תוצאת חיפוש

דורית גמוס¹, עירא קוקיה²

¹שירות רפואה משלימה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מכבי שירותי בריאות, ראשון לציון

בגיליון הנוכחי של "הרפואה" מתפרסמת סקירתם של רקובר וחב', שנבחן בה הטיפול במחלות דרכי הנשימה באמצעות שמנים ארומטיים נדיפים של צמחי מרפא. סקירה זו פותחת צוהר לטיפול מושכל בצמחי המרפא, תוך התייחסות לפעילותם הפרמקולוגית, יעילותם ובטיחות הטיפול בהם.

עידו שולט¹, סילביה הרשקוביץ², אלה אופיר¹, זלמן ויינטראוב², מרים ברזילאי³, יעקב בורנשטיין¹

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, ³המעבדה למיקרוביולוגיה, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

ביצוע בדיקת סקר לנשים הרות בישראל לגילוי נשאות לסטרפטוקוק B (סק"ב)¹ שנוי במחלוקת. המטרות במאמר זה היו בדיקה רטרוספקטיבית של כל מקרי אלח-הדם הסב-לידתי בילודים בסק"ב בשנים 1996-2007. לשם כך, נבדקו רטרוספקטיבית בבית-החולים לגליל המערבי ילודים מ-70,589 לידות חי לאורך תקופה של 12 שנים.

מתוך 70,589 לידות חי בתקופת המחקר, אירעו 26 מקרים של אלח-דם סב-לידתי מוקדם בילודים בסק"ב, הנותנים שיעור היארעות של 0.37/1,000 לידות חי. מתוך 26 ילודים שלקו באלח-דם מוקדם בסק"ב, 16 היו זכרים ו-10 נקבות. חציון גיל ההריון בעת הלידה היה 38 שבועות הריון (טווח 25-41 שבועות, סטיית-תקן 3.27 שבועות). חציון משקל הילודים בעת הלידה היה 2,945 גרם (טווח 750-4,000 גרם, סטיית-תקן 683 גרם). בשלושה מתוך 26 ילודים נמצא סק"ב גם בתרבית מנוזל העוצבה. מרבית הילודים (23/26, 88%) פיתחו מחלה מוקדמת. מרבית הילודים החולים היו ממוצא ערבי (17/26, 65%). שלוש ילודות נפטרו במהלך האישפוז, שלושתן ממין נקבה: אחת שנולדה בשבוע 25, במשקל 750 גרם, ושתיים שנולדו במועד. הראשונה, בשבוע 37, במשקל 2,945 גרם, נפטרה מדלקת ריאות והלם אלחי. השנייה, בשבוע 38, במשקל 2,460 גרם, נפטרה מדלקת עוצבה (מנינגיטיס) והלם אלחי. בשתי הילודות האחרונות, במשטחי לדן וחלחולת שנלקחו מהאמהות בשבוע 30 לא הייתה צמיחת סק"ב.

לסיכום, שיעור התחלואה הסב-לידתי בילודים בסק"ב בבית-החולים בגליל המערבי נמוך מהשיעור המדווח בארה"ב. עם זאת, הוא אינו פוחת עם השנים, למרות הטיפול בנשאיות בעת הלידה על-פי גורמי-סיכון. לכן, יש לשקול ביצוע שיטת סקר סק"ב לכל הנשים ההרות בישראל בשבוע 35-37 להריונן, כחלופה לטיפול ביולדות על-פי גורמי-סיכון.

שמואל רייס¹, אמנון להד²

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושירותי בריאות כללית

המטרה בקווים מנחים ((Clinical practice guidelines אלו היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מחקר (Evidence-based) לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. עד כה לא פורסמו בישראל הנחיות שכאלו, וההנחיות הקודמות עסקו בכג"ת חד בלבד.

