תוצאת חיפוש

אור כהן-ענבר^1-4

¹המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה ארה"ב, ²המחלקה לנוירוכירורגיה, רמב"ם הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ³המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

למרות התקדמות מרשימה בתחום הכירורגיה, תחלואה בתר ניתוחית ממשיכה להעיב על הכריתה המלאה של נגעים טבים רבים בבסיס הגולגולת (מנינגיומות, אדנומות של יותרת המוח וכן שוונומות). השיעור של פגיעה חולפת או בלתי הפיכה בעצבי הגולגולת מגיע ל-44% ו-56%, בהתאמה, ושיעור התמותה מגיע ל-9%. לפיכך, נירוכירורגים רבים בוחרים בכריתה תת שלמה על מנת לשמר תפקוד נירולוגי. קצב גדילה של מנינגיומה לאחר כריתה חלקית ללא טיפול משלים דווחו ב-70% מהחולים. לעומת זאת, שיעורי הישרדות ללא התקדמות המחלה לאחר רדיוכירורגיה לשייר הניתוח היו גבוהים (>90%). לפיכך, פרדיגמת הטיפול השתנתה, מניסיון כריתה נרחבת לגישה טיפולית נירוכירורגית-רדיוכירורגית משולבת, לנוכח העובדה כי הניסיון להשיג כריתה מאקרוסקופית מלאה מלווה בסיכון גבוה לתחלואה עקב ניתוח.

רדיוכירורגיה משמשת באופן מסורתי לטפל בשאתות הקטנות מ-4-3.5 ס"מ (או קטנות מנפח של 16-14 ס"מ³). רדיוכירורגיה מנטרלת את תאי המטרה באופן שאינו תלוי בפעילותם המיטוטית או רגישותם לקרינה. כאשר המרחק בין השאת למערך הראייה הקדמי (Anterior Visual Pathway) הוא <3 מ"מ, קיימת הוריית נגד לרדיוכירורגיה חד מקטעית, בשל הקושי להעביר מנת קרינה אפקטיבית לשאת, תוך שימור רמת חשיפה נסבלת למערך הראייה הקדמי.

רדיוכירורגיה מקטעית (קיטוע זמני או נפחי) פותחה, על מנת להתגבר על המגבלות של טיפול חד מקטעי בהקשר לנפח המטרה לטיפול ושיפוע הירידה בקרינה. זו צריכה להישקל בחולים עם שאתות אוכפיות (Sellar), פארא-אוכפיות (Parasellar) או פארא-אקוסטיות (Para-acoustic) המסרבים לניתוח או אינם כשירים אליו, כאשר השאת מערבת כלי דם גדולים וכאשר לשאת יש שטח מגע נרחב עם מערך הראייה הקדמי, גזע המוח או עצבי גולגולת אחרים.

עוזי נסים, רוברטו שפיגלמן

המחלקה לנירוכירורגיה והיחידה לרדיוכירורגיה סטריאוטקטית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בסקירה של אור כהן-ענבר [1] המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובא לציבור הרופאים הכללי בישראל מידע חשוב ועדכני על שיטת טיפול המשנה מהיסוד את העשייה הנירוכירורגית בעשרים השנים האחרונות.

הרדיוכירורגיה התפתחה בעיקר משנות השמונים של המאה העשרים. בתחילה היה יישומה מקובל רק בחולים עם שאתות (Tumors) נשנות או באתרי גולגולת בעייתיים לכריתה פתוחה. עם הזמן, והודות למידע המצטבר על היעילות היוצאת מן הכלל של השיטה, השיפור באמצעי הדימות והסיכון המזערי להשפעות לוואי מוקדמות או מאוחרות, הפכה הרדיוכירורגיה בשיעור גובר והולך לטיפול הבחירה בשאתות טבות, מומים בכלי הדם של המוח, במקום ניתוח פתוח קונבנציונלי. בנוסף, הוכח כי רדיוכירורגיה מהווה כלי יעיל לטיפול בכאב (ניראלגיה טריגמינלית) ולהפרעות בתפקוד (רעד – Essential tremor), והפכה לאמצעי מרכזי לטיפול בגרורות במוח, במיוחד בזכות האפשרות לטפל באופן ממוקד במחלה רב מוקדית, לעיתים עמידה לקרינה כלל מוחית.

