אודי בונשטיין

המח' להדרכת הילד והמשפחה, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה

היכולת להמחשת מצבם הנפשי של בני-אדם (לדוגמה, אמונותיהם, רגשותיהם, כוונותיהם או הידע שלהם), ובאופן זה להסביר ולנבא את התנהגותם, מכונה (Theory of Mind (ToM. נמצא, כי ילדים הנמצאים בטווח האוטיסטי לקויים ביכולת זו. אחת הסברות היא כי בניגוד ללוקים באוטיזם, בקרב הלוקים בסכיזופרניה מתפתחת יכולת תקינה ל-ToM, יכולת האובדת באירוע הפסיכוטי הראשון. הפגם יכול להיעלם בזמן ההפוגה מהשלב החד (אקוטי) של הפסיכוזה, כפי שהודגם במספר מחקרים.

בשנים האחרונות גדל הידע בנושא באופן ניכר, וליקוי ה-ToM הסגולי בסכיזופרניה נראה כמסביר רבים מהתסמינים הקשורים בקשת הפרעות זו ובהפרעות נירופסיכיאטריות נוספות. הזיות (דלוזיות) של שליטה ורדיפה, הפרעות באירגון החשיבה והשפה, ותסמינים התנהגותיים נוספים – כל אלה מוסברים היטב לנוכח הקושי של המטופלים בייצוג המצבים הנפשיים שלהם ושל אחרים. פעלים לשוניים המייצגים מצבים נפשיים מתפצלים משאר הייצוג של המשפט (כך לדוגמה, "אני מאמין שבאו לבקר אותי כשלא הייתי פה" – משפט שאינו רומז מאום לגבי נכונותו או אי נכונותו – הופך ל"באו לבקר אותי כשלא הייתי פה"), ומסביר בכך את מהותם של התסמינים המתגלים בסכיזופרניה (לדוגמה, במקרה של מחשבת השווא הפרנואידית).

מחלוקת קיימת לגבי הקשר בין פגיעה בכישורי ToM להיבטים קוגנטיביים אחרים, מידת חדות או כרוניות ההפרעה והאם הפגיעה משקפת קושי מצבי או מצב קבוע. המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את הסיפרות בנושא, ולהצביע על אפשרויות יישום וכיווני מחקר עתידיים.

ציפורה פליק-זכאי^1,2, נחמה כפיר¹, מיטל לסקר^1,3, ריבל סגל⁴, מוראד חיאט¹, חנוך סלור³

¹המכון לגנטיקה של האדם, בית-החולים לגליל המערבי – נהרייה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ³המח' לגנטיקה של האדם ורפואה מולקולתית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴היח' לגנטיקה רפואית, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

נזקים למולקולת הדנ"א חלים בתא באופן קבוע ועלולים לפגוע באופן ישיר בתהליכים ביוכימיים תוך-תאיים החיוניים לחיים, כגון שיעתוק והכפלת דנ"א. בכל התאים קיימים מנגנוני תגובה לנזקים אלו, הכוללים עצירת מחזור התא, מנגנונים שונים לתיקון הדנ"א ומוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס).

אחד ממנגנוני תיקון הדנ"א החשובים ביותר הוא ה-NER Nucleotide Excision Repair, שבו מעורבים כ-30 חלבונים שונים האחראיים לתיקון מיגוון רחב של נזקים המתרחשים על גבי סליל אחד של מולקולת הדנ"א. מנגנון התיקון NER התגלה הודות למחקר שנערך בחולים באחת משלוש המחלות התורשתיות הקשורות לפגם בתהליך זה: תיסמונת קוקיין ((CS, מחלת קסרודרמה פיגמנטוזום (XP), ו-Trichthiodystrophy ((TTD. מחלות אלו נדירות מאוד בעולם, אולם שכיחות יחסית במספר אזורים בישראל עקב המירקם האתני המיוחד והשיעור הגבוה של נישואי קרובים.

לסיכום, איבחון מחלות אלו מתבסס על בחינת רמת שיעתוק הרנ"א בתרבית תאי החולים לאחר חשיפה לקרינת על-סגול בנוסף לתבחיני "השלמה", שבהם מוחדרים לתאי החולים בתרבית פלסמידים המכילים גן תקין העשוי לתקן את הפנוטיפ החולה. מערכת האיבחון הייחודית הקיימת במרכזים ספורים בעולם הוקמה במכון הגנטי בנהרייה ובאמצעותה חקרנו משפחות שבהן פרטים החשודים לאחת ממחלות NER. האיבחון הקליני, הביוכימי והמולקולתי מאפשר לנו מתן ייעוץ גנטי מפורט ומהימן למשפחות, פיתוח שיטה מהירה מדויקת וזולה יחסית לאיתור נשאים וזוגות בסיכון, מה שלא היה אפשרי עד כה, ואיבחון טרום-לידה לזוגות המעונינים בכך.

