ארנה טל^1,2, יוסי לומניצקי ³

¹האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, תל השומר, רמת גן, ³מכבי שירותי בריאות

מערכות בריאות מתקדמות בעולם מתמודדות עם השאיפה לאמץ טכנולוגיות חדשות שיבטיחו שיפור בטיפול ובתוצאי בריאות. הטמעת טכנולוגיה חדשה מושפעת מגורמים רפואיים, כלכלים וחברתיים, ולפיכך קיימות השלכות על הפרט ועל ספקי השירותים.

הטיפול במחלות כרוניות מהווה אתגר בגלל ההשלכות המצטברות של תחלואה כרונית והשפעותיה על מצב החולה, איכות ותוחלת חייו, ועל נטל התחלואה הלאומי בשל ההוצאות הרפואיות המאמירות. בחרנו בספחת (פסוריאזיס – Psoriasis) כמחלה כרונית שלגביה הוטמעו בתקופה האחרונה טיפולים מתקדמים.

נבחנה התפלגות השימושים בטכנולוגיות השונות לטיפול בספחת לאורך תשע שנים ונותחה לאור "תבניות  ההתנהגות" של טכנולוגיות אלה, בהתאם לגרף "מחזור החיים" של טכנולוגיה רפואית כפי שדווח בספרות.

צפוי כי השינוי במגמות השימושים בטכנולוגיות יניב גם השלכות בהיבט הכלכלי, הן בהוצאה הישירה על התרופות והן בשל הקטנת השימושים בשירותי בריאות אחרים.

ניתוח מגמות אלה, בשילוב עם ניתוח כלכלי מעמיק, עשויים להוסיף נדבך חשוב לשיקולי האימוץ של טכנולוגיות חדשות, ולהוות כלי ניהולי חשוב בידי קובעי המדיניות בכל הדרגים.

 אריאל המרמן^2,1 , דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית

ההוצאה על תרופות מירשם תורמת בשנים האחרונות לחלק משמעותי מהעלייה המתמדת בהוצאה לבריאות במרבית מדינות המערב. ההוצאה גדלה הן בגלל עלייה בטיפול בתרופות קיימות, והן עקב כניסתן לשוק של תרופות חדשות ויקרות. הסכמים לחלוקת סיכון בין מבטחי בריאות וחברות תרופות החלו לצבור תאוצה כאשר המבטחים החלו לסרב לממן טיפולים חדשניים יקרים בעלי יחס עלות-יעילות בעייתי, כאשר ההשפעה התקציבית הצפויה של מימונם הייתה גבוהה מידי, או כאשר תרופות שתועלתן ארוכת הטווח הייתה מוטלת בספק. הסכם חלוקת סיכון משרת את האינטרסים הן של המבטח והן של יצרן התרופה. חברת התרופות מעוניינת להפיג את חששות המבטח מאי הוודאות הכרוכה בהחלטה לממן את התרופה למבוטחים. המבטח יהיה מעוניין בהסכם על מנת להפחית את הסיכון התקציבי החל עליו, בעוד שהוא מאפשר ללקוחותיו גישה לתרופות חדשניות. 

עד היום יושמו בפועל רק מעט הסכמי חלוקת סיכון, והספרות המדעית על כך עדיין דלה. מכיוון שמבטחי הבריאות מעוניינים לפתח מנגנונים שיביאו לריסון הוצאות הבריאות מבלי לפגוע במבוטחים, נראה כי מגמה זו עתידה להמשיך ולהתפתח. קיימת סבירות כי אימוץ מנגנון מעין זה בעדכון הסל בישראל, ישפר את דיוק ההערכות המוקדמות של העלות התקציבית לסל, כך שבמציאות היקפי השימוש בפועל בטכנולוגיות החדשות יהיו קרובים להערכות המוקדמות. במאמר זה נסקרים העקרונות של הסכמים לחלוקת הסיכון והאתגרים הכרוכים בהטמעה בפועל של הסכמים מסוג זה.
 

הילה קנובלר¹ רפאל ביצור², דב גביש³, ארדון רובינשטיין⁴, יעקב הנקין⁵, טובה חצ'ק-שאול⁶, דרור חרץ²

¹היחידה למחלות מטבוליות וסוכרת, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²המכון לחקר שומנים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴מכון מטבולי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁶מחלקה פנימית, המרכז הרפואי הדסה הר הצופים, ירושלים

בשם נציגי החברות והאיגודים כדלהלן :

החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים – פרופ' הילה קנובלר, ד"ר רפי ביצור, ד"ר דב גביש, פרופ' ארדון רובינשטיין, פרופ' טובה חצ'ק-שאול,  פרופ'  דרור חרץ.

החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית – האיגוד לקרדיולוגיה בישראל – פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי.

החברה הישראלית ליתר לחץ דם – פרופ' מיכאל בורשטיין, ד"ר דרור דיקר, ד"ר דב גביש

האגודה הישראלית לסוכרת – ד"ר אילנה הרמן, ד"ר חוליו וינשטיין, פרופ' מרדכי רביד                

האיגוד לנירולוגיה בישראל – פרופ' דוד טנה, ד"ר יונתן שטרייפלר, פרופ' נתן בורנשטיין

העמותה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון בישראל – ד"ר שני אפק, ד"ר עמית רותם, ד"ר עידו וינברג

החברה הישראלית לתזונה קלינית – ד"ר אירית חרמש, פרופ' ישי לוי

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית – ד"ר דרור דיקר

האיגוד הישראלי לרפואת המשפחה – ד"ר אמנון להד, ד"ר גורדון ליטמן.

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. ההמלצות הנוכחיות נועדו לעדכן את אלו שפורסמו בשנת 2005 על ידי "החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים".

הצורך בעידכון נובע מפרסומים מדעיים חדשים בשנים האחרונות, אשר מחייבים לשנות את ההמלצות בתחום מניעת טרשת העורקים והטיפול בה. ההמלצות הנוכחיות נכתבו בשיתוף פעולה ועל דעתם של כל האיגודים, החברות והחוגים העוסקים בתחום המפורטים לעיל, ותוכן ההמלצות אושר על ידי כל נציגי האיגודים. ההמלצות נכתבו בהתחשב בקווי ההנחיה של אירגוני הרפואה המובילים בעולם, ובהתחשב בנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל.

עקב מגבלות המקום העומד לרשותנו, במאמר הנוכחי מוצגים החלקים הנוגעים להערכת סיכון למחלות לב וכלי דם, הפסקת עישון והטיפול בשומני הדם. ניתן לקרוא את כל ההמלצות באתר האינטרנט של העיתון http://www.ima.org.il/harefuah שבו מפורטים: המלצות לכל האוכלוסייה, המלצות לתזונה בריאה ופעילות גופנית, הטיפול ביתר לחץ דם, מניעת אירוע מוח ותסמונת חילוף החומרים (התסמונת המטבולית).

נטע שינפלד, דנה בודניק, עודד רוזנברג, משה קוטלר, פנחס דנון

יחידת מחקר, בית חולים לבריאות הנפש באר יעקב, מסונף לאוניברסיטת תל אביב

התמכרות לחשיש היא אחת ההתמכרויות הנפוצות בעולם. מחד גיסא, הסיבות לצריכת חשיש מגוונות, ומאידך גיסא, טיפולים מועטים בלבד נחקרו ושיעור החזרה לצריכת חשיש גבוה. במחקר זה, בדקנו את היעילות של ארבע תרופות לטיפול בהתמכרות לחשיש: נלטרקסון, בופרופיון, אסציטלופראם וברומזפאם.

חומרים ושיטות: 59 נבדקים סווגו באופן אקראי לארבע קבוצות. כל קבוצה טופלה באחת מארבע התרופות במשך 120 יום. הנבדקים התבקשו לענות על ארבע סוגי שאלונים: שאלון המילטון לדיכאון, שאלון המילטון לחרדה, שאלון הערכת תפקוד כללית (GAF), ושאלון אנלוגי חזותי לכימות התשוקה לסם (Visual analogue scale). בנוסף לכך בוצעו בדיקות שתן אקראיות לאיתור THC.

תוצאות: נלטרקסון היה היעיל ביותר מבין ארבעת התרופות – רק ארבעה נבדקים הפסיקו את הטיפול. התרופות האחרות היו פחות יעילות – שישה נבדקים הפסיקו את הטיפול בבופרופיון, שבעה הפסיקו את הטיפול בברומזפאם ושמונה הפסיקו את הטיפול באסציטלופראם. בנוסף, נלטרקסון היה היעיל ביותר בהפחתת שיעורי החרדה והדיכאון, בהגברת יעילות התפקוד היומיומי ובהפחתת ההזדקקות הסובייקטיבית לסם.

