תוצאת חיפוש

אריה אינגבר

מחלקת עור ומין, בית חולים הדסה, עין כרם, הפקולטה לרפואה האוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלות העור זוכות לעדנה של חידושים רבים בעשור האחרון. חידושים אלה הם בעיקר בתחום הסיווג (Classification) של מחלות העור (בעיקר עקב התפתחות משמעותית במחקרים בתחום הגנטיקה של מחלות העור, אך לא רק בשל כך), הבנה חדשה של תהליכים הנמצאים ביסוד המחלות השונות, שיפור אמצעי האבחון וחידושים בתחום הטיפול  בתרופות. בגיליון זה נסקור חלק מהחידושים בתחום של מחלות עור שנתגלו בשנים האחרונות.
 

אבי שטיין, יורם דקל

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

דלקת ערמונית חדה מחיידקים אינה מחלה שכיחה, היא מתבטאת כמחלה קשה עם תסמינים מערכתיים ומחייבת אשפוז. חלק מהמטופלים עלולים לעבור למצב של דלקת כרונית מחיידקים המטופלת באנטיביוטיקה ארוכת טווח. הטיפולים אינם תמיד מועילים, כיוון שחדירות האנטיביוטיקה לתוך צינוריות ההפרשה של הערמונית, אינה טובה דיה. רוב החולים, לעומת זאת, נמצאים בקבוצה של דלקת ערמונית כרונית – מצב שכיח בהרבה, שאינו מחיידקים. מאחר שלא ניתן לבודד חיידקים בנוזל הערמונית או בשתן לאחר עיסוי הערמונית, קיים קושי בקביעת אבחנה של דלקת ולכן התסמונת נקראת על פי התסמינים הנגרמים: "תסמונת כאב כרוני באגן". החולים מפתחים תסמינים הכוללים כאבים בבטן התחתונה, באגן, בפין ובאשכים, ומדווחים על איכות חיים ירודה. לעיתים מתלווים תסמינים במערכת העיכול התחתונה.

למרות שאין לבודד חיידקים, הטיפולים המוצעים עד כה מבוססים בעיקרם על טיפול אנטיביוטי רחב טווח, הגורם לרוב להקלה זמנית בלבד. הסקירה נועדה לפרוש גם גישות טיפול אחרות, להציף את הקשיים העומדים בפני המטופלים והמטפלים כאחד, ולהעביר את המסר שחולים אלו זקוקים למסגרת טיפולית תומכת.

גילוי נאות: המחבר הראשון מטפל בדלקת ערמונית במכשיר של חברת מדיספק לחימום ערמונית דרך השופכה ובמכשיר לגלי הלם באזור חיץ הנקביים.

ארתור ליבוביץ

המרכז הרפואי הגריאטרי, בית חולים שמואל הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

העלייה בשיעור הקשישים והארכת תוחלת החיים שלהם מציבות אתגר בפני מערכת הבריאות הראשונית. הידע המקצועי שהוסיפה הגריאטריה חייב להיות מוכר על ידי כל רופאי הקהילה ולתרום לאיכות הטיפול. היחס עלות-תועלת אף הוא ישתפר כתוצאה מכך.

במאמר זה מובאים הצרכים בתחום זה, תוך קריאה ליזום מערכת מאורגנת אשר תקנה ידע בסיסי בגריאטריה לרופאי הקהילה.

גרי סינוף 

מירפאה קוגניטיבית ומחלקה גריאטרית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

במקביל לעלייה המשמעותית בתוחלת החיים של האוכלוסייה בעולם, חלה עלייה חדה במספר המטופלים הקשישים הלוקים בשיטיון. יש צורך להבין את הגורמים המנבאים ירידה בתפקוד בקשישים, במיוחד במטופלים עם שיטיון. לשם כך, חיוני לבדוק במחקרים אפידמיולוגיים וקליניים את תופעת השינוי במבנה האוכלוסייה ואת העלייה בשיעור הקשישים הלוקים בשיטיון. 