השנה מופצות הנחיות קליניות לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני (להלן כגת"כ)¹ על-ידי הר"י. במאמר זה מובאת תמצית ההנחיות לאיבחון וטיפול בכגת"כ בלתי סגולי. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות המחקרית, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב- מקצועית מן השורה הראשונה בטיפול וחקירת התחום. התוקף יישמר בכפוף לעדכון עיתי של הקווים המנחים, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

דוד קמינסקי^1,2, פאולה רושקה¹, דני בודובסקי¹, יעקב קורין², ליאת יכניץ'³

¹המח' לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, ירושלים, ²מ.א.מ.צ. לנפגעי סמים, חיפה, ³המכללה האקדמית בית ברל

כעשרה אחוזים מהמכורים לאופיאטים המקבלים טיפול אחזקתי במתדון ממשיכים במקביל לצרוך הרואין וסמי רחוב נוספים. מכורים אלה מהווים את הקבוצה הקשה ביותר לטיפול במתאדון, עקב מאפיינים התנהגותיים קשים ובעיות בריאותיות. הוכח, כי התערבות בהיפנוזה רפואית היא שיטה יעילה בשיכוך כאבים ובהפחתת חרדה, ובאופן חלקי גם בטיפול בהתמכרות לניקוטין. אחד מיתרונותיה טמון ביכולתה לעקוף את התנגדות המטופל לתהליך הטיפולי.

המאמר נועד לתאר תהליך של טיפול קבוצתי באמצעות היפנוזה רפואית בקרב מכורים, תוך הבאת תיאור קליני של תוצאות הטיפול ויעילותו בהפחתת הצריכה של הרואין וסמי רחוב אחרים, במקביל לקבלת טיפול אחזקתי במתאדון.

טיפול קבוצתי באמצעות היפנוזה רפואית ניתן לשתי קבוצות מטופלים במתאדון, אשר במקביל המשיכו לצרוך הרואין, וחלקם אף צרכו סמי רחוב נוספים. בכל קבוצה נכללו 5 מטופלים, והטיפול התפרס על-פני 10 מיפגשים שבועיים. נקבעו שלוש נקודות זמן לבחינת רמת הצריכה של סמים באמצעות בדיקות שתן: לפני תחילת הטיפול בהיפנוזה, חצי שנה לאחר תום הטיפול ושנתיים לאחר תום הטיפול. כמו-כן, נערך ראיון חצי-מובנה בתום ההתערבות לבחינת שינויים במצב הרגשי והתיפקודי.

אחד המטופלים לא סיים את הטיפול בעקבות ניתוח. תשעת המטופלים הנותרים (90%) סיימו את הטיפול. כולם (100%) הפסיקו לחלוטין את הצריכה של סמי רחוב ושמרו על ניקיון מלא מסמים במהלך שישה חודשים לאחר תום הטיפול. במעקב שנערך שנתיים לאחר סיום ההתערבות, נמצא כי שבעה מתוך תשעת המטופלים (78%) היו נקיים מהרואין ושניים (22%) חזרו לצריכה מזדמנת; שישה מטופלים (67%) חזרו לצריכה מזדמנת של בנזודיאזפינים; כל המטופלים (100%) הפסיקו את הצריכה של מריחואנה וקוקאין.

לסיכום, במאמר מובא דיווח קליני של התערבות קלינית בקבוצת מטופלים נבחרת וקטנה. המימצאים הראשונים מצביעים על הפוטנציאל שעשוי להיות גלום בטיפול בהיפנוזה קבוצתית להפחתת הצריכה של סמי רחוב. נדרש מחקר מבוקר שיבחן את יעילותה של ההתערבות בקרב אוכלוסייה זו של מטופלים.

אולגה-רחל ברוק, לודמילה גורלניק

המח' לדימות רפואי, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

רככת הקנה (Tracheomalacia) היא מחלה נפוצה באוכלוסייה מבוגרת. היא מתאפיינת בקריסה נרחבת של דרכי-האוויר בעת הנשיפה, ויכולה להתבטא בתסמינים הדומים לאלה של תסחיף בריאות (Pulmonary emboli). רככת הקנה מאובחנת באמצעות ברונכוסקופיה או טומוגרפיה מחשבית (CT) המבוצעת בשאיפה ונשיפה. מובאות במאמר זה שתי פרשות חולים עם רככת הקנה, שאובחנו באקראי בטומוגרפיה מחשבית שנועדה במקור לשלילת תסחיף בריאות, תוך הסתייעות בשחזורים סגיטליים של בדיקת הטומוגרפיה המחשבית. 