נטע דורי, תמר גרין

¹מחלקת נוער, המרכז לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

השפעת לוואי ידועה ומוכחת של התרופות נוגדות פסיכוזה מהדור החדש (האטיפיות) היא עלייה משמעותית במשקל. אולם מלבד העלייה במשקל, התרופות האטיפיות גורמות גם להתפתחות התסמונת המטבולית, המתבטאת במגוון שינויים הנובעים מחילוף החומרים, הכוללים עלייה בהיקף המותניים, שינויים במאזן השומנים והגלוקוזה, ובחלק מהחולים גם חלה עלייה בלחץ הדם.

בשנים האחרונות, עולה שיעור הטיפול בתרופות האטיפיות בקרב ילדים ומתבגרים. עלייה זו נובעת בעיקר משכיחות נמוכה יותר של השפעות לוואי חוץ פירמידיות לעומת התרופות מהדור הישן (טיפיות), אך גם עקב עלייה בשכיחות אבחון מחלות כגון סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית באוכלוסייה זו. כמו כן, מתן מינונים נמוכים של תרופות אטיפיות מקובל כיום לטיפול בהפרעות התנהגות באוכלוסיות ילדים שונות.

הגדרת התסמונת המטבולית בקרב אוכלוסיית הילדים והמתבגרים שאובה מההגדרה במבוגרים, אך אינה מקובלת על כל רופאי הילדים. עיקר הקושי מתרכז בהגדרת הערכים הנורמאליים של גובה ומשקל בשלבי הגדילה השונים. השלכותיה ארוכות הטווח של התסמונת המטבולית המתפתחת בילדים ובמתבגרים אינן ברורות דיין, ולא ידוע מהן אפשרויות הטיפול והמניעה היעילות ביותר.

מסקירת הספרות המקצועית העדכנית עולה, כי ילדים ומתבגרים מועדים יותר ממבוגרים לפתח השפעות לוואי מטבוליות כתוצאה מהטיפול בתרופות האטיפיות. שינויים אלה מתרחשים גם תחת טיפול במינונים נמוכים הניתנים כטיפול בהפרעות התנהגות שונות. למרות זאת, שיעורי האבחון של הפרעות בחילוף החומרים נמוכים בקרב המטופלים המבוגרים, ונמוכים אף יותר בקרב ילדים ומתבגרים. מאחר שאוכלוסיה זו צפויה להיות מטופלת בתרופות אלו פרקי זמן ממושכים, נודעת חשיבות עליונה להכרת השפעות לוואי אלו, למניעתן ולטיפול בהן.

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית-הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, ³אסותא מרכזים רפואיים

ההתקדמות המדעית העצומה בעשורים האחרונים ופענוח גנום האדם בשנת 2000, מאפשרים להגדיר מחדש מחלה על פי הפרופיל הגנטי והפרמקוגנטיקה של המטופל. בזכות זאת, ניתן כיום לפתח תרופות ביולוגיות ממוקדות מטרה, וכן בדיקות נלוות המאפשרות לזהות את החולים שיגיבו לתרופות מסוימות, לנבא את הפרוגנוזה של מטופל ספציפי, ולקבוע מהו הסיכון שיפתח השפעות לוואי כתוצאה מטיפול מסוים.

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

יפעת עבדי-קורק¹, שרונה וקנין¹, אלי מרום², יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תרופות ללא מרשם (Over The Counter – OTC) מיועדות בעיקר לטיפול בבעיות קליניות קלות, שכיחות, הניתנות לאבחון ולטיפול עצמי.

במדינות המערב קיימת כבר מאמצע שנות השבעים מגמת עלייה במדיניות הרשויות, בכל הקשור לשינוי מעמדן של תרופות מקטגורית תרופות מרשם לקטגורית תרופות ללא מרשם. מגמה זו נובעת ממספר גורמים: מניסיון הטיפול לאורך השנים בתרופות מרשם, המאפשר להוכיח את בטיחותן ויעילותן כתרופות ללא מרשם, מהעלייה ברצון הפרט להיות אחראי על בריאותו ומודעותו לטיפול תרופתי עצמי (Self-medication), ולבסוף, מהנטל הכלכלי  הגובר והולך על שירותי הבריאות.

ארה"ב היא המדינה הליברלית ביותר בתחום התרופות ללא מרשם. אירופה שמרנית יותר, אך גם בתוכה מצויות מדינות ליברליות יותר ופחות. ברוב מדינות אירופה, כאשר תרופת מרשם משנה את מעמדה לתרופות ללא מרשם, היא נמכרת תחת פיקוחו של רוקח או אדם שהוכשר לכך.