אחד התנאים ההכרחיים והמקדימים לכל מחקר הוא אישור מוועדת הלסינקי של המוסד שבו נערך המחקר. ועדות אלה אחראיות לשמור על הסטנדרטים האתיים המקובלים ברמה הלאומית והבינלאומית, ומגדירות את הבסיס לגיוס נבדק פוטנציאלי למחקר בחתימה על טופס הסכמה מדעת. המטופל נדרש להבין את נושא המחקר, להפנים את משמעותו, להפעיל שיקול דעת לגבי הכללתו במחקר, ולבסוף להציג את בחירתו. חשיבות השמירה הקפדנית על הנורמות לעיל ברורה, אך נשאלת השאלה: האם היא מותאמת לחולים שכושר השיפוט שלהם לקוי?

לפני חתימתו של הנכלל הפוטנציאלי במחקר על טופס ההסכמה, יש להעריך את כושר שיפוטו. בחלק מהמדינות בעולם, בכללן ישראל, אם הנבדק אינו כשיר לחתום, יש למנות אפוטרופוס מטעם בית המשפט – תהליך ממושך ומסורבל, הגורם לחלק מהמשפחות להימנע ממנו. כך נוצר מצב שבו מחד גיסא המטופל אינו כשיר לחתום, ומאידך גיסא אין אפוטרופוס חוקי לחלק גדול מהנבדקים הפוטנציאליים. מצב זה מקשה מאוד על הכללת נבדק פוטנציאלי במחקר ולעיתים אינו מאפשר זאת כלל. כתוצאה מכך, מחקרים אינם יוצאים אל הפועל או אינם כוללים את האוכלוסייה המתאימה למטרות המחקר.

פתרון לבעיה זו קיים ומיושם בחלק ממדינות העולם, שבהן מספיקה חתימת מיופה כוח או קרוב משפחה על טופס ההסכמה מדעת, על מנת שניתן יהיה לאפשר לנבדק להיכלל במחקר. פתרון הביניים הוא שזהות האדם החותם על הטופס תשתנה בהתאם לסף ההתערבות הפולשנית של המחקר. אולם קיימת בעייתיות בחתימת בני משפחה כמיופי כוח על טופס הסכמה, ונושא זה מעסיק את החוקרים בישראל ובעולם.

במאמר זה נסקרות ההיסטוריה והתפתחות האתיקה במחקר, ומוצעת מדיניות רשמית מוסכמת שתאפשר למשפחות של הלוקים בשיטיון לחתום על טופס הסכמה מדעת בשם המטופל, על מנת שיתאפשר להם להיכלל במחקרים בתחום זה.

יוליה גנדלר¹, גלית גאוליוב², ארנונה זיו³, איליה נוביקוב⁴, רחלי דנקנר^{1, 2}

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן, ³היחידה למידע ומחשוב, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן, ⁴היחידה לביוסטטיסטיקה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן

הקדמה: שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בישראל נמוך במיוחד, על אף התועלת הרפואית, הנפשית והכלכלית הצפויה, והיות הטיפול כלול בסל שירותי הבריאות הבסיסי.

המטרות במחקר: לאמוד את שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים לעורקים הכליליים של שריר הלב בעולים מבריה"מ (להלן "עולים") בהשוואה לילידי ישראל ועולים ותיקים (להלן "ותיקים"), ולתאר את איכות החיים הקשורה לבריאות והכושר הגופני על פי השתתפות בתוכנית שיקום לב.

שיטות מחקר: מחקר התערבותי, שכלל הסברה אישית לחולה, סמינר בנושא שיקום לב לצוות הרפואי, והוספת המלצה להשתתף בשיקום לב למכתב השחרור מאשפוז, שבו רואיינו לפני הניתוח 489 חולים בזרוע הבקרה ו-472 בזרוע ההתערבות, בחמש יחידות לניתוחי בית חזה בישראל, וכעבור שנה בבתיהם. 