גבריאל גורמן

הרדמה וטיפול נמרץ, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר-שבע

לימדו אותנו כתיבה. לא בבית-הספר העממי. שם לימדו אותנו רק לכתוב. לימדו אותנו כתיבה במהלך לימודי הרפואה לצורך מילוי גיליונו של החולה, כתיבה שיש בה הרבה פרטים, כל הפרטים. לימדו אותנו כתיבה, כיוון שהזיכרון עלול לעיתים לבגוד בנו. לעיתים שוכחים פרטים משמעותיים למחלתו של החולה או תצפית קלינית שיכולה להיות הרמז לפיענוח מצבו. כמובן שיש תמיד לזכור גם את ההיבט המשפטי המחייב רישום קפדני ומדויק. הציניקנים שבנו הפכו את האמירה המפורסמת שהתייחסה לעבודת כנסת ישראל ותירגמו אותה לשפת עורכי הדין: "כתבת ולא עשית, כאילו עשית, עשית ולא כתבת כאילו לא עשית!"

מרים אינס זיבצנר^2,1, אלזה לבון³, יהושע שמר^2,1

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות. החדשנות הטכנולוגית שיפרה באופן ניכר את איכות-חייהם של המטופלים, האריכה את תוחלת-חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האישפוז וההחלמה, לחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעלייה ביצרנות הנגזרת מהארכת שנות החיים. אך מנגד קיימת הסכמה רחבה, כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות על החלק הארי של העלייה בהוצאות לבריאות  במהלך תקופה זו בישראל ובעולם.

במאמר זה מוצגת סקירה היסטורית של התמורות העיקריות שחלו בשירותי הבריאות בארה"ב ובישראל מתום מלחמת העולם השנייה ועד לסוף המאה העשרים, ואת תרומתן הייחודית והמשמעותית של הטכנולוגיות הרפואיות בקביעת ההיצע והביקוש של שירותי הבריאות. כמו-כן, מפורטים הגורמים אשר בעטיים עלה הצורך לבצע הערכה שיטתית של הטכנולוגיות הרפואיות ולהחליט על ניצולן המושכל, כדי לספק טיפול רפואי מרבי במגבלות התקציב.

עפר נ' גפרית^2,1, אריה ל' שלהב²

¹המח' לאורולוגיה בית-החולים האוניברסיטאי, הדסה עין-כרם, ירושלים, ²אוניברסיטת שיקגו, אילינוי

סרטן ערמונית הוא השאת הממאירה השכיחה ביותר בגברים. שיעור ההיארעות של סרטן זה נמצא במגמת עלייה מראשית שנות התשעים. רק חלק מהגברים המפתחים סרטן ערמונית לוקים בתסמינים של מחלה זו או ימותו כתוצאה ממנה. זיהוי קבוצה זו מהווה אתגר לרפואה המודרנית.

הניתוח לכריתה נרחבת של הערמונית עבר תהליך התפתחות ב-100 השנים האחרונות. שיפור בהבנת האנטומיה של האגן הביא לירידה ניכרת באובדן הדם במהלך ניתוח, ובסיכון לאי-נקיטת השתן ואין-אונות לאחריו.

לאפרוסקופיה לכריתת ערמונית פותחה בסוף שנות התשעים. גישה זו הביאה עמה אפשרות לראות את שדה הניתוח בהגדלה ומזוויות שונות, המאפשרות בתירה מדויקת של הרקמות והשקת שלפוחית-השתן לגדם השופכה תחת בקרת ראייה. בנוסף לכך, יש הקטנה במידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות). אולם הניתוח לכריתה לאפרוסקופית של הערמונית קשה לביצוע גם למנתחים בעלי ניסיון לאפרוסקופי עשיר.