אדי שטרמר, עדה תמיר, עומר גולדשטיין, דין קרן, טובה ריינס, ערן פסטר, אלכסנדרה לביא

המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון והמחלקה לרפואת הקהילה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

אנדוסקופיה בגישה פתוחה (Open access endoscopy) מאפשרת זירוז ביצוע קולונוסקופיה על-פי בקשת רופא המשפחה, בלא היוועצות מקדימה עם גסטרואנטרולוג.

המטרות היו לבדוק את הסוגיות הבאות: 1) האם שיעור המימצאים המשמעותיים תלוי בתחום ההתמחות של הרופא המפנה – רופא משפחה לעומת מומחים אחרים – על-מנת לשפר את שיעור ההפניות המוצדקות; 2) האם קיים ניצול-יתר של בדיקת הקולונוסקופיה בגישה פתוחה בישראל, שבה הבדיקה אינה כרוכה בתשלום מצד המטופל; 3) האם שיעור גבוה של מימצאים אקראיים בעלי משמעות (ממאירים או קדם-ממאירים) עשוי להצדיק גישה יותר ליברלית להוריות לקולונוסקופיה.

לשם כך נערך מחקר פרוספקטיבי אשר הוכללו בו כל המטופלים העוקבים שהופנו לקולונוסקופיה בגישה פתוחה במשך 10 שבועות. הרופאים המפנים סווגו על-פי רופאי משפחה לעומת מומחים אחרים. ההוריות לבדיקה סווגו על-פי הנחיות האגודה האמריקאית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול. המימצאים האנדוסקופיים סווגו לרלבנטיים או תקינים. כל מימצא רלבנטי נבדק אל מול ההוריה לביצוע הבדיקה.

נמצא, כי 34.2% מהמטופלים עברו קולונוסקופיה בשל הוריה לא מתאימה. לרופאי המשפחה היה שיעור מעט גבוה יותר של הוריות מתאימות בהשוואה למומחים אחרים. בעיבוד חד-משתנים, מימצא אנדוסקופי רלבנטי נמצא רק ב-14% מהמטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה בהשוואה ל-22.8% מאלה שהופנו על-ידי מומחים אחרים (P=0.04). אדנומות גדולות מ-5 מ"מ או שאתות אובחנו ב-20.75% מכלל הקולונוסקופיות. תשעה-עשר מבין 83 נבדקים (כ-23%) אובחנו בבדיקות שבוצעו בשל הוריות לא מתאימות. בעיבוד רב-משתנים נמצא, כי הוריה, גיל ומיגדר היו קשורים באופן משמעותי להמצאות שאתות או פוליפים (P=0.006, 0.003, 0.043, בהתאמה), בעוד שמקור ההפניה (רופא מטפל או רופא אחר) לא היה מובהק.

לסיכום, 34% מכלל הקולונוסקופיות בוצעו בשל הוריות לא מתאימות. שיעור המימצאים הרלבנטיים היה נמוך יותר במטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה. התפוקה הגבוהה של קולונוסקופיה באיבחון שאתות ופוליפים של הכרכשת והחלחולת במיסגרת של גישה פתוחה מקבלת חיזוק מהתוצאות שלנו.

מאחר ששיעור גבוה של המימצאים נמצא בנבדקים שבהם ההוריה לקולונוסקופיה נחשבה לא מתאימה, אנו מציעים כי גישה יותר ליברלית ביחס להוריות של קולונוסקופיה, כגון גיל מעל 50 שנה, עשויה להיות לתועלתם של המטופלים.

שמואל רייס

המח' לרפואה המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

NAPCRG הוא האירגון המוביל במחקר ברפואה ראשונית בצפון-אמריקה. אירגון התנדבותי זה מהווה מוקד פעילות בקידום הידע של רפואה בקהילה בארה"ב וקנדה, מקיים פעילות הכשרה, מימון ותמיכה (לדוגמה ברשתות מחקר בקהילה) ענפה, והוא הרוח החיה מאחורי העיתון החדש יחסית, שהפך לעיתון המחקר העיקרי של רפואת משפחה בעולם:  Annals of Family Medicine http://www.annfammed.org/l.