תוצאות: קבוצת העולים מהווה 22.5% ממנותחי המעקפים במדגם, גילם החציוני 68 שנים בהשוואה ל-67 שנים בוותיקים (p=0.2), שיעור הנשים מקרב העולים 31.5% לעומת 22.4% מקרב הוותיקים, (p=0.006) ושיעור האלמנים/נות 20.0% בעולים לעומת 13.6% בוותיקים, (p=0.02). שיעור ההשתתפות בשיקום לב עלה בעקבות ההתערבות מ-3.7% ל-13.4% (p=0.037) בגברים עולים, ומ-24.6% ל-40.4% (p<0.001) בגברים ותיקים. עולות כלל לא השתתפו בשיקום לב, ובוותיקות חלה עלייה מ-14.6% ל-26.9% (p=0.056). במודל תסוגה לוגיסטית, בתקנון לגיל, מין, זרוע המחקר ושנות לימוד, נמצא כי עולים היו בסיכון גבוה פי 9.6 לא להשתתף בשיקום לב לעומת ותיקים (95% CI 5.1-18.2, p<0.0001). במעקב שנמשך שנה, בהשוואה לאחרים, חולים שהשתתפו בשיקום לב דיווחו על איכות חיים הקשורה בבריאות טובה יותר והיו בעלי כושר גופני מחושב גבוה יותר, לאחר תקנון לגיל ולרמות הבסיס של משתנים אלו.

מסקנות: תוכנית ההתערבות העלתה באופן משמעותי את שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בקרב ותיקים/ות ובקרב גברים עולים, אך לא בקרב נשים עולות. מומלץ ליישם תוכנית ההתערבות ברמה הארצית לזכאים לשיקום לב, אך דרוש מחקר להבנת הצרכים הייחודיים של נשים עולות מברית המועצות לשעבר.

נעם גיא, דן ג'וסטו, יפה לרמן, אלכסנדר רבינוביץ'

המערך לגריאטריה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: קשישים עם מחלה חדה המרותקים למיטתם עלולים להיחשף לאובדן מסת שריר, וכן לירידה בניידות ובתפקוד. מצב זה נקרא נסיגת כושר משנית לאשפוז. נסיגה כזו מצריכה לעיתים קרובות שיקום באשפוז. ככל הידוע לנו, משך השיקום באשפוז ותוצאותיו בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז לא נחקרו עד כה בישראל.

מטרות: חקר הגורמים הקשורים באופן בלתי תלוי במשך השיקום באשפוז ובתוצאותיו בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הקשישים (מעל גיל 65 שנים) העוקבים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז, שעברו שיקום במחלקות הגריאטריות במרכז הרפואי סוראסקי במהלך שנת 2009. בכל תיק תועדו הנתונים הבאים: גיל, מין, מחלות הרקע, המחלה החדה שגרמה לנסיגת כושר משנית לאשפוז, רמת האלבומין בנסיוב בהתקבלות לשיקום, הציון בתבחיןMini-Mental Status Examination (MMSE) בשבוע הראשון לשיקום, ניידות הקשיש בקבלתו לשיקום, ניידות הקשיש במהלך השיקום ובסיומו. ניידות הקשיש נמדדה באמצעות סולם Functional Independence Measure  (FIM) במעברים ובהליכה.

תוצאות: המדגם כלל 103 קשישים: 57 (55.3%) נשים ו-46 (44.7%) גברים. הגיל הממוצע של כלל הקשישים היה 6.0±83.6 שנים. שלוש הסיבות השכיחות ביותר לנסיגת כושר משנית לאשפוז היו: דלקת ריאות, חיתוך הגולגולת (קרניוטומיה) בשל דמם תוך גולגולתי ללא נזק עצבי והחמרה באי ספיקת לב. ציוני FIM-מעברים ו-FIM-הליכה ממוצעים בשחרור מן השיקום היו 0.9±5.3 ו-0.8±5.2, בהתאמה. משך השיקום הממוצע היה 12.5±20.6 ימים. בתסוגה ליניארית הודגם, כי ציון FIM-מעברים בשחרור, ציון FIM-הליכה בשחרור ומשך השיקום, היו קשורים באופן בלתי תלוי בניידות הקשישים בקבלה לשיקום (0.0001p<, 0.0001p<, 0.024p= בהתאמה). נמצא גם קשר בלתי תלוי בין משך השיקום לבין רמת האלבומין בנסיוב בקבלה לשיקום (0.008p=).

מסקנות: משך השיקום באשפוז בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז וניידותם בתום השיקום, קשורים בניידותם בקבלה לשיקום. משך השיקום באשפוז בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז קשור גם ברמת האלבומין בנסיוב בקבלה לשיקום.