השלב האחרון בפיתוח של ניתוח זה הוא הכנסת מערכות רובוטיות לסיוע בניתוח הלאפרוסקופי. מערכת השליט-נשלט מורכבת מיחידת שליטה, ומזרועות מכאניות הכוללות מצלמה וזרועות עבודה. המנתח זוכה בשדה ראייה תלת-ממדי הדומה מאוד לשדה ראייה בניתוח פתוח ובזרועות מכאניות, המאפשרות ביצוע תנועות עדינות ומדויקות ביותר. דווח בסיפרות על תוצאות ראשוניות מבטיחות של הניתוח בסיוע המערכת הרובוטית, אם כי מעקב ארוך-טווח והשוואה לשיטת הניתוח הפתוח עדיין חסרים. מערכות רובוטיות הוטמעו במהירות רבה בארה"ב, ובשנת 2006 בוצעו כ-40% מהניתוחים לכריתה נרחבת של הערמונית באמצעות המערכת הרובוטית. העתיד צופן בחובו שלל אפשרויות לקידמה נוספת. מנתחי המחר עשויים לזכות באפשרות לבחון מבנים הנמצאים מתחת לפני השטח, על-ידי הטלת תמונות מתוך התהודה המגנטית (MRI) של החולה על-פני תמונת הניתוח המוצגת למנתח.

דניאל שם טוב^2,1, שבתאי לויט³, חיים מהל⁴, אנטולי מרגוליס⁵, אבי לוי^2,1, אלכס לבנטל²

¹משרד הבריאות, המחלקה לשחפת ואיידס, ²משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, ³מרכז מתדון ירושלים - ממ"י, ⁴הרשות הלאומית למלחמה בסמים, ⁵משרד הבריאות, המחלקה להתמכרויות

צורכי סמים בהזרקה (צסב"ה)¹ (Injecting Drug Users – IDU) הם אוכלוסייה קשת יישוג. מטרות הטיפול בהם כוללות הפחתת גורמי-הסיכון מצריכת סמים, או הובלתם לגמילה מוחלטת או לטיפול מייצב בתרופות בתחליפי סם. כאשר IDU אינם בשלים לגמילה, הם מכוונים לתוכנית החלפת מזרקיםSyringe Exchange Programs (SEP). מטרת ה-SEP היא למזער נזקים של הדבקות בנגיפים המועברים בדם: HIV ודלקות כבד נגיפיות (HBV, HCV).

במאמר זה מוגדרות הסוגיות הנוגעות למזעור הנזקים, נדונים הלבטים ותוצאות תוכניות בעולם, ומדווח על הניסיון בנושא בישראל. כמו-כן, מדווח על הסיפרות בעולם ועל ניסיוננו בפיתוח הפרויקט (SEP).

במאמר זה מדווח על אסכולת השיקום (החותרת להינזרות מלאה מסמים), על אסכולת מיזעור הנזק (המתייחסת לתופעת ההתמכרות כמחלה כרונית), ועל הרצף האפשרי בין שתי האסכולות. כמו-כן, מדווח בזאת על אפידמיולוגיה של צריכת סמים בהזרקה בעולם, על התפרצות מחלת האיידס בעולם, ועל עקרונות והערכת תוכניות ה-SEP בעולם. נדונות במאמר זה השאלות הבאות: 1) האם התוכניות שינו את הרגלי צריכת סמים והתנהגויות מסכנות חיים, והעלו את רמת הצריכה בהזרקה? 2) האם התוכניות השפיעו על רמת ההידבקות ב-HIV או בנגיפים של דלקות כבד? 3) האם התוכניות גרמו לעלייה בשיעור הפשיעה?

כמו-כן, מדווח על צריכת סמים בישראל והדבקה ב-HIV. לבסוף, מדווח על התוצאות הראשוניות של תוכנית החלוץ בישראל בין השנים 2004-2005, שבה השתתפו 462 צסב"ה.