הרפורמה בשיווק תרופות ללא מרשם רופא בישראל יצאה לדרך ביום ה-10.5.2005, התשס"ד-2004, מועד שבו נכנס לתוקפו תיקון תקנות הרוקחים (מכירת תרופה  בלא מרשם שלא בבית מרקחת או שלא בידי רוקח). רפורמה זו מאפשרת לשווק תרופות ללא מרשם מסוימות גם בבתי עסק שאינם בתי מרקחת.

על מנת להסדיר את תנאי השיווק של התרופות, נכתבו התקנות ופורסמו נהלים משלימים הכוללים את הנושאים הבאים: רשימת התרופות, תנאי שיווק, כמו תנאי אריזה, נקודות מכירה מורשות, תנאי אחסון והצגה במדפי המכירה, פרסום, פיקוח ובקרה.

התרופות הנכללות בקטגוריה זו מכילות מרכיבים פעילים הנחשבים בטוחים, תוך הצבת הגבלות המתייחסות לחוזק/ריכוז וגודל אריזה. הוגדר, כי התרופות הנ"ל תוצבנה בנפרד משאר הסחורה הנמכרת. התרופות מוצגות במדף ייעודי קבוע, סידור המדפים וסימונם נקבעים לפי קבוצות טיפול (לשיכוך כאבים, להורדת חום, וכדו'), ומעל המדפים של התרופות מוצב שלט: "תרופות ללא מרשם, טרם נטילת התרופות מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח".

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.

שמואל נ' הימן¹, אריה בן יהודה², מאיר ברזיס³

¹מחלקה פנימית, בית החולים הדסה הר הצופים והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברת, ירושלים, ³היחידה לאיכות קלינית ולבטיחות, בית הספק לבריאות הציבור, מרכז רפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים.

בכנס חירות של מנהלי המחלקות הפנימיות שנערך באוגוסט 2010, בראשות מנכ"ל משרד הבריאות ויו"ר הר"י, הוצגה תמונה עגומה של מערך האשפוז הפנימי: מצוקת מיטות אישפוז גוברת שאינה תואמת את הגידול באוכלוסייה ואת העלייה בתוחלת החיים החיים, וחסר מחמיר והולך ברופאים במחלקות.
 

רחל ניסנהולץ-גנות1, שגב שני2, שפרה שורץ3

1המרכז האוניברסיטאי אריאל, מאיירס-גוינט, מכון ברוקדייל, המחלקה למינהל מערכות בריאות, 2המחלקה למינהל מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, 3המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מבוא: מערכת היחסים בין רופאים לחברות תרופות, נטועה בתוך מערכת הבריאות. מערכת יחסים זו מאופיינת בהדדיות, והסוגיה האתית, הנובעת ממנה, נוגעת בהשפעה האפשרית שיש למערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם ועל הטיפול בחולה.

מטרות ושיטות: מחקר איכותני שנועד לבחון את השפעת מערכת היחסים הנדונה על המטופל, מתוך נקודת מבטם של קובעי מדיניות בישראל. במסגרת המחקר רואיינו 35 אישים הנחשבים לקובעי מדיניות, במסגרת ראיונות עומק חצי-מובנים, וראיונות עומק בלתי מובנים ופתוחים. 

תוצאות: חלק מהמרואיינים סברו שאין השפעה של התעשייה על התנהגותו של הרופא בבואו לרשום מרשם לחולה, בעוד שחלקם סברו כי ההשפעה קיימת (מעטים לא ידעו להשיב).

בנוסף, ניתן לראות כי רוב המרואיינים סברו שמערכת היחסים אינה פוגעת במטופל, ואלו שסברו כי קיימת פגיעה החזיקו בדעה שהיא בעיקר כלכלית ולא בריאותית.

דיון: רוב המרואיינים ראו במערכת היחסים בין הרופאים לחברות התרופות גורם המשפיע על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם. ניתן לחשוב, כי השפעת מערכת היחסים על התנהגות הרופא בבואו לרשום מרשם, שלילית. עם זאת, נראה כי חלק מהמרואיינים סברו שההשפעה היא דבר חיובי ומקובלת כחלק מהשיח הדמוקרטי במדינה.

עצם קיומה של השפעה אינו מעלה או מוריד אם איננו מודעים לתוצאותיה של השפעה זו. כמחצית מקובעי המדיניות סברו, כי מערכת היחסים אינה גוררת פגיעה במטופל, בעוד שכמחצית מהם סברו שנגרמת פגיעה כזו.