יעקב הנקין

מערך קרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר אירוע לב חד ו/או ניתוח מעקפים כלילי, עשויV להפחית את התחלואה והתמותה ולשפר את איכות החיים. למרבית הצער, ההשתתפות בתוכניות מסוג זה נמוכה, למרות כיסוי מלא במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. ההשתתפות בשיקום לב נמוכה במיוחד בקרב נשים, קשישים, קבוצות מיעוט ושכבות סוציו-אקונומיות נמוכות.

בגיליון הנוכחי של "הרפואה" מציגים גנדלר וחב' תוצאות של מחקר התערבות, שמטרתו הגברת ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים כלילי בחמש מחלקות לניתוחי לב-בית-חזה בישראל. הצוות ראיין 489 חולים בקבוצת ההתערבות ו-472 חולים בקבוצת הבקרה לפני הניתוח ושנה מאוחר יותר. ההתערבות כללה הסבר אישי לחולה, סמינר בנושא שיקום לב לצוות הרפואי, והוספת המלצה להשתתף בשיקום לב למכתב השחרור מאשפוז.

בעקבות ההתערבות' חלה עלייה של כמעט פי שניים בהשתתפות גברים ונשים ישראלים ותיקים בשיקום לב. למרות שחלה עלייה משמעותית גם בקרב גברים עולים מבריה"מ לשעבר, השיעור המוחלט של משתתפים מקרב אוכלוסיה זו נותר נתר (13.6%). בקרב הנשים העולות מבריה"מ לא נמצאה אפילו משתתפת אחת בשיקום לב גם לאחר ההתערבות.

החדשות הטובות הן, שהתערבות פשוטה וזולה יחסית עשויה להגביר את ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים, וראוי לאמץ את השיטה באופן שגרתי בכל המחלקות לניתוחי בית החזה בישראל. החדשות הרעות הן, שפעילות מצילת חיים זו עדיין אינה מנוצלת באופן מספק על ידי רוב העולים מבריה"מ לשעבר, ובעיקר בקרב הנשים העולות. נדרש מחקר נוסף להבנת המכשולים התרבותיים, החברתיים והכלכליים העומדים מאחורי תופעה זו.

אליחי ברלינר, משכית בר מאיר, אורלי מגד

מחלקת ילדים והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

דלקת עוצבות המוח מחיידקים היא מחלה מסכנת חיים. רוב החולים חווים רק אירוע אחד במהלך החיים. ילדים שחווים דלקת עוצבות המוח מחיידקים יותר מפעם אחת, זקוקים לבירור חיסוני או אנטומי נוסף. אנו מדווחים במאמר זה על ילד בן תשע שנים עם חמישה אירועים של דלקת עוצבות המוח מחיידקים כתוצאה מפגם מלידה של בסיס הגולגולת.

פעוט בן שנתיים וחצי התקבל לראשונה למרכז הרפואי שערי צדק עם דלקת עוצבות המוח, ובתרבית מנוזל השידרה  (CSF) שלו  צמח המחולל  Streptococcus pneumoniae. הוא טופל באנטיביוטיקה והחלים באופן מלא. חודשיים לאחר מכן הוא הופיע שוב עם הסתמנות דומה. בתרבית מנוזל השידרה הייתה שוב צמיחה של S. pneumoniae. בסריקת טומוגרפיה מחשבית (CT) ובהמשך בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של הראש, הודגם פגם ברצפת הגומה הקדמית התיכונה, עם בליטה של רקמת המוח לתוך גת היתד (Sphenoidal sinus).

הומלץ להורים על ניתוח לתיקון הפגם, אך הם סירבו. שלושה חודשים לאחר מכן, התרחש אירוע שלישי של דלקת עוצבות המוח מפנימוקוקים. הילד החלים שוב עם טיפול אנטיביוטי, והפעם בוצע ניתוח לתיקון הפגם. 