לסיכום, בהתייחס לקשיים הקיימים באוכלוסיית המזריקים, ברוב המאמרים מודגשת חשיבותן של תוכניות SEP באוכלוסיית קצה זו, ולפעמים גם  יעילותן במניעת הדבקה. בישראל מתקיימת תוכנית חלוץ להחלפת מזרקים מסוף שנת 2003. התוכנית הורחבה בהדרגתיות לשלוש ערים, ומתוכננת השלמת הערכה כוללת של התוכנית.

____________________________

¹צסב"ה – צורכי סמים בהזרקה.

שייקה בנדיקט, אמיר אורון, יפתח בר, גבריאל אגר

המח' לאורתופדיה א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס (אכ"ד)1 של הברך מאובחן בתדירות גדלה והולכת בקרב צעירים ומבוגרים צעירים, העלייה בשכיחות התופעה נגרמת, לפחות בחלקה, על רקע העלייה במספר המשתתפים בפעילויות ספורט באוכלוסיות אלו. למרות ההשערות הרבות, הסיבה לאכ"ד עדיין איננה ידועה. איבחון מוקדם חשוב ביותר. בעוד שאכ"ד של מבוגרים מאופיין בחוסר יציבות של הנגע, הרי שאכ"ד של צעירים מאופיין ביציבות, ולחולים עם משטח מיפרק שאינו פגוע יש סיכוי גדול להחלים לאחר טיפול שמרני, על-ידי הפסקת הפעילות הגופנית המאומצת. ערכו של טיפול משלים, כגון מניעת תנועה, נשיאת משקל מופחתת על הגף הפגוע ומחוכים המסייעים בהסרת משקל מהברך הפגועה, טרם הוכח. בחולים שטרם הגיעו לבשלות גרמית, עם נגע יציב שלא החלים בטיפול שמרני,  מבוצעים קידוחים מקומיים לצורך עידוד ההחלמה, עוד בטרם התקדם הנגע. בשלב מתקדם יותר של המחלה נדרשת התערבות נמרצת (אגרסיבית) עם סיכויי הצלחה פחותים. תהודה מגנטית (MRI) עשויה לנבא מראש את פוטנציאל הריפוי של הנגע. רוב המבוגרים עם אכ"ד ורוב הצעירים עם אכ"ד לא יציבים מטופלים על-ידי קיבוע בניתוח. נגעים לא יציבים רבים מחלימים לאחר ייצובם, אך הפרוגנוזה ארוכת-הטווח אינה ברורה. קשה מאוד לקבע חזרה למקומם גופים חופשיים המרחפים זמן ארוך בחלל הברך, וסיכויי ההחלמה של חולים אלה נמוכים ביותר. תוצאות כריתת נגעים גדולים מאזורי סחוס נושאי משקל אינן טובות, ואמצעי השיקום השונים של פגיעות סחוס ממוקדות לוקים עדיין בחסר.

______________________________

1 אכ"ד – אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס

מיקי שיינוביץ^2,1, רחלי דנקנר^5,4, אורי גולדבורט^5,1, רחל מרום-קליבנסקי³

¹המכון לחקר הלב, ²המח' להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב, ³מרכז רפואי רבין קמפוס גולדה, פתח-תקווה, ⁴מכון גרטנר לחקר שירותי בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁵החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות גוברות העדויות לתרומת הפעילות הגופנית בהפחתת שיעור התמותה מכלל המחלות, דהיינו, בהקטנת התמותה ממחלות לב וכלי-דם, סרטן מעי וסרטן שד, אוסטיאופורוזיס, סוכרת, יתר-לחץ-דם והשמנה. הפעילות הגופנית תורמת גם להפגת מתחים ודיכאון, משפרת את פוריות העבודה ואת התיפקוד המיני, ומאיטה את תהליך ההזדקנות. למרות כל זאת, שיעור העוסקים בפעילות גופנית באוכלוסייה, בישראל ובעולם, עדיין אינו עולה על 30%. 