האירגון מקיים כנס שנתי בחודש אוקטובר, ובזה שהתקיים בשנת 2004 באורלנדו בצמוד לכנס WONCA (אירגון הגג העולמי של רפואת משפחה) העולמי גם הייתה השתתפות ישראלית ערה. השנה מצאתי את עצמי ישראלי יחיד בכנס של כ-700 משתתפים, ביניהם כ-70 שאינם מצפון-אמריקה (בעיקר אנגלים והולנדים, אך נציגי 20 מדינות בסך-הכל). הכנס התנהל כמקובל, עם הרצאות מליאה, הצגת עבודות, פוסטרים וסדנאות. הושם דגש רב על יצירת הזדמנויות למיפגש בין חוקרים צעירים וותיקים, ועל יצירת הזדמנויות לחניכה. הנושאים שנדונו בכנס מייצגים את מוקדי העניין בדיסציפלינות של רפואה ראשונית בעת הזאת בעולם כולו: אירגון שירותי בריאות, מחקר, חינוך ושלל נושאים קליניים.

דוד רבינרסון¹, נטלי פולק-רבינרסון, מרק גלזרמן^2,1

¹בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אלימות כנגד נשים היא תופעה שכיחה ביותר הלובשת צורות שונות, כמו אלימות נפשית-מילולית, גופנית או מינית. התופעה נפוצה הן בעולם והן בישראל, ומקיפה נשים מכל שיכבת גיל ורקע חברתי-כלכלי. נשים הרות אינן חסינות אף הן מפני גילויי אלימות במשפחה. תופעה זו של חשיפה לאלימות מבית פוגעת בבריאותן הגופנית והנפשית של נשים אלו, ועלולה אף להביא למותן. נשים אינן ששות לדווח על היותן חשופות לאלימות מבית, והרופאים אינם נוטים לחקור מטופלות במגמה לדעת האם הן חשופות לאלימות מסוג זה. מבין כלל הרופאים, לרופא הנשים שמור מקום מיוחד בגילוי, זיהוי ואיתור נשים החשופות לאלימות במשפחה בתוקף היותו לא פעם גם הרופא הראשוני של האישה. בישראל קיימת מערכת חקיקה מוסדרת שמטרתה להגן על נשים החשופות לאלימות מבית, והמחייבת, בין השאר, את הרופא, להציע טיפול מתאים לנשים המאותרות על-ידו כסובלות מסוג זה של אלימות. כמו-כן קיימת מערכת ענפה של אמצעי סיוע לנשים נפגעות אלימות במשפחה, המתופעלת באמצעות גורמי הרווחה, אך מערכת זו תהיה יעילה פחות ללא שיתוף הפעולה של הרופאים, ובייחוד רופאי הנשים, באיתור וזיהוי הנשים קורבנות האלימות והפנייתן הלאה לגורמי הטיפול המתאימים.

ערן בן-אריה¹, אמנון אורן¹, אלון בן-אריה²

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה והגליל המערבי, ²מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

נשים פונות לרפואה משלימה וצורכות צמחים בהיקף נרחב לטיפול בבעיות שונות במעגל חיי האישה. במחקר הנוכחי נבדקו מחקרים מבוקרים בצמחים לטיפול בשלוש תיסמונות שבעטיין פונות נשים לרפואה משלימה: תיסמונת טרום-וסת, בחילות והקאות בשליש הראשון להריון, וטיפול בתסמיני גיל חדילת-אורח ("גיל המעבר"). נמצאו 19 מחקרים אקראיים מבוקרים. מגמת שיפור עם מובהקות סטטיסטית נמצאה לגבי הטיפול בתיסמונת טרום-וסת בצמח שיח אברהם מצוי (Vitex agnus), בבחילות והקאות בשליש ראשון להריון בטיפול בג'ינג'ר (Zingiber officinale) ובתסמיני גיל חדילת-אורח בטיפול בקוהוש השחור (Cimicifuga racemosa). מחקרים נוספים נדרשים כדי לקבוע את מידת היעילות והבטיחות של צמחים אלה, ואת אפשרות שילובם בטיפול המקובל בתרופות.