אור כהן-ענבר

המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב, המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל

כללי: הטיפול בחולים עם שוונומה וסטיבולארית (מיקרו–כירורגיה, רדיוכירורגיה או קרינה במקטעים) מיועד לחולים תסמיניים או לחולים שהודגם בהם קצב גדילה מהיר של השאת למרות גיל מתקדם ותחלואה נלווית. קצב גדילה מהיר (< 2.5 מ"מ בשנה), משויך באופן מובהק לשיעור נמוך יותר של שימור שמיעה. עם זאת, ללא קשר לקצב הגדילה של השאת, טיפול שמרני מלווה בהחמרה הדרגתית בשמיעה בקצב הנע בין 5.39-2.77 דציבלים בשנה.

מיקרוכירורגיה: הגישה המיקרוכירורגית הרטרוסיגמואידית משויכת לשיעור גבוה יותר של שימור שמיעה ושימור של תפקוד עצב הפנים בשאתות הגדולות מ־ 1.5 ס"מ בקוטר מרבי, בעוד שנראה כי הגישה המיקרוכירורגית מהגומה האמצעית מאפשרת שיעורי שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים טובים יותר בשאתות הקטנות מ־ 1.5 ס"מ. בגישה הרטרוסיגמואידית, נראית היארעות גבוהה יותר של זליגת נוזל שידרה וכאבי ראש בתר ניתוחיים מאשר בגישות אחרות. הגישה המיקרוכירורגית הטרנס־לבירינטית שמורה לחולים עם פגיעה משמעותית עד כדי אובדן של השמיעה בצד המנותח.

רדיוכירורגיה: רדיוכירורגיה מאפשרת שליטה מצוינת בקצב הגדילה של הגידול ובשימור תפקוד עצב הפנים יחד עם שימור שמיעה בשיעורים מתונים. תוצאות מחקרים עדכניים בדרגת הוכחה שנייה מצביעות על כך שרדיוכירורגיה מאפשרת שימור שמיעה ותפקוד עצב פנים גבוהים יותר, בשילוב עם רמת תפקוד פונקציונאלית גבוהה יותר, וזאת ללא פגיעה בשליטה בקצב גדילת השאת בהשוואה לטכניקות מיקרוכירורגיות שונות.

סיכום: רדיוכירורגיה מהווה את טיפול הבחירה לשוונומה וסטיבולארית הקטנה מ־ 3 ס"מ.

עבור שאתות הגדולות מ־ 3 ס"מ, מיקרוכירורגיה עם כריתה בטוחה מרבית נותרת טיפול הבחירה.

לשימור מרבי, מנתחים רבים בוחרים להקטין בניתוח את נפח השאת ולטפל בשארית השאת ברדיוכירורגיה. רדיוכירורגיה במקטעים (Hypofractionated radiosurgery) או קרינה קונבנציונאלית במקטעים, מהוות חלופה טיפולית נוספת בשאתות < 3 ס"מ בחולים המסרבים לעבור ניתוח.

דוד רבינרסון, לינא סלמאן, רינת גבאי בן-זיו

בית חולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

ניתוחים פלסטיים של העריה מסיבות אסתטיות הולכים וצוברים פופולאריות במדינות המערב ובישראל. קיימות שיטות שונות לביצוע ניתוחים אלו, כאשר אין הבדל משמעותי בין תוצאות הניתוח בשיטות השונות או בשביעות הרצון של המטופלות. קיימים בנוסף ניתוחי עריה מורכבים הרבה יותר, כחלק מתיקון מצבים של פסידו-הרמפרודיטיזם, Intersex או ניתוחים לשינוי מין מגבר לאישה. ניתוחים אלו מחייבים לא רק פלסטיקה של העריה, אלא אף בנייה שלה יש מאין. גם בסוג ניתוחים מורכב ומסובך זה נרשמות הצלחות מבחינת התוצאה. סוג אחר של ניתוחי עריה, שאינו חוקי, המבוצע מסיבות דתיות/תרבותיות, והנפוץ במזרח התיכון ובאפריקה, הם ניתוחים משחיתים של העריה. במאמר זה מפורטים סוגי הניתוחים הפלסטיים השונים של העריה, ההוריות שלהם ומידת הצלחתם.