בישראל, בהתאם לחוק חדרי הכושר, נדרש אישור רפואי טרם תחילת פעילות גופנית לא-תחרותית במיסגרת מכוני כושר. עם זאת, לא קיימות בחוק הנחיות קליניות המבהירות מהן הבדיקות הנדרשות אשר בגינן יינתן האישור לפעילות גופנית בחדר הכושר.

מסמך זה נכתב בעקבות פנייה של המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי-דם, להקים ועדת מומחים אשר תבחן את סוגיית הבדיקות הרפואיות הנדרשות למתן אישור רפואי למתאמן בחדר כושר.

השתתפו בוועדה נציגים מהמועצה לקרדיולוגיה ומהאיגוד לקרדיולוגיה. המלצות הוועדה נדונו במליאת המועצה לקרדיולוגיה ובוועדה מיוחדת שהוקמה על-ידי האיגוד לקרדיולוגיה, שהמליצו יחדיו על פירסום קווים מנחים קליניים.

מסמך זה מיועד לרופאים, על-מנת לסייע בשיקולים הנדרשים, בטרם יינתן אישור רפואי לפעילות גופנית לא-תחרותית בחדר כושר לכלל האוכלוסייה (לא כולל חולי לב). ההמלצות במסמך כוללות שלושה מרכיבים: 1)  שאלון הערכה לפני התחלת פעילות גופנית, למילוי על-ידי המתאמן; 2) ייעוץ רפואי הכולל אנאמנזה רפואית, בדיקה גופנית ותרשים אלקטרוקרדיוגרפיה במנוחה; 3) בדיקת לב במאמץ. מאחר שפעילות גופנית סדירה ומבוקרת, המבוצעת בעצימות נמוכה-בינונית, אינה כרוכה בדרך-כלל בסיכון רפואי מסכן-חיים, נראה כי רוב האוכלוסייה תסתפק במילוי שאלון הערכה ולא תזדקק לייעוץ רפואי טרם התחלת הפעילות הגופנית. עמדת המחברים במאמר סקירה זה מבוססת על מסמך ההנחיות המשותף למועצה ולאיגוד לקרדיולוגיה, כפי שפורסם על-ידי ההסתדרות הרפואית בישראל.

גאזי פארס, יואל מץ, בוריס פרידמן, בועז אפפל, אבי שטיין

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

מורסה בערמונית נחשבת למחלה קשה ביותר הנגרמת מהצטברות מוקדית של מוגלה בתוך בלוטת הערמונית. המחלה נדירה, ומבחינה קלינית קשה להבדילה מדלקת חדה של הערמונית. בעבר, המחוללים העיקריים היו חיידקי הזיבה, הסטאפילוקוקים וחיידקי השחפת. היום חיידקים גראם-שליליים, כמו E. Coli , הם המחוללים  העיקריים.

המחלה מופיעה בעיקר בקרב חולי סוכרת ובחולים עם מחלה חיסונית פגועה. כמו בכל מורסה הטיפול היעיל ביותר הוא בעיקרו ניקוז. ללא טיפול מתאים עלולה המחלה לגרום לסיבוכים קשים ואף למוות. בעבר מקובל היה לנקז את המורסה דרך השופכה. טיפול הבחירה כיום הוא ניקוז בין חיץ הנקביים (Trans-perineal) או דרך החלחולת מונחה על-שמע מאז תחילת האיבחון בעל-שמע-חלחולת לאיבחון וטיפול במחלה, הפרוגנוזה הפכה להיות טובה יותר עם שיעורי תחלואה ותמותה נמוכים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, שהתקבל למחלקה בשל מורסה בערמונית, עם כאבים בהשתנה וחום גבוה שנמשכו כ-10 ימים חרף טיפול אנטיביוטי. בבדיקת החלחולת מוששה ערמונית רגישה מאוד, ובבדיקת על-שמע של חלחולת ובטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגמו אזורים של הצטברות נוזלים באונה ימנית המתאימים לאבחנה של מורסה. תחת הרדמה כללית ובהנחיית על-שמע-חלחולת הוכנס נקז מספרF12 . הנקז הושאר 6 ימים עד החלמה מלאה גם קלינית וגם בבדיקות דימות.