אלון אליקים¹, דן נמט²

¹מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בניגוד להשפעת מאמץ ואימון גופני על המחזור החודשי בספורטאיות, השפעת פעילות גופנית על מערכת הרבייה הזכרית נזכרת הרבה פחות בסיפרות המדעית. מערכת הרבייה הזכרית מורכבת מהיחידה ההיפותלמוס-בלוטת יותרת-המוח (היפופיזה), המבקרת את פעילות האשכים. האשכים אחראיים על ייצור תאי הזרע ועל ייצור ההורמונים הזכריים (אנדרוגנים), ובעיקר ההורמון טסטוסטרון. האנדרוגנים אחראיים להתפתחות סימני מין זכריים משניים, ובנוסף משפיעים גם על הגדלת מסת השריר והעצם, יצירת כדוריות דם אדומות, הדחף המיני, והתנהגויות לא מיניות, כגון התנהגות תוקפנית. השפעת פעילות גופנית על ציר מערכת הרבייה הזכרית תלויה במשך המאמץ הגופני ועוצמתו, ברמת הכושר הגופני של מבצע הפעילות, ובמצבו התזונתי והגופני הכללי.

מאמץ גופני בודד, קצר, אירובי ואנאירובי, גורם לעלייה ברמת טסטוסטרון, ולעלייה ברמת הטסטוסטרון החופשי. בניגוד למאמץ גופני קצר, מאמץ גופני רצוף ממושך (> שעתיים) בעצימות בינונית-גבוהה מאופיין בתגובה דו-שלבית המתבטאת בעליית טסטוסטרון בשלבים הראשונים, ובהמשך ירידה אל מתחת לרמות הבסיס.

אימון גופני עצים גורם בדרך-כלל לירידה ברמת הטסטוסטרון ועלול לגרום לירידה בחשק המיני, בייצור הזרע וביכולת הפוריות. ירידה ברמת הטסטוסטרון בעקבות אימון גופני עלולה לפגוע בגדילת השריר והתחזקותו בעקבות אימון גופני, בתיקון הנזק לרקמות השרירים לאחר אימון גופני עצים, ובהתאוששות השריר מהמאמץ הגופני, ולכן תיתכן לה חשיבות גדולה בהתפתחות תיסמונת אימון-יתר בספורטאים תחרותיים. השלכות נוספות אפשריות לירידה ברמת טסטוסטרון בעקבות אימון גופני הן ירידה בצפיפות העצם, וכן השפעה על ההתנהגות ומצב-הרוח הכללי. באופן מפתיע, גם באוכלוסיית ספורטאי עילית, הנמצאת במעקב רפואי צמוד, ההתייחסות לירידה ברמת טסטוסטרון, ולהשפעותיה האפשריות על יכולת הספורטאי ומצב בריאותו, מעטה בלבד.

לי גולדשטיין¹, מאזן אליאס², מתתיהו ברקוביץ¹, אהובה גוליק^1,3

¹היח' לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ³המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

צמחי מרפא הם אומנם טבעיים, אך אין להמעיט בסכנות האפשריות הטמונות בטיפול בהם. חלקם גורמים להשפעות-לוואי בלתי מבוטלות, ולחלקם יכולת להשפיע על הטיפול המקובל בתרופות. השפעה זו יכולה להיגרם עקב שינוי בספיגה ובחילוף-החומרים של התרופות או עקב שינוי בהשפעת התרופות ברמה הפרמקודינמית.St. John’s wort , צמח מרפא נוגד-דיכאון, גורם לדוגמה ליחסי-גומלין (Interactions) פרמקודינמיים קשים כשהם ניטלים במישלב עם תרופות מקבוצת ה -Specific Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) ועלול לגרום לתיסמונת סרוטונרגית בחולים הנוטלים מישלב זה. צמח מרפא זה גורם גם ליחסי-גומלין פרמקוקינטיים חשובים בעקבות שיפעול הציטוכרום CYP3A4, ועקב כך לירידה ברמות Warfarin, Cyclosporin ו-Theophylline, וכן לירידה ביעילות הגלולה למניעת הריון וביעילות הטיפול נוגד-הנגיפים (Antiviral) בחולי איידס.

בסקירה זו סקרנו מספר צמחי מרפא המשווקים בישראל בשכיחות גבוהה ואשר יש לגביהם מידע על יחסי-גומלין בין-תרופתיים. במאמר מפורטים הטיפול בצמח המרפא, השפעות-הלוואי ויחסי-הגומלין עם תרופות.

לסיכום, יש להכיר בעובדה, כי חולים מטופלים בצמחי מרפא הנקנים ישירות בבתי-טבע או בבתי-מרקחת על-פי המלצות של העוסקים ברפואה משלימה. על הרופא המטפל להיות מודע לטיפולים אלה וליחסי-הגומלין הצפויים עם הטיפול המקובל בתרופות שאותן נוטל החולה.

דיאנה גולדין, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, אבי עורי

המח' לשיקום כללי, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

חולי אוסטאוגנזיס אימפרפקטה (א"א) מטופלים בדרך-כלל על-ידי צוות רב-מקצועי של רופאי ילדים, אורתופדים, גנטיקאים ועוד. הזדמן לנו לאחרונה לטפל במיסגרת המחלקה לשיקום כללי בשני חולי א"א שלקו בבעיות נירולוגיות קשות: אירוע מוח ופגיעה בחוט-השידרה. הבנו את פרשות החולים ואת הבעייתיות שבשיקום חולים מורכבים אלו.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

עדיאל דורון, יובל מלמד, אבי בלייך

מרכז רפואי לבריאות הנפש לב השרון, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מזה שנים שהחברה בישראל מתמודדת עם מצבי דחק טראומטי ועם אירועים רבי-נפגעים, שהם תולדה של הטרור והמלחמות. התמודדות זו מייצרת תגובות נפשיות, ברמות שונות, לטראומה, לחרדה, לאובדן ולשכול, אשר מקיפים שיעורים לא מבוטלים מהחברה.

למרבה הצער, אין עדיין מספיק ידע רפואי מבוסס בנושא ההתמודדות הטבעית עם אירועי דחק טראומטי, מי מהנחשפים לטראומה מועד לפתח הפרעות בתר-חבלתיות (פוסט-טראומטיות) בהמשך, ומהן ההתערבויות המוקדמות שעשויות למנוע אותן. על רקע זה עשויות להתעורר סוגיות אתיות, כמו התנגשות בין "הרצון להיטיב עם הנפגע" לבין "לא לגרום נזק". לדוגמה, במצבים כאלה, התחושה של המטפלים שחייבים לעשות משהו והרצון להיטיב עם הנפגעים, עלולים להביא דווקא למצב שבו הנזק הגלום בהתערבות מסוימת באדם מסוים יהיה רב מהתועלת. גם עיקרון "הצדק החברתי" מאותגר לנוכח פוטנציאל הנזק הרחב של הדחק הטראומטי לאוכלוסיות רחבות, והמחסור המובן במשאבים טיפוליים מספיקים. במקרים כאלה, הסוגיות של האם להתערב, במי לטפל, מתי ובאיזו מידה, יושפעו לא פעם מאינטרסים מתנגשים בין הפרט והחברה. בסוגיה נוספת יש התייחסות למידת האקטיביות שיש לנקוט באיתור נפגעי הנפש ה"דוממים" בקהילה, וזו מחדדת קונפליקט אתי בין עקרון האוטונומיה – זכות האדם להחליט על רצונו או אי רצונו בטיפול, מול עקרון עשיית הטוב.

לסיכום, הדיון בסוגיות האתיות השונות במצבי דחק טראומטי עשוי להאיר דילמות צפויות הן למתכנני מדיניות בריאות והן לגבי המטפלים בשטח. דיון מוקדם כזה עשוי להפרות את החשיבה, לסייע בגיבוש קווים מנחים, ולסייע בקבלת החלטות מושכלות וראויות במצבים קשים ומסובכים.

יוסי רימר

מכבי שירותי בריאות, חיפה

היא הביאה לנפילתן של שלוש אימפריות, קטלה בני אצולה ועניים מרודים ללא אבחנה, עיוורה את קורבנותיה וצילקה אותם לכל ימי חייהם, שינתה את מהלכן של התמודדויות צבאיות ולבסוף הייתה הגורם הישיר לפיתוח טכנולוגיית החיסון. למרות שהוכרעה סופית בסוף שנות השבעים של המאה ה-20, רוחה של "המפלצת בעלת הכתמים" – מחלת האבעבועות השחורות (א"ש)¹, כפי שכונתה עקב הנגעים בעור שלהם גרמה והתמותה הגבוהה שלוותה למחלה, עדיין מרחפת מעל ראשה של התרבות האנושית ומאיימת בחזרה על-ידי גורמים טרוריסטיים. מסין ועד טורקיה, מאנגליה ועד ארה"ב, רדפה מגיפה זו אומות ורופאים. במאמר זה נסקר הרקע ההיסטורי הקשור למחלת האבעבועות השחורות, תוך ניסיון להביא לקדמת הבמה מספר מהאנשים המפורסמים פחות שתרומתם השפיעה רבות על יכולתה של האנושות למגר מגיפה זו.

דוד רבינרסון, ערן הורוביץ, יואב פלד 

בית-החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

סיקור עמיתים הוא הליך שבמיסגרתו מבוקר מאמר הנשלח לפירסום בעיתון מדעי על-ידי סוקרים, האמורים להיות מומחים מוכרים בתחום בו עוסק המאמר, והמחליטים על קבלתו, תיקונו או דחייתו. סיקור העמיתים מלווה את הפירסום המדעי-רפואי מאז תחילתו. בשל חוסר השקיפות של ההליך והכוח המוחלט בדבר דחייה או קבלה של מאמר, המרוכז בידי העורכים והסוקרים של העיתון, כמו גם בשל היעדר מדדים אחידים המקובלים לביצוע ההליך, נמתחת ביקורת רבה עליו והיא מפורטת בגוף הסקירה. לעורכי וסוקרי כתב-העת 'הרפואה' אחריות מיוחדת בבואם לבחון מאמר המופנה אליהם, בשל היות 'הרפואה' הבמה היחידה הרפואית-מדעית בשפה העברית.

ישגב שפירא, ללה מיגירוב, יונה קרוננברג 

המח' לאף אוזן גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשיתוק עצב הפנים הוא על-פי-רוב שמרני, אולם לעיתים נדרשת התערבות בניתוח. סוג השיקום בניתוח של העצב נקבע במהלך הניתוח על-פי מידת הנזק לעצב. בחולים שבהם המשכיות העצב שמורה ניתן להסתפק בהפחתת לחץ (דקומפרסיה). לא נמצאו בסיפרות הרפואית עבודות עם התייחסות בנבדל לקבוצה אשר טופלה באופן זה.

בעבודה זו נבחנו 33 ניתוחים להפחתת לחץ של עצב הפנים שבוצעו במחלקתנו בשנים 1985-2002. עשרים-וארבעה (72.7%) נותחו לאחר שבר בעצם הטמפורלית והשאר (27.3%) מסיבות שונות (פגיעה יאטרוגנית, זיהום). חמישה-עשר נותחו בגישת הגומה האמצעית, 12 בגישה של כריתת הזיז הפיטמתי ו-6 בגישה משולבת. התוצאות הבתר-ניתוחיות נקבעו על-פי סולם האוס-ברקמן (ה"ב)¹.

חולים שנותחו לאחר 30 יום ממועד הופעת השיתוק השיגו תוצאות ה"ב טובות יותר מאשר אלו שנותחו לפני מועד זה. ממוצע ה"ב לכלל המנותחים בסדרה זו היה 3.2. התוצאות בחולים עם מעקב קצר-טווח, עד 3 חודשים, נמצאו גרועות יותר באופן מובהק מאשר באלו עם מעקב בין שלושה חודשים לשנה מהניתוח. על-פי ניסיוננו, הפחתת לחץ של עצב הפנים מניבה תוצאות תיפקודיות טובות. לא נמצא יתרון בביצוע ניתוח מוקדם על-פני ניתוח מאוחר. התוצאה הסופית מושגת כעבור שנה מהניתוח.

___________________________

¹ה"ב – האוס-ברקמן

שלמה וינקר^2,1, יפעת קוינט¹, רינה ארז² , ארנסטו קהאן¹

¹החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל אביב, ²מחוז המרכז, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון

בשנים האחרונות נרשמה עלייה בביצוע בדיקות מעבדה בקרב רופאים בקהילה. התוצאה אינה בהכרח שיפור האיבחון והטיפול בחולה. גורמים הקשורים ברופא, כגון הוותק שלו, עומס העבודה, מין הרופא ותחום התמחותו וגורמים הקשורים בסביבת העבודה, כמו המרחק מהמעבדה, נמצאו קשורים לשיעור בדיקות המעבדה ששולחים רופאי משפחה. תוכניות התערבות שכוונו להפחית את היקף ביצוע בדיקות המעבדה העלו תוצאות שונות ולעיתים סותרות.

לסיכום, המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את מיגוון הגורמים הקשורים לביצוע מוגבר של בדיקות מעבדה בקהילה ואת תוכניות ההתערבות שננקטו בנושא.