לא ניתן למנוע את השיווק ולא ניתן לעצור את הניסיונות של חברות התרופות למכור את מוצריהן. עם זאת, ההיבט השיווקי במערכת היחסים מחייב את הרופא לחקור ולבדוק מידע שמגיע אליו, ורק לאחר ששוכנע בכל ליבו כי התרופה ראויה – יוכל לרשום אותה למטופליו.

מאיר ברזיס¹, רון תומר², שמואל קלנג³, אריאל המרמן³, מיכאל בורשטין⁴

¹המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²אוניפארם בע"מ, תל אביב, ³המחלקה לרוקחות, שרותי בריאות כללית, ⁴יחידת יתר לחץ דם, מרכז רפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

תרופות ותיקות, שקיים מידע רב ערך אודותיהן בנושאי בטיחות ויעילות, נעלמות מן השוק. לדוגמה, קשה להשיג Nitrofurantoin – תרופה זולה ויעילה לטיפול בזיהומים בדרכי השתן. מספר זני החיידקים העמידים לתרופה זו קטן בהשוואה לרוב סוגי האנטיביוטיקה. אין להשיג Alpha-methyl dopa ו-Hydralazine, הנחשבות עד היום לתרופות הבחירה, ומוכרות כבטוחות ויעילות לטיפול ביתר לחץ דם בהריון. Chlorthalidone הוא תיאזיד בעל פעילות ממושכת, עם עדות מדעית טובה ביותר ביחס ליעילותו בהשוואה לתרופות אחרות. תרופה זו אינה משווקת בישראל כבר מספר שנים. המעבר לתרופות חדשות בהשפעת שיווק אגרסיבי של התעשייה, גורם לאי ודאות מטרידה בנוגע לבטיחותם וליעילותם לעומת הטיפול בתרופות הישנות. באומדן כלכלי, היעלמות תרופות ותיקות עולה למערכת הבריאות בישראל מיליוני ₪. הסיבה להיעלמות התרופות הישנות נובעת משילוב של כשל שיווק, כשל ייצור וכשל רגולציה. הפתרון מחייב הכרה בבעיה וצעדים מערכתיים כדי לאפשר את המשך השיווק של מוצרים ותיקים, בטוחים ויעילים.
 

נעה טריקי^2,1, יוסף פליסקין^3,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ³המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

השתתפות עצמית המוטלת על מבוטחים בעת קבלת טיפול רפואי, מושתת על ידי מבטחי בריאות כאמצעי לריסון עלויות הטיפול הרפואי, אולם היא עלולה ליצור מצב שבו חולים במצב כרוני נמנעים מרכישת תרופות חיוניות בגין עלותן הגבוהה.

השתתפות עצמית מבוססת ראיות היא מדיניות חדשה שנוסתה לאחרונה בארצות-הברית, ובבסיסה הטיעון שיש לקשור את גובה ההשתתפות העצמית לערך הטיפול הרפואי. בעבודה הנוכחית נסקרים ממצאי המחקרים האחרונים שנבחן בהם יישום המדיניות החדשה בארצות-הברית.
תוצאות מחקרים אלה מוכיחות, כי הגישה החדשה משפרת את ההיענות לטיפול ואת תוצאי הטיפול, ועשויה בטווח הארוך יותר להביא לחיסכון בעלויות למבטח. יחד עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים, על מנת לבחון את ישימות המודל ואת השפעותיו ארוכות הטווח, הן על איכות הטיפול והן על עלותו במערכות בריאות אחרות בעולם, ובכלל זה בישראל.

שרון פורמן-אסף¹, אורלי טמיר¹, אלי מרום², מיקי אריאלי², יהושע שמר^4,3,1

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²אגף הרוקחות, משרד הבריאות, ³אסותא מרכזים רפואיים, ⁴בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

זיוף תרופות הוא תופעה חובקת עולם המתרחבת והולכת, וטומנת בחובה סכנות ממשיות לבריאות הציבור. תרופות מזויפות חודרות לשרשרת אספקת התרופות הלגיטימית ונמכרות גם על ידי בתי מרקחת מקוונים שאינם חוקיים. ברחבי העולם נעשה מאמץ להילחם בהפצת תרופות מזויפות – החל בפיתוח טכנולוגיות המאפשרות לעקוב אחר התרופות לאורך שרשרת האספקה שלהן, וכלה ביחידות שהוקמו במדינות השונות ומשתפות ביניהן פעולה כדי למגר את התופעה. למאמץ זה שותפה גם מדינת ישראל, הפועלת במספר תחומים – בהם הקמת יחידה ארצית למאבק בפשיעה פרמצבטית, התאמת תקנות בתחום הפצה של תרופות והסברה בנושא לציבור הרחב.