לסיכום, בדיקת על-שמע-חלחולת של הערמונית היא המקובלת ביותר בחולים אלו. זוהי בדיקה פשוטה, מהירה ונגישה, המאפשרת טיפול ומעקב יעילים בו-זמנית. ניקוז מילעורי בין חיץ-הנקביים של מורסת הערמונית  בהנחיית על-שמע, תוך השארת נקז, היא פעולה יעילה הכרוכה במעט סיבוכים והשפעות-לוואי.

נסרה אדלבי¹^,², איזבלה קרקיס¹, שי לין¹, רפאל כראל¹

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ²בית-החולים הממשלתי לגליל המערבי, נהרייה

* העבודה נעשתה כחלק ממילוי דרישות לקבלת תואר מוסמך בבריאות הציבור, בבית-הספר לבריאות הצבור באוניברסיטת חיפה.

עבודה בפני צג מחשב מהווה כיום מרכיב שכיח בפעילות הרגילה של צוותים רפואיים ומינהליים (אדמיניסטרטיביים) בבתי-החולים, כאשר העובדים משקיעים בפעילות זו פרקי זמן גדלים והולכים מתוך זמן העבודה הכולל. לפיכך, חשוב לספק לעובדים תחנת עבודה (סביבת המסוף) העונה לדרישות ארגונומיות של פעילות מתמשכת זו. תיכנון נאות יכול להפחית בהרבה תלונות בריאות אופייניות, שעיקרן תלונות מערכות שריר ושלד מסוג CTD/RSI, כאבי ראש או צריבה ויובש בעיניים. בסקר הנוכחי נמצא, כי עד 80% ממפעילי מסופי מחשב בבתי-החולים לוקים בתלונות מעין אלה, והדבר אף מביא לעיתים לצורך בטיפול רפואי ולהיעדרויות מהעבודה. מימצאים אלה מדגישים את הצורך בהכללת גורמים העוסקים בארגונומיה כשותפים בתיכנון או התאמת תחנות עבודה בפני צג מחשב ביחידות השונות בבית-החולים, וכן הדרכת העובדים לגבי עבודה מתמשכת בתחנות עבודה אלו.

חאלד עדווי¹, שאול עטר<sup>2 

1</sup>מח' פנימית, בית-החולים האנגלי, נצרת, ²היחידה לטיפול נמרץ לב, המרכז הרפואי העמק, עפולה

המשמעות הקלינית והמאפיינים הקליניים של חולים עם אוטם מלווה בעליות קטע ST בדופן האחורי (חיבורים V₇-V₉) של החדר השמאלי עדיין לא הוגדרו היטב. המימצאים האנגיוגרפיים וההתאמה לתרשים האק"ג בהתקבלות חולים אלו הם בעלי משמעות טיפולית רבה.

נבדקו המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים, מהלך האישפוז והתוצאים הקליניים (כולל גודל האוטם, אי-ספיקת לב מגודש ואי-ספיקה משמעותית של המסתם הדו-צניפי), במהלך האישפוז בחולים עוקבים עם אוטם שריר הלב ועם עליות קטע ST בתרשים האק"ג בעת התקבלותם. נבדקו כל החולים שעברו אנגיוגרפיה כלילית במהלך האישפוז, ובוצעה התאמה של מימצאי תרשים האק"ג בעת ההתקבלות למימצאים האנגיוגרפיים.