חמש שנים לאחר מכן, הילד הופיע שוב עם תסמינים המתאימים לדלקת עוצבות המוח מחיידקים. תרבית מנוזל השידרה, שנלקחה לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, הייתה עם צמיחה ("חיובית"),  וזיהוי החיידק נעשה באופן סופי על ידי  בדיקת Polymerase Chain Reaction (PCR) של רנ"א ריבוזומי broad spectrum 16S ribosomal RNA PCR (16SrRNA PCR), שחשף רצף מתאים ל-Neisseria lactamica .  בטומוגרפיה מחשבית (CT) ודימות בתהודה מגנטית (MRI) של הראש הודגמה הישנות של הפגם בבסיס הגולגולת עם בליטה של רקמת המוח לגת היתד. ההורים שוב סירבו להתערבות נירוכירורגית. כעבור שנה שוב התקבל המטופל עם דלקת עוצבות המוח מחיידקים, הפעם קיבל החולה טיפול אנטיביוטי לפני לקיחת נוזל שידרה, ולכן התרבית הייתה עקרה ("שלילית"). עם זאת, אך זוהה Actinobacillus בנוזל השידרה באמצעות 16SrRNA PCR. החולה אמור לעבור התערבות נירוכירורגית נשנית בקרוב.

בחולים עם דלקת עוצבות המוח מחיידקים שנגרמת על ידי חיידקים המאכלסים את חלל לוע האף ולוע הפה, יש לחפש בקפדנות פגם אנטומי בבסיס הגולגולת ולתקנו בניתוח, אם נמצא. 

דניאלה לוי ארז¹, דריו פרייס¹, יעקב אמיר¹

¹מחלקת ילדים ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

הקדמה: פתוגנים רבים דווחו כמחוללים של ברונכיוליטיס בעונת החורף, החשוב מביניהם הוא נגיף Respiratory Syncytial Virus  (RSV) ובנוסף נגיף השפעת, נגיף מטאפנאומו  ((Metapneumovirus ועוד. במגיפת השפעת האחרונה המשיכה במקביל עונת נגיף ה-RSV, לא תועד תפקידו של זן השפעת הפנדמי כמחולל ברונכיוליטיס.

מטרה: הערכת השכיחות של זיהום משולב בנגיף שפעת H1N1 ו-RSV בקרב תינוקות בגילאי 12 חודשים ומטה, אשר אושפזו בעקבות אבחנה של ברונכיוליטיס. 

שיטות מחקר: נעשה שימוש במודל של מחקר רטרוספקטיבי. נתונים קליניים של תינוקות בני 12 חודשים ומטה שאושפזו בשל ברונכיוליטיס נאספו, כולל תוצאות הבדיקה עבור RSV וזיהום בשפעת H1N1.

תוצאות: מתוך 90 תינוקות עם ברונכיוליטיס, ב-66 (73.3%) הדגימה הייתה חיובית לנוכחות RSC. שתיים  מתוך 81 (2.5%) דגימות של חולים שנבדקו לשפעת פנדמית A מזן H1N1 היו חיוביות. לא תועד זיהום משולב בשני הנגיפים.

מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי העלו, כי בקרב תינוקות מתחת לגיל שנה הלוקים בברונכיוליטיס, הפתוגן העיקרי הוא RSV, גם בעיצומה של מגיפת השפעת  H1N1במהלך החורף 2010. אנו יכולים להסיק כי זיהום בשפעת  H1N1אינו נפוץ בתינוקות מאושפזים עם ברונכיוליטיס במהלך החורף. 

דפנה מרום¹, עינת בירק², שי אשכנזי^1,3

¹מחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²מכון הלב, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

הקדמה: דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים עוברת שינויים בגורמי הסיכון, במאפייניה האפידמיולוגיים  ובמחולליה.

מטרות: לתאר מגמות במאפייני דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים במשך 25 שנים במרכז שלישוני לרפואת ילדים בישראל.

שיטות המחקר: העבודה היא מחקר תצפית רטרוספקטיבי. הוכללו ילדים בגילים 18-0 שנים שטופלו במרכז שניידר לרפואת ילדים בין ינואר 1992 ליוני 2004, ותאמו את הגדרות דיוק לדלקת זיהומית של פנים הלב – ודאית או אפשרית. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים, שהושוו לממצאים בילדים חולים בדלקת זיהומית של פנים הלב שטופלו במרכז הרפואה שניידר בין השנים 1991-1980. 

תוצאות: בהשוואה לשנים 1991-1980, בין השנים 2004-1992 ירד גיל החולים הממוצע מ-6.5 שנים לארבע שנים, שיעור מומי הלב מלידה פחת מ-96% ל-61%, ושיעור הילדים עם מחלות רקע וגורמי סיכון שאינם מום לב (צנתר מרכזי, טיפול לתוך הווריד, טיפול פולשני) עלה מ-4% ליותר מ-40%. למרות ירידה מובהקת בשיעור של חום, שריעות הטחול ונוכחות איוושה בין השנים 2004-1992, ושיעור סיבוכים דומה בשתי התקופות, נצפו בתקופה המאוחרת עליות ניכרות בהימצאות וגטציה בעת האבחנה (פי שלושה, p< 0.001), בצורך בניתוח כטיפול בזיהום (פי ארבעה, p= 0.024) ובשיעור התמותה (פי שלושה, p= 0.257).

המחוללים השכיחים בשנים 1991-1980 היו Viridans streptococci (37.5%), S .aureus (20.8%) ומתגים גראם שליליים (12.5%). המחוללים השכיחים בשנים 2004-1992 היו Viridans streptococci (19.1%), קנדידה (17%), S. aureus (17%) ו-Coagulase-negative staphylococci (13%). 

מסקנות: אותרו שינויים ניכרים במאפייני דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים בין שתי תקופות המחקר.

דיון וסיכום: דלקת זיהומית של פנים הלב בילדים הופכת למחלה של ילדים קטנים, עם מחלות רקע משמעותיות וגורמי סיכון מגוונים. קיימת ירידה בשכיחות Viridians streptococci כמחולל עיקרי, ועלייה בשיעור הזיהומים הנגרמים על ידי Coagulase-negative staphylococci וקנדידה. יש להביא בחשבון את המגמות המתוארות בעת העלאת חשד לדלקת זיהומית של פנים הלב בילדים ובבחירת הטיפול האנטיביוטי הראשוני. 

גליה ברקאי¹, גבריאל גוטמן², ניר שר-לוריא², חן הופמן³, צבי שפירר¹

¹בית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא לילדים, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת שריטת החתול נגרמת על ידי החיידק Bartonella henselae, המועבר לאדם מחתולים דרך שריטה או על ידי פרעושים. ב-90% מהחולים נגרמת מחלת שריטת החתול הקלאסית, הכוללת הופעת זיהום של קשרית לימפה, בסמוך לאזור השריטה. הסתמנויות אחרות כוללות חום ממושך, מורסות בכבד ובטחול, דלקת פנים הלב, מעורבות מערכת העצבים המרכזית ועוד. מובאת במאמרנו פרשת חולה בת שש שנים שפיתחה דלקת בחוליה המותנית השנייה (L2) עם מורסה על קשיתית (Epidural abscess), כתוצאה מזיהום ב- Bartonella henselae שהתבטא תחילה ככאבים התקפיים במותן שמאל, ללא כאבי גב או חום גבוה. לאורך תהליך האבחון הילדה החלימה, ללא צורך בניקוז המורסה או בטיפול אנטיביוטי.

סקירת הספרות מעלה, שמתוך טווח ההסתמנויות הרחב של מחלת שריטת החתול, מעורבות השלד נדירה. למרות זאת, כאשר מתפתחת דלקת של העצמות, החוליות הן אתר שכיח, ובנוסף שכיחה התפרצות הזיהום לרקמות הסמוכות. אין בנמצא עבודות שנבדקה בהן יעילות משטרי טיפול שונים, אולם כל החולים שדווח עליהם עד כה טופלו במישלב תרופות אנטיביוטיות עם שיעורי החלמה גבוהים ביותר. לנוכח פרשת החולה המוצגת כאן, נשאלת השאלה: האם שיעורי ההחלמה הגבוהים קשורים למשטר הטיפול או שמא הם מבטאים מהלך טבעי טב (Benign) של המחלה?

שמואל רייס
 

היחידה לפיתוח סגל, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

לימוד תולדות הרפואה בשואה הוא בעל משמעות לזהות המקצועית של אנשי מקצועות הבריאות. במאמר זה מובא סיפור מחנה ברגן-בלזן, האירועים בשבועות שקדמו לשחרור והחודשיים שאחריו על היבטיו השונים, בעיקר בהיבט הרפואי והאישי.

בספר בשם "After Daybreak" של Shephard, מתוארים אירועי שחרור מחנה ברגן-בלזן ב-15.4.1945, מוקדש מקום מרכזי לסיוע הרפואי שנדרש. הבריטים, משחררי המחנה, עמדו בפני זוועה של אלפי גוויות וגוססים, מצב תברואתי (סניטרי) בלתי נסבל ומגפות משתוללות. הם התגייסו למתן מענה רפואי ל"אסון ההומניטארי" באמצעות שלב של תכנון וצבירת יכולות, ולאחר מכן הפעלת תוכנית נרחבת ונמרצת של מיון וטיפול. אף על פי כן, התגייסותם לא תמיד הסתיימה בהצלחה: רבים מהניצולים נספו לאחר השחרור. אולם הצוותים פעלו תמיד במסירות ובנחישות. בין השאר מובאים במאמרי סיפוריהם של בריגדיר גלין היו – רופא הגייס שניהל את המבצע, ושל 96 סטודנטים לרפואה מתנדבים שהוטסו מאנגליה לסייע בטיפול.

את סיפורי המחנה באותם ימים שמעתי גם מאבי ז"ל, אשר היה שם ושוחרר על ידי אותם חיילים בריטיים עצמם, ומאמי תבל"א – ששהתה באותו מחנה ועזבה אותו חודשיים לפני שחרורו.

בסוף מאי 1945 עזבו החיילים הבריטים, המחנה הפך למחנה פליטים, מחנה מעבר לעלייה או הגירה, אז עברו בו בשנים 1948-1947 שתי אחיותיה הצעירות של אמי בדרך לארץ ישראל, במסגרת קבוצת נוער שעלתה לקיבוץ רמת יוחנן.

כך מצאתי עצמי בכפילות, שבה אני רואה בעיני רוחי מחד גיסא את התמונה שמשקף הספר – המבט של משחררי המחנה וההיבט הרפואי המתואר, ומאידך גיסא את עצמי בנעליהם של בני משפחתי – מנסה לדמיין את הימים שעברו.

במאמר זה מפורטים שני ההיבטים: המקצועי – זה של מגישי הסיוע הרפואי, והאישי – זה של בני משפחתי שהיו שם אף הם. מתוארים בו הצד האפל והצד המואר של הרפואה, כפי שהתבטאו במחנה ברגן-בלזן בחודשים שלפני שחרורו, בעת  השחרור ולאחריו.

קרן מחלב-גורי¹, פרל הרשקוביץ², זאב משה שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²מכון הדימות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

,

מדי שנה נערכות ברחבי העולם כ-70 מליון בדיקות דימות, מוזרקים חומרי ניגוד. השימוש בחומרי ניגוד כרוך בהשפעות לוואי ב-13%-5% מהנבדקים. השפעות הלוואי כוללות: רגישות יתר, השפעות כימוטוקסיות (התלויות במבנה הכימי של החומר ובאוסמולריות שלו) ופגיעה בכליות. חומרת השפעות הלוואי במצבי תגובת רגישות יתר משתנה: היא נעה בין גרד קל לבין תגובה כללית מסכנת חיים. האבחנה המבדלת בין תגובת רגישות יתר לחומר הניגוד לבין תגובה כימוטוקסית מאתגרת, ומתבססת בעיקר על אנמנזה ונתונים קליניים. האבחנה חשובה למניעת תגובה בחשיפה נשנית לחומרי ניגוד. שכיחות התגובות של רגישות יתר לחומרי ניגוד עולה עם הגיל. בנוסף, גנחת (אסתמה) ומחלות אטופיות אחרות מעלות אף הן את השכיחות של תגובות רגישות יתר לחומרי ניגוד. תגובת רגישות יתר היא אבחנה קלינית, ואין הוכחה לכך שבדיקות עזר משפרות את הדיוק בקביעת האבחנה. הטיפול בתגובת רגישות יתר כולל הפסקה מיידית של מתן החומר, שמירת נתיב אוויר, טיפול בנוזלים ובחמצן, ומתן טיפול תרופתי מתאים. חולים שפיתחו תגובת רגישות יתר לחומר ניגוד בעבר וכן חולי גנחת, נמצאים בסיכון מוגבר  לתגובת רגישות יתר, ולכן מומלץ לתת להם טיפול תרופתי מונע. 

רעיה מדר¹, נטלי מינץ¹, יעל דבורי¹, יגאל פלכט^2,3

¹המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²היחידה למחקר בסיעוד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³בית הספר למקצועות הבריאות הקהילתיים רקנאטי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

,

לזיהומים בפצע ניתוח (Surgical Site Infections–SSI) יש הגדרה אחידה לילדים ומבוגרים: זיהום המתפתח תוך 30 יום ממועד ניתוח  אשר מערב חתך של ניתוח או רקמות עמוקות באזור שנותח. שיעורי SSI בקרב ילדים דומים לאלו של המבוגרים, אך גבוהים יותר בקרב ילודים.

SSI הם תופעה ידועה בניתוחי ילדים אשר גורמים סבל למטופל, מאריכים את משך האשפוז, ולעיתים אף מחייבים אשפוזים נשנים והוצאות כספיות מיותרות. למרות השיפור שחל בשנים האחרונות בשיטות בקרת זיהומים ובגישות ניתוחיות, SSI נותרו גורם עיקרי לתחלואה ותמותה.

המחוללים ל-SSI מגוונים, ועובדה זו מסבירה בחלקה את הקושי בטיפול ומניעת התופעה. גורמי הסיכון ל-SSI עשויים להיות קשורים למאפייני המטופל, כגון גיל צעיר, או להתערבות, כמו משך הניתוח, מידת הזיהום של חתך הניתוח וטכנולוגיות ניתוחיות. הסולמות שפותחו להערכת הסיכון של הפרט ל-SSI ותוקפו עבור המבוגרים, לא נבדקו למיטב ידיעתנו עבור ילדים.

מניעת SSI מחייבת נקיטת צעדים בכל שלב של הטיפול בחולה – הן בילדים והן במבוגרים. פותחו הנחיות למניעת התופעה, אך עבור חלקם טרם נמצאה עדות מספקת במחקרים. כמו כן, לרוב אין בהנחיות אלו התייחסות לטיפול בילדים. כך, למרות שמתן אנטיביוטיקה מונע מהווה טיפול סטנדרטי במבוגרים, אין הסכמה ברורה לגבי מתן טיפול זה לילדים, וקיימת שונות רבה בטיפול אנטיביוטי מונע באוכלוסיית ילדים המועמדים לניתוח.

לסיכום, יש צורך ביצירת מאגר נתוני SSI בקרב ילדים, בחקירה מעמיקה של גורמי הסיכון ובפיתוח הנחיות ברורות למניעת SSI באוכלוסייה זו.
 

יעקב קוגן¹, אלכסנדר אברוטין¹, סווטלנה טורקוט¹, בוריס גולצמן¹, חיים יוספי², שמואל אורן¹

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

,

רקע: הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם ריאתי בעבודה הקלינית אינו נדיר. המטרה בעבודתנו זו הייתה לבדוק את שכיחות ההשמנה ותסמונת חילוף החומרים (Metabolic syndrome) בקרב חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, במיוחד אלה ללא מחלות לב-ריאה או מחלות כלי דם משמעותיות.

שיטה: נבדקו בגישה רטרוספקטיבית גיליונות רפואיים של 91 חולים עם יתר לחץ דם ריאתי קשה, מתוך מטרה להגדיר סיבות להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

תוצאות: 64% של החולים היו נשים, הנשים היו יותר מבוגרות מגברים – 76.5 שנים מול 74.0 שנים. ה-MI  של הנשים היה גבוה יותר – 37.0 מול הגברים 30.07. הסיבות השכיחות ביותר ליתר לחץ דם ריאתי קשה בחולים שאושפזו במחלקה פנימית היו: אי ספיקת לב קשה (45.1%), מחלת ריאות כרונית (16.5%), או שילוב של שתיהן (%12.1). 11% מהחולים לקו בהשמנה חולים ללא גורם תחלואה משמעותי ליתר לחץ דם ריאתי שמקורו בלב, בריאות או בכלי הדם. קבוצה זו התאפיינה בשכיחות גבוהה של סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, פרפור פרוזדורים והפרעה דיאסטולית בתפקוד חדר השמאלי.

מסקנות: תוצאות המחקר מצביעות על קשר אפשרי בין תסמונת חילוף החומרים ובין התפתחות יתר לחץ דם ריאתי.