אילנית מלר¹, טוביה בן גל², חנוך קשתן¹, אנדרי קידר¹

¹המחלקה לכירורגיה ב', ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

השמנת יתר חולנית פוגעת במישרין בתפקוד הלב המושתל, עקב פגיעה במרכיבים רבים המשפיעים על תפקוד הלב או בעקיפין – עקב הופעה ראשונית של מחלות רקע הפוגעות בלב או החמרה של מחלות לב קיימות. ניתוח בריאטרי הוא הטיפול היעיל ביותר לירידה משמעותית וממושכת במשקל, והוא מוביל להיעלמותן של מחלות נלוות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה בשיעור גבוה. מחלות אלו עלולות לפגוע בכלי הדם של הלב המושתל.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, מושתל לב משנת 2010. במהלך החודשים שלאחר ההשתלה החל בהדרגה לעלות במשקל עד למשקל של 109 ק"ג, BMI (Body Mass Index)-36 ק"ג/מ². עם העלייה במשקל שבו בהדרגה תסמיני אי ספיקת הלב בדרגה הולכת ומחמירה. מבחינה קלינית לקה החולה באירועים נשנים של קוצר נשימה וכאב לוחץ בבית החזה בעת מאמץ. בנוסף לתסמיני אי ספיקת הלב פיתח גם יתר לחץ דם, היפראוריצמיה ואי ספיקת כליות מחמירה עד לערכי קריאטינין של 2 מ"ג/ד"ל.

בדיון צוות רב מקצועי הוחלט, כי התועלת הצפויה למטופל ולשתל בניתוח בריאטרי עולה על הסיכון שבניתוח. באפריל 2013, כשלוש שנים לאחר השתלת הלב, עבר החולה ניתוח "שרוול" בגישה זעיר פולשנית. המהלך הניתוחי והבתר ניתוחי היה תקין והמנותח שוחרר לביתו ארבעה ימים לאחר הניתוח. למעלה משנה לאחר הניתוח משקלו 74 ק"ג (BMI-25.7) והוא אינו נדרש כלל לטיפול בתרופות באי ספיקת הלב וביתר לחץ הדם.

מסקנותינו היו, כי יש הצדקה לשקול ניתוח בריאטרי במושתלי לב כל עוד התועלת לטווח הארוך גבוהה מהסיכון הכרוך בניתוח. ההחלטה על ניתוח בריאטרי צריכה להתקבל על ידי צוות רב מקצועי ומיומן, ועל הניתוח להתבצע במרכז עם ניסיון רב בניתוחים בריאטרים.

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

זאהר בחוס, שראל הלחמי, בועז מושקוביץ, עופר נתיב

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

הקדמה: בשל ההפניה הגוברת והולכת בשנים האחרונות לבדיקות דימות, חלה עלייה באבחון גושי כליה קטנים. רוב גושי הכליה הקטנים הם אי תסמיניים, גדלים לאט, ואינם שולחים גרורות, עובדה שניתן לייחס להתנהגות ביולוגית טבה (Benign) יחסית. למרות ההתקדמות באמצעי הדימות, אין ביכולתנו כיום להבדיל בבדיקת רנטגן בין שאתות כליה טבות לממאירות, ובשאתות הממאירות אין ביכולתנו כיום להבדיל בין שאתות עם ביולוגיה מתונה לעומת כאלה עם ביולוגיה ממארת. על כן, יש התלבטות מתמדת בבחירה בין מעקב פעיל לבין כריתת השאת בניתוח.

מטרה: להציג תוצאות בינוניות-טווח של חולים עם גוש קטן בכליות שהיו במעקב פעיל במחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי בני ציון, ולדווח על פרמטרים שיכולים לנבא צורך בכריתת שאת בניתוח.

שיטות מחקר: בוצעה הערכה רטרוספקטיבית של 70 חולים שאובחנו במחלקתנו עם גוש בכליות הקטן מ-4 ס"מ העובר האדרה לאחר הזרקת חומר ניגוד, בין השנים 2012-2003. בכל החולים בוצעה הערכה בעת האבחון על ידי מדידת הקוטר המרבי של השאת כפי שהודגם בבדיקת טומוגרפיה מחשבית, ובוצעו מדידות נשנות במהלך המעקב.