נבדקו 198 חולים בגיל ממוצע 57±12 שנים, (טווח 30-88 שנים), מהם 158 גברים (79.8%) ו-40 נשים (20.2%). בקרב 119 חולים הייתה מעורבות של הדופן התחתון: 68 לקו באוטם בדופן התחתון בלבד, ו-51 נוספים לקו באוטם תחתון צדדי (עם מעורבות חיבורים I, AVL או  חיבורים V₅-V₆). אוטם בדופן הקדמי ניצפה ב- 80 חולים, וב-56 חולים ניצפתה מעורבות של הדופן האחורי. עליות קטע ST בחיבורים אחוריים בלבד (V₇-V₉) ניצפו ב-4 חולים (2%). מיקטע הפליטה (Ejection fraction) של חדר שמאל היה נמוך יותר בחולים עם אוטם קדמי (41%±6) לעומת אוטם עם מעורבות הדופן האחורי ((44%±8 או אוטם תחתון (54%±6) (P=0.023). האוטם הגדול ביותר מבחינה אנזימית ניצפה בקבוצה עם מעורבות הדופן האחורי, היה גדול משמעותית מאוטם תחתון בלבד, והיה דומה לגודל אוטם בדופן הקדמי. שכיחות אי-ספיקת לב הייתה מעט גבוהה יותר בחולים עם אוטם קדמי, אך אי-ספיקה משמעותית של המסתם הדו-צניפי הייתה גבוהה יותר בחולים עם מעורבות הדופן האחורי, אם כי ללא משמעות סטטיסטית. העורק הכלילי שגרם לאוטם אחורי היה משמעותית יותר העורק הכלילי הימני (57.1%) לעומת העורק העוקף (37.5%) (P<0.01).

לסיכום, העורק העיקרי הגורם למעורבות הדופן האחורי הוא העורק הכלילי הימני. בחולים עם מעורבות הדופן האחורי באוטם שריר הלב ניצפה אוטם בגודל זהה לאוטם קדמי, עם שכיחות סיבוכים זהה. שכיחות אי-ספיקה משמעותית של המסתם הדו-צניפי הייתה גבוהה יותר בחולים עם אוטם אחורי, ושכיחות אי-ספיקת לב הייתה גבוהה בשתי הקבוצות. אי לכך, יש לבצע תרשים אק"ג כולל, חיבורים אחוריים וימניים בכל החולים המתקבלים עם חשד לאוטם שריר הלב.

תמר גוטסמן-יקותיאלי, ירדנה זיגמן-איגרא

היחידות למחלות זיהומיות במרכז הרפואי אדית וולפסון ובמרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחר עשרות שנים שבהן היה טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב חלק מובן מאליו מהעשייה הרפואית, החלו  להתעורר ספקות שגברו והלכו בעשור האחרון. מאחר שאין ביסוס במחקר להנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ”ל) ולתועלת מהטיפול האנטיביוטי המונע, נבחנו הנחות היסוד שעליהן נשענו ההמלצות המקוריות. התברר, כי חלקם של טיפולי שיניים בגרימת דזפ”ל זעום, שנודעת חשיבות גדולה הרבה יותר לבקטרמיות הנגרמות כתוצאה מפעולות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים וכדו', ושיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת דזפ”ל מוטלת בספק. עם התובנות הללו ועם הרצון להפחית ככל האפשר את הטיפול באנטיביוטיקה, יצא האיגוד האמריקאי למחלות לב בהנחיות חדשות ומהפכניות למתן טיפול אנטיביוטי למניעת דזפ”ל. החידושים העיקריים בהנחיות הם כדלקמן: 1) שימת דגש על שמירה מוקפדת על בריאות הפה והשיניים בחולים בסיכון לדזפ”ל, על-מנת להפחית ככל האפשר את אירועי הבקטרמיה היומיומיים ככלי החשוב ביותר למניעת דזפ”ל; 2)  ביטול ההנחיות למתן טיפול מונע בפעולות חודרניות בשיניים לחולים בסיכון בינוני וייחודן לחולים בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד; 3) ביטול הצורך בטיפול מונע דזפ”ל בפעולות חודרניות בדרכי-העיכול, השתן והמין לכל סוגי החולים בסיכון. יש לשער כי מהפך זה יגרור ויכוח מעל דפי העיתונות הרפואית. אולם חשוב מזה, בניגוד לעבר, ההנחיות  החדשות מאפשרות מבחינה אתית לבצע מחקרים אקראיים, כפולי-סמיות מול אינבו, אשר בעקבותיהם ניתן יהיה לראשונה לאשש או לדחות את הצורך במתן טיפול מונע.