומיות,  ³היחידה למחלות רימטולוגיות על שם ב' שיין, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: טיפות עיניים של טימולול נמצאות ביישום נרחב כטיפול במחלת הברקית (גלאוקומה). למרות הטיפול המקומי בתרופה, התרופה נספגת מערכתית וזו עלולה לגרום להשפעות לוואי כתוצאה מהפעילות החוסמת את הקולטן הביתא אדרנרגי.

פרשת החולה: אנו מדווחים על מטופל אשר התאשפז במחלקתנו לצורך בירור שני אירועים של אובדן הכרה פתאומי (סינקופה). בלקיחת אנמנזה רפואית מפורטת אודות טיפולים בתרופות נמצא, כי אירועי אובדן ההכרה הופיעו בסמוך להתחלת טיפול בתוך העין (תוך עיני) עם טיפות טימולול. בתרשים הפעילות החשמלית של הלב (אק"ג) הודגם קצב סינוס ברדיקרדיה עם הארכת קטע PR, מימצא היכול להעיד על השפעת הלוואי של התרופה על מערכת היצירה וההולכה החשמלית של הלב כתוצאה מחסימת הקולטן הביתא אדרנרגי.

דיון: פרשת החולה מדגימה היטב כי בניגוד לדעה הרווחת, טיפול עם תרופות מקומיות עשוי לגרום להשפעות לוואי מערכתיות שלעיתים הן מסכנות חיים. בנוסף, בפרשת חולה זו מודגשת לאין גבול החשיבות לקיחת האנמנזה הרפואית לאובדן הכרה פתאומי (סינקופה), תוך שימת דגש על הטיפול בתרופות, כולל תרופות הניתנות בצורה מקומית.

סיכום: לקיחת אנמנזה רפואית באופן יסודי חסכה בירור ארוך, יקר ובעיקר מיותר.

בנידור רביב¹, שלמה חנן ישראלית¹

המחלקה לרפואה דחופה , מרכז רפואי רמב"ם

הקדמה: עיכוב מטופלים במלר"ד* מעלה שיעורי תמותה וסיבוכים באשפוז, ומנוגד להמלצות האיגודים המקצועיים לרפואה דחופה בישראל ובעולם. למרות שתופעת עיכוב המטופלים נמצאת במרכז הדיונים בתקשורת ובתחום הבריאות, היא נפוצה בבתי חולים שונים בישראל. עדיין לא פורסמו מחקרים בישראל שנבחנה בהם השפעת ההשהיה על שיעורי תמותת מטופלים ואשפוזם. בשנת 2011, התקבלה החלטה במוסדנו על עיכוב מטופלים ממתינים לאשפוז באופן יזום באגף נפרד במלר"ד בשל החוסר במיטות במחלקות האשפוז.

מטרות: הדגמת היקף תופעת עיכוב מטופלים ככלל במלר"ד בבית חולים שלישוני בישראל והשפעתה על תמותה ומשך אשפוז, בחינת השפעות של מדיניות עיכוב מטופלים יזומה במלר"ד על תמותת מטופלים, הצגה בפני ציבור הרופאים בישראל של תופעת עיכוב האשפוז והרקע שלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על השוואת אוכלוסיות מטופלים שאושפזו דרך המלר"ד למחלקות פנימיות בבית חולים שלישוני במשך שלוש שנים עוקבות, ונבדקה השפעתה של מדיניות עיכוב מטופלים באופן יזום בחדר המיון על תמותה ומשך אשפוז.

תוצאות: קרוב למחצית מהמאושפזים שהו בחדר המיון יותר מעשר שעות. תמותת המטופלים במהלך השנה שבה עוכבו באגף ייעודי במלר"ד הייתה גבוהה משמעותית לעומת השנים שבהן לא התקיימה מדיניות עיכוב מוסדרת במלר"ד. הודגם קשר ישיר בין זמן השהייה במלר"ד ותמותת מטופלים. מטופלים שנפטרו אושפזו זמן ארוך יותר מאלה שלא אושפזו.

מסקנות: עיכוב מטופלים במלר"ד מעלה את שיעור התמותה ומשך האשפוז. יש לבחון וליישם דרכים לצמצום התופעה.

דיון וסיכום: לראשונה מודגמות במחקר השפעות עיכוב מטופלים במלר"ד בבית חולים בישראל על שיעור תמותה ומשך אשפוז של מטופלים. תופעת עיכוב המטופלים במחלקות לרפואה דחופה צריכה לעלות כסוגיה מרכזית לפתרון על ידי מערכת הבריאות בישראל. 

מוטי חרץ¹, אורן ויסמן¹, קובי פלג², עדי גבעון², יוסף חייק¹

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית, ²מכון גרטנר, המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת ג

הקדמה: הטפול בנפגעי כוויות מהווה מרכיב מהותי במערכת הבריאות. חולים אלו נזקקים למשאבים רבים, למשכי אשפוז ארוכים במיוחד, והטיפול בהם מערב את יחידות הטיפול הנמרץ וכלל המערך הרפואי בבית החולים. הטיפול בחולי כוויות מהווה מאמץ ואתגר קליני משמעותי לרופאים האמונים על הטיפול בהם. בישראל קיימות באופן רשמי חמש יחידות כוויות ייעודיות הפזורות אסטרטגית בישראל.

לאחרונה עלה מחדש הצורך לניתוח ובחינה מחודשת של נפגעי הכוויות בישראל מבחינה אטיולוגית, דמוגרפית וקלינית בשנים האחרונות.

מטרות: בחינה כמותית ואיכותית של נפגעי הכוויות בישראל בשנים 2010-2004, וזיהוי מגמות ותתי אוכלוסיות הנמצאות בסיכון גבוה במיוחד.

שיטות מחקר: נערך ניתוח דמוגרפי, אטיולוגי ופילוח קליני של נפגעי הכוויות אשר אושפזו בחמשת מרכזי הטראומה המכילים יחידות כוויות בשבע השנים האחרונות, בין השנים  2010-2004על פי רישום הטראומה הלאומי (ITR).

תוצאות: במהלך השנים 2010-2004, אושפזו בחמשת מרכזי הכוויות הייעודיים במדינת ישראל 5,270 פצועים. משך האשפוז הממוצע עמד על 11.67 יום, ושיעור התמותה הממוצע עמד על 3.72%. זוהו מספר אוכלוסיות הנמצאות בסיכון מוגבר לאשפוז בעקבות פציעת כוויה, כדוגמת תינוקות עד גיל שנתיים ואנשים במגזר הלא יהודי. מסקנות ודיון: במהלך השנים 2010-2004, אושפזו 5,270 פצועים בחמשת מרכזי הכוויות הייעודיים במדינת ישראל. נמצא, כי מספר אוכלוסיות נמצאות בסיכון מוגבר, כדוגמת תינוקות עד גיל שנתיים ואנשים בקרב המגזר הלא יהודי. בקרב קבוצות אלו, נדרשת התייחסות מיוחדת בהסברה ובהפחתת שכיחות הכוויות. לאורך השנים האחרונות נצפית יציבות בשיעורי התמותה, בעוד שמשך האשפוז הממוצע מעט מתקצר.