תוצאות: נבדקו 70 חולים שלהם 78 גושי כליה קטנים אשר התאימו לקריטריונים להכללה במחקר. ממוצע הגיל בעת האבחון היה 68 שנים. ממוצע תקופת המעקב היה 34 חודשים. מתוך כלל הגושים, 54 גושים הראו גדילה ומתוכם שמונה גושים נכרתו. שמונת הגושים נכרתו בגישה משמרת-נפרון. שניים מתוך שמונת הגושים שנותחו היו נגעים טבים. קצב הגדילה היה גדול יותר בקבוצת המנותחים, כך גם הקוטר באבחון. באיש מהמטופלים לא התפתחה מחלה גרורתית ואף חולה לא נפטר משאת הכליה.

מסקנות: מעקב פעיל עשוי להוות חלופה לניתוח בחלק ניכר מהחולים עם גושים קטנים בכליה מבלי להגדיל את הסיכון האונקולוגי.

דיון: 4% בלבד מהגושים התקדמו בדרגת המחלה. באיש מהחולים לא נצפתה התקדמות לדרגה II ומעלה.

סיכום: רוב שאתות הכליה הקטנות אינן מתקדמות למחלה גרורתית, ומיעוט מהן מתקדמות בהדרגה עד למצב שבו נדרש ניתוח לכריתתן.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר-שבע

בהיסטוריה של הרפואה הישראלית נחשבת ד"ר שושנה שקופ-פרנקל למנתחת הפלסטית הראשונה בישראל, בת הדור השני של אבות המקצוע בארץ. במאמרי הנוכחי מתוארת הדרך הארוכה שעברה החל מהתקבלותה ללימודי הרפואה בווילנה בתקופה שבה הוגבלה כניסתן של נשים בכלל לפקולטות לרפואה ושל נשים יהודיות בפרט, עובר לקשיים שנתקלה בהם בארץ ישראל בעת התמחותה ברפואה פנימית בבית החולים 'הדסה' בתל אביב כשנמנע ממנה להתמחות בכירורגיה, ועד התקבלותה למחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים תל השומר והיותה הכירורגית הפלסטית הראשונה במדינת ישראל. ד"ר שושנה שקופ-פרנקל הגשימה חלום ילדות להיות רופאה-מנתחת בתקופה שבה הודרו נשים מתחום הרפואה הכירורגית בטענה שזה תחום רפואי 'גברי' ואינו 'הולם אישה'. המאמר נועד להתוות קווים לדמותה של רופאה בארץ ישראל בתקופת המנדט המבקשת להתמחות בכירורגיה, ולהאיר את דרכה בנתיבי הרפואה הכירורגית במדינת ישראל.

ניר אייל*^1,4, עיסא מטאנס^*1,4, ניר גל אור^1,4, לאוניד בריזגלין^1,4, אהרון עמיר^1,4, תמיר גיל^1,4, אריה ביטרמן², רנה חנא- זקנון³, ירון הר-שי^1,4

¹היחידה לכירורגיה פלסטית, ²המחלקות לכירורגיה א' ³וכירורגיה ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

* שני המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

פצע לחץ בעור הנגרם עקב הימצאות עור דק מעל שתל הסיליקון, עלול לגרום לנמק בעור ובעקבותיו לחשיפת השתל, שהוא מצב קיצון בניתוחים לשחזור השד. במהלך השנים דווח על מספר טכניקות ניתוחיות להתמודדות עם סיבוך זה. ברצוננו לדווח על שיטה כירורגית חדשה לפתרון בעיה מורכבת זו. בגישה הכירורגית נעשה שימוש ברקמה עצמונית הנוצרת סביב השתל הקיים (הקופסית). קופסית זו מקופלת על עצמה באזור הלחץ בעור, ובאופן זה יוצרת עיבוי של רקמה רכה בין השתל והעור שמעליו. מרווח מרפד זה מפחית את הלחץ המקומי ואופן זה מונע סבל בעור. פעולה זו פשוטה לביצוע, איננה יוצרת צלקות נוספות ומונעת תחלואה מוגברת בקרב מטופלות שעברו שחזור שד.

אריאל שאמי¹, בנימין פרסון¹, ריאד חדאד¹, יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר², אריה ביטרמן ¹

המחלקה לכירורגיה א' ¹והמכון לאונקולוגיה², המרכז הרפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: בעשורים האחרונים עולה והולך שיעור האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי. בעבר היווה גיל מבוגר הוריית נגד לטיפולים רפואיים רבים.

מטרות: מעקב אחר תוצאות של ניתוחי כבד, לבלב וקיבה באוכלוסיה מעל גיל 75 שנים.

חומרים ושיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים מעל גיל 75 שנים שעברו ניתוח מתוכנן (אלקטיבי) למטרת ריפוי בעקבות אבחנה משוערת של שאת ממאירה (Malignant tumor) בקיבה, בלבלב או בכבד במחלקה לכירורגיה א', בבית החולים כרמל, מינואר 2005 עד דצמבר 2009. 

תוצאות: בוצעו 258 ניתוחים, מהם 80 ניתוחים (31%) ב-79 חולים מעל גיל 75 שנים: 46 (57.5%) בגברים ו-34 (42.5%) בנשים בגיל ממוצע של 79 שנים. חולה אחד נותח פעמיים.

בקרב 68 חולים (85%) הייתה המחלה ראשונית וב-12 חולים (15%) שילחה גרורות. השאתות היו: 28 (35.4%) בקיבה הרחיקנית ו-13 (16.5%) בקיבה הקריבנית. 13 שאתות (16.5%) היו בראש הלבלב ו-8 (10.13%) היו בגוף או בזנב הלבלב, 17 חולים היו עם שאתות בכבד (21.5%). 68 ניתוחים (85%) בוצעו בגישה פתוחה ו-12 (15%) בגישה לפרוסקופית. משך האשפוז החציוני היה  12 (± 7.48) ימים, ומשך האשפוז בטיפול נמרץ היה 2 (+/-3.53) ימים. סיבוכים לאחר הניתוח הופיעו ב-53 חולים (66.3%). המעקב נמשך 23 חודשים (± 23 חודשים). לגבי 76 חולים נמצאו נתוני מעקב מלאים, מהם 33 (43.40%) חיים ללא עדות למחלה, 12 (15.8%) חיים עם מחלה פעילה, 25 (32.89%) נפטרו מהמחלה ושישה (7.8%) נפטרו מסיבה לא קשורה למחלה.

מסקנות: הגיל הכרונולוגי כמדד יחיד אינו צריך להוות הוריית נגד לטיפולים רפואיים נרחבים (רדיקליים).

דיון וסיכום: התוצאות הטובות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים בבטן העליונה באוכלוסיה המבוגרת, מאפשרות לייחס פחות חשיבות לגיל הכרונולוגי לצורך החלטה על ניתוח אונקולוגי.

דניאל דרייפוס¹, אדוארד כליף², שלום שטהל²

¹המערך לאורתופדיה, ²היחידה לניתוחי כף יד, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה

ידוע, כי עישון סיגריות גורם לתחלואה ניכרת באברי מטרה שונים בגוף האדם. פורסמו דיווחים ספורים בלבד בספרות הרפואית באשר להשפעה המזיקה של העישון על כפות הידיים.

בסקירת ספרות זו, מפורטות ההשלכות הידועות של עישון סיגריות על הפחתת אספקת הדם לכפות הידיים, וההוכחות המדעיות לקשר שבין עישון ותחלואת כף היד, לרבות: תסמונת ריינו, מחלת היד והזרוע הנגרמת מחשיפה למכשור רוטט, מחלת ברגר, כוויצה על שם דופיטרן, תסמונת מנהרת תעלת כף היד (Carpal tunnel syndrome), השפעות על עור כף היד וציפורני האצבעות, ריפוי מואט של פצעי ניתוח ושברים בכף היד, סיבוכים וכישלונות בהשתלות אצבעות, ותסמונת הכאב האזורי המורכב. בנוסף, מובא קשר אפשרי בין מומים מלידה בכפות הידיים ועישון של האם.

מתן בן דוד^1,2, אילנית מלר^1,2, חנוך קשתן^1,2, אנדרי קידר^1,2

¹בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, ²המחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, פתח תקווה

רקע: מעקף קיבה Roux-En-Y לפרוסקופי (Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB) נחשב ל"ניתוח הזהב" (Gold standard operation) לשם טיפול בהשמנת יתר חולנית. עקומת הלמידה של ניתוח זה היא כ-100 חולים, והיא נחשבת כגורם החשוב ביותר להפחתת סיבוכים ותמותה. במאמר זה אנו מציגים את ניסיוננו בביצוע LRYGB ואת עקומת הלמידה שלנו בניתוח זה.

שיטות: איסוף הנתונים בוצע באופן פרוספקטיבי. במחקר נכללו כל המטופלים שעברו LRYGB ראשוני בין מרץ 2006 לאפריל 2014 ושהיו לגביהם נתונים מלאים על הדמוגרפיה שלהם, משך האשפוז, משך הניתוח וסיבוכיו. 

תוצאות: 511 מטופלים עברו LRYGB. מהם, 95 מטופלים עברו ניתוח המרה לניתוח RYGB לאחר ניתוח בריאטרי קודם והוצאו מהמחקר. מתוך 416 המטופלים שנותרו, היו נתונים מלאים לגבי 326 מטופלים והניתוח הסטטיסטי מתייחס אליהם. שיעור הסיבוכים מתייחס לכל 416 המטופלים. הגיל הממוצע היה 43 שנים (76-14 שנים) ומדד מסת הגוף (BMI) הממוצע היה 42.8 ק"ג/מ"ר (76-34 ק"ג/מ"ר). משך הזמן הממוצע של הניתוח היה 86 דקות (420-40 דקות). ב-100 הניתוחים הראשונים זמן הניתוח היה 148 דקות, ואילו ב-125 הניתוחים האחרונים נמשך הניתוח 75 דקות. שיעור הסיבוכים המשמעותיים עמד על 7.7%. מתוך ארבעה אירועי דלף (0.95%) סך הכול, שלושה התרחשו ב-100 הניתוחים הראשונים ואחד ב-316 הניתוחים שהיו לאחר מכן (שיעור של 3%, ו-0.3%, בהתאמה). משך האשפוז הממוצע היה 2.2 ימים (46-1 ימים). איש מהחולים לא אושפז במחלקת טיפול נמרץ. לא היו אירועי תמותה.

מסקנות: LRYGB הוא ניתוח בטוח מאוד. עקומת הלמידה שלו עולה על 100 חולים, והכשרה מתאימה חיונית להשגת תוצאות מיטביות.

משה פפא

בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מעורבות שולי השאת (Tumor) היא הגורם המשפיע ביותר על הישנות מקומית של שאתות לאחר ניתוח משמר שד. בחולות רבות יש לבצע ניתוח משלים בסמיכות לניתוח הראשוני כדי להשיג שוליים נקיים. מערכת ה-MarginProbe מאפשרת שימוש בספקטרוסקופיה של גלי רדיו על מנת לזהות רקמה ממאירה בשולי השאת. במאמר זה, אנו מציגים את ניסיוננו ביישום טכנולוגיה זו להערכת מצב שולי השאת בזמן ניתוח משמר שד.

שיטות: הפעלת ה-MarginProbe הייתה במסגרת שימוש שוטף בקרב חולות סרטן שד שאובחנו באמצעות בדיקות היסטולוגיות שנלקחו מביופסיה והיו מיועדות לניתוח משמר שד. הרקמה שכללה את השאת נבדקה באמצעות הסתכלות, מישוש ודימות רדיולוגי (x-ray) תוך ניתוחי. במהלך הניתוח, מיד לאחר כריתת השאת, נערכו מדידות באמצעות המכשיר על רקמת הכריתה העיקרית. יחידת הבקרה של המכשיר סיפקה למנתח מידע לגבי מצב השוליים, והמנתח התבסס על מידע זה על מנת לבצע הרחבות מיידיות של השוליים בזמן הניתוח. 

תוצאות: 45 חולות נותחו בניתוח משמר שד באמצעות מכשיר ה-MarginProbe.  בעשר מטופלות (22%) השימוש במכשיר וביצוע הרחבות תוך ניתוחיות הניבו שוליים נקיים לאחר הניתוח הראשוני.  שתי מטופלות (4.4%) נאלצו לעבור ניתוח נוסף כתוצאה מאי זיהוי מלא של שולי השאת. לא צוינו אירועים בטיחותיים כלשהם בניתוחים.

לסיכום: ה-MarginProbe מסייע לזהות שוליים נגועים ולהשיג שוליים נקיים לאחר ניתוח כריתה חלקית ראשוני. השוליים הנגועים זוהו גם במקרי סרטן לא פולשני (Ductal carcinoma in situ). המכשיר מסייע להפחתת מספר הניתוחים הנשנים המבוצעים עקב שולי כריתה לא מספקים.

יעקב גינדין^1,2, דרור וסרמן¹, יניב שלמה², יעל רפאל²

¹בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, ²אוניברסיטת חיפה, רשות המחקר, המוקד לסטנדרטים בבריאות ובמוגבלות

הקדמה: עם העלייה בתוחלת החיים, עולה שכיחותם של לקויי הבריאות הכרוניים. במאה ה-21 עלה שיעור המצבים שאינם דחופים והניתנים לתיקון בניתוח מתוכנן (Elective surgery). בעולם המפותח תופסים עתה הקשישים מקום גדל והולך בין המנותחים המתוכננים. הרקע הבריאותי חשוב במיוחד בכירורגיה בקשישים עקב הסיכון בהרדמה, וכן עקב סיבוכים במהלך הניתוח ולאחריו, אשר גדלים והולכים עם הגיל. ההערכה הטרום ניתוחית המקובלת עד כה בצעירים ובקשישים, היא על פי קריטריונים פיזיולוגיים שנקבעו על ידי מומחים ברפואה פנימית ובהרדמה. עם זאת, בכירורגיה קיימים גם סיכונים גריאטריים ייחודיים – בתר-ניתוחים, כגון דיכאון, נפילות, הפרעות תנועה וניידות, תלות בסביבה, דליריום ועוד. קיים צורך בפיתוח מערכת לאיתור תסמונות גריאטריות באוכלוסייה הקשישה העוברת הליכי ניתוחים מתוכננים, תטפל בתסמונות אלה ו/או תמנע אותן, טרם הניתוח ואחריו. במצבים רבים, הקשיש העומד לפני ניתוח מתוכנן עבר תקופה ארוכה של סבל בכאב, בהסתגרות, ובתרופות מרובות (פוליפרמסיה) העלולות להפריע לתפקוד, לקוגניציה וליציבות.|

מטרות: פיתוח כלי להערכת סיכון באוכלוסייה מבוגרת המגיעה לניתוחים מתוכננים תוך מתן מענה הולם לסיכוניו ולצרכיו הייחודיים של החולה הקשיש, בדגש על הצד התפקודי, הנפשי, הרגשי והסביבתי - תמיכתי, לצד החלק הגופני המאפיין את הזיקנה.

שיטות: בנוסף להערכה הטרום ניתוחית בנוגע להרדמה, בוצעה הערכה גריאטרית סורקת מקדימה במנותחים בני 75 ומעלה כחלק מהשירות המובנה. הסריקה העלתה את הקשישים עם פוטנציאל לסיכון הזקוקים לביצוע הערכת עומק גריאטרית. הערכת העומק הופעלה בדרך אלגוריתמית של פרוטוקולים לטיפול ולהתערבות. במאמרנו מדווח על הפעולה ועקרונותיה, אפיון החולים והבעיות, והפתרונות האישיים והמערכתיים.

תוצאות: בקרב 18.6% מהקשישים הנסרקים התגלה צורך גם בהערכת עומק עקב גילוי סיכונים או בעיות להתערבות. 5.9 הוא ממוצע מספר הפרוטוקולים לטיפול ולהתערבות לנבדק עומק שהופעלו במערכת, אשר זכו להתייחסות טיפולית במערך הגריאטרי ובצוותי המחלקות. 

מסקנות: הפעלת המערך הגריאטרי הייחודי באסותא מצאה הד חיובי בסביבת הטיפול, בסביבה הניהולית וכן בקרב משפחות המנותחים, תוך טיוב הרצף הטיפולי עם הקהילה. ההצלחה נמדדת בהפעלה משנית של נהלי גריאטריה ייחודיים לכירורגיה המתוכננת, ובהכפלת הקריאות היזומות לצוות הגריאטריה במהלך חודשי ההטמעה הראשונים. 

סיכום: הפעלת מערכי סריקה וסינון באוכלוסיית הקשישים בכירורגיה המתוכננת ממקדת משאבים בחמישית מהם הנמצאים בסיכון. מתן פתרונות לפרט, למערכת, למשפחה ולשירותים לאחר שחרור, משפר את המהלך באשפוז ואחריו